Sunteți pe pagina 1din 100

Boala de reflux gastroesofagian

1
2
3
4
5
BRGE
DEFINITIE: Cnd avem n vedere boala de reflux
gastroesofagian( acronim BRGE) ne referim la totalitatea
simptomelor nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene -
datorate prezenei refluxului gastroesofagian .
RGE reprezinta fenomenul fiziologic de trecere a continutului
gastric in esofag ce devine patologic cand mecanismele antireflux
devin incompetente.
Esofagia de reflux reprezinta leziunea esofagiana indusa de
RGE, leziune ce nu se produce in mod obligatoriu in toate cazurile de
reflux patologic.

Nu exista paralelism intre simptomele si leziunile de esofagita, fiecare


dintre acestea putand exista in absenta celeilalte.

6
Dou grupe de pacieni dup modul n care se exprim BRGE:

1) BRGE endoscopic negativ pacienii prezint simptome n absena


modificrilor endoscopice specifice
2) BRGE endoscopic pozitiv sau esofagit de reflux- n acest
categorie indivizii prezint leziuni ale mucoasei esofagiene evidente
la endoscopie( eroziuni, ulcere, stenoze, esofag Barrett).
Acest al doilea grup contabilizeaz numai 30-40% din toi bolnavii
cu BRGE.

BRGE manifestari esofagiene


BRGE- manifestari extraesofagiene
Epidemiologie
Dei recunoscut ca una din cele mai frecvente
patologii digestive, incidena BRGE nu este cunoscut
cu exactitate deoarece exist multe cazuri
asimptomatice i multe cu manifestri atipice.

Oricum boala este foarte frecvent, BRGE


contabiliznd finalmente 75% din bolile esofagului.

BRGE pare s fie cea mai frecvent tulburare interesnd tractul digestiv
superior n arile vestice unde se estimeaz c 1 din 10 persoane prezint
simptomele tipice BRGE
Prevalena BRGE endoscopic negativ pare s fie
de 55-81% din toi bolnavii cu BRGE.
BRGE este egal prevalent la ambele sexe dar
esofagita este mai frecvent la barbai ( 2:1- 3:1) ca i
esofagul Barrett ( 10:1).

Toate formele de BRGE par mai frecvente la rasa alb fa de alte rase .

In SUA 14% din populatie are simptome de GERD.


n ce privete esofagita, 2-4% din populaia general
asimptomatic are esofagit n rile occidentale
Shaheen NJ, Provenzale D, Sandler RS. Upper endoscopy as a screening and surveillance tool in
esophageal adenocarcinoma: a review of the evidence. Am J Gastroenterol . 2002;97:13191327.
Prevalena prezint mari diferene pe regiuni geografice, cu rate foarte mici n
Asia i Africa dar nalte n America de Nord i Europa.

In SUA 44% din populatie are pirozis saptamanal si


7% au pirozis zilnic.

n Marea Britanie 20% din populaie are simptome


de boala de reflux n timp ce n Senegal numai 1%.
Chiar dac nu este dramatic boala poate fi grav
prin complicaiile sale care sunt insa rare:

stenoza peptic
ulcerul esofagian
hemoragia
cancerul esofagului distal.

11
Patogenie
Exist un reflux gastroesofagian considerat fiziologic.
Simptomele tipice BRGE apar cnd tolerana
epiteliului la agresiune este depit
Factorul de agresiune asupra mucoasei esofagiene este
reprezentat de fluidul refluat n esofag. Efectul su nociv este
realizat n principal prin
ionul de hidrogen
pepsin
sruri biliare
tripsina
lisolecitina
hiperosmolaritate
Factorii de aparare a mucoasei sunt:
integritatea jonctiunii esogastrice
clearence-ul acid esofagian
rezistenta tisulara.

Pe lnga aceti factori bine definii se pare c alti factori precum dieta, factori
emotionali sau comportamentali joaca un rol n scderea toleranei epiteliului
esofagian la reflux.
a) Integritatea jonciunii esogastrice.. Refluxul
gastroesofagian implic o afectare a funciei jonciunii
esogastrice i n particular a sfincterului esofagian inferior.

Integritatea funcional a jonciunii este dependent de mai multi factori:


presiunea intrinsec a sfincterului esofagian inferior

presiunea extrinsec exercitat de diafragm la nivelul sfincterului


esofagian inferior

localizarea intraabdominal a sfincterului esofagian inferior

ligamentul frenoesofagian

unghiul ascuit ntre esofagul distal i stomac ( care are o funcie de


valv antireflux).
Mecanismele principale care genereaz
incompetena sfincterului esofagian inferior sunt:
relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian
inferior fr leziuni anatomice (Transient lower esophageal sphincter relaxation
(TLESR) is the major mechanism for gastroesophageal reflux.

scderea presiunii sfincterului esofagian inferior


leziuni organice ale jonctiunii esogastrice (de
exemplu hernia hiatala).
Relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior reprezint mecanismul dominant care permite
refluxul gastroesofagian. Ele sunt produse printr-un reflex vagovagal iniiat de distensia gastric prin
intermediul mecanoreceptorilor subcardiali i devin mai frecvente de exemplu n hernia hiatala sau n cazul
evacuarii gastrice intrziate. Intrzierea evacuarii gastrice crete gradientul de presiune esogastric, crete
volumul gastric i creste secretia gastric acid.
Presiunea SEI
Crescuta Scazuta
Medicamente Metoclopramid Nitrai
Domperidon Blocani canale de calciu
Cisaprid Teofilina
Baclofen Morfina
Diazepam
Barbiturice

Dieta Proteine Grsimile


Ciocolata
Alcoolul
Condimentele
Fumatul

Ageni neurotropi/ Gastrina Secretina


hormoni Motilina Colecistokinina
Substana P Glucagonul
VIP
Progesteronul
Serotonina
b) Clearence-ul acid esofagian
-reprezint timpul ct mucoasa esofagian rmne la
pH<4 dup un episod de reflux.
- Este n relatie mai degrab cu titrarea acidului de
ctre saliva inghiit sau de ctre secretia esofagian
alcalin( mai puin) dect cu evacuarea esofagian
prin gravitaie sau peristaltic
c) Rezistenta tisular a mucoasei esofagiene la injuria
acid implic urmtoarele mecanisme:
1. preepiteliale( rol minor)-
reprezentate de stratul de mucus,
pelicula de ap de la suprafaa celulei i
concentraia de ioni de bicarbonat de la suprafata celulei.
2. epiteliale- reprezentate de barierele anatomice( membranele celulare,
jonciunile intercelulare) i barierele funcionale( secreia de bicarbonat a
glandelor submucoase, specializarea funcionala a epiteliului n a neutraliza ionii
de hidrogen n citoplasma celulei i n matricea glicoproteic a spaiului
intercelular);
3. postepiteliale- reprezentate de fluxul sanghin crescut la
nivelul epiteliului
Cateva condiii fiziologice sau patologice par a fi
frecvent asociate cu BRGE, prin influenarea n
diverse moduri a verigilor fiziopatologice descrise mai
sus:
sarcina ( 50-80 % din gravide prezint pirozis)
sclerodermia
sindromul Sjgren
gastropareza diabetic
pseudoocluzia intestinal
bolile de collagen
sindromul Zollinger-Ellison.
obezitatea
Distensia gastrica ce determina deplicaturarea LES si expunerea
mucoasei columnare la agresiune acidului gastric refluat
Tablou clinic
BRGE se poate releva prin :
simptome tipice
pirozisul
regurgitaia acid,
simptome atipice ca anomalii dentare, sialoree,
senzaia de globus, simptome laringiene (disfonie,
raguseala), simptome pulmonare, durere toracic
noncardiac

simptomele de alarm care sunt disfagia, odinofagia,


scderea ponderal, hemoragia digestiv superioar,
anemia.

.
Pirozisul, regurgitaia i disfagia sunt cele
mai frecvente simptome ale BRGE dar si
cele mai emblematice

Intensitatea i frecvena simptomelor asociate cu


BRGE nu se coreleaz cu gradul leziunilor mucoasei
relevate endoscopic.
Trebuie reinut c pirozis-ul este semnul cardinal al bolii de
reflux.
Pirozis-ul este definit ca senzatie de arsur retrosternal
care iradiaz ascendent de la nivelul epigastrului i poate fi
perceput inclusiv pn n regiunea cervical.
Apare cu intermitene, mai frecvent n prima or dup mese abundente, bogate n grsimi, la poziionarea
n decubit sau anteroflexie i este ameliorat de ingestia de antiacide..

Atunci cnd pacientul acuz acest simptom ansa ca


patologia s fie generat de esofagita de reflux este foarte
mare.
Pirozisul este prezent la cel putin 75 % din bolnavii cu
ESOFAGITA, dar unii pacieni cu esofagit sever pot s nu
prezinte pirozis sau simtomul s fie perceput ntr-un mod
minimal.
Pirozisul este nalt specific (89%) dar are o sensibilitate sczut (38%) pentru BRGE
Regurgitaia acid reprezint refluarea
coninutului esofagian sau gastric n faringe fr efort,
fr grea sau contractur fr abdominal. Pacientul
relateaz prezena unui fluid acru sau amar n gur,
uneori cu prezena de alimente nedigerate.
Disfagia este prezent la mai mult de 30 % din
bolnavii cu BRGE i reprezint deglutiia dificil a
bolusului alimentar.
Poate releva :
o stenoza peptic
o stenoz malign( evoluia esofagului Barrett spre
neoplasm esofagian)
o alterare a motilitii esofagului
sau o simpl inflamaie a mucoasei ( ex. esofagita
micotic).
Poate de asemenea apare fr cauze evidente, secundar unor anomalii
sensitive asociate cu progresia normal a bolusului alimentar .
Odinofagia este deglutiia dureroas.
Apare foarte rar n BRGE i este mai frecvent n
cazul esofagitelor medicamentoase sau infectioase.
Cand apare n BRGE se asociaz cel mai adesea cu
prezena ulcerului esofagian.
.
Alte simptome mai rare n BRGE pot fi:
sialoreea ( declansata prin mecanism vagal de prezena acidului n esofag)
senzaia de globus ( nod n gat- care se dovedete ns cel mai adesea o
manifestare psihosomatic)
laringita ( 4-10 % din laringite sunt asociate cu BRGE)
astmul( s-a sugerat existena unui reflex bronhoconstrictor iniiat de iritaia
esofagian dar i microaspiratia- mecanismele nu sunt totui stabilite cu certitudine )
tusea( prezent la 10-40 % din BRGE, mecanismul fiind reflex cu implicarea
centrului tusei)
durerea toracic( trebuie totdeauna excluse cauze cardiace!).
Eroziuni dentare
Sinuzite
Explorri paraclinice
n faa unui pacient care se prezint cu simptomele tipice ale
BRGE necomplicat poate fi luat n considerare iniierea terapiei
empirice folosit i ca test terapeutic pentru confirmarea
diagnosticului. Aceasta abordare poate totui subdiagnostica
ulcerele peptice, neoplasmele sau metaplazia Barrett. Ca urmare
explorrile sunt indicate n urmtoarele situaii:

ineficiena terapiei empirice


prezena simptomelor de alarm: disfagie, odinofagie,
hemoragie digestiv superioar, scdere ponderal, anemie;
pacienii cu simptome cronice ( > 3 ani) i risc de dezvoltare a
esofagului Barrett ( vrsta peste 50 ani);
pacienii cu simptome atipice-pentru stabilirea diagnosticului;
pacienii cu BRGE endoscopic negative i simptome persistente;
Endoscopia digestiv superioar

Endoscopia digestiv superioar trebuie utilizat ca prim test


diagnostic n BRGE deoarece ofer att posibiliti
diagnostice ct i terapeutice( de exemplu n terapia
complicaiilor BRGE, cum ar fi stenozele peptice unde se
practic dilatri endoscopice).

Totui doar 30-40 % din pacienii cu BRGE prezint


leziuni endoscopice (esofagita) astfel ca per total
sensibilitatea explorrii este mic dar specificitatea
este mare( 90-95% ).
Esofagita de reflux se stadializeaz endoscopic
conform clasificrii Los Angeles:
Grad A- una sau mai multe eroziuni cu lungimea sub 5
mm care nu se extind ntre pliurile mucoasei;
Grad B- una sau mai multe eroziuni cu lungimea peste 5
mm care nu se extind ntre pliurile mucoasei(eroziunile nu
conflueaza)
Grad C- eroziuni multiple, dintre care unele se extind
ntre pliurile mucoasei(confluente) dar nu depasesc 75%
din circumferina esofagului;
Grad D- eroziuni multiple unele extinse ntre pliurile
mucoasei cu confluena lor n peste 75% din circumferinta
esofagului.
Testul de provocare Bernstein
Sensibilitatea acestuia n prezena simptomelor este de 42-100% dar
scade la 7-27% la pacienii cu simptome atipice, n timp ce
sensibilitatea n ambele cazuri variaz ntre 50-100 %. Astfel testul
pozitiv are o nalta valoare predictiva n timp ce un rezultat negative
nu poate exclude BRGE.
Testul determin sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid ncercnd s
reproduc simptomele BRGE prin instilarea n esofag printr-o sond
nazoesofagian iniial de soluie salin neutr apoi de soluie HCl 0,1 N
cu debitul de 100-120 picaturi /minut timp de 5-10 minute. Apariia
simptomelor de reflux caracteristice n urmtoarele 30 minute dup
administrarea soluiei acide impune reinstilarea de solutie saline care ar
trebui s duca la dispariia simptomelor. Un test pozitiv este definit de
apariia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului
i de disparitia lor la perfuzarea de solutie salin.
Dei testul Bernstein este amintit n toate manualele medicale,
utilizarea lui n practic rar, rezervat doar pentru cazuri
speciale
pH metria esofagian
Este utilizat pentru cuantificarea prezenei refluxului gastroesofagian i
pentru corelarea acestuia cu apariia simptomelor BRGE.
Nu este indicat de rutin!
Indica momentul orar al aparitiei refluxului

Apreciaza severitatea cat timp Ph-ul este mai mic decat 4 .

Coreleaza mom refluxului cu simptomele


pH metria esofagian
.
Metoda utilizeaz plasarea nazoesofagian a unui senzor la 5 cm de
sfincterul esofagian inferior(identificat manometric). Pacientul ii urmeaz
apoi activitile obinuite i noteaz ntr-un jurnal momentele apariei
simptomelor. Episoadele de expunere a esofagului la acid sunt definite prin
scaderea pH-ului sub 4. Senzorul este conectat la un minicomputer care
inregistreaz numrul total al episoadelor de reflux, numrul total al acelora
care dureaz peste 5 minute, durata celui mai lung episod i durata total a
expunerii esofagului la un pH<4.
Astzi este posibil accesarea datelor culese de senzorul esofagian prin telemetrie,
fr a mai fi necesar meninerea sondei nazogastrice.
pH metria esofagian
Indicatii

1. Pacienti cu simptomatologie de reflux ce nu raspund la medicatia


maximala anti-reflux
2. Pacienti cu modificari endoscopice minime de BRGE refractari la
medicatia antireflux
3. BRGE endoscopic negativa inainte de chirurgia anti-reflux
4. Evaluarea eficientei chirurgiei anti-reflux mai ales in caz de
recaderi
5. Evaluarea conditiilor NERD: durerea toracica , astma, tusea
cronica, laringita cronica
Manometria esofagian
Are o utilitate minim n diagnosticarea BRGE fiind utilizat
pentru plasarea corect a senzorului pentru pH metrie sau
preoperator pentru excluderea tulburrilor severe ale motilitatii
esofagiene i pentru stabilirea tipului de intervenie funcie de
evaluarea peristalticii.

n mod normal presiunea de repaus la nivelul sfincterului esofagian


inferior este de 20-25 mm Hg, iar o presiune sub 6 mm Hg se
asociaza cu prezenta BRGE.
Impedance Catheter

Combined impedance-pH monitoring identifies reflux episodes as rapid declines in


intraluminal impedance progressing over time from distal to proximal.
Information from the pH channel is used to distinguish between acid and non-acid
reflux episodes.
Ambulatory Reflux Monitoring
Intraluminal Impedance and pH: Non-Acid Reflux
Impedance

pH 4
Time 2 sec

Vela MF, et al. Gastroenterology. 2001;120:1599-1606.


Esophageal Impedance Testing

Testarea combinata Ph metrie impedanta evalueaza


complet refluxul permitand recunoasdtera atat a refluxului acid cat si
nonacid(sau putin acid)
Metoda este utila la :

Pacienti cu BRGE tipica sau atippica rezistenta la PPI


Refluxul non acid
Tuse cronica inexplicabila
Eructatia excesiva, ruminatia alte tipuri de dezordini
Capsule Attachment

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5


Position Bravo Apply Suction Advance Pin Release Capsule Begin pH
Capsule Recording
Capsule Attachment - Step 1
Pozitionarea capsulei BravoPh

Introducerea transorala la 5-6 cm


deasupra jonctiunii
scuamocolumnare

1
Am J Gastroenterol 2007;102:24-32.
Capsule Attachment Step 2
Se aplica suctiunea la o
presiune negativa de 510
mmHg si apoi se asteapta 30 de
secunde pentru umplerea
camerei vacuum.
Capsule Attachment Step 3
Introducerea acului de atasare

1 2
Capsule Attachment Step 4

Eliberarea capsulei Bravo

3
Capsule Attachment Step 5
Startul inregistrarii
Bravo Capsule Post-placement

Image provided by Kenneth


DeVault, MD, Mayo Clinic
Jacksonville
Examenul radiologic

Este utilizat pentru evaluarea complicaiilor BRGE-


stenozele esofagiene. De notat c descoperiri
radiologice cum ar fi refluxul gastroesofagian sau
hernia hiatala nu pot pune singure diagnosticul de
BRGE dat fiind asocierea inconstant ntre aceste
entiti.
Barium radiographs should not be performed to diagnose GERD (Strong recommendation,
high level of evidence)

ASGE 2013
Diagnostic diferential
Trebuie reinut c un pacient care prezint pirozis are o mare
sans s aib BRGE, cu alte cuvinte acest simptom este relativ
specific pentru aceast afeciune. Totui n faa unui pacient care se prezint
cu simptome sugestive pentru BRGE trebuie luat n considerare i posibilitatea
existenei altor entitti nosologice.
n primul rnd n faa unei dureri toracice trebuie exclus o
boal coronarian care poate evolua spre complicaii grave
cnd nu este recunoscut ( ECG, test de efort, coronarografie
etc). Exist apoi alte afectri ale esofagului cum sunt
esofagitele infecioase sau medicamentoase (mai ales dup
administrarea de Fosamax sau Doxiciclin) care au ns un
aspect endoscopic diferit i asociaz disfagia mai frecvent ca
BRGE. Alte patologii digestive precum dispepsia,
tulburrile motorii esofagiene, gastritele, ulcerul peptic
sau afeciunile biliare pot evolua cu simptome asemntoare
BRGE-
Pirozis-ul functional
Angina esofagiana
Evolutie i complicaii
BRGE este o afeciune cronic cu prognostic
favorabil care determin rareori complicaii vitale dar
a crei evoluie este grevat de posibilitatea
recderilor dup tratament.
Prezentarea la medic se face de obicei la 1-3 ani de
la debutul simptomelor.
Recderile dup tratament sunt consemnate la pn
la 80 % din cazuri, cel mai frecvent n primele 3 luni,
riscul depinznd de severitatea esofagitei iniiale.
GERD: plecand de la pirozis
Esophagitis, NERD, Functional Heartburn?

GERD Sx? Endoscopy + Los Angeles A-


- D esophagitis

pH monitoring
excess esophageal + NERD
acid exposure
-

+
Functional heartburn
non-acid reflux
Complicaii ale BRGE sunt:
stenozele peptice ( la circa 8-20% din pacienii cu
esofagit)
ulcerul esofagian ( prevalena 5%)
hemoragia semnificativ este rar( sub 2 %)
perforaia este excepional
dezvoltarea cancerului esofagian
Tratamentul BRGE

Vor fi indicate n principal:

ridicarea capului patului cu 2-3 perne


evitarea clinostatismului postprandial pentru
cateva ore
evitarea corsetelor strnse
scderea n greutate
reducerea volumului meselor
oprirea fumatului i a consumului de alcool.
Anumite alimente pot agrava simptomatologia BRGE i vor fi evitate:
grsimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, menta, sucurile de citrice sau
tomate, condimentele.
Unele medicamente vor fi pe ct posibil nlocuite: anticolinergicele, diazepamul,
teofilina, narcoticele, blocantele canalelor de calciu, preparatele progesteronice,
agonitii receptorilor beta adrenergici, blocantele receptorilor alfa adrenergici.

Routine global elimination of food that can trigger refl ux (including chocolate, caffeine,
alcohol, acidic and / or spicy foods) is not recommended in the treatment of GERD.
(Conditional recommendation, low level of evidence)
Tratament Medicamentos
1. H2RA doze standard
2. H2RA doze duble
3. IPP doze standard
4. EDS pentru confirmarea diagnosticului i
excluderea complicaiilor
5. IPP n doze duble

tratament step up 1-5


tratament step down 5-1
Tratament Medicamentos

Studiile de piata si de eficienta medicala arata ca


inhibitoarele de pompa de protoni sunt de
departe cele mai utilizate actualmente
medicamente in tratamentul BRGE
Medicatia prokinetic urmreste influenarea farmacologic a
tulburrilor motorii implicate n patogenia BRGE. Studiile clinice au
aratat c aceste medicamente modific puin motilitatea esofagian i n
plus sunt reponsabile de efecte adverse semnificative.
Metoclopramidul este un agent antidopaminergic, antagonist al
receptorilor 5HT3 (5hidroxitriptamina), agonist al receptorilor 5HT4 i
colinergic. Studiile recente nu au demonstrat un beneficiu al
administrarii sale singur sau asociat H2RA fa de administrarea H2RA
singuri n BRGE. Reactiile adverse sunt relative frecvente, pana la 25% din pacieni
prezentnd tremor, iritabilitate, somnolen sau reacii extrapiramidale.
Domperidonul (Motilium) blocheaz receptorii dopaminergici dar spre
deosebire de Metoclopramid traverseaz puin bariera hematoencefalic
i de aceea are puine efecte adverse nervos centrale.
Medicatia antiacida . Maalox/ Gaviscon
Tratamentul chirurgical antireflux
Interveniile chirurgicale antireflux pot utiliza
tehnici laparoscopice (preferate astazi) sau clasice.
Cele mai utilizate procedee sunt fundoplicatura Nissen
laparoscopic (360 grade) i fundoplicatura Toupet
(270 grade).
Stabilirea indicatiei chirurgicale la pacienii cu
BRGE poate fi o decizie dificil deoarece datele care
compara rezultatele chirurgiei antireflux cu utilizarea
IPP pe termen lung nu au condus la stabilirea unui
consens. Argumente n favoarea unei soluii operatorii
pentru
Argumente n favoarea unei soluii operatorii pentru
BRGE pot fi:
eecul terapiei medicamentoase cu persistena
esofagitei cu simptome tipice
pacienii tineri cu compliana redus sau intoleran
la tratamentul medical
simptome persistente legate de regurgitaii- laringit,
astm, pneumonie de aspiraie.
Rata de succes a chirurgiei antireflux este de 85%,
cu o recuren a simptomatologiei tipice la pn la
10% din cazuri i o morbiditate de 2-8%.

Complicaiile principale ale fundoplicaturii sunt


reprezentate de disfagie, senzaie de balonare sau
flatulen care pot afecta semnificativ calitatea vietii.

Mortalitatea posteoperatorie este sub 1 %.


Conceptul AntirefluxT
Conceptul--Antireflux ransoralIIncisionless
Transoral ncisionless
FFundoplication(
undoplication(TIF2
TIF2))este
esteununideal
idealin
interapia
terapia
bolii
boliide
dereflux
refluxca
caalternativa
alternativalalachirurgia
chirurgia
incizionala
incizionala
EsophyX
EsophyXaafost
fostprima
primadata
datatestat
testatin
inUSA
USAin in
2005(Stefan
2005(StefanKraemer
Kraemer--Seattle
SeattleUSA
USA))sisiin
inEuropa
Europa
de
devest
vestin
in2006(GB
2006(GBCadierre
Cadierre).).

In
In Europa
Europa de
de Est
Est prima
prima procedura
proceduraTIF2
TIF2
EsophyX
EsophyX aa fost
fost realizata
realizata in
in mar
mar 2009
2009 Sp
Sp
Floreasca
Floreasca (dr
(drAdrian
Adrian Lobontiu)
Lobontiu)
Procedura
Procedurace ceutilizeaza
utilizeazaEsophyX
EsophyX are areca
caobiectiv
obiectiv
tratarea
tratareapacientilor
pacientilorcu cuBRGE
BRGElalacare careprocedurile
procedurile
medicale
medicalesunt
suntineficiente
ineficientesisicare
caresunt
suntcandidati
candidati
potentiali
potentialilalachirurgia
chirurgiaantireflux.
antireflux.

Practic
PracticEsophyX
EsophyXarearein
invedere
vederepacientii
pacientiicandidati
candidati
pentru
pentruchirurgia
chirurgiaantireflux
antirefluxdar
darcu
cuhernie
herniehiatala
hiatala
de
desub
sub22cm.
cm.

NB!
NB!NuNupoate
poatereface
refacehiatusul
hiatusulesofagian
esofagianal
al
diafragmei
diafragmei
Device Patient Interface

Helical Retractor
Tissue Mold Scope Retainer
Helical Retractor
in Home Position

Chassis
Fastener
Tissue Mold
Ports
Elbow
Elbow

Chassis

Window
Invaginator
Shaft
Pusher Deployment Knob

Tissue Mold Control

Tissue Mold Lock


Stylet Deployment Lock
FastenerCartridge
Stylet Deployment Control

Retractor Lock
Retractor Control
Vacuum Connection
Retractor
TIF2 Procedure

Pozitiile 1 si 2
2 seturi de
fasteners pe
fiecare parte 1 cm
deasupra Z-Line

Pozitiile 3 si 4
1 set fasteners
pentru fiecare parte 3
cm deasupra Z-Line
Indicatiile
Indicatiile interventiei
interventiei cu
cuEsophyX
EsophyX((Cadiere,
Cadiere,Rajan,
Rajan,Germay,
Germay,
et al. Surg Endosc 2008;22:333-42)
et al. Surg Endosc 2008;22:333-42)
Criterii
Criteriide
deincludere
includere::
Varsta
Varsta18-80
18-80(18-80
(18-80years
yearsofofage)
age)
BRGE
BRGEsimptomatica
simptomaticapeste
peste66luni
luni(Chronic
(Chronicsymptomatic
symptomaticGERD
GERDfor
for>>66
months)
months)
Rezistenta/
Rezistenta/dependenta
dependentalalaIPP/
IPP/(Demonstrated
(DemonstratedPPI
PPIdependence)
dependence)
Reflux
RefluxG-E
G-Edocumentat(Demonstrated
documentat(Demonstratedrefluxreflux-48-h
-48-hpH
pHmetry,
metry,UGI
UGI
radiography)
radiography)
Criterii
Criteriiexcludere
excludere: :
Esofagita
Esofagitagrd
grdDD Los
LosAngeles
AngelesEsophagitis
Esophagitisgrade
gradeDD
BMI
BMI35
35
Hernie
Herniehiatala
hiatalapeste
peste22cm(Irreducible
cm(Irreduciblehiatal
hiatalhernia
hernia>>22cm)
cm)
Stenoza
Stenozaesofagiana(Esophageal
esofagiana(Esophagealstricture)
stricture)
Barretts
Barrettsesophagus,
esophagus,ulcer,
ulcer,dysphagia
dysphagia
Tulburare
Tulburarededemotilitate
motilitateesofagiana
esofagiana(Esophageal
(Esophagealmotility
motilitydisorders)
disorders)
Eficienta
EficientaTIF2
TIF2--EsophyX
EsophyX
80-88% of patients with significantly improved quality of life
and reduced dependency on daily PPIs

70-90% of patients with long-term maintenance of the anatomical


integrity of TIF valves

60-89% of patients with significantly reduced esophageal acid


exposure, hiatal hernia and esophagitis

60-87% of patients with significantly improved atypical


symptoms, lifestyle dietary choices

TIF2 results in >270 tight valves and higher acid normalization


and 120% increase in LES resting pressure

References
1 Cadire et al. World J Surg 2008; 32: 1676-1688.
2 Lorenzo et al. J Gastrointest Surg 2008 (submitted).
TIF1 vs. TIF2 at 6 Months
TIF1 Phase 2 TIF2 Feasibility
(N = 81) 1 (N = 10) 2
GERD-HRQL scores normalized 80% 89%
Heartburn eliminated 86% 78%
Regurgitation eliminated 62% 89%
Completely off PPIs 69% 70%
Normalized pH 41% 67%
Esophagitis eliminated 39% 67%
Hiatal hernia eliminated 62% 78%
Valves > 270 degrees 4% 50%
Tight valves 23% 90%
LES resting pressure increase 53% 120%

Arrows indicate the level of improvement between TIF1 vs. TIF2; < 20%, > 20%

References
1
Cadire et al. World J Surg 2008; 32: 1676-1688.
2
Lorenzo et al. J Gastrointest Surg 2008 (submitted).
Complicatii(86
Complicatii(86ptt)
ptt)
--durerea
durereain
ingat
gat
--durerea
durereain
inumar
umar
--durera
dureraretrosternala
retrosternalasevera
severa
--sangerarea
sangerarea
--doua
douaperforatii
perforatiiesofagiene
esofagienelaladisp
dispTIF
TIF11
Guy-Bernard
Guy-BernardCadierre
Cadierreetetcol
colAntireflux
AntirefluxTransoral
TransoralIncissionsless
Incissionsless
undoplication
undoplicationUsing
UsingEsophyX:
EsophyX:12 12Month
MonthResults
Resultsofof prospective
prospective
Multicenter
MulticenterStudy
StudyWorl
WorlJJSurg
Surg2008
200832:1676-1688)
32:1676-1688)
Guy-Bernard Cadie`re Michel Buset Vinciane Muls Amin Rajan
Guy-Bernard Cadie`re Michel Buset Vinciane Muls Amin Rajan
Thomas Rosch Alexander J. Eckardt Joseph Weerts Boris Bastens
Thomas Rosch Alexander J. Eckardt Joseph Weerts Boris Bastens
Guido Costamagna Michele Marchese Hubert Louis Fazia Mana
Guido Costamagna Michele Marchese Hubert Louis Fazia Mana
Filip Sermon Anna K. Gawlicka Michael A. Daniel Jacques Devie`re
Filip Sermon Anna K. Gawlicka Michael A. Daniel Jacques Devie`re
ESTABLISHING THE DIAGNOSIS OF GERD Recommendations ASGE
1. A presumptive diagnosis of GERD can be established in the setting of typical symptoms of heartburn and
regurgitation. Empiric medical therapy with a PPI is recommended in this setting. (Strong recommendation,
moderate level of evidence).
2. Patients with non-cardiac chest pain suspected due to GERD should have diagnostic evaluation before
institution of therapy. (Conditional recommendation, moderate level of evidence ) A cardiac cause should be
excluded in patients with chest pain before the commencement of a gastrointestinal evaluation (Strong
recommendation, low level of evidence)
3. Barium radiographs should not be performed to diagnose GERD (Strong recommendation, high level of evidence)
4. Upper endoscopy is not required in the presence of typical GERD symptoms. Endoscopy is recommended
in the presence of alarm symptoms and for screening of patients at high risk for complications. Repeat
endoscopy is not indicated in patients without Barrett s esophagus in the absence of new symptoms. ( Strong
recommendation, moderate level of evidence)
5. Routine biopsies from the distal esophagus are not recommended specifically to diagnose GERD. (Strong
recommendation,moderate level of evidence)
6. Esophageal manometry is recommended for preoperative evaluation, but has no role in the diagnosis of
GERD. (Strong recommendation, low level of evidence)
7. Ambulatory esophageal reflux monitoring is indicated before consideration of endoscopic or surgical
therapy in patients with NERD, as part of the evaluation of patients refractory to PPI therapy, and in situations
when the diagnosis of GERD is in question. (Strong recommendation, low level evidence).
Ambulatory reflux monitoring is the only test that can assess reflux symptom association ( Strong recommendation,
low level of evidence).
8. Ambulatory reflux monitoring is not required in the presence of short or long-segment Barretts esophagus
to establish a diagnosis of GERD. (Strong recommendation, moderate level of evidence).
9. Screening for Helicobacter pylori infection is not recommended in GERD. Eradication of H. pylori
infection is not routinely required as part of antirefl ux therapy (Strong recommendation, low level of evidence)