HERNII

HERNII
Peretele antero-lateral abdominal reprezint o structur perfect adaptat n
principal funciei contentive.

Format din:
- esut fibros
- esut muscular
- suport vascular

HERNII
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau
mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale
peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Herniile abdominale pot fi:
- congenitale
* incompleta dezvoltare a peretelui abdominal
* persistena canalului peritoneo-vaginal
- dobndite

HERNII
Determinismul rezultatul a 2 categorii de fore:
- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de
calitatea structurilor sale;
- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia eforturi mici i repetate

Factori favorizani:
- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ inferior.
- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal ca: afeciuni
inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc;
- obezitatea, hipotiroidia;
- decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;
- sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu
diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea.


HERNII
Morfopatologic oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente:
- defectul parietal
- nveliurile herniei
- organul herniar.
n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se descriu:
- un segment iniial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizeaz
(gtul sacului)
- un segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul sacului)
- segmentul terminal (fundul sacului).

HERNII
Organul herniat:
- epiploon (epiploocel)
- intestin subire (enterocel) cu varietatea herniei Littre (cnd n sacul
herniar se gsete diverticulul Meckel).
- alt organ (pote fi orice organ abdominal)- mai rar

HERNII
CLINIC:

- durerea domin tabloul clinic, accentuat de efort i ortostatism
prelungit
- formaiune pseudotumoral la nivelul unei zone herniare a peretelui
abdominal
- patognomonic: reductibilitate i expansiune la tuse
- asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne
permite s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei tulburri
metabolice, ce afecteaz calitatea esutului conjunctiv
- examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal, alturi de
investigaiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au
iniiat i ntreinut apariia herniei i care constituie motive de recidiv
ulterioar

HERNII
EVOLUIE
Herniile sporesc n timp n dimensiuni, uneori pot atinge dimensiuni gigante,
astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme,
reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu".

COMPLICAII-cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei:
1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a
cror integritate se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia.

2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin
interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea
strmt pentru elementele ce au herniat.




HERNII
MORFOPATOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE:

- defect parietal - inel fibros, mic i inextensibil
- factorul determinant - efortul brutal
- Ptrunderea n sac a unei poriuni mai mari din organul sau organele deja
coninute
- discordan ntre coninut i conintor
- jen n circulaia venoas
- edem
- accentuarea constriciei cu afectarea circulaiei arteriale
- leziuni ireversibile - gangrena, necroz.
Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat, congestionat, mergnd
progresiv cu vechimea strangulrii spre coloraie violaceu-nchis, aspect de
frunz veted".
SIMPTOMATOLOGIA ESTE DE OCLUZIE INTESTINALA
n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil de lichid serocitrin iniial,
apoi sanghinolent, iar n caz de gangrena cu perforaie a ansei strangulate,
devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral.



HERNII
FORME PARTICULARE
- pensarea sau ciupirea lateral" a ansei herniate (hernia Richter).
- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se caracterizeaz
prin interesarea a trei bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de
legtur intrabdominal
- Hernia n care organul herniat este diverticul Meckel Hernia Littre

CLINIC:
Simptomatologie de ocluzie intestinal nalt.

Diagnosticul clinic completat de examenele paraclinice

TRATAMENTUL
Chirurgical (urgen n herniile complicate)

HERNII
A. Herniile inghinale
ANATOMIE
- canalul inghinal elementul esenial
Aceste adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de
ligamentul rotund al uterului la femeie

- Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al
canalului inghinal.

- Planul urmtor este al muchiului oblic intern i transvers abdominal

- Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de
inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.

- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de
fascia transversalis

HERNII
Trigonul Hesselbach este locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se
numesc hernii directe
Seroasa parietal prezint repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc
ligamente ombilicale:
- mediane - uraca (canalul alantoidian obliterat)
- mediale - poriunile obliterate ale arterelor ombilicale
- laterale - vasele epigastrice inferioare
Depresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale:
- mediane
- mediale
- laterale



HERNII
- Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle, dublat
anterior de tendonul conjunct - hernii oblice interne sunt excepionale

- Foseta inghinal medial corespunde triunghiului Hesselbach, iar herniile se
numesc directe, sau de slbiciune

- Foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde
orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor
fiind deci printre elementele funiculului spermatic i nu medial de aceasta ca
ncele directe

HERNII
Variante ale herniilor inghinale
I. Herniile inghinale oblice externe:
a) Herniile inghinale congenitale prin canalul peritoneo-vaginal:
- hernii peritoneo-vaginale
- hernii peritoneo-funiculare
- hernia vaginal nchistat
- hernia funicular cu chist al cordonului
Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului
b) Herniile inghinale ctigate sacul herniar este situat printre elementele
funiculului spermatic:
- punct herniar, n care se afl la nivelul orificiului herniar
profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul
orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete orificiul
inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale.
Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile clinic
ale arterei epigastrice inferioare



HERNII
II. Herniile inghinale directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i
sunt supranumite de slbiciune graie rezistenei sczute pe care o prezint
peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)
La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsaiile arterei
epigastrice inferioare

III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale
mediane, dar sunt excepional de rare deoarece acest segment parietal este
puternic ntrit de ligamentul Collesi, tendonul conjunct i ligamentul Henle

Tratament. Este exclusiv chirurgical.

HERNII
B. HERNII FEMURALE
Ocup locul doi ca frecven
Sunt mai frecvente la femei

Elementele de relief osos al coxalului, mpreun cu ligamentul inghinal
delimiteaz un spaiu anatomic; tractul ilio pubian l mparte n:
- lacupa musculo-nervoas, lateral, prin care trece muchiul ilio-psoas
i nervul femural;
- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;

Inflexiunea ligamentului inghinal - ligamentul lacunar Gimbemat.
Acesta prelungit posterior pe creasta pectineal - ligamentul pectineal Cooper.



HERNII
Se poate delimita astfel lacuna vascular:
- anterior ligamentului inghinal;
- posterior ligamentului pectineal Cooper;
- lateral tractul ilio-pubian;
- medial ligamentul lacunar Gimbernat.

Subspaiul situat medial de vena femural, se numete inel femural i este locul
clasic de producere a herniilor femurale.

HERNII
Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe varieti de hernie
femural:
- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalul femural;
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbernat;
- hernia prin loja vascular:
napoia vaselor femurale (Moschowitz);
napoia vaselor femurale (Glasser);
printre vasele femurale.
- hernia prin loja musculo-nervoas
Coninutul sacului este de regul intestin subire sau epiploon.
Frecvent exist hernia cu ans pensat lateral (Richter) !!! Scaune diareice
Tratamentul este excusiv chirurgical
HERNII
C. HERNII OMBILICALE
Locul trei ca frecven
La nivelul ombilicului structurile anatomice suntdispuse de la suprafa spre
profunzime astfel:
- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la faa
anterioar a inelului ombilical dnd aspectul nfundat", caracteristic
ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la
adult, situat n plin intersecie aponevrotic a tecilor anterioar i
posterioar a muchilor drepi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu traiect
descendent i ligamentul rotund al ficatului cu vena ombilical
obliterat, cu traiect ascendent;
- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub forma
unei lame patrulatere (fascia Richet) care acoper parial sau total inelul
ombilical
- peritoneul parietal anterior.

HERNII
Dup mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasific n:
- hernii directe (de slbiciune), care apar mai ales la femei obeze,
multipare
- hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai,

Tratamentul este chirurgical sau ortopedic n cazul contraindicaiilor chirurgicale


HERNII
D. HERNIILE LINIEI ALBE
Excluznd herniile ombilicale, se deosebesc urmtoarele forme:

a) hernia epigastric este cea mai frecvent form

b) hernia juxtaombilical se produce printr-o bre aponevrotic situat
la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului

c) hernia subombilical este excepional



HERNII
E. HERNII RARE
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel

b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta iliac, marginea
lateral a masei musculare sacrolombare i ultima coast

c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul
obturator

d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n regiunea
fesier

Tratamentul este chirurgical.

EVENTRAII
Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub
tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut
posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent).

Dou categorii de factori influeneaz negativ procesul de cicatrizare al
plgii operatorii:

a) Factori care in de actul chirurgical:

- supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat

- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai
ridicat procent de eventraii

- complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de
urin, ileusul paralitic, vrsturile, tusea




EVENTRAII
b) Factorii care in de fondul biologic a bolnavului:
- vrsta naintat
- bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie)
- eforturile fizice mari sau mici i repetate (tuse sau defecaie)
- obezitatea


EVENTRAII
Anatomo-patologic se descriu urmtoarele elemente:
a) Orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm)

b) sacul de eventraie este format din peritoneul parietal ngroat,
fibrozat, poate fi unic sau multiplu

c) coninutul sacului este format de obicei din marele epiploon, anse
intestinale

d) tegumentele care acoper sacul de eventraie prezint cicatricea
operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta
diverse leziuni




EVENTRAII
Dup dimensiunile orificiului parietal deosebim:

- eventraii mici, uor reductibile;

- eventraii mari, cu orificiul larg prin care herniaz o mas mare de viscere
abdominale, greu reductibile;

- eventraii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaz o mare parte din
viscerele abdominale (eventraii cu pierderea de domiciliu") determinnd
tulburri cardiocirculatorii i respiratorii


EVENTRAII
CLINIC
Anamneza trebuie s rein:
- elementele etiopatogenice,
- natura interveniei primare (septic sau aseptic)
- posibil supuraie parietal postoperatorie
- momentul apariiei eventraiei n raport cu operaia primar

Examenul clinic va nregistra:
- mrimea orificiului de eventraie
- aspectul marginilor aponevrotice
- aprecierea reductibilitii
- aprecierea tulburrilor funcionale determinate de eventraie
- tulburri de tranzit cardio-circulatorii i mai ales respiratorii.

Tratamentul este chirurgical, cel ortopedic adresndu-se numai pacienilor cu
contraindicaie chirurgical. Refacerea peretelui poate fi fcut cu sau fr
material sintetic.
EVISCERAIILE
Reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de
continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n circumstane
posttraumatice sau postoperatorii.

O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie
general, concomitent cu o terapie intensiv.

Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n:
- pansament steril
- contenie cu o aleza
- administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic.
Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a
descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal
multiplu i parietorafie.

EVISCERAIILE
Evisceraiile postoperatorii:
a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-5 zile
postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur)

b) evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi
postoperator,

Tratamentul
- n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea
viscerelor i refacerea peretelui

- n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea chirurgical n
absena unei supuraii profunde, sau instalarea unui dispozitiv tubular de
lavaj continuu i drenaj aspirativ dac exist un focar supurativ profund.