Hernii, eventrații, eviscerații

Hernia (lat.) = ruptură

Herniile abdominale = spartura parietala abdominala care intereseaza formatiuni musculo-

aponevrotice la nivelul unui orificiu anatomic preformat prin care se exteriorizeaza organe din
cavitatea peritoneala invelite de structuri parietale restante (seroasa peritoneala, piele).

Termenul „hernie” trebuie diferentiat de hernia interna. Thoma ionescu a descris fosetele para- si
retroduodenale, fosetele para- si retrocecale. Acolo se pot baga niste anse intestnale, formand o
hernie interna. Aceasta este de fapt o forma de ocluzie, nu respecta definitia anterioara.

Clasificare:

I. Dupa sediul sparturii parietale

1. Anterioare (ventrale)
2. Posterioare (dorsale)
3. Inferioare (perineale)
4. Diafragmatice (nici astea nu respecta definitia – nu este o exteriorizare)
1. Herniile anterioare – cele mai frecvente
a. Hernii inghinale (mai ales la barbati)
b. Hernii femurale (mai ales la femei)
c. Hernii ombilicale (mai ales la femei)
d. Hernia liniei albe
e. Hernii ale liniei semilunare Spiegel (hernii spiegeliene sau laparocele)

Locul de elecție – intersecția liniei

semilunare Spiegel cu arcada lui Douglas.

f. Hernii obturatorii (prin fosa obturatorie)

2. Herniile peretelui posterior al abdomenului

a. Hernii lombare
 Se produc prin triunghiul lombar (Jean Louis Petit) sau patrulaterul lombar
(Grynfelt).
Hernii, eventrații, eviscerații

Trigonul lui Jean Louis Petit:

Patrulaterul (pentagonul) lombar al lui Grynfelt

?

b. Hernii ischiatice
 Se produc prin marea si mica incizura ischiatica, in care apare marele si
micul ischiatic (nervul sciatic mare – cel mai lung si mai solid nerv al
organismului)

II. Dupa aspectul sparturii parietale si traiectul sacului

Hernia e formata din:

 Gat
 Corp
 Fund

III. După aspectul spărturii parietale și traiectul sacului

1. Hernii directe – are un traiect perpendicular pe perete
Ex: hernia ombilicala
2. Hernii indirecte (oblice)
Au 3 grade:
1) Punct herniar
2) Hernia intraparietală (interstițială)
3) Hernia completa (ajunge sub piele)
IV. După conținut
1. Enterocel – conțin anse intestinale
2. Epiplocel – conțin marele epiploon

Herniile mai pot conține si: trompa uterina, ovar, colon transvers, stomac, vezica urinara.
Uneori conțin chiar diverticul Meckel = hernia Littré
Hernii, eventrații, eviscerații

V. Dupa evolutie
1. Simple (reductibile)
2. Complicate
Complicatiile herniilor sunt de 2 tipuri:
 Frecvente
1. Incarcerare herniara
2. Strangulare herniara
3. Peritonita herniara
 Rare
1. Tumorile sacului si continutului
2. Tuberculoza sacului si continutului
3. Corpii straini intrasaculari
4. Hernii cu pierderea dreptului de domiciliu
Apare la persoanele care neglijeaza prezenta herniei – in sac
patrunde multa masa abdominala (anse intestinale)
VI. Dupa prezenta sacului
1. Hernii cu sac peritoneal
2. Hernii fara sac peritoneal (sau aparent fara sac)
Exista anumite portiuni ale intestinului (colon drept + stang) 1:12 embriologie
Eista hernii cu vezica urinara. Sacul de hernie poate sa contina corpul vezicii – hernii
de tip intraperitoneal. Alteori, sacul de hernie este paralel – hernie de tip
paraperitoneal, si sacul de hernie e aderent de peretele medial al sacului. Alteori
herniaza portiunea subperitoneala a vezicii urinare – hernii de tip extraperitoneal.

Etiologia herniilor
Cauza determinanta – efortul (repetat)

Factori favorizanti:

 Congenitali
o La barbat – persistenta canalului peritoneo-vaginal. In mod normal, canalul se
oblitereaza  lig. Cloquet
o Rasa neagra
o Sexul
- La barbat e mai frecventa hernia inghinala – funiculul spermatic e mult mai bine
reprezentat in canalul inghinal, decat este la femeie canalul inghinal care are o
sforicica subtire numita lig. rotund al uterului.
- La femeie e mai frecventa hernia femurala – lordoza sacro-lombara mai
accentuata  presiunea pe inelul femural este mai mare. Tot la femei sunt mai
frecvente herniile ombilicale: sarcina  crestere presiune intra-abdominala +
imbibitie a colagenului
o Ciroza hepatica
- HSM  cresterea presiunii intra-abdominale
- Hipoproteinemie  scade troficitatea peretelui abdominal
- Ascita  cresterea presiunii intra-abdominale
Hernii, eventrații, eviscerații

 Factori care cresc presiunea abdominala:

o Tusea cronica
o Constipatie
o Disurie

Simptomatologie
- Dureri la locul de hernie (foarte accentuata daca hernia se stranguleaza). Cu cat orificiul de
herniere este mai mic, are dureri mai mari (ciupeste organul herniat).

Examen obiectiv
- Se face cu pacientul in decubit si in ortostatism
 Inspecție
- Formatiune in ortostatism la nivelul orificiului respectiv
- Punem bolnavul sa tuseasca – semnul expansiunii la tuse
- Tuseu scrotal (pt herniile inghinale) – luam pielea scrotului pe index si intram pe orificiul
superior al canalului inghinal spre cel profund si rugam pacientul sa tuseasca  sacul ne
bate degetul = semnul impulsiunii digitale
- Decubit dorsal/ventral – vedem daca se reduce hernia. Tentativa de reducere a unei hernii
strangulate = taxis.
 Palpare
- Zgomote hidroaerice  enterocel
- Consistenta granulara  epiplocel
 Percuție
-Matitate  mare epiploon sau ansa intestinala plina
-Sonoritate  ansa goala
 Auscultație – nu se face

Paraclinic
- Cistografie = examinarea radiologica a vezicii urinare cu substanta de contrast introdusa pe
uretra  pentru DDx cu hernia urinara (cu corn de vezica)
- Irigografie – DDx hernie prin alunecare cu colon.

Tratament
1. Ortopedic (nesangerand)
- Odata aparuta o hernie, ea nu se vindeca spontan. Evolueaza in marime (o face mai greu de
operat) sau se complica (pune viata pacientului in pericol).
- Bolnavul care refuza operatia  purtarea unei centuri
- Bolnavii terminali cu alte boli grave
2. Chirurgical (sangerand) – clasic sau laparoscopic

Tratamentul clasic – 3 obiective:

1) Reducerea organelor herniate

2) Tratarea sacului
3) Reafacerea solida a peretelui abdominal
Hernii, eventrații, eviscerații

Probleme particulare: pacientii cu hernii cu pierderea dreptului de domiciliu. Metoda Goni

Moreno – se injecteaza aer cu presiune in cavitatea peritoneala cu 1-2 saptamani
preoperator, pentru a obisnui bolnavul cu o hipertensiune abdominala anterior de
reducerea organelor.

Principii chirurgicale:

- Asepsie impecabila
- Manevre putin traumatizante
- Hemostaza corecta (evitarea crearii unor medii de cultura)
- Materiale neresorbabile pentru suturi
- Suturile nu se fac sub tensiune
- Trebuie suturate firele aponevrotice, nu cele musculare (sutura alb la alb)
- Se evita spatiile moarte dintre tesuturi (pentru a nu se crea colectii limfatice)

Complicatii:
- Strangulare herniara = ireductibilitatea herniei cu suferinta vasculara (ischemica) a organului
herniat
- Incarcerare herniara = aderente fara afectare vasculara

Strangularea herniara
- Dupa o masa copioasa
- Durere
- Varsaturi
- Intrerupere tranzit  ocluzie cu suferinta vasculara

Stadii de evolutie anatomopatologica ale ansei:

1. Staza venoasa (reversibil)
- Lichid murdar in sacul herniar
- Ansa cianotica
- Mici pete echimozice
2. Ischemie arteriala + tromboza venoasa (la limita)
- Ansa destinsa și neagră
- Nu are peristaltica
- Exista ulcerații ale mucoasei (cea mai sensibila la anoxie)
3. Gangrena (ireversibil)
- Aspect de frunză veștedă

Forme de strangulare:
 Prin ciupire sau pensare laterala (hernia tip Richter)
- Se produce de obicei in herniile cu orificiu mic (ex: hernia femurala)
- Ansa este ciupita lateral, are tranzit (chiar accelerat), dar portiunea herniata se necrozeaza
Hernii, eventrații, eviscerații

 În „W” (hernia tip Maydl)

Clinic:
- Hernie initial reductibila  ireductibila
- Durere
- Varsaturi
- Oprire tranzit (ocluzie)

Cu cat hernia apare mai sus, varsaturile apar mai precoce si oprirea tranzitului este mai tardiva (si
viceversa).

Examen obiectiv:
- Formațiune tumorala în tensiune, ireductibilă.

Forme clinice:
 Acută (obișnuită)
 Supraacută (ciupită) – cu diaree care nu trece la nimic  forma holeriformă (hernia tip
Malgaigne)

Tratament:
- Ortopedic
- Chirurgical

Taxis:
- Nu se face daca strangularea e veche!
- Se face pe strangulările recente, in decubit dorsal
- Xilina injectata in jurul coletului
- Se pune un săculeț cu ceva călduț în zona respectivă
- Se incearca reducerea de la colet

Riscuri taxis:
- Reducere cu sac cu tot (rămâne strangularea)
- Se poate rupe sacul sub inelul de strangulare
- Rupere intestin  peritonită
- Ruperea mezenterului ansei  hemoperitoneu
- Reducere ansă necrozată  peritonită la câteva zile după ce cade escara
Hernii, eventrații, eviscerații

Hernia inghinală
- Mai frecventă la barbati
- Ocupa primul loc in clasificarea herniilor ca incidenta
- Urmare a pozitiei bipede  presiune pe canalul inghinal

Canalul inghinal (15:00)

Pereți:

- Anterior = aponevroza oblicului extern (mai medial) + cei 3 muschi lati (mai lateral = mai
profund)
- Inferior – e ca un jgheab care stă pe lig. inghinal
o Anterior – lig. inghinal (arcada femurala)
o Posterior – tractul ilio-pubian (Thomson), care este o dependentă a fasciei
ileopsoice
- Superior
o Lateral (mai profund) – fascicolele caudale ale oblicului intern si transversului
o Medial – fibrele oblicilor intern + extern
- Posterior – diferit în funcție de aceste fosete, și anume: (explicații 17:00)
 Aici (vezi desen) se găsește foseta inghinală medială (supravezicală)
 Aici avem foseta inghinală mijlocie
 Aici avem foseta inghinală laterală
La peretele posterior sunt prezente pe toate aceste 3 porțiuni:
o fascia transversalis
o peritoneu
Aici nu există decât astea (fascia transversalis și peritoneul) – pe aici se produc herniile
directe (de slăbiciune), perpendiculare pe perete (din foseta nr. 2 ??parcă așa spune)
Pe aici, se pot produce hernii? Herniile sunt oblice externe când se produc pe aici, oblice
interne când se produc pe aici (de fapt astea nu prea există, o să vedem de ce)…
Explicații pe desen..
Hernii, eventrații, eviscerații

Gradele de hernie oblică externă la bărbat:

1. Punctul herniar – sacul de hernie ajunge la orificiul inghinal profund
- Nu se simte, decât dacă bolnavul acuză o durere și faci un tușeu scrotal și intri prin
orificiul superficial până aproape de cel profund. Îl pui să tușească și atunci îți bate un pic
la deget.
2. Hernie inghino-interstițială (intraparietală) – sacul începe să coboare, se află între orificiul
inghinal profund și cel superficial.
3. Bubonocel – sacul ajunge la nivelul orificiului inghinal superficial.
4. Hernie inghino-funiculară – sacul coboară pe funicul
5. Hernie inghino-scrotală – sacul ajunge în scrot.

Hernia inghinală la femei – aproape întotdeauna oblică externă. Canalul inghinal la femei conține
ligamentul uterului. Există uneori un sac preformat numit canalul Nuck. Hernia inghinală la femeie
pune puține probleme față de cea de la bărbat. Trebuie făcut un diagnostic diferențial cu alte
afecțiuni. Desen cu lig inghinal, lig lacunar, lig Cooper, l acunele NM + VL etc.. (25:00)
Hernii, eventrații, eviscerații
Hernii, eventrații, eviscerații

DDx hernie inghinală.

 Cu hernia femurală

Linia Malgaigne (desen)

Semnul lui Amussat: când coletul herniei se află deasupra liniei  hernie inghinală, iar când
coletul se află sub linia Malgaigne  hernie femurală.

Se mai poate face manevra celor 3 degete (Zieve?): se pune mediusul pe linia Malgaigne, un
deget deasupra și unul dedesubt. Punem bolnavul să tușească – dacă bate deasupra e
inghinală, dacă bate sub e femurală.

 Cu hidrocelul (valabil pt hernia inghino-scrotala)

Se face o probă prin transiluminare sau prin ecografie.
 Cu chistul seros al epididimului
 Cu abcese scrotale cu germeni producători de gaze
 Cu chistul și tumora solidă de funicul spermatic

Tratamentul herniei inghinale

- Reducere organe herniate
- Tratarea sacului
- Refacere solidă a peretelui

Se poate face atât clasic, cât și laparoscopic (costuri mai mari, recuperare mai rapidă).

Clasic:

Problema este cum refacem peretele. Peretele se reface suturând tendonul conjunct la arcada
inghinală (întărim peretele posterior). (pe desen) Triunghiul dintre tendonul conjunct și arcada
inghinală se numește triunghiul lui Hesselbach (americani: trigonul lui Gillis). Între lig. inghinal și
tendonul conjunct există un unghi – unghiul lui Radoievitch. Cu cât acest unghi este mai mare, cu
atât suprafața triunghiului lui hesselbach e mai mare. In acest caz, tentativa de a întări peretele
printr-o sutură directă între tendonul conjunct și arcada inghinală este sortită eșecului.

Dacă unghiul și, respectiv, triunghiul este mic, se poate realiza un procedeu tisular, cu propriile
țesuturi ale pacientului. Cu cât este mai larg acest unghi, există indicație de folosire a unui procedeu
aloplastic (punerea unei meșe sau a unei plase de întărire a peretelui posterior).

Procedeele tisulare:

1. Procedeul anatomic (Bassini)

Suturăm posterior de funicul tendonul conjunct la arcada inghinală și anterior aponevroza
oblicului extern. In acest fel, se păstrează traiectul oblic în peretele abdominal, esențial
pentru dispunerea forțelor.
Hernii, eventrații, eviscerații

2. Procedee retrofuniculare
Alții zic că e mai bine să lași funiculul sub piele (mai ales la bătrâni sau la herniile recidivate),
și suturează tendonul conjunct la arcada inghinală posterior de funicul și aponevroza
oblicului extern posterior  funiculul rămâne sub piele. La bătrâni mai merge. La tineri dacă
faci așa…se gâdilă mai ușor, cu funiculul sub piele…

In realitate mai bine folosești un procedeu aloplastic.

3. Procedeul prefunicular (Forgue)

Merge mai ales la copii. De ce? La copii nici nu este necesar să suturezi, de obicei copilul are
o hernie congenitală, este suficient să ligaturezi canalul peritoneo-vaginal și ai rezolvat
hernia.
Hernii, eventrații, eviscerații

Procedeele aloplastice
Se folosește o plasă sau o meșă, care trebuie să aibă anumite caractere:

- Ușor sterilizabilă
- Bine tolerată de țesuturi
- Cele mai bune sunt plasele de polipropilenă
- Să fie destul de rugoase (plasele de polipropilenă) pentru a permite formarea unui țesut de
fibroză
- Există și niște plase cu resorbție lentă (plasele de vicryl) – nu sunt foarte bune

Primul procedeu aloplastic folosit în lume a fost procedeul Lichtenstein I – sutura planului posterior
urmată de aplicarea unei plase. Nu este un procedeu fără tensiune.

Apoi s-a constatat că nu mai era necesară sutura ligamentului inghinal la tendonul conjunct, ci era
suficientă aplicarea directă a plasei  procedeul Lichtenstein II (“tension-free”)

Noi folosim o combinație între Lichtenstein II și procedeul Rutkow-Robbins (Bard Marlex tension free
mesh plug). Holy fucking shit.