II.

Herniile peretelui abdominal

17. Noţiune de hernie, eventraţie şi evisceraţie. Elementele anatomice ale
herniei. Cauze locale şi generale de dezvoltare a herniilor. Factorii
predispozanţi şi favorizanţi.
Hernie - Ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său normal
În acest sens deosebim hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc.
Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii ventrale şi care
sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelviană.

Hernia nu trebuie confundată cu: eventraţia şi evisceraţia.

Eventraţia - se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei
de laparotomie în perioada postoperatorie imediată
Evisceraţia - Se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-o breşă
completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o
laparotomie recentă, necicatrizată.

Generalităţi
După A.P.Crîmov 3-4% dintre cetăţenii Europei sunt purtătorii de hernii, prioritatea
rămânând după bărbaţi 5:1
Acad. M.Cuzin consideră că purtătorii de hernii constituie 3-5% din toată populaţia
globului

Frecvenţa după principiul topografic (M.Cuzin):

- herniile inghinale – 75%
- herniile liniei albe – 11%
- herniile femurale (crurale) – 8%
- herniile ombilicale – 4%.
- 1-2% revine tuturor celorlalte forme de hernii
La bărbaţi predomină herniile inghinale,
la femei herniile femurale şi ombilicale.

Anatomia patologică
În orice hernie deosebim 3 componente:
a) sacul herniar (8)
b) porţile herniare (7)
c) conţinutul herniei (6)

Sacul herniar
este format din peritoneu.
În el deosebim:
- gura sacului

II. Herniile peretelui abdominal 1

- gâtul sacului
- corpul sacului
- fundul sacului

ANATOMIA PATOLOGICĂ
- Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi.Absenţa totală a sacului este caracteristică
herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul)
- sau herniilor
- diafragmale posttraumatice

Porţile herniare poate fi reprezentat de:

-un orificiu simplu (hernie femurală)
-un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică)
-un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal
şi un orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinală oblică).

Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de intestinul subţire şi

epiploon, mai rar de intestinul gros, ficat,splină,stomac vezica urinară, uter, anexe, etc.
Se poate spune că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.
Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2
grupuri :
a) locale
b) generale
Cauzele locale sunt legate de existenţa aşa ziselor
“locuri slabe”, numite “zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a
ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit,
spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.
Printre factorii de ordin general deosebim: factori predispozanţi, cum ar fi cel
ereditar, vârsta, genul,constituţia şi starea musculaturii, obezitatea, modificarea
organelor interne; şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în :
a) cei, care duc la creşterea presiunii intraabdominale: constipaţii,bronşitele şi
pneumoniile cronice,dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată, strictura uretrei),
naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat,
munca fizică grea, etc.
b) cei, care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai
ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma
peretelui abdominal, etc.

II. Herniile peretelui abdominal 2

18. Clasificarea herniilor peretelui abdominal. Simptomatologia herniilor
libere.
Herniille se clasifică după 3 principii:
a) anatomo-topografic;
b) etiopatogenic;
c) clinic.

II. Herniile peretelui abdominal 3

 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICĂ
Conform principiului etiopatogenetic distingem:
Hernii congenitale şi căpătate (câştigate);
Postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală);
Posttraumatice (după trauma peretelui abdominal);
Recidivante (după o herniotomie);
Patologice (în urma cirozei, ascitei).

CLASIFICAREA CLINICĂ
După semnele clinice deosebim hernii:
a) Simple, reductubile (libere);
b) Ireductibile;
c) Strangulate.

În afară de aceasta mai deosebim hernii:

Externe;
Interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a fosetei
sigmoidiene, etc.);
Veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;
Pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).

Tabloul clinic
Pacienţii acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte:
a) În locul de ieşire a herniei,
b) În adâncul abdomenului
c) În regiunea lombară.
La început de hernie – se observă un paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu
atât sunt mai mari durerile.
Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a
doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase bolnavii mai
suferă de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism,
constipaţii), de asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări
sexuale.
La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se
observă o “tumoare herniară”, care apare şi dispare.
Hernia apare în poziţie verticală, în timpul tusei, la încordarea peretelui abdominal.
În poziţie orizontală “tumoarea herniară” dispare.
În timpul palpaţiei şi percuţiei poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea şi
garguimentul (zgomotul hidro-aeric) trădează prezenţa intestinului; senzaţia de masă
păstoasă neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon

II. Herniile peretelui abdominal 4

 EXAMENUL PARACLINIC
Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile voluminoase, sunt
necesare examene paraclinice, că: tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia
sau cistografia, tomografia computerizată, etc.

CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:
1. anatomo-topografic;
2. etiopatogenic;
3. clinic.
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, femurale (crurale),
ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaţiului
Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi căpătate
(câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală); posttraumatice
(după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o herniotomie); patologice (în
urma cirozei, ascitei).
După semnele clinice deosebim hernii:
1. simple, reductubile (libere);
2. ireductibile;
3. hernii strangulate.
4. În afară de aceasta herniile se mai împart în:
5. hernii externe;
6. hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a
fosetei sigmoidiene, etc.);
7. hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;
8. pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).

Simptomatologie
Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul de ieşire
a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerea e mult mai
pronunţată la început de hernie – cu formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează
intensitatea. Deci, se observă un paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai
mari durerile. Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi
provoacă a doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase
bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă,
meteorism, constipaţii), de asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi
dereglări sexuale.
La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se observă
o “tumoare herniară”, care apare şi dispare. Hernia apare în poziţie verticală, în timpul
tusei, la încordarea peretelui abdominal. În poziţie orizontală “tumoarea herniară”

II. Herniile peretelui abdominal 5

dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul
sacului. După reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală (manevra
taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul herniar,
dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a pereţilor traiectului
parietal.
Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o senzaţie specifică –
impulsia la tuse. În herniile cu un inel mai larg impulsia este urmată de apariţia herniei şi de
expansiunea ei.
Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine, se
numesc hernii incoercibile.
În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea la percuţie şi
garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trădează prezenţa intestinului;
senzaţia de masă păstoasă neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.
Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile voluminoase, sunt necesare
examene paraclinice, că: tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau
cistografia, etc.
Examinarea bolnavului în toate cazurile finisează cu un examen general şi complet al
organismului pentru evaluarea stării generale şi a afecţiunilor coexistente, în scopul
stabilirii tipului de anestezie şi a atitudinii terapeutice (mai ales la bătrâni).

19. Tratamentul conservativ şi chirurgical al herniilor libere: indicaţii şi

contraindicaţii, etapele herniotomiei. Complicaţiile iatrogene posibile în
timpul herniotomiei, profilaxia şi metodele de corecţie a acestora.

20. Complicaţiile herniilor. Strangularea elastică şi stercorală. Anatomia

patologică a herniei strangulate.
21. Hernia strangulată: tabloul clinic, tactica medico-chirurgicală.
Complicaţiile posibile la repunerea spontană şi forţată a herniei
strangulate. Repunerea falsă.
22. Formele atipice de strangulare: hernie de tip Richter, Littre, Maydl,
Brock. Particularităţile morfopatologice şi clinice.
23. Anatomia topografică a canalului inghinal. Clasificarea herniilor
inghinale.

II. Herniile peretelui abdominal 6

24. Hernia inghinală oblică externă: perioadele de dezvoltare,
simptomatologie, diagnosticul diferenţial. Metodele de hernioplastie.
25. Hernia inghinală directă: semnele clinice, diagnosticul diferenţial dintre
hernia inghinală directă şi oblică. Principiile hernioplastiei în herniile
inghinale directe.
26. Hernia prin alunecare: particularităţi morfopatologice,
simptomatologie, diagnosticul. Metode de hernioplastie. Complicaţii
intraoperatorii, profilaxia.
27. Hernia inghinală congenitală: tabloul clinic, particularităţile
herniotomiei, operaţia Winkelmann, Bergman (noțiune).
28. Herniile femurale. Anatomia topografică a inelului femural. Variantele
herniilor femurale, hernia Gesselbah. Tabloul clinic. Diagnosticul
diferenţial cu hernia inghinală, adenopatia inghinală, dilatarea ampulară a
crosei safene mari, abcesul rece, lipomul etc.
29. Tehnica plastiei canalului femural (noțiune).
30. Anatomia regiunii ombilicale. Herniile ombilicale: clasificarea, tabloul
clinic. Diagnosticul diferenţial. Metodele chirurgicale de tratament (Mayo,
Sapejko, Lexer). Tratamentul herniilor ombilicale la copii.
31. Anatomia chirurgicală a liniei albe. Herniile liniei albe ale
abdomenului: etiologia, clasificarea, tabloul clinic. Metodele chirurgicale de
tratament.
32. Herniile recidivante şi postoperatorii: noţiune, cauzele de dezvoltare,
tabloul clinic, indicaţii la operaţie, metodele chirurgicale de tratament.
Noţiune de auto- şi aloplastie.
33. Hernia ventrală strangulată: simptomatologie, metode de investigare,
atitudine terapeutică.
34. Etapele şi particularităţile herniotomiei în hernia strangulată, semnele
viabilităţii ansei intestinale strangulate. Metodele de reabilitare a ansei
intestinale strangulate. Indicaţiile către rezecţia intestinului, accesul
chirurgical, limitele rezecţiei, metodele de aplicare a anastomozelor
interintestinale.

II. Herniile peretelui abdominal 7

35. Flegmonul sacului herniar: etiologia, simptomatologia. Particularităţile
tratamentului chirurgical: abord chirurgical, amploarea operației, variante
posibile de finisare a intervenţiei chirurgicale.

II. Herniile peretelui abdominal 8