Sunteți pe pagina 1din 22

Herniile si eventratiile abdominale

Obiective educationale

Ce trebuie sa stiti

Sa enumerati toate tipurile de hernii existente

Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie

Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal

Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple

Ce trebuie sa faceti

Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local

Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala

Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic

Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie

Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului)

Anatomia canalului inghinal

Anatomia lacunei vasculare (lacuna vasorum)

Anatomia muschilor drepti abdominali si a liniei albe abdominale

1

DEFINIŢII Hernia = o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin apariţia unei soluţii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenţă mecanică natural scăzută şi exteriorizarea spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a unuia sau mai multor viscere abdominale învelite în structuri parietale restante (peritoneu şi tegument). Elementele morfologice ale unei hernii sunt:

-traiectul herniar -sacul herniar -conţinutul herniei Traiectul herniar reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă scăzută prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :

- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) – de ex. în hernia ombilicală

- un canal cuprins între un orificiu profund (abdominal) şi un orificiu superficial

(subcutanat) – de ex. în hernia inghinală oblică externă Sacul herniar este o prelungire peritoneală care înveleşte organele exteriorizate. Are 2 porţiuni:

- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai îngustă, inextensibilă situată la nivelul inelului herniar - corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă 1 , cu prelungiri numite diverticuli) Conţinutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anexă).Cel mai frecvent herniază epiploonul şi intestinul. Eventraţia = exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în structuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui factor extern. Defectul parietal prin care se produce eventraţia este de obicei o cicatrice cu rezistenţă scăzută după o incizie chirurgicală abdominală (mult mai rar cicatrice după un traumatism). Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventraţii:

-defectul parietal -sacul de eventraţie -conţinutul eventraţiei

1 piriform = în formă de pară

2

CLASIFICAREA HERNIILOR 1.Clasificare topografică a herniilor:

- hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din această categorie fac parte

- herniile regiunii inghino-femurale

- herniile inghinale

- herniile femurale

- herniile liniei albe

- herniile epigastrice (supraombilical)

- herniile ombilicale

- herniile subombilicale (sunt rare)

- herniile liniei semilunare, denumite şi hernii spiegeliene

- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin câteva zone anatomice predispuse:

- triunghiul Petit

- patrulaterul Grynfeld – vezi figura de mai jos hernii ale planşeului perineal – rare

hernii ale peretelui abdominal antero-lateral

hernii ale peretelui abdominal posterior

triunghiul Petit
triunghiul Petit
3
3
2.Clasificarea herniilor dup ă modul de producere: - hernii congenitale - apar prin persisten ţ

2.Clasificarea herniilor după modul de producere:

- hernii congenitale - apar prin persistenţa după naştere a unei dispoziţii anatomice fetale (de ex. persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei inghinale congenitale) -hernii dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii rezistenţei peretelui abdominal. La rândul lor herniile dobândite pot fi:

-hernii de forţă, care sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale în cursul efortului fizic intens -hernii de slăbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de obicei la pacienţii vârstnici)

4

DIAGNOSTICUL HERNIILOR Anamneza Pacientul cu o hernie relatează apariţia unei formaţiuni tumorale într-o zonă predispusă; uneori apariţia formaţiunii este legată de un efort declanşator; formaţiunea îşi modifică volumul cu poziţia (apare sau creşte în volum în ortostatism şi dispare sau scade în volum la trecerea în clinostatism) Durerea nu este un simptom caracteristic pacienţilor cu hernie necomplicată; uneori la debut poate apărea o durere uşoară (ruptura peretelui abdominal). Deşi herniile necomplicate nu sunt dureroase, totuşi herniile mici (femurală, epigastrică, spigeliană) pot fi dureroase (datorită pensării şi tracţiunii peritoneului bogat inervat). Alteori pacienţii cu hernie relatează o senzaţie de tracţiune, de jenă locală. Condiţiile de muncă atrag uneori atenţia asupra efortul fizic. Antecedentele pot fi uneori importante, evidenţiid condiţii etiopatogenetice:

-afecţiuni care slăbesc peretele abdominal (denutriţia, boli caşectizante - cancer, tuberculoză - , obezitatea, sarcini repetate) sau -afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală (tusea cronică, constipaţia cronică, micţiuni dificile, tumori, ascită)

Examenul obiectiv local Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi în clinostatism. La inspecţie se poate decela:

- prezenţa “tumorii herniare” - expansiunea la tuse a tumorii herniare (în cursul tusei, datorită creşteri presiunii intraabdominale viscerele abdominale sunt “împinse în sacul herniar) – vezi figura de mai jos.

“împin se în sacul herniar) – vezi figura de mai jos. La palpare se apreciaz ă

La palpare se apreciază :

-reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în abdomen): prin împingere blândă (taxis) conţinutul herniei poate fi împins în abdomen – vezi şi figura de mai jos. Reductibilitatea este o trăsătura caracteristică herniilor. Când o hernie care devine nereductibilă vorbim de hernie cu “pierderea dreptului la domiciliu”. Dispariţia reductibilităţii poate fi determinată de aderenţele între conţinutul şi sacul herniei sau de presiunea intraabdominală ridicată împiedică repunerea conţinutului în abdomen

5

-impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. În timp ce palpează tumora herniară (degetul examinator introdus în traiectul herniar), examinatorul solicită pacientului să tuşească; în timpul tusei presiunea intraabdominală creşte şi împinge conţinutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniară “loveşte” degetul examinator – vezi şi figura de mai jos

te” degetul examinator – vezi ş i figura de mai jos -consisten ţ a con ţ

-consistenţa conţinutului herniar diferă în funcţie de natura organului herniat -elastică, renitentă atunci când hernia conţine intestin -moale, păstoasă atunci când herniaconţine epiploon -zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis – apare dacă coţinutul herniei este reprezentat de o ansă intestinală -explorarea defectului (traiectului) parietal

intestinal ă -explorarea defectului (traiectului) parietal De re ţ inut! Reductibilitatea ş i impulsiunea la tuse

De reţinut! Reductibilitatea şi impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale unei hernii.

Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin percuţie putem aprecia conţinutul herniei:

- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin - matitate, când conţinutul herniar este reprezentat de epiploon

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HERNIILOR Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic în urmă căruia stabilim afecţiunea de care suferă pacientul. Diagnosticul diferenţial este procesul logic prin care excludem afecţiunile care au o simptomatologie similară (asemănătoare). Are rolul de a preveni greşelile prin confuzia între afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare În cazul herniilor diagnosticul diferenţial ia în discuţie toate formaţiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie.

COMPLICAŢIILE HERNIILOR Strangularea herniară reprezintă principala complicaţie a herniilor. Constă în constricţia brutală permanentă a unui viscer abdominal în interiorul sacului herniar. Hernia strangulată este diferită de hernia încarcerată. - hernia încarcerată = hernie nereductibilă, fără suferinţa vasculară a conţinutului herniar - hernia strangulată = hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară (ischemie) a conţinutului herniar

6

Orice hernie abdominală se poate complica prin strangulare, dar complicaţia apare mai des în cazul herniilor mici, în special herniile femurale.

Tabloul clinic al strangulării herniare este cel de ocluzie intestinală:

- durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare

- vărsături: la început alimentare, apoi bilioase şi în final fecaloide

- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)

- alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie

La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este nereductibilă, dureroasă, în tensiune, fără impulsiune la tuse.

TRATAMENTUL HERNIILOR Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficient si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o eventuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati care nu suporta interventia chirurgicala.

Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea durabila a peretelui abdominal.

Etapele tratamentului chirurgical sunt :

o

izolarea şi eventual deschiderea sacului herniar

o

tratarea conţinutului repunerea acestuia în cavitatea abdominalã rezecţia parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)

o

rezecţia sau infundarea sacului herniar

o

refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică a herniei prin procedee:

tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu fire monofilament, intr-o modalitate “tension-free” – adica apozitia marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat) protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora sau pentru intarirea suturilor tisulare)

HERNIILE INGHINALE Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin. Canalul inghinal are un traiect oblic între straturile musculo-aponevrotice parietale şi este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul rotund al uterului la femeie. Canalul inghinal are 4 pereţi şi 2 orificii – vezi figura de mai jos. Pereţii canalului sunt:

- peretele anterior – format de aponevroza muşchiului oblic extern abdominal

- peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurală Poupart)

7

- peretele superior - marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers ai

abdomenului care formează tendonul conjunct

- peretele posterior - fascia transversalis, ţesutul properitoneal, peritoneul parietal

Orificiile canalului sunt:

-orificiul profund - spre cavitatea peritoneală -orificiul superficial - spre bursa scotală

ă -orificiul superficia l - spre bursa scotal ă La nivelul peretelui posterio r al canalului

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal există câteva ligamente care întăresc rezistenţa peretelui:

-ligamentul ombilico-vezical median -ligamentul ombilico-vezical lateral -plica vaselor epigastrice profunde

-ligamentul ombilico-vezical median -ligamentul ombilico-vezical lateral -plica vaselor epig astrice profunde 8

8

Între aceste structuri de întărire sunt trei fosete care au o rezistenţă mecanică scăzută. Acestea reprezintă locul de producere a herniilor inghinale:

-foseta inghinală laterală – lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe -foseta inghinală medie – între plica vaselor epigastrice profunde şi ligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe -foseta inghinală internă – între ligamentul ombilico-vezical lateral şi ligamentul ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice interne. Vezi şi figura de mai jos.

inghinale oblice interne. Vezi ş i figura de mai jos. Clasificarea herniilor inghinale se face dup

Clasificarea herniilor inghinale se face după localizarea defectului parietal şi traiectul herniei:

- hernii inghinale oblice externese produc prin foseta inghinală laterală (externă); au traiect oblic

- hernii inghinale directese produc prin foseta inghinală mijlocie; au traiect direct (antero- posterior)

- hernii inghinale oblice interne se produc prin prin foseta inghinală medială (internă); au traiect oblic În figurile de mai jos sunt schiţate traiectele celor trei tipuri de hernie inghinală.

ă ); au traiect oblic În figurile de mai jos sunt schi ţ ate traiectele celor

9

Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul inghinal.
Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul inghinal.

Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul

inghinal. După acest criteriu herniile inghinale se clasifică în:

-punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal

- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale canalului inghinal

- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern

- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al canalului inghinal şi baza scrotului

- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală

10

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumor ă inghinal ă reductibil ă , cu impulsiune la

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezintă proiecţia cutanată a ligamentului inghinal; corespunde pliului de plexiune dintre abdomen – regiunea inghinală şi coapsă) – vezi şi desenul de mai jos.

ă – ş i coaps ă ) – vezi ş i desenul de mai jos. inghinale

inghinale ia în considerare următoarele afecţiuni:

- pentru hernia inghino-interstiţială

- hernia femurală

- adenopatia inghinală

- abcesul rece

- lipomul inghinal

- chistul dermoid

- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)

- testiculul ectopic

11

Diagnosticul

al

herniilor

diferenţial

- pentru hernia inghino-scrotală

- hidrocelul

- varicocelul

- tumorile testiculare

- orhiepididimita şi abcesul scrotal

Diferenţierea herniei inghinale de hernia femurală se face pe seama poziţiei faţă de linia Malgaigne: în hernia inghinală formaţiunea herniară este situată deasupra liniei Malgaigne, în timp ce în hernia femurală formaţiunea herniară este situată inferior de linia Malgaigne. Abcesul rece apare în tuberculoza vertebrală (morbul Pott) prin liza osoasă; se formează cazeum 2 , care se scurge de-a lungul muşchiului psoas şi se acumulează în regiunea inghino-femurală. Abcesul rece apare ca o formaţiune tumorală fluctuentă (abces fără semne inflamatorii, de uned şi denumirea de abces "rece") nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Lipomul inghinal este o formaţiune tumorală benignă, rezultată prin proliferarea ţesutului adipos; se prezintă ca o formaţiune tumorală moale, bine delimitată, nedureroasă, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Chistul dermoid este o incluzie ectodermică formată în perioada embrionară, conţinând epiderm, derm şi glande anexe; creşte lent şi devine evident după o perioadă îndelungată (de obicei după pubertate). Apare ca o o formaţiune tumorală, bine delimitată, nedureroasă, fără semne inflamatorii, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Se poate infecta (moment în care apar şi semnele celsiene) sau fistuliza 3 . Adenopatia inghinală = mărirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infecţios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezintă ca o formaţiune tumorală, bine delimitată, mobilă sau fixă, dureroasă sau nu, acoperită de tegumente normal sau eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Hidrocelul este acumularea de lichid în vaginala testiculară; apare ca o formaţiune tumorală care ocupă bursa scrotală (împiedică palparea testiculului şi epididimului), nereductibilă, fără impulsiune la tuse; nu este posibilă manevra de pensare a vaginalei testiculare (care e destinsă). Varicocelul este o afecţiune caracterizată prin dilatarea venelor plexului pampiniform al testiculului formaţiune tumorală moale, depresibilă, nedureroasă, distinctă de testicul si epididim, evidentă în ortostatism, care dispare în clinostatism, cu suprafaţă neregulată (la palpare ? “pachet de râme”), nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Tumorile testiculare = tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumoră testiculară apare ca o formaţiune solidă, intrascotală, dezvoltată din testicul, sensibilă, de consistenţă mărită faţă de testiculul normal, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Orhiepididimita este inflamaţia testiculului şi epididimului. Testiculul este mărit de volum, dureros spontan şi la palpare, cu semne inflamatorii locale; formaţiunea intrascrotală (testiculul inflamat) este nereductibilă şi nu are impulsiune la tuse. Abcesul scrotal este o colecţie purulentă intrascrotală. Clinic: formaţiune intrascrotală fluctuentă, dureroasă, acoperită de tegument eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la tuse.

2 Cazeum = supuraţie specifică bolii tuberculoase

3 Fistulizarea = deschiderea unei colecţii lichidiene la exterior

12

Diagnosticul varietăţii herniei (oblică externă, directă) se face prin explorarea digitală a canului inghinal; are valoare orientativă.

digital ă a canului inghinal; are valoare orientativ ă . Tratamentul herniei inghinale Clasificarea operatiilor

Tratamentul herniei inghinale Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-funiculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea abandonate. Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:

Procedee tisulare:

Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic si sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (medial) format din fsacia transversalis, m. transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct) la fibrele profunde ale ligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern, suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal.

la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal. • Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op.

Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)

13

Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunct la fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funiculul spermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir de otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul de polipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din suturi este minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4%

Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofuniculare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

doar 3 (si intr-o vari anta ulterioara 2) straturi (suturi) Procedee protetice • Procedeul Lichtenstein „tension-
doar 3 (si intr-o vari anta ulterioara 2) straturi (suturi) Procedee protetice • Procedeul Lichtenstein „tension-

Procedee protetice Procedeul Lichtenstein „tension- free” peretele posterior al canalului inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se decupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern.

14

Abordul laparoscopic

Abordul laparoscopic • Operatia laparoscopica TAPP: abord t rans- a bdominal p re- p eritoneal: se

Operatia laparoscopica TAPP: abord trans-abdominal pre-peritoneal: se creaza pneumoperitoneul, se incizeaza peritoneul corespunzator regiunii inghinale, se tractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal, acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inchide peritoneul.

15

• Operatia laparoscopica TEP: abord t otal e xtra- p eritoneal: se creaza o camera
• Operatia laparoscopica TEP: abord t otal e xtra- p eritoneal: se creaza o camera
• Operatia laparoscopica TEP: abord t otal e xtra- p eritoneal: se creaza o camera
• Operatia laparoscopica TEP: abord t otal e xtra- p eritoneal: se creaza o camera
• Operatia laparoscopica TEP: abord t otal e xtra- p eritoneal: se creaza o camera

Operatia laparoscopica TEP: abord total extra-peritoneal: se creaza o camera de lucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine prin insuflare de CO2 si se plaseaza plasa de polipropilena in planul properitoneal.

16

HERNIILE FEMURALE Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul femural, delimitat între:

- ligamentul inghinal (anterior)

- ligamentul pectineal Cooper (postero-medial)

- vena femurală (lateral)

Cooper (postero-medial) - vena femural ă (lateral) Herniile femurale apar mai fr ecvent la femei, sunt
Cooper (postero-medial) - vena femural ă (lateral) Herniile femurale apar mai fr ecvent la femei, sunt

Herniile femurale apar mai frecvent la femei, sunt mici, dureroase şi se complică frecvent prin strangulare.

Sacul herniar ajunge la nivelul coapsei (în triunghiul Scarpa), sub linia Malgaigne.

l coapsei (în triunghiul Scarpa), sub linia Malgaigne. Diagnosticul herniei femurale se stabile ş te similar

Diagnosticul herniei femurale se stabileşte similar cu cel al herniei inghinale: formaţiune

17

pseudotumorală (de obicei de dimensiuni mici), reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată sub linia Malgaigne. Diagnosticul diferenţial (vezi şi figura de mai jos) între hernia femurală şi cea inghinală se face prin stabilirea localizării formaţiunii tumorale herniare:

-deasupra liniei Malgaigne în hernia inghinală -sub linia Malgaigne în hernia femurală

inghinal ă -sub linia Malgaigne în hernia femural ă Tratamentul Interventiile chirurgicale se fac prin abord

Tratamentul Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele tisulare desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, Bassini- Kirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin inserarea unui cilindru/sul („plug”) obtinut prin rularea unei plase de polipropilena - procedeul Lichtenstein „tension-free” plug, a unui „plug” conic preformat –op. Trabuco sau a unei „umbrele” de polipropilena –op. Bendavid.

EVENTRAŢIILE Eventraţia reprezintă ieşirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegument învelite într-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic apărut în urma cicatrizării defectuoase a unei plăgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal. Mai sunt denumite şi hernii incizionale. În etiologia eventraţiilor sunt incriminaţi factori locali şi factori generali. Dintre aceştia enumerăm:

-supuraţia plăgii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezistenţă scăzută

duce la formarea unei cicatrici cu rezisten ţă sc ă zut ă Supuratia plagii este princi

Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei

18

-obezitatea şi creşterea ponderală în perioada postoperatorie (depunerea adipoasă în mezourile intraabdominale duce la creşterea presiunii intraabdominale) -efortul fizic precoce postoperator şi tusea în perioada postoperatorie (prin creşterea presiunii intraabdominale)

Anatomie patologică:

Elementele constitutive ale unei eventraţii sunt defectul parietal, sacul de eventraţie şi conţinutul eventrţiei. Orificiul de eventraţie (defectul parietal) are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care aderă sacul peritoneal; adeseori într-o eventraţie întâlnim mai multe orificii în peretele abdomenului. Sacul de eventraţie este punga de peritoneu care trece prin defectul parietal şi înveleşte organele ieşite din abdomen; poate fi uni- sau multicompartimentat, cu prelungiri (diverticuli); frecvent între peritoneul sacului de eventraţie şi conţinutul eventraţiei se formează punţi fibroase (aderenţe). Conţinutul evetraţiei este format din viscere abdominale, aderente între ele şi/sau de pereţii sacului. La fel ca în cazul herniilor conţinutul este reprezentat cel mai adesea de epiploon şi intestin. Tegumentul supraiacent este destins şi subţire, uneori prezentând tulburări trofice Aspectul clinic al unei eventraţii se aseamănă cu al unei hernii:

Subiacent unei cicatrici postoperatorii se evidenţiază (prin inspecţie şi palpare) o formaţiune de consistenţă elastică renitentă (când conţine intestin) sau păstoasă (când conţine epiploon), nedureroasă, care are cele 2 semne caracteristice: reductibilitatea şi impulsiunea la tuse. După reducerea formaţiunii (repunerea viscerelor eventrate în abdomen) examinatorul cercetează defectul peretelui abdominal (mărime, consistenţa marginilor, formă). La fel ca în cazul herniilor complicaţia cea mai de temut a eventraţiei este strangularea, în care apare tabloul clinic al ocluziei intestinale.

Diagnosticul eventraţiei se pune pe seama anamnezei şi a examenului obiectiv.

Datele anamnestice relevante pentru diagnostic sunt:

-antecedentele personale patologice:

-intervenţie chirurgicală, deseori complicată cu supuraţia plăgii operatorii (abces, granuloame de fir) -afecţiuni care interferează cu procesul de cicatrizare sau care determină creşterea presiunii intraabdominale -creşterea ponderală în perioada postoperatorie -reluarea precoce postoperator a efortului fizic intens -istoricul bolii consemnează -debutul insidios prin apariţia formaţiunii tumorale subiacent cicatricei postoperatorii -evoluţia lentă caracterizată prin creşterea treptată a volumului eventraţiei -uneori apariţia tulburărilor de tranzit (episoade subocluzive) determinate de aderenţele entero-enterale sau entero-saculare

La examenul local al abdomenului se evidenţiază:

19

-cicatricea postoperatorie -o cicatrice hipertrofică poate atrage atenţia asupra unei complicaţii supurative intervenită în timpul cicarizării; pacientul va fi interogat în mod specific asupra modului de vindecare a plăgii -formaţiunea pseudotumorală situată subiacent cicatricei postoperatorii, de consistenţă elastică-renitentă (când conţine intestin) sau păstoasă (când conţine epiploon), reductibilă, cu impulsiune la tuse – similar cu herniile

Dacă în cursul reducerii eventraţiei se aud zgomote hidroaerice, conţinutul eventraţiei este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subţire).

un segment de tu b digestiv (de obicei intestin sub ţ ire). Formularea diagnosticului eventra ţ

Formularea diagnosticului eventraţiei include:

-“eventraţie”

-topografia eventraţiei: “mediana supra- sau subombilicala, subcostala, de fosa iliaca dreapta etc”

-intervenţia după care a apărut eventraţia:

“postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc”

dacă este recidivată

complicaţii (dacă există)

Exemplu: Eventraţie mediană subombilicală recidivată posthisterectomie. Subocluzie intestinală.

Tratamentul

Repararea se poate face prin sutura clasica – sutura marginilor defectului musculo- aponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeele Quenu, Judd, Welti-Eudel, „in siret de pantof” etc Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Plasa poate fi utilizata pentru „substitutie”, inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete musculo- aponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pentru „intarire”, atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal, in teaca muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-aponevrotic (mai putin recomandat) intareste aceasta sutura. Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai utilizata), poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare avand anumite avantaje cat si dezavantaje. Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele intestinale, situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consecinta, in cazul utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plasa si ansele intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneul sacului de eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-Mesh, cu compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza aderentele la viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjunctiva.

20

Aspecte / puncte cheie

 

o

Herniile si eventratiile sunt afectiuni relativ frecvente in practica chirurgicala

o

Herniile sunt mult mai frecvente la barbati decat la femei iar hernia inghinala este cea mai frecventa hernie la barbat

o

Principala complicatie a herniilor/eventratiilor o reprezinta strangularea, care este o urgenta chirurgicala

o

Exista o multitudine de operatii istorice pentru tratamentul herniei inghinale, ele au iesit din uz datorita ratei crescute de recidiva postoperatorie a herniei; principalele operatii pur tisulare care se practica sunt Bassini, McVay si Shouldice.

o

Principalul inconvenient al operatiilor tisulare este tensiunea din sutura, generatoare de ischemie si slaba cicatrizare mecano-elastica

o

Operatiile protetice au aparut din necesitatea de a anula tensiunea din sutura; cel mai utilizat este procedeul Lichtenstein

o

Tratamentul modern al eventratiilor presupune utilizarea plaselor de substitutie sau de intarire; plasarea in teaca m. drepti abdominali, retromusculara, pare a fi cea mai eficienta varianta.

Activitati

 

Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acesteia

Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential

Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator utilizat

Vizitati siteul educational WebSurg

si

Intrebari recapitulative

Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute

Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip bubonocel? Dar pentru hernia inghino-scrotala?

21

Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreapta, ovoida, de 8/5 cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in urma cu 3 ore, dupa un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dureroasa, in tensiune elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv care nu este

precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru atitudinea terapeutica?

a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale

b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picior plat, hemoroizi, varice

c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse

d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale

e. Daca pacientul are febra

Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghinala necomplicata la un adult tanar

a. Postempski

b. Shouldice

c. Kimbarovski

d. Kirschner

e. Oricare din cele de mai sus

Resurse bibliografice:

1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL, Editura Medicalã Universitarã "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

2. F. Gavrilaş, V. Oprea - Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală, Ed. OELTY

22