Herniile si eventratiile abdominale

Obiective educationale
. Ce trebuie sa stiti
- Sa enumerati toate tipurile de hernii existente
- Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie
- Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal
- Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple

. Ce trebuie sa faceti
- Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local
- Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala
- Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic
- Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie
- Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie

. Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare p

arcurgerii
capitolului)
- Anatomia canalului inghinal
- Anatomia lacunei vasculare (lacuna vasorum)
- Anatomia muschilor drepti abdominali si a liniei albe abdominale

DEFINITII
Hernia = o afectiune a peretelui abdominal caracterizata prin aparitia unei solu
tii de
continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenta
mecanica
natural scazuta si exteriorizarea spontana, partiala sau totala, temporara sau p
ermanenta, a
unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (pe
ritoneu
si tegument).
Elementele morfologice ale unei hernii sunt:
-traiectul herniar
-sacul herniar
-continutul herniei
Traiectul herniar reprezinta punctul sau zona anatomica cu rezistenta scazuta pr
in care se
produce solutia de continuitate a peretelui parietal.
Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic)

de ex. n hernia ombilicala

- un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) si un orificiu superficia

l
(subcutanat) de ex. n hernia inghinala oblica externa
Sacul herniar este o prelungire peritoneala care nveleste organele exteriorizate.
Are 2
portiuni:
- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngusta, inextensibila situata la
nivelul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferica, piriforma1, cu
prelungiri numite diverticuli)
Continutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdo
men
(epiploon, intestin, colon, apendice, anexa).Cel mai frecvent herniaza epiploonu
l si
intestinul.
Eventratia = exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale res
tante
(peritoneu, piele) printr-un defect parietal aparut n urma actiunii unui factor e
xtern.

Defectul parietal prin care se produce eventratia este de obicei o cicatrice cu

rezistenta
scazuta dupa o incizie chirurgicala abdominala (mult mai rar cicatrice dupa un
traumatism).
Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventratii:
-defectul parietal
-sacul de eventratie
-continutul eventratiei

1 piriform = n forma de para

CLASIFICAREA HERNIILOR
1.Clasificare topografica a herniilor:
- hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din ace
asta
categorie fac parte
- herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
- herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
- herniile liniei semilunare, denumite si hernii spiegeliene
- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin cteva zone a
natomice
predispuse:
- triunghiul Petit
- patrulaterul Grynfeld

vezi figura de mai jos

hernii ale planseului perineal

triunghiul Petit
hernii ale peretelui abdominal
antero-lateral
hernii ale peretelui abdominal
posterior

rare

2.Clasificarea herniilor dupa modul de producere:

- hernii congenitale - apar prin persistenta dupa nastere a unei dispozitii anat
omice fetale
(de ex. persistenta ductului peritoneo-vaginal duce la aparitia herniei inghinal
e
congenitale)
-hernii dobndite
apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic si/sau
slabirii
rezistentei peretelui abdominal.
La rndul lor herniile dobndite pot fi:
-hernii de forta, care sunt consecinta cresterii presiunii intraabdominale n curs
ul
efortului fizic intens
-hernii de slabiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal
hipotrofic, cu rezistenta mecanica scazuta (de obicei la pacientii vrstnici)

DIAGNOSTICUL HERNIILOR
Anamneza
Pacientul cu o hernie relateaza aparitia unei formatiuni tumorale ntr-o zona pred
ispusa;
uneori aparitia formatiunii este legata de un efort declansator; formatiunea si m
odifica
volumul cu pozitia (apare sau creste n volum n ortostatism si dispare sau scade n v
olum
la trecerea n clinostatism)
Durerea nu este un simptom caracteristic pacientilor cu hernie necomplicata; une
ori la
debut poate aparea o durere usoara (ruptura peretelui abdominal). Desi herniile
necomplicate nu sunt dureroase, totusi herniile mici (femurala, epigastrica, spi
geliana)
pot fi dureroase (datorita pensarii si tractiunii peritoneului bogat inervat). A
lteori
pacientii cu hernie relateaza o senzatie de tractiune, de jena locala.
Conditiile de munca atrag uneori atentia asupra efortul fizic.
Antecedentele pot fi uneori importante, evidentiid conditii etiopatogenetice:
-afectiuni care slabesc peretele abdominal (denutritia, boli casectizante - canc
er,
tuberculoza - , obezitatea, sarcini repetate)
sau
-afectiuni care cresc presiunea intraabdominala (tusea cronica, constipatia cron
ica,
mictiuni dificile, tumori, ascita)

Examenul obiectiv local

Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi n clinostatism.
La inspectie se poate decela:
- prezenta

tumorii herniare

- expansiunea la tuse a tumorii herniare (n cursul tusei, datorita cresteri presi

unii
intraabdominale viscerele abdominale sunt mpinse n sacul herniar) vezi figura de ma
i
jos.

La palpare se apreciaza :
-reductibilitatea (posibilitatea repunerii continutului herniar n abdomen): prin m
pingere
blnda (taxis) continutul herniei poate fi mpins n abdomen vezi si figura de mai jos
.

Reductibilitatea este o trasatura caracteristica herniilor.

Cnd o hernie care devine nereductibila vorbim de hernie cu pierderea dreptului
la domiciliu . Disparitia reductibilitatii poate fi determinata de aderentele ntre
continutul si sacul herniei sau de presiunea intraabdominala ridicata mpiedica
repunerea continutului n abdomen

-impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. n timp ce palpeaza tu

mora
herniara (degetul examinator introdus n traiectul herniar), examinatorul solicita
pacientului sa tuseasca; n timpul tusei presiunea intraabdominala creste si mpinge
continutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniara
ul
examinator vezi si figura de mai jos

loveste

deget

-consistenta continutului herniar difera n functie de natura organului herniat

-elastica, renitenta atunci cnd hernia contine intestin
-moale, pastoasa atunci cnd herniacontine epiploon
-zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis
herniei
este reprezentat de o ansa intestinala

apare daca cotinutul

-explorarea defectului (traiectului) parietal

Percutia este posibila numai n cazul herniilor voluminoase. Prin percutie putem a
precia
continutul herniei:
- sonoritate, cnd continutul herniar este reprezentat de intestin
- matitate, cnd continutul herniar este reprezentat de epiploon

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIILOR

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urma caruia stabilim afec
tiunea
de care sufera pacientul.
Diagnosticul diferential este procesul logic prin care excludem afectiunile care
au o
simptomatologie similara (asemanatoare). Are rolul de a preveni greselile prin c
onfuzia
ntre afectiuni cu simptomatologie asemanatoare
n cazul herniilor diagnosticul diferential ia n discutie toate formatiunile tumora
le ale
peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie
.

COMPLICATIILE HERNIILOR
Strangularea herniara reprezinta principala complicatie a herniilor. Consta n
constrictia brutala permanenta a unui viscer abdominal n interiorul sacului herni

ar.
Hernia strangulata este diferita de hernia ncarcerata.
- hernia ncarcerata = hernie nereductibila, fara suferinta vasculara a continutul
ui herniar
- hernia strangulata = hernie nereductibila cu suferinta vasculara (ischemie) a
continutului
herniar

De retinut!
Reductibilitatea si impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice
ale unei hernii.

Orice hernie abdominala se poate complica prin strangulare, dar complicatia apar
e mai
des n cazul herniilor mici, n special herniile femurale.

Tabloul clinic al strangularii herniare este cel de ocluzie intestinala:

- durere abdominala, mai intensa la nivelul zonei herniare
- varsaturi: la nceput alimentare, apoi bilioase si n final fecaloide
- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)
- alterarea starii generale, hipotensiune, tahicardie
La examenul local vom decela formatiunea herniara care este nereductibila, durer
oasa, n
tensiune, fara impulsiune la tuse.

TRATAMENTUL HERNIILOR
Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficien
t si
produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o even
tuala
interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pac
ienti tarati
care nu suporta interventia chirurgicala.

Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea du

rabila a
peretelui abdominal.

Etapele tratamentului chirurgical sunt :

o izolarea si eventual deschiderea sacului herniar
o tratarea continutului
.. repunerea acestuia n cavitatea abdominal
.. rezectia partiala de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)

o rezectia sau infundarea sacului herniar

o refacerea peretelui abdominal n functie de varietatea topografica a

herniei prin procedee:
.. tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu
fire monofilament, intr-o modalitate tension-free
adica apozitia
marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci
relaxat)
.. protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al
unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora
sau pentru intarirea suturilor tisulare)

HERNIILE INGHINALE
Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al
canalului
inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) si predomina la sexul masculin.
Canalul inghinal are un traiect oblic ntre straturile musculo-aponevrotice pariet
ale si
este strabatut de funiculul spermatic la barbat si de ligamentul rotund al uteru
lui la
femeie.
Canalul inghinal are 4 pereti si 2 orificii

vezi figura de mai jos.

Peretii canalului sunt:

- peretele anterior

format de aponevroza muschiului oblic extern abdominal

- peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurala Poupart)

- peretele superior - marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transve

rs ai
abdomenului care formeaza tendonul conjunct
- peretele posterior - fascia transversalis, tesutul properitoneal, peritoneul p
arietal
Orificiile canalului sunt:
-orificiul profund - spre cavitatea peritoneala
-orificiul superficial - spre bursa scotala

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal exista cteva ligamente care n

taresc
rezistenta peretelui:
-ligamentul ombilico-vezical median
-ligamentul ombilico-vezical lateral
-plica vaselor epigastrice profunde

ntre aceste structuri de ntarire sunt trei fosete care au o rezistenta mecanica sc
azuta.
Acestea reprezinta locul de producere a herniilor inghinale:
-foseta inghinala laterala
lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de
producere a herniilor inghinale oblice externe
-foseta inghinala medie
ntre plica vaselor epigastrice profunde si ligamentul
ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe
-foseta inghinala interna ntre ligamentul ombilico-vezical lateral si ligamentul
ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice
interne.
Vezi si figura de mai jos.

Clasificarea herniilor inghinale se face dupa localizarea defectului parietal si

traiectul
herniei:
- hernii inghinale oblice externese produc prin foseta inghinala laterala (exter
na); au

traiect oblic
- hernii inghinale directese produc prin foseta inghinala mijlocie; au traiect d
irect (anteroposterior)
- hernii inghinale oblice interne se produc prin prin foseta inghinala mediala (
interna); au
traiect oblic
n figurile de mai jos sunt schitate traiectele celor trei tipuri de hernie inghin
ala.

Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului hern

iar cu canalul
inghinal. Dupa acest criteriu herniile inghinale se clasifica n:
-punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalul
ui inghinal
- hernia interstitiala - fundul sacului herniar se afla situat ntre cele 2 orific
ii ale canalului
inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funiculara - fundul sacului coboara ntre orificiul extern al can
alului
inghinal si baza scrotului
- hernia inghino-scrotala - fundul sacului herniar se afla n bursa scrotala

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumora inghinala reductibila, cu im

pulsiune
la tuse, situata deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezinta proiectia cuta
nata a
ligamentului inghinal; corespunde pliului de plexiune dintre abdomen
regiunea
inghinala
si coapsa) vezi si desenul de mai jos.

Diagnosticul
diferential al
herniilor
inghinale ia n considerare urmatoarele afectiuni:
- pentru hernia inghino-interstitiala
- hernia femurala
- adenopatia inghinala
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nck)
- testiculul ectopic

2 Cazeum = supuratie specifica bolii tuberculoase

3 Fistulizarea = deschiderea unei colectii lichidiene la exterior
- pentru hernia inghino-scrotala
- hidrocelul
- varicocelul
- tumorile testiculare
- orhiepididimita si abcesul scrotal

Diferentierea herniei inghinale de hernia femurala se face pe seama pozitiei fat

a
de linia Malgaigne: n hernia inghinala formatiunea herniara este situata deasupra
liniei
Malgaigne, n timp ce n hernia femurala formatiunea herniara este situata inferior
de
linia Malgaigne.
Abcesul rece apare n tuberculoza vertebrala (morbul Pott) prin liza osoasa; se
formeaza cazeum2, care se scurge de-a lungul muschiului psoas si se acumuleaza n
regiunea inghino-femurala. Abcesul rece apare ca o formatiune tumorala fluctuent
a
(abces fara semne inflamatorii, de uned si denumirea de abces "rece") nereductib
ila, fara
impulsiune la tuse.
Lipomul inghinal este o formatiune tumorala benigna, rezultata prin proliferarea
tesutului
adipos; se prezinta ca o formatiune tumorala moale, bine delimitata, nedureroasa
,
nereductibila, fara impulsiune la tuse.
Chistul dermoid este o incluzie ectodermica formata n perioada embrionara, continn
d
epiderm, derm si glande anexe; creste lent si devine evident dupa o perioada ndel
ungata
(de obicei dupa pubertate). Apare ca o o formatiune tumorala, bine delimitata,
nedureroasa, fara semne inflamatorii, nereductibila, fara impulsiune la tuse. Se
poate
infecta (moment n care apar si semnele celsiene) sau fistuliza3.
Adenopatia inghinala = marirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpa
bil);
traduce un proces infectios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezin
ta ca o
formatiune tumorala, bine delimitata, mobila sau fixa, dureroasa sau nu, acoperi
ta de
tegumente normal sau eritematos, nereductibila, fara impulsiune la tuse.

Hidrocelul este acumularea de lichid n vaginala testiculara; apare ca o formatiun

e
tumorala care ocupa bursa scrotala (mpiedica palparea testiculului si epididimulu
i),
nereductibila, fara impulsiune la tuse; nu este posibila manevra de pensare a va
ginalei
testiculare (care e destinsa).
Varicocelul este o afectiune caracterizata prin dilatarea venelor plexului pampi
niform al
testiculului formatiune tumorala moale, depresibila, nedureroasa, distincta de t
esticul si
epididim, evidenta n ortostatism, care dispare n clinostatism, cu suprafata neregu
lata (la
palpare ? pachet de rme ), nereductibila, fara impulsiune la tuse.
Tumorile testiculare = tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumora tes
ticulara
apare ca o formatiune solida, intrascotala, dezvoltata din testicul, sensibila,
de consistenta
marita fata de testiculul normal, nereductibila, fara impulsiune la tuse.
Orhiepididimita este inflamatia testiculului si epididimului. Testiculul este ma
rit de
volum, dureros spontan si la palpare, cu semne inflamatorii locale; formatiunea
intrascrotala (testiculul inflamat) este nereductibila si nu are impulsiune la t
use.
Abcesul scrotal este o colectie purulenta intrascrotala. Clinic: formatiune intr
ascrotala
fluctuenta, dureroasa, acoperita de tegument eritematos, nereductibila, fara imp
ulsiune la
tuse.

Diagnosticul varietatii herniei (oblica externa, directa) se face prin explorare

a digitala a
canului inghinal; are valoare orientativa.

Tratamentul herniei inghinale

Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-fu
niculare a
devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care
se inscriau
in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de
aceea
abandonate.
Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:
Procedee tisulare:

Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic s

i
sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (med

ial)
format din fsacia transversalis, m. transvers
si m.oblic intern (ultimii doi putand forma
tendonul conjunct) la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal, iar prefunicular se
reface aponevroza m. oblic extern,
suturand-o la fibrele mai superficiale ale
ligamentu

Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular,

caudal la
ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se refac
e
aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)

Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar

retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4
suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia
transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a
tendonului conjunct la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal), iar peste funiculul
spermatic se reface aponevroza m. oblic extern,
insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi
continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir
de otel dar in practica curenta se accepta si
monofilamentul de polipropilena; operatia este
tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din su
turi este
minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4%
Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofunicu
lare a
doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

Procedee protetice
Procedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al
canalului inghinal este intarit de o
proteza de polipropilena suturata
la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal si plasata
peste m. oblic intern; in plasa se
decupeaza un orificiu
corespunzator orificiului inghinal
profund pe unde va trece
funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface
aponevroza m. oblic extern.

Abordul laparoscopic
Operatia laparoscopica TAPP: abord trans-abdominal pre-peritoneal: se creaza
pneumoperitoneul, se incizeaza peritoneul corespunzator regiunii inghinale, se
tractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal,
acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inc
hide
peritoneul.

Operatia laparoscopica TEP: abord total extra-peritoneal: se creaza o camera de

lucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine pr
in
insuflare de CO2 si se plaseaza plasa de polipropilena in planul properitoneal.

HERNIILE FEMURALE
Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin
inelul
femural, delimitat ntre:
- ligamentul inghinal (anterior)
- ligamentul pectineal Cooper (postero-medial)
- vena femurala (lateral)

Sacul herniar ajunge la nivelul coapsei (n triunghiul Scarpa), sub linia Malgaign
e.

Diagnosticul herniei femurale se stabileste similar cu cel al herniei inghinale:

formatiune

Herniile femurale apar mai frecvent la femei, sunt mici,

dureroase si se complica frecvent prin strangulare.

pseudotumorala (de obicei de dimensiuni mici), reductibila, cu impulsiune la tus

e, situata
sub linia Malgaigne.
Diagnosticul diferential (vezi si figura de mai jos) ntre hernia femurala si cea
inghinala
se face prin stabilirea localizarii formatiunii tumorale herniare:
-deasupra liniei Malgaigne n hernia inghinala
-sub linia Malgaigne n hernia femurala

Tratamentul
Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele ti
sulare
desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, Bass

iniKirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin
inserarea unui cilindru/sul ( plug ) obtinut prin rularea unei plase de polipropilen
a procedeul Lichtenstein tension-free plug, a unui plug conic preformat op. Trabuco
sau a unei umbrele de polipropilena op. Bendavid.

EVENTRATIILE
Eventratia reprezinta iesirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegume
nt
nvelite ntr-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic aparut n urma
cicatrizarii defectuoase a unei plagi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdom
inal. Mai
sunt denumite si hernii incizionale.
n etiologia eventratiilor sunt incriminati factori locali si factori generali. Di
ntre acestia
enumeram:
-supuratia plagii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezistenta scazuta

Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei

-obezitatea si cresterea ponderala n perioada postoperatorie (depunerea adipoasa n

mezourile intraabdominale duce la cresterea presiunii intraabdominale)
-efortul fizic precoce postoperator si tusea n perioada postoperatorie (prin cres
terea
presiunii intraabdominale)

Anatomie patologica:
Elementele constitutive ale unei eventratii sunt defectul parietal, sacul de eve
ntratie si
continutul eventrtiei.
Orificiul de eventratie (defectul parietal) are dimensiuni variabile, cu margini
fibroase,
inextensibile, de care adera sacul peritoneal; adeseori ntr-o eventratie ntlnim mai
multe
orificii n peretele abdomenului.
Sacul de eventratie este punga de peritoneu care trece prin defectul parietal si
nveleste
organele iesite din abdomen; poate fi uni- sau multicompartimentat, cu prelungir
i
(diverticuli); frecvent ntre peritoneul sacului de eventratie si continutul event
ratiei se
formeaza punti fibroase (aderente).
Continutul evetratiei este format din viscere abdominale, aderente ntre ele si/sa
u de
peretii sacului. La fel ca n cazul herniilor continutul este reprezentat cel mai
adesea de
epiploon si intestin.
Tegumentul supraiacent este destins si subtire, uneori prezentnd tulburari trofic
e
Aspectul clinic al unei eventratii se aseamana cu al unei hernii:
Subiacent unei cicatrici postoperatorii se evidentiaza (prin inspectie si palpar
e) o
formatiune de consistenta elastica renitenta (cnd contine intestin) sau pastoasa
(cnd
contine epiploon), nedureroasa, care are cele 2 semne caracteristice: reductibil
itatea si
impulsiunea la tuse. Dupa reducerea formatiunii (repunerea viscerelor eventrate n
abdomen) examinatorul cerceteaza defectul peretelui abdominal (marime, consisten
ta
marginilor, forma).
La fel ca n cazul herniilor complicatia cea mai de temut a eventratiei este stran
gularea,
n care apare tabloul clinic al ocluziei intestinale.

Diagnosticul eventratiei se pune pe seama anamnezei si a examenului obiectiv.

Datele anamnestice relevante pentru diagnostic sunt:

-antecedentele personale patologice:
-interventie chirurgicala, deseori complicata cu supuratia plagii operatorii
(abces, granuloame de fir)
-afectiuni care interfereaza cu procesul de cicatrizare sau care determina crest
erea
presiunii intraabdominale
-cresterea ponderala n perioada postoperatorie
-reluarea precoce postoperator a efortului fizic intens
-istoricul bolii consemneaza
-debutul insidios prin aparitia formatiunii tumorale subiacent cicatricei
postoperatorii
-evolutia lenta caracterizata prin cresterea treptata a volumului eventratiei
-uneori aparitia tulburarilor de tranzit (episoade subocluzive) determinate de
aderentele entero-enterale sau entero-saculare

La examenul local al abdomenului se evidentiaza:

-cicatricea postoperatorie
-o cicatrice hipertrofica poate atrage atentia asupra unei complicatii supurati
ve
intervenita n timpul cicarizarii; pacientul va fi interogat n mod specific asupra
modului de vindecare a plagii
-formatiunea pseudotumorala situata subiacent cicatricei postoperatorii, de cons
istenta
elastica-renitenta (cnd contine intestin) sau pastoasa (cnd contine epiploon),
reductibila, cu impulsiune la tuse
similar cu herniile

Daca n cursul reducerii eventratiei se aud zgomote hidroaerice, continutul eventr

atiei
este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subtire).

Tratamentul

Repararea se poate face prin sutura clasica

sutura marginilor defectului musculo
aponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeel
e Quenu,
Judd, Welti-Eudel, in siret de pantof etc
Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Pla
sa poate fi
utilizata pentru substitutie , inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete mus
culoaponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pent
ru
intarire , atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal
, in teaca
muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-apone
vrotic
(mai putin recomandat) intareste aceasta sutura.
Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai
utilizata),
poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare a
vand
anumite avantaje cat si dezavantaje.
Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele
intestinale,
situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consec
inta, in cazul

utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plas

a si ansele
intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneu
l sacului de
eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-M
esh, cu
compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza
aderentele la
viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjuncti
va.

Formularea diagnosticului eventratiei include:

- eventratie
-topografia eventratiei: mediana supra- sau subombilicala,
subcostala, de fosa iliaca dreapta etc
-interventia dupa care a aparut eventratia:
postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc
daca este recidivata
complicatii (daca exista)

Exemplu: Eventratie mediana subombilicala recidivata posthisterectomie.

Subocluzie intestinala.

. Aspecte / puncte cheie

o Herniile si eventratiile sunt afectiuni relativ frecvente in practica chirurgi
cala
o Herniile sunt mult mai frecvente la barbati decat la femei iar hernia inghinal
a este cea
mai frecventa hernie la barbat
o Principala complicatie a herniilor/eventratiilor o reprezinta strangularea, ca
re este o
urgenta chirurgicala
o Exista o multitudine de operatii istorice pentru tratamentul herniei inghinale
, ele au
iesit din uz datorita ratei crescute de recidiva postoperatorie a herniei; princ
ipalele
operatii pur tisulare care se practica sunt Bassini, McVay si Shouldice.
o Principalul inconvenient al operatiilor tisulare este tensiunea din sutura, ge
neratoare de
ischemie si slaba cicatrizare mecano-elastica
o Operatiile protetice au aparut din necesitatea de a anula tensiunea din sutura
; cel mai
utilizat este procedeul Lichtenstein
o Tratamentul modern al eventratiilor presupune utilizarea plaselor de substitut
ie sau de
intarire; plasarea in teaca m. drepti abdominali, retromusculara, pare a fi cea
mai
eficienta varianta.

. Activitati

Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acest

eia

Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential

Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator ut

ilizat

Vizitati siteul educational WebSurg

http://chapters.websurg.com/en/190/02en190.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42
42

http://chapters.websurg.com/en/194/02en194.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42
42

http://chapters.websurg.com/en/195/02en195.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42
42
si
http://www.scribd.com/doc/2496247/HERNII-EVENTRATII-EVISCERATII

.Intrebari recapitulative
Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute
Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip b
ubonocel? Dar pentru
hernia inghino-scrotala?

Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreap

ta, ovoida, de 8/5
cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in u
rma cu 3 ore, dupa
un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dure
roasa, in tensiune
elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv ca
re nu este
precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru at
itudinea terapeutica?
a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale
b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picio
r plat,
hemoroizi, varice
c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse
d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale
e. Daca pacientul are febra

Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghi
nala necomplicata
la un adult tanar
a. Postempski
b. Shouldice
c. Kimbarovski
d. Kirschner
e. Oricare din cele de mai sus

Resurse bibliografice:

1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL,

Editura Medical Universitar "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

2. F. Gavrilas, V. Oprea - Elemente de chirurgie n hernia inghino-femurala, Ed.

OELTY