Herniile si eventratiile abdominale

Obiective educationale

♦ Ce trebuie sa stiti
− Sa enumerati toate tipurile de hernii existente
− Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie
− Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal
− Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple

♦ Ce trebuie sa faceti
− Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local
− Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala
− Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic
− Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie
− Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie

♦ Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii

capitolului)
− Anatomia canalului inghinal
− Anatomia lacunei vasculare (lacuna vasorum)
− Anatomia muschilor drepti abdominali si a liniei albe abdominale

1
DEFINIŢII
Hernia = o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin apariţia unei soluţii de
continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenţă mecanică
natural scăzută şi exteriorizarea spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a
unuia sau mai multor viscere abdominale învelite în structuri parietale restante (peritoneu
şi tegument).
Elementele morfologice ale unei hernii sunt:
-traiectul herniar
-sacul herniar
-conţinutul herniei
Traiectul herniar reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă scăzută prin care se
produce soluţia de continuitate a peretelui parietal.
Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) – de ex. în hernia ombilicală
- un canal cuprins între un orificiu profund (abdominal) şi un orificiu superficial
(subcutanat) – de ex. în hernia inghinală oblică externă
Sacul herniar este o prelungire peritoneală care înveleşte organele exteriorizate. Are 2
porţiuni:
- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai îngustă, inextensibilă situată la
nivelul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă 1 , cu
prelungiri numite diverticuli)
Conţinutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen
(epiploon, intestin, colon, apendice, anexă).Cel mai frecvent herniază epiploonul şi
intestinul.
Eventraţia = exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în structuri parietale restante
(peritoneu, piele) printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui factor extern.
Defectul parietal prin care se produce eventraţia este de obicei o cicatrice cu rezistenţă
scăzută după o incizie chirurgicală abdominală (mult mai rar cicatrice după un
traumatism).
Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventraţii:
-defectul parietal
-sacul de eventraţie
-conţinutul eventraţiei

1
piriform = în formă de pară

2
CLASIFICAREA HERNIILOR
1.Clasificare topografică a herniilor:
- hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din această
categorie fac parte
- herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
- herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
- herniile liniei semilunare, denumite şi hernii spiegeliene
- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin câteva zone anatomice
predispuse:
- triunghiul Petit
- patrulaterul Grynfeld – vezi figura de mai jos
hernii ale planşeului perineal – rare

hernii ale peretelui abdominal hernii ale peretelui abdominal

antero-lateral posterior

triunghiul Petit

3
2.Clasificarea herniilor după modul de producere:
- hernii congenitale - apar prin persistenţa după naştere a unei dispoziţii anatomice fetale
(de ex. persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei inghinale
congenitale)
-hernii dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii
rezistenţei peretelui abdominal.
La rândul lor herniile dobândite pot fi:
-hernii de forţă, care sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale în cursul
efortului fizic intens
-hernii de slăbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal
hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de obicei la pacienţii vârstnici)

4
 DIAGNOSTICUL HERNIILOR
Anamneza
Pacientul cu o hernie relatează apariţia unei formaţiuni tumorale într-o zonă predispusă;
uneori apariţia formaţiunii este legată de un efort declanşator; formaţiunea îşi modifică
volumul cu poziţia (apare sau creşte în volum în ortostatism şi dispare sau scade în volum
la trecerea în clinostatism)
Durerea nu este un simptom caracteristic pacienţilor cu hernie necomplicată; uneori la
debut poate apărea o durere uşoară (ruptura peretelui abdominal). Deşi herniile
necomplicate nu sunt dureroase, totuşi herniile mici (femurală, epigastrică, spigeliană)
pot fi dureroase (datorită pensării şi tracţiunii peritoneului bogat inervat). Alteori
pacienţii cu hernie relatează o senzaţie de tracţiune, de jenă locală.
Condiţiile de muncă atrag uneori atenţia asupra efortul fizic.
Antecedentele pot fi uneori importante, evidenţiid condiţii etiopatogenetice:
-afecţiuni care slăbesc peretele abdominal (denutriţia, boli caşectizante - cancer,
tuberculoză - , obezitatea, sarcini repetate)
sau
-afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală (tusea cronică, constipaţia cronică,
micţiuni dificile, tumori, ascită)

Examenul obiectiv local

Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi în clinostatism.
La inspecţie se poate decela:
- prezenţa “tumorii herniare”
- expansiunea la tuse a tumorii herniare (în cursul tusei, datorită creşteri presiunii
intraabdominale viscerele abdominale sunt “împinse în sacul herniar) – vezi figura de mai
jos.

La palpare se apreciază :
-reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în abdomen): prin împingere
blândă (taxis) conţinutul herniei poate fi împins în abdomen – vezi şi figura de mai jos.
Reductibilitatea este o trăsătura caracteristică herniilor.
Când o hernie care devine nereductibilă vorbim de hernie cu “pierderea dreptului
la domiciliu”. Dispariţia reductibilităţii poate fi determinată de aderenţele între
conţinutul şi sacul herniei sau de presiunea intraabdominală ridicată împiedică
repunerea conţinutului în abdomen

5
-impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. În timp ce palpează tumora
herniară (degetul examinator introdus în traiectul herniar), examinatorul solicită
pacientului să tuşească; în timpul tusei presiunea intraabdominală creşte şi împinge
conţinutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniară “loveşte” degetul
examinator – vezi şi figura de mai jos

-consistenţa conţinutului herniar diferă în funcţie de natura organului herniat

-elastică, renitentă atunci când hernia conţine intestin
-moale, păstoasă atunci când herniaconţine epiploon
-zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis – apare dacă coţinutul herniei
este reprezentat de o ansă intestinală
-explorarea defectului (traiectului) parietal

De reţinut!
Reductibilitatea şi impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice
ale unei hernii.

Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin percuţie putem aprecia
conţinutul herniei:
- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin
- matitate, când conţinutul herniar este reprezentat de epiploon

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HERNIILOR

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic în urmă căruia stabilim afecţiunea
de care suferă pacientul.
Diagnosticul diferenţial este procesul logic prin care excludem afecţiunile care au o
simptomatologie similară (asemănătoare). Are rolul de a preveni greşelile prin confuzia
între afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare
În cazul herniilor diagnosticul diferenţial ia în discuţie toate formaţiunile tumorale ale
peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie.

COMPLICAŢIILE HERNIILOR
Strangularea herniară reprezintă principala complicaţie a herniilor. Constă în
constricţia brutală permanentă a unui viscer abdominal în interiorul sacului herniar.
Hernia strangulată este diferită de hernia încarcerată.
- hernia încarcerată = hernie nereductibilă, fără suferinţa vasculară a conţinutului herniar
- hernia strangulată = hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară (ischemie) a conţinutului
herniar

6
Orice hernie abdominală se poate complica prin strangulare, dar complicaţia apare mai
des în cazul herniilor mici, în special herniile femurale.

Tabloul clinic al strangulării herniare este cel de ocluzie intestinală:

- durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare
- vărsături: la început alimentare, apoi bilioase şi în final fecaloide
- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)
- alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie
La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este nereductibilă, dureroasă, în
tensiune, fără impulsiune la tuse.

TRATAMENTUL HERNIILOR
Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficient si
produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o eventuala
interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati
care nu suporta interventia chirurgicala.

Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea durabila a

peretelui abdominal.

Etapele tratamentului chirurgical sunt :

o izolarea şi eventual deschiderea sacului herniar
o tratarea conţinutului
ƒ repunerea acestuia în cavitatea abdominalã
ƒ rezecţia parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)
o rezecţia sau infundarea sacului herniar
o refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică a
herniei prin procedee:
ƒ tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu
fire monofilament, intr-o modalitate “tension-free” – adica apozitia
marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci
relaxat)
ƒ protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al
unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora
sau pentru intarirea suturilor tisulare)

HERNIILE INGHINALE
Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului
inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin.
Canalul inghinal are un traiect oblic între straturile musculo-aponevrotice parietale şi
este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul rotund al uterului la
femeie.
Canalul inghinal are 4 pereţi şi 2 orificii – vezi figura de mai jos.
Pereţii canalului sunt:
- peretele anterior – format de aponevroza muşchiului oblic extern abdominal
- peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurală Poupart)

7
 - peretele superior - marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers ai
abdomenului care formează tendonul conjunct
- peretele posterior - fascia transversalis, ţesutul properitoneal, peritoneul parietal
Orificiile canalului sunt:
-orificiul profund - spre cavitatea peritoneală
-orificiul superficial - spre bursa scotală

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal există câteva ligamente care întăresc
rezistenţa peretelui:
-ligamentul ombilico-vezical median
-ligamentul ombilico-vezical lateral
-plica vaselor epigastrice profunde

8
Între aceste structuri de întărire sunt trei fosete care au o rezistenţă mecanică scăzută.
Acestea reprezintă locul de producere a herniilor inghinale:
-foseta inghinală laterală – lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de
producere a herniilor inghinale oblice externe
-foseta inghinală medie – între plica vaselor epigastrice profunde şi ligamentul
ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe
-foseta inghinală internă – între ligamentul ombilico-vezical lateral şi ligamentul
ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice
interne.
Vezi şi figura de mai jos.

Clasificarea herniilor inghinale se face după localizarea defectului parietal şi traiectul

herniei:
- hernii inghinale oblice externese produc prin foseta inghinală laterală (externă); au
traiect oblic
- hernii inghinale directese produc prin foseta inghinală mijlocie; au traiect direct (antero-
posterior)
- hernii inghinale oblice interne se produc prin prin foseta inghinală medială (internă); au
traiect oblic
În figurile de mai jos sunt schiţate traiectele celor trei tipuri de hernie inghinală.

9
Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul
inghinal. După acest criteriu herniile inghinale se clasifică în:
-punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal
- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale canalului
inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al canalului
inghinal şi baza scrotului
- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală

10
Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune
la tuse, situată deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezintă proiecţia cutanată a
ligamentului inghinal; corespunde pliului de plexiune dintre abdomen – regiunea
inghinală – şi coapsă) – vezi şi desenul de mai jos.

Diagnosticul
diferenţial al
herniilor
inghinale ia în considerare următoarele afecţiuni:
- pentru hernia inghino-interstiţială
- hernia femurală
- adenopatia inghinală
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)
- testiculul ectopic

11
- pentru hernia inghino-scrotală
- hidrocelul
- varicocelul
- tumorile testiculare
- orhiepididimita şi abcesul scrotal

Diferenţierea herniei inghinale de hernia femurală se face pe seama poziţiei faţă

de linia Malgaigne: în hernia inghinală formaţiunea herniară este situată deasupra liniei
Malgaigne, în timp ce în hernia femurală formaţiunea herniară este situată inferior de
linia Malgaigne.
Abcesul rece apare în tuberculoza vertebrală (morbul Pott) prin liza osoasă; se
formează cazeum 2 , care se scurge de-a lungul muşchiului psoas şi se acumulează în
regiunea inghino-femurală. Abcesul rece apare ca o formaţiune tumorală fluctuentă
(abces fără semne inflamatorii, de uned şi denumirea de abces "rece") nereductibilă, fără
impulsiune la tuse.
Lipomul inghinal este o formaţiune tumorală benignă, rezultată prin proliferarea ţesutului
adipos; se prezintă ca o formaţiune tumorală moale, bine delimitată, nedureroasă,
nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Chistul dermoid este o incluzie ectodermică formată în perioada embrionară, conţinând
epiderm, derm şi glande anexe; creşte lent şi devine evident după o perioadă îndelungată
(de obicei după pubertate). Apare ca o o formaţiune tumorală, bine delimitată,
nedureroasă, fără semne inflamatorii, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Se poate
infecta (moment în care apar şi semnele celsiene) sau fistuliza 3 .
Adenopatia inghinală = mărirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpabil);
traduce un proces infecţios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezintă ca o
formaţiune tumorală, bine delimitată, mobilă sau fixă, dureroasă sau nu, acoperită de
tegumente normal sau eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Hidrocelul este acumularea de lichid în vaginala testiculară; apare ca o formaţiune
tumorală care ocupă bursa scrotală (împiedică palparea testiculului şi epididimului),
nereductibilă, fără impulsiune la tuse; nu este posibilă manevra de pensare a vaginalei
testiculare (care e destinsă).
Varicocelul este o afecţiune caracterizată prin dilatarea venelor plexului pampiniform al
testiculului formaţiune tumorală moale, depresibilă, nedureroasă, distinctă de testicul si
epididim, evidentă în ortostatism, care dispare în clinostatism, cu suprafaţă neregulată (la
palpare ? “pachet de râme”), nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Tumorile testiculare = tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumoră testiculară
apare ca o formaţiune solidă, intrascotală, dezvoltată din testicul, sensibilă, de consistenţă
mărită faţă de testiculul normal, nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Orhiepididimita este inflamaţia testiculului şi epididimului. Testiculul este mărit de
volum, dureros spontan şi la palpare, cu semne inflamatorii locale; formaţiunea
intrascrotală (testiculul inflamat) este nereductibilă şi nu are impulsiune la tuse.
Abcesul scrotal este o colecţie purulentă intrascrotală. Clinic: formaţiune intrascrotală
fluctuentă, dureroasă, acoperită de tegument eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la
tuse.

2
Cazeum = supuraţie specifică bolii tuberculoase
3
Fistulizarea = deschiderea unei colecţii lichidiene la exterior

12
Diagnosticul varietăţii herniei (oblică externă, directă) se face prin explorarea digitală a
canului inghinal; are valoare orientativă.

Tratamentul herniei inghinale

Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-funiculare a
devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriau
in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea
abandonate.
Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:
Procedee tisulare:

• Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic si

sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (medial)
format din fsacia transversalis, m. transvers
si m.oblic intern (ultimii doi putand forma
tendonul conjunct) la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal, iar prefunicular se
reface aponevroza m. oblic extern,
suturand-o la fibrele mai superficiale ale
ligamentului inghinal.

• Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la
ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface
aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)

13
• Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar
retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4
suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia
transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a
tendonului conjunct la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal), iar peste funiculul
spermatic se reface aponevroza m. oblic extern,
insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi
continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir
de otel dar in practica curenta se accepta si
monofilamentul de polipropilena; operatia este
tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din suturi este
minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4%
• Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofuniculare a
doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

Procedee protetice
• Procedeul Lichtenstein „tension-
free” peretele posterior al
canalului inghinal este intarit de o
proteza de polipropilena suturata
la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal si plasata
peste m. oblic intern; in plasa se
decupeaza un orificiu
corespunzator orificiului inghinal
profund pe unde va trece
funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface
aponevroza m. oblic extern.

14
Abordul laparoscopic

• Operatia laparoscopica TAPP: abord trans-abdominal pre-peritoneal: se creaza

pneumoperitoneul, se incizeaza peritoneul corespunzator regiunii inghinale, se
tractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal,
acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inchide
peritoneul.

15
• Operatia laparoscopica TEP: abord total extra-peritoneal: se creaza o camera de
lucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine prin
insuflare de CO2 si se plaseaza plasa de polipropilena in planul properitoneal.

16
HERNIILE FEMURALE
Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul
femural, delimitat între:
- ligamentul inghinal (anterior)
- ligamentul pectineal Cooper (postero-medial)
- vena femurală (lateral)

Herniile femurale apar mai frecvent la femei, sunt mici,

dureroase şi se complică frecvent prin strangulare.

Sacul herniar ajunge la nivelul coapsei (în triunghiul Scarpa), sub linia Malgaigne.

Diagnosticul herniei femurale se stabileşte similar cu cel al herniei inghinale: formaţiune

17
pseudotumorală (de obicei de dimensiuni mici), reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată
sub linia Malgaigne.
Diagnosticul diferenţial (vezi şi figura de mai jos) între hernia femurală şi cea inghinală
se face prin stabilirea localizării formaţiunii tumorale herniare:
-deasupra liniei Malgaigne în hernia inghinală
-sub linia Malgaigne în hernia femurală

Tratamentul
Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele tisulare
desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, Bassini-
Kirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin
inserarea unui cilindru/sul („plug”) obtinut prin rularea unei plase de polipropilena -
procedeul Lichtenstein „tension-free” plug, a unui „plug” conic preformat –op. Trabuco
sau a unei „umbrele” de polipropilena –op. Bendavid.

EVENTRAŢIILE
Eventraţia reprezintă ieşirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegument
învelite într-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic apărut în urma
cicatrizării defectuoase a unei plăgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal. Mai
sunt denumite şi hernii incizionale.
În etiologia eventraţiilor sunt incriminaţi factori locali şi factori generali. Dintre aceştia
enumerăm:
-supuraţia plăgii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezistenţă scăzută

Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei

18
-obezitatea şi creşterea ponderală în perioada postoperatorie (depunerea adipoasă în
mezourile intraabdominale duce la creşterea presiunii intraabdominale)
-efortul fizic precoce postoperator şi tusea în perioada postoperatorie (prin creşterea
presiunii intraabdominale)

Anatomie patologică:
Elementele constitutive ale unei eventraţii sunt defectul parietal, sacul de eventraţie şi
conţinutul eventrţiei.
Orificiul de eventraţie (defectul parietal) are dimensiuni variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care aderă sacul peritoneal; adeseori într-o eventraţie întâlnim mai multe
orificii în peretele abdomenului.
Sacul de eventraţie este punga de peritoneu care trece prin defectul parietal şi înveleşte
organele ieşite din abdomen; poate fi uni- sau multicompartimentat, cu prelungiri
(diverticuli); frecvent între peritoneul sacului de eventraţie şi conţinutul eventraţiei se
formează punţi fibroase (aderenţe).
Conţinutul evetraţiei este format din viscere abdominale, aderente între ele şi/sau de
pereţii sacului. La fel ca în cazul herniilor conţinutul este reprezentat cel mai adesea de
epiploon şi intestin.
Tegumentul supraiacent este destins şi subţire, uneori prezentând tulburări trofice
Aspectul clinic al unei eventraţii se aseamănă cu al unei hernii:
Subiacent unei cicatrici postoperatorii se evidenţiază (prin inspecţie şi palpare) o
formaţiune de consistenţă elastică renitentă (când conţine intestin) sau păstoasă (când
conţine epiploon), nedureroasă, care are cele 2 semne caracteristice: reductibilitatea şi
impulsiunea la tuse. După reducerea formaţiunii (repunerea viscerelor eventrate în
abdomen) examinatorul cercetează defectul peretelui abdominal (mărime, consistenţa
marginilor, formă).
La fel ca în cazul herniilor complicaţia cea mai de temut a eventraţiei este strangularea,
în care apare tabloul clinic al ocluziei intestinale.

Diagnosticul eventraţiei se pune pe seama anamnezei şi a examenului obiectiv.

Datele anamnestice relevante pentru diagnostic sunt:

-antecedentele personale patologice:
-intervenţie chirurgicală, deseori complicată cu supuraţia plăgii operatorii
(abces, granuloame de fir)
-afecţiuni care interferează cu procesul de cicatrizare sau care determină creşterea
presiunii intraabdominale
-creşterea ponderală în perioada postoperatorie
-reluarea precoce postoperator a efortului fizic intens
-istoricul bolii consemnează
-debutul insidios prin apariţia formaţiunii tumorale subiacent cicatricei
postoperatorii
-evoluţia lentă caracterizată prin creşterea treptată a volumului eventraţiei
-uneori apariţia tulburărilor de tranzit (episoade subocluzive) determinate de
aderenţele entero-enterale sau entero-saculare

La examenul local al abdomenului se evidenţiază:

19
 -cicatricea postoperatorie
-o cicatrice hipertrofică poate atrage atenţia asupra unei complicaţii supurative
intervenită în timpul cicarizării; pacientul va fi interogat în mod specific asupra
modului de vindecare a plăgii
-formaţiunea pseudotumorală situată subiacent cicatricei postoperatorii, de consistenţă
elastică-renitentă (când conţine intestin) sau păstoasă (când conţine epiploon),
reductibilă, cu impulsiune la tuse – similar cu herniile

Dacă în cursul reducerii eventraţiei se aud zgomote hidroaerice, conţinutul eventraţiei

este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subţire).

Formularea diagnosticului eventraţiei include:

• -“eventraţie”
• -topografia eventraţiei: “mediana supra- sau subombilicala,
subcostala, de fosa iliaca dreapta etc”
• -intervenţia după care a apărut eventraţia:
“postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc”
• dacă este recidivată
• complicaţii (dacă există)

Exemplu: Eventraţie mediană subombilicală recidivată posthisterectomie.

Subocluzie intestinală.

Tratamentul

Repararea se poate face prin sutura clasica – sutura marginilor defectului musculo-
aponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeele Quenu,
Judd, Welti-Eudel, „in siret de pantof” etc
Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Plasa poate fi
utilizata pentru „substitutie”, inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete musculo-
aponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pentru
„intarire”, atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal, in teaca
muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-aponevrotic
(mai putin recomandat) intareste aceasta sutura.
Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai utilizata),
poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare avand
anumite avantaje cat si dezavantaje.
Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele intestinale,
situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consecinta, in cazul
utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plasa si ansele
intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneul sacului de
eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-Mesh, cu
compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza aderentele la
viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjunctiva.

20
 ♦ Aspecte / puncte cheie
o Herniile si eventratiile sunt afectiuni relativ frecvente in practica chirurgicala
o Herniile sunt mult mai frecvente la barbati decat la femei iar hernia inghinala este cea
mai frecventa hernie la barbat
o Principala complicatie a herniilor/eventratiilor o reprezinta strangularea, care este o
urgenta chirurgicala
o Exista o multitudine de operatii istorice pentru tratamentul herniei inghinale, ele au
iesit din uz datorita ratei crescute de recidiva postoperatorie a herniei; principalele
operatii pur tisulare care se practica sunt Bassini, McVay si Shouldice.
o Principalul inconvenient al operatiilor tisulare este tensiunea din sutura, generatoare de
ischemie si slaba cicatrizare mecano-elastica
o Operatiile protetice au aparut din necesitatea de a anula tensiunea din sutura; cel mai
utilizat este procedeul Lichtenstein
o Tratamentul modern al eventratiilor presupune utilizarea plaselor de substitutie sau de
intarire; plasarea in teaca m. drepti abdominali, retromusculara, pare a fi cea mai
eficienta varianta.

▲ Activitati
Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acesteia

Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential

Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator utilizat

Vizitati siteul educational WebSurg

http://chapters.websurg.com/en/190/02en190.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242

http://chapters.websurg.com/en/194/02en194.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242

http://chapters.websurg.com/en/195/02en195.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242
si
http://www.scribd.com/doc/2496247/HERNII-EVENTRATII-EVISCERATII

▼Intrebari recapitulative

Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute

Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip bubonocel? Dar pentru
hernia inghino-scrotala?

21
Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreapta, ovoida, de 8/5
cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in urma cu 3 ore, dupa
un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dureroasa, in tensiune
elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv care nu este
precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru atitudinea terapeutica?
a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale
b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picior plat,
hemoroizi, varice
c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse
d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale
e. Daca pacientul are febra

Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghinala necomplicata
la un adult tanar
a. Postempski
b. Shouldice
c. Kimbarovski
d. Kirschner
e. Oricare din cele de mai sus

Resurse bibliografice:

1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL,

Editura Medicalã Universitarã "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

2. F. Gavrilaş, V. Oprea - Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală, Ed.

OELTY

22