Apendicita acuta

Catedra Chirurgie V, UMF Iuliu Hatieganu

Anatomie
Apendicele cecal este o formatiune tubulara cu calibru 8 mm, lungime de 69 cm, variaiile posibile fiind de la 1 la 30 cm Baza se implantaza in cec la nivelul convergentei celor trei bandelete colice fiind situata la aproximativ 2,5cm de valvula ileocecala

Anatomie
Pozitia este conditionata de sediul cecului (FID, FIS, subhepatic sau median) si de raporturile sale cu cecul (pozitie normala, laterointerna pre- sau retroileala, latero-externa la nivelul santului parietocolic drept, anterioara ascendenta sau retrocecala)

Anatomie
Histologic cuprinde in structura peretelui toate elementele caracteristice colonului Particularitatea apendicelui este bogatia tesutului limfoid mucos si submucos amigdala abdominala

Anatomie
Un timp indelungat apendicele era considerat ca un organ vestigial cu functie necunoscuta Astazi apendicele este privit ca un organ imunologic, care participa la secretia imunoglobulinelor, in special IgA Apendicele nu este un organ indispensabil, iar inlaturarea sa nu predispune la sepsis sau alte tulburari imunologice

Epidemiologie
inflamatia apendicelui cecal, cea mai frecventa afectiune chirurgicala a abdomenului 1 din 15 indivizi (7%) dezvolta AA in decursul vietii poate apare la orice varsta, incidenta maxima 1-30 ani B/F : 2/1 mortalitate globala <1%, creste la aproximativ 5% in cazul varstelor extreme

Patogeneza
factorul declansator este reprezentat de obstructia lumenului apendicular prin:
coprolitii edemul si hipertrofia tesutului limfoid bariul impactat de la examinarile radiologice precedente diferiti corpi straini, samburi de vegetale si fructe parazitii intestinali (oxiuri, ascarizi)

Patogeneza
retentia secretiei de mucus produce cresterea presiunii intraluminale cu distensia apendicelui si proliferarea bacteriana distensia stimuleaza terminatiile nervoase viscerale si produce initial senzatia de durere difuza, rau localizata presiunea intraluminala depaseste presiunea venoasa si apare congestia apendicelui

Patogeneza
invazia bacteriana a mucoasei ischemice cu absorbtia sistemica de toxine ce produc febra, tahicardie, leucocitoza propagarea infectiei la seroasa apendiculara si peritoneul parietal produce iritatie peritoneala exprimata prin durere somatica localizata in FID cand presiunea intraluminala depaseste presiunea arteriolara apare infarct transmural cu perforatia apendiculara

Morfopatologie
apendicita catarala
apendice marit de volum, edematiat, cu seroasa congestionata si desen vascular accentuat, leziuni reversibile

apendicita flegmonoasa
apendicele turgescent, sub tensiune, calibru inegal, mai gros la virf, acoperit de false membrane, peretele prezinta microabcese, lumenul are continut purulent

apendicita gangrenoasa
seroasa si mezoul au portiuni de culoare verde-negricioasa, cu sufuziuni hemoragice, peretele este friabil, lumenul contine un lichid purulent-hemoragic

Morfopatologie

Tablou clinic
primul simptom este durerea abdominala spontana cu localizare periombilicala sau in hipogastru, rareori severa sau colicativa dupa o perioada variabila intre 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaza in FID durerea devine constanta si progresiva si se datoreaza contactului apendicelui inflamat cu terminatiile nervoase din peritoneul parietal schimbarea localizarii si caracterului durerii (semnul Kocher), este observata la aproximativ 50% din pacienti in restul cazurilor durerea debuteaza in zona de localizare a apendicelui

Tablou clinic
de obicei, aparitia durerii este precedata de anorexie, iar varsaturile reflexe apar in 75% din cazuri constipatia ce precede durerea se intalneste la majoritatea pacientilor diaree in caz de localizare atipica a apendicelui (retrocecala, pelvina sau mezoceliaca la copii) succesiunea aparitiei simptomelor (anorexia, urmata de durerea abdominala si varsatura) este importanta in diagnosticul diferential

Tablou clinic
pozitia anatomica a apendicelui se coreleaza cu localizarea durerii
localizare normala, durere cu intensitate maxima in punctul McBurney localizare retrocecala, durere in flanc pelvina, durere suprapubiana retroileala, durere testiculara

Tablou clinic
Examen obiectiv
Semne generale
pozitie antalgica in supinatie cu coapsa dreapta in usoara flexie participare limitata a abdomenului la miscarile respiratorii temperatura 37,5-38 grade, limba saburala, puls normal sau usor accelerat

Tablou clinic
Semne locale
hiperestezie cutanata in stadiile incipiente cand durerea si apararea sunt incerte durere, aparare/contractura musculara in FID semnul Blumberg pozitiv (decompresia brusca la palparea profunda a zonei) durere accentuata de tuse (Dunphy) durere in FID la palparea FIS (Rovsing) tuseu rectal durere lateralizata pe dreapta

Tablou clinic
Semnul psoasului
durere la extensia coapsei drepte apendice retrocecal retroperitoneal

Tablou clinic
Semnul obturatorului
durere la flexia si rotatia interna a coapsei drepte apendice in pozitie pelvina

Explorari paraclinice
Examinari de laborator
Leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare
12000/mm3 in 25% din cazuri peste 18000-20000/mm3 in caz de perforatie 20-30% leucocite normale raport neutrofile/limfocite > 3,5 sugestiv pentru AA

Examen sumar de urina

diagnostic diferential cu patologia tractului urinar sediment urinar cu hematii si leucocite in AA pelvina si retrocecala

Explorari paraclinice
Rx abdominala simpla
importanta in diagnosticul diferential rar, imagine radioopaca in aria apendiculara (coprolit)

Irigografia
spasmul ileonului terminal, compresiunea externa a cecului, lipsa de opacifiere a apendicelui diagnostic diferential cu tumora cecala opacifierea apendicelui exclude AA

Explorari paraclinice
Ecografia
structura tubulara, nedeformabila, multistratificata, diametru peste 6mm masa tumorala sau lichid pericecal diagnostic diferential cu litiaza biliara/renoureterala si patologia ginecologica

Explorari paraclinice
CT
acuratete crescuta identifica cu precizie apencicele flegmonos, abcesul periapendicular dar si apendicele normal

Explorari paraclinice
Laparoscopia
metoda de diagnostic si tratament extrem de utila in diagnosticul diferential cu patologia acuta ginecologica

Evolutie si complicatii

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu peritonita
se interneaza de obicei dupa 24-72 ore de la debut datorita adresarii intarziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic inflamatia distructiva si perforatia apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati in sectia chirurgie din cauza diagnosticului incert si observatiei indelungate internarea in sectia de chirurgie este obligatorie

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu peritonita localizata
simptomele initiale corespund formei comune manifestare clinica poate fi neclara sau confuza pana la momentul complicatei, cand apar semnele principale de peritonita se produce exacerbarea durerii spontane, urmata de varsaturi repetate

Semnele generale caracterizeaza starea septica

temperatura (38-39,5C) tahicardie (puls >100/min) hipotensiune arteriala (<100 mmHg)

Evolutie si complicatii
Examen obiectiv
pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapta flectata faciesul pacientului este congestionat exprimand o mare suferinta semne de deshidratare extracelulara cu limba saburala, uscata miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept palparea FID: durere, contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg, Mandell) tuseul rectal / vaginal este dureros Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste 1800020000/mm3)

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu peritonita generalizata
trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: Peritonita apendiculara generalizata primara
se poate produce dupa un interval de circa 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute durerea este exacerbata si difuza de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si se opreste tranzitul intestinal se altereaza starea generala, febra devine septica cu leucocitoza ~20000/mm3 i neutrofilie se poate instala sepsisul sever

Evolutie si complicatii
Peritonita apendiculara generalizata secundara
Peritonita in doi timpi cand dupa peritonita initiala locala (timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical, urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea) Peritonita in trei timpi apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se spitalizeaza dupa 24-72 ore de la debutul crizei (timpul intai), urmata de formarea plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al treilea)

Evolutie si complicatii
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze
se bazeaza pe acelea si semne ca si ale peritonitei localizate dar cu o stare generala mai alterata (uneori sepsis sever) diseminarea rapida sau treptata a simptomelor peritoneale (durerea, contractura musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu plastronul (blocul) apendicular
la 1-3% din pacientii care se spitalizeaza dup 48-72 ore de la debutul crizei din cauza adresarii tardive sau erorilor de diagnostic apare in fosa iliaca dreapta o tumora inflamatorie cu sensibilitate dureroasa vie la palpare si contur sters, numita plastron sau bloc apendicular

Evolutie si complicatii
Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii si antibioterapie) poate avea loc resorbtia plastronului sau evolutia negativa spre formarea abcesului apendicular Anamneza si semnele initiale ale apendicitei corespund formei comune cu ameliorarea treptats a simptomelor dureroase si reducerea contracturii musculare La examenul obiectiv se constata: febra, hiperleucocitoza cu neutrofilie, limba saburala, deshidratata, constipatie, tumora inflamatorie in fosa iliaca dreapta, dureroasa si cu contur sters, fixata postero-lateral, uneori aderenta la peretele anterior abdominal

Evolutie si complicatii
Evolutia clinica a plastronului sub tratament medical este in majoritatea cazurilor pozitiva: are loc ameliorarea starii generale, normalizarea temperaturii, disparitia durerilor si resorbtia treptata a tumorii inflamatorii timp de 2-3 saptamani Acesti pacienti se vor prezenta dupa 2-3 luni pentru operatia programata apendicectomia (apendicectomie de interval) In caz de evolutie clinica negativa a plastronului se mentine febra septica, leucocitoza si neutrofilia, durerile la palparea plastronului devin mai puternice, iar conturile acestuia se largesc Fara a astepta aparitia fluctuentei, chirurgul constata formarea abcesului apendicular care trebuie drenat

Forme clinice
Apendicita acuta la copii
la sugar este foarte rara, dar grava anamneza se bazeaza pe relatarile subiective ale mamei examenul obiectiv dificil, poate identifica contractura musculara sau palparea unei mase inflamatorii in FID survine mai frecvent dupa varsta de doi ani debut brusc al durerii abdominale mai frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa febra, tahicardie, varsaturi abundente apar dupa instalarea durerii somatice decelarea semnelor de iritaie peritoneala sunt ingreunate de apararea musculara voluntara a copilului

Forme clinice
Deoarece copii mai mari nu relateaz durerea din cauza fricii, in timpul examinarii abdomenului prin palpare, se va urmari mimica acestora Progresia rapida a inflamatiei distructive si perforatiei apendicelui, precum si incapacitatea epiploonului insuficient dezvoltat de a localiza si limita leziunea, cresc rata complicatiei cu peritonita difuza, la aceasta varsta

Forme clinice
Apendicita la batrani
se intalneste mai rar deoarece la varsta inaintata are loc o regresie si atrofie a foliculilor limfatici reactivitatea scazuta face debutul fazei somatice mai estompat, durerea spontana si la palpare in regiunea iliaca dreapta este de intensitate redusa, contractura musculara in perioada avansata a bolii poate lipsi, doar semnul Blumberg fiind prezent in 50% din cazuri la pacientii peste 70 ani apendicele este perforat si complicat cu peritonita localizata sau generalizata

Forme clinice
Apendicita la gravide
cea mai frecventa patologie extragenitala, care impune interventia chirurgicala de urgenta in timpul sarcinii incidenta este de 1/2000 de sarcini, mai frecvent apare in timpul primelor doua trimestre disgravidiile precoce care complica sarcina, se manifesta prin greturi, varsaturi si durere abdominala de tip visceral, dar in caz de apendicita durerea abdominala este somatica si apararea musculara este prezenta, desi intensitatea ei este redusa din cauza relaxarii parietale abdominale

Forme clinice
leucocitoza poate fi normala sau crescuta pana la 15000-20000/mm3 cu o predominanta a polimorfonuclearelor interventia chirurgicala de urgenta, apendicectomia, este singura posibilitate de tratament, desi riscul nasterii premature este de 10-15% atat pentru operatia conventionala, cat si pentru cea laparoscopica

Diagnostic diferential
Se face cu foarte multe afectiuni:
in care interventia chirurgicala este contraindicata in care interventia chirurgicala nu este indicata boli care au indicatie chirurgicala

Diagnostic diferential
Afectiunile respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale drepte)
cu iradierea abdominala a durerii, uneori si cu contractura musculara, se diferentiaza usor prin examinarea clinica (percutie si auscultatie), confirmata de radiografia toracica

Diagnostic diferential
Adenita acuta mezenterica
este frecvent confundata cu apendicita la copii fiind asociata cu o afectiune respiratorie (cefalee, tuse, febra), se manifesta cu durere si sensibilitate moderata in fosa iliaca dreapta, uneori si cu aparare musculara voluntara, dar fara contractura musculara adevarata incertitudinea diagnostica cere o supraveghere a pacientului timp de cateva ore daca durerea si sensibilitatea la palpare persista, este indicata interventia chirurgicala intraoperator, in caz ca apendicita acuta nu se confirma, se constata un apendice normal si ganglioni mezenterici inflamati

Diagnostic diferential
Gastroenterita acuta, gastroenterita virala, gastroenterita cu Salmonella
provoaca durerea viscerala periombilicala cu crampe, urmate de diaree apoasa lipsesc sensibilitatea locala la palpare in fosa iliaca dreapta si contractura abdominala operatia este contraindicata

Diagnostic diferential
Enterita regionala acuta
simuleaza apendicita, provoaca febra, durere si aparare musculara in fosa iliaca dreapta diareea, greata si voma nu sunt suficiente pentru diferentiere este indicata laparoscopia diagnostica sau laparotomia exploratorie chiar daca cecul si apendicele sunt normale este indicata apendicectomia

Afectiunile genitale masculine (epididimita acuta si torsiunea testiculara)

durerea epigastrica sau periombilicala poate masca semnele locale, care pot fi usor descoperite in cursul examinarii obiective

Diagnostic diferential
Afectiunile urologice (pielonefrita dreapta, urolitiaza cu calcul ureteral, cistita acuta)
se exclud prin examinare clinica, analiza urinei, ecografie si radiografie tratamentul antispastic contribuie la diferentierea de apendicita

Diagnostic diferential
Afectiunile ginecologice acute (anexita acuta dreapta, piosalpinxul perforat, chistul de ovar torsionat, ruptura foliculului Graaf sau sarcina extrauterina cu hemoragie)
se diferentiaza usor prin examinare clinica, inclusiv tuseul vaginal in caz de hemoperitoneu este necesara punctia abdominala sau laparoscopia

Diagnostic diferential
Boala inflamatorie pelvina (peritonita pelvina)
desi durerea si apararea musculara sunt scazute, este posibila suspiciunea apendicitei in caz de examinare clinica incerta, este necesara laparoscopia

Plastronul apendicular
trebuie diferentiat de neoplasmele cecale si de colon, de tuberculoza ileocecala, de enterita regionala, maladia Crohn inapetenta, scaderea ponderala, tulburarile de tranzit in anamneza sugereaza posibilitatea cancerului de colon, dar este necesara confirmarea prin radiografie abdominala simpla si clisma baritata, laparoscopie

Diagnostic diferential
Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul)
se manifesta prin simptome de apendicita si diferentierea este posibila doar intraoperator

Alte afectiuni (purpura Henoch-Schnlein, colica saturnina, crizele tabetice )

provoaca durerea abdominala de tip vegetativ fara contractura musculara, dar au si semne specifice care favorizeaza diferentierea

Tratament
apendicectomie de urgenta in toate cazurile cu exceptia blocului apendicular cind interventia se temporizeaza apendicectomie clasica sau laparoscopica avantaje abord laparoscopic
la obezi suspiciune de apendice ectopic diagnostic incert la paciente de varsta reproductiva cu sindrom dureros de FID in stadiile initiale de peritonita apendiculara cind permite inspectia si toaleta adecvata a cavitatii peritoneale

Tratament

Tratament