PATOLOGIA ESOFAGULUI

CURS STUDENI ANUL IV

ANATOMIE 1
Tub muscular 25 cm, largime variabila: 10 15mm Intre faringe si stomac Portiuni: - cervicala 5 cm - toracica 16-18 cm - diafragmatica 1-1,5cm - abdominala -- 2-3 cm Fixat in 3 puncte:faringe, diafragm,cardie Portiunea cervicala: m. cricofaringian=m. constrictor inferior al farigelui = sf. esofagian superior. Localizare: posterior de trahee si anterior de fascia prevertebrala Traiect: usor oblic spre stg
2

ANATOMIE 2
Portiune toracica: in mediastinul posterior - posterior de arcul aortic si bronhia stg - trece anterior de aorta si anterior de pericard - lateral: raportui cu pleura Portiunea diafragmatica: T11. Membrana Leimer-Bertelli Portiunea abdominala: de la hiatus la cardia.

Stramtori naturale: cricofaringiana, bronhoaortica, diafragmatica

3

ANATOMIE 4
Structura: - extern:adventice fibroareolara - mijlociu: muscular extern longitudinal ( 1/3 sup- mm striati,2/3inf-mm netezi) -- intern circular - intern:epiteliu scuamos, ultimii 2 cm epiteliu columnar de tranzitie Vascularizatie: slaba, situata intre cele 2 st. musculare Artere:- es. cervical:a. tiroidiana sup. si inf. - es. toracic:4-6 aa. esofagiene (din aorta), aa. intercostale,aa. bronsice - es.abdominal:a. gastrica stg.,a. frenica inf. stg. Vene:plexuri submucos,periesofagian sist. azigos
4

ANATOMIE 5
Limfatice: plex submucos, plex muscular gg.cervicali,traheo-bronsici,mediastinali dorsali,celiaci. Inervatie: simpatica si parasimpatica. reg.cervicala:laringeu sup.(vag),laringeu recurent(vag.) reg. toracica:vag(inerv. motorie),n.toracic sup.(simpatic) reg.abdominala: ultimii 5 cm plex vagal esofagian din care se individualizeaza: vag dr.(post), vag stg.(ant.) plexurile Meisner,Auerbachinervatie autonoma

ESOFAG NORMAL (ENDOSCOPIE)

Fiziologie
Principalele functii: deglutitie,transport bol alimentar
Sfinctere functionale: SES,SEI. Deglutitie(act initial voluntar)unda peristaltica ce strabate faringele si ajunge la SES relaxare apoi contractie

SES: - lungime: 3cm - p de repaus: 20-60 mmHg - durata relaxare la deglutitie: 0,5-1 sec. - p contractie: 100 mmHg, 2-4 sec postdeglutitie

FIZIOLOGIE 2 Unde peristaltice primare: declansate de contractia SES - rol propulsiv transporta bolul in 8 sec in stomac - p intraesofagiana:20 -100 mmHg (in contractie) Unde peristaltice secundare: apar atunci cand undele primare nu au golit esofagul. Au rol propulsiv Unde tertiare: simultane, neprogresive, nepropulsive produc spasmele esofagiene etajate:esofag in tirbuson. SEI: - 3-5cm - situat in abdomen=zona de presiune pozitiva - rol antireflux - p repaus: 10-20mmHg - la 2 sec dupa deglutitie se relaxeaza aprox 5 sec apoi se contracta (p=35mmHg) 10 sec si revine la p de repaus.
8

EXPLORARE Clinic: - inspectie: bombare - palpare: tumori Rx.:- bariu: calibru, peristaltica etc - radiocinematografia- imagini seriate Esofagoscopia: tub rigid, endoscop flexibil dg,biopsii,trat. Manometrie esofagianap si lungime SES si SEI

Teste farmacologice: carbacol(parasimpaticomimetic) nitrit de amil(miorelaxant)

pH metrie esofagianamonitorizare 24 ore
9

SINDROMUL ESOFAGIAN 1
Disfagie,regurgitatii,sialoree,durere,pirozis Disfagie: -dificultatea de a nghiii - cel mai frcvent simptom din sd. - poate fi:intermitent (spsme) permanen (progresiv) paradoxal (la lichide) -cauze:congenit.,traumatisme,inflamatii,tumori - in timp produce esofagism=teama de nghii Regurgitaii(mericism):alimentele sunt readuse in gur i rumegate. Uneori este selectiv: doar pt anumite aliment Alt definiie: rentoarecerea n gur exclusiv a coninutului esofagian(far HCl).
10

SINDROMUL ESOFAGIAN 2
Sialoreea (ptialism):secreie salivar exagerat (reflex) Saliva se scurge pe la colurile gurii. Durere : - cauz: distensie esofagian - iradieri: interscapular,precordial,epigastric submandibular,retroauricular, suprasternal(spaiul Burns) Pirozis: -senzaie de arsur retrosternal -cauze:reflux gastroesofagian - esofagit,ulcer gastric sau duodenal
11

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 1

I. Disfunciile motilitaii S.E.I. 1. Globus histericus: senzaie de nod in gt,se poate asocia cu o disfagie discret.Nu se demonstreaz manometric spasme. - cauze:neurologice,miopatii(miastenia gravis),BRGE,esofagite,corpii strini,cancer esofagian incipient. De obicei cauzele sunt pur psihice. - se asociaza cu durere ,rgueal,disfagie cervical. - in 50% din cazuri: modificri manometrice in SES. - tratament: in funcie de cauz:BRGE,miastenie, Parkinson,polimiozit.

12

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 2

II Disfunciile motilitii ale corpului esofagian. Cauze:neuropatii periferice(diabet,alcoolism),boli de colagen(sclerodermie,dermatomiozit), boli neurologice (scleroza laterala amiotrofica),miastenia gravis 1. Spasmul:- unic manifestare comuna a afect. esof. - etajate esofag in tirbuson - difuze Clinic:dureri retrosternale legate de pozitie si alimentatie, pot mima angina pectorala, anxietate,disfagie Simpomele sunt agravate de stress,reflux g.esof. In 80% din cazuri se asoc cu depresie, pilor spastic,colon spastic,ulcer, litiaza veziculara
13

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 3

Spasmul(continuare): Paraclinic: -rx cord pulmon - EKG - esofagografie baritata:- esof. in tirbuson. - hernii hiatale - esofagoscopie: pt a exclude obstacole mecanice. - manometrie esofagiana: de obicei SES si SEI se comporta normal. Tratament:- evitare stress,trat. psihiatrice. - trat reflux, antispastice,nitroglicerina,blocanti de canale de Ca (verapamil) - trat. chir.: doar in situatii invalidante14 esofagomiotomie larga.

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 4

2. Atonia esofagiana:-flaciditate esofagiana(dilatatie esofagiana cilindrica) cu functie cardiala normala. 3.Sindr. de obstructie functionala a esof. inf.-achalazia Achalazie:imposibilitatea de relaxare a cardiei sub tonusul normal Cardiospasm:contractura permanenta a SEI la p>p. rep. In literatura anglosaxona nu se face aceasta distinctie. Etiologie: neclara - stress emotional sau fizicrol declansator - maladia chagas(distrugerea plex Auerbach de trepanosoma cruzi) America de sud. - disf.neuroni inhibitori nonadrenergici,noncolinergici - carenta de vitamina B1
15

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 5

Achalazia(continuare) Anatomie patologica: - Macroscopic:obstacol functional esofagian distal ce preogreseaza proximal. Dilatatie esof supraiacenta Alungirea esofagului. Leziuni mucoase:congestie, eroziuni, zone de leucoplazie ( dat. stazei). - Microscopic:leziuni degenerative in plex Auerbach. Clinic:triada clasica: disfagie+regurgitaii+scadere pond. Disfagie: progrsiva Regurgitatii: masive, fetide Tuse,sughit: prin iritatie de n.frenic Palpitatii, dispnee: prin pompresie mediastinala
16

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 6

Achalazia(continuare) Clinic (continuare):Pacientii mananca incet,beau multa apa. Se poate complica cu: pneumonie de aspiratie,cancer esofagian (10%). Evolutie lenta insidioasa Paraclinic: - Esofagografie cu Ba.:-dilatatia esofagului,absenta peristalticii esof.Semn caracteristic: imagine in cioc de pasare a jonctiunii esogastrice. Staza esof. - Manometrie esofagiana:SEI nu se relaxeaza(nu exista spasm al SEIdg.dif. cu spasmele esof.), nu exista unde peristaltice.Test cu betanecol(vagomimetic): pt. dg.dif. cu sclerodermia(in achalazie apare peristaltica)
17

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 7

Achalazia(continuare) Paraclinic(continuare): Endoscopie:esofagita,stricturi joase, zone de metaplazie Manevra se face sub anestezie dupa pregatirea prealabila a esofagului pt a evita pneumonia de aspiratie (1lingurita de acid tartric+bicarbonat de Naevacuare esofag). Tratament: - Medical:in stadii incipiente:nitrati,blocant de canale deCa(verapamil,nifedipina). - Dilatatii cu bujiirisc de perforare esof. - Chirurgical: esocardiomiotomia extramucoasa Heller + refacere unghi Hiss + piloroplastie(Gavriliu)
18

DISFUNCII ALE MOTILITAII ESOFAGIENE 8

4 Hipotonia SEI: poate aparea asociata sau nu cu hernia hiatala. Produce BRGE.

5 Disfagia postvagotomie: Apare la 1-4% din cei cu vagotomii tronculare.Disfagia este accentuata la solide. Tratament: readaptare,dilatatii cu bujii, trat. Chirurgical daca exista obstacole mecanice.

19

LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 1

Apar la 0,1 din nou nascuti. 1 Atrezia esofagiana: absenta esofagului. totala: incompatibila cu viata partiala:-de obicei la bifurcatia traheei - se asoc. cu malf. traheobronsice. Clinic: sialoree aerata imediat dupa nastere - la supt: sufocare,cianoza,tuse,eliminare lapte supt - sonda Nelaton buteaza la aprox. 10 cm de arcada dentara - abdomen destins in epigastru,timpanism

20

LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 2

Atrezia esofagiana(continuare) Paraclinic: - Rx.: -aerogastrie(respira in stomac) -lipiodol: trece din esofag in trahee - esofagoscopie - traheoscopie: stop, fistula Tratament: - suspendarea alimentatiei p.o. - op. in 48 ore (prev. pneumonie) - sutura capetelor esof.(Haight),trocardizare stomac (Gross),tub gastric (Gavriliu) - mortalitate:40%

21

LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 3

2 Disfagia lusoria(iluzoria): Cauze: -compresia esotraheala de catre arcul aortic malformat,originea distala a subclaviei dr.(sub cea dr.) Clinic: - compresie trahealatiraj - compresie esof.disfagie intermitenta, capricioasa Paraclinic: - arteriografie selectivastabileste dg. - Rx.+endoscopie nu dau informatii. Tratament: chirurgical complex (rezectie, reimplantare)

22

RUPTURI ESOFAGIENE 1
1 RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA( Sd. Boerhave) Se refera la esofagul normal Cauze: - varsaturi intense dupa mese bogate+alcool Fiziopatologie: - esofagul nu are seroasaperete fragil - p mediastinala<0gradient de p ridicat - intimpul varsaturii esof. inf. de 5x - distensia brusca a esofag (varsatura) ruptura esofagiana, Anatomopatologie: - ruptura ce intereseaza toate straturile peretelui esofagian, mai intinsa pe mucoasa. - esofag mijlociu perforeaza in plura dr., esof. inf. perforeaza in plura stg. - leziuni asociate: mediastinita, hidropneumotorax 23

RUPTURI ESOFAGIENE 2
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare) Clinica: tablou dramatic - durere epigastrica intensa,spontana si la palpare, aparare epigastrica - soc: paloare, tahicardie etc - dispnee,cianoza - jugulare turgescente - crepitatiiemfizem subcutanat - varsaturi, hematemeza - semne de pneumotorax - semn Hamman: zg.aeriene ritmate de bataile inimii, la auscultatia mediastinului(apnee)
24

RUPTURI ESOFAGIENE 3
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare) Paraclinic: - rg. toracica: aer in mediastin, pneumotorax - rg.esof.(gastrografin): s.contrast in mediastin - EKG: dg.dif. IMA - gaze sanguinedisfunctie respiratorie - lichid pleural acid

Diagnostic dif.:IMA,anevrism disecant de aorta toracica, embolie pulmonara, pneumotorax spontan, ulcer perforat, pancreatita acuta,infarct enteromezenteric
25

RUPTURI ESOFAGIENE 4
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare) Tratament: urgenta. - esof. cervical: - AB,oprire alimentatie p.o.(SNG-uneori este suficient),opratii de drenaj (cand apar crepitatii subcutranate),inchiderea perforatie (cand este posibil). - esof. toracic: - sutura+drenaj mediastinal,pleural + gastrostoma 2 RUPTURILE ESOFAGULUI PATOLOGIC: Cauze: carcinoame,ulcere esof.,etc

26

RUPTURI ESOFAGIENE 5
3 RUPTURA ESOFAGIANA TRAUMATICA=PERFORATIE Cauze: - traumatisme toracice - iatrogene: dilatatii, esofagoscoape rigide, operatii - corpi straini Anatomopatologie: frecvent la nivelul stramtorilor anatomice ( bronhoaortica,diafragmatica). Clinic: dureri,alterarea starii generale, febra,semne de mediastinita + anamneza sugestiva. Complicatii:abcese mediastinale,empiem pleural,fistule esopleurale, esocutanate, septicemii Tratament: imediat si energic - conservator: in perf. mici. AB+SNG - chirurgical:sutura/ rezectie-anastomoza+drenaj +gastrostoma
27

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 1

Traumatism datorata actiunii acizilor sau bazelor tari. Evolueaza ca o esofagita. Pot fi accidentale sau voluntare Etiologie: - acizi tari:- azotic,sulfuric,fosforic,clorhidric etc. - epteliul pavimentos esofagia rezista mai bine la actiunea acizilorleziuni grave gastrice. - necroze de cuagulare - baze tari: -NaOH) - lezeaza in special esofagul (mai putin stomacul - saruri

28

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 2

Anatomopatologie: - Leziunile depind de: natura substantei,concentratie, cantitate,timp de contact - aciziinecroza de cuagulareprotejeaza fata de afectare in profunzime a tesuturilor - bazelenecroza de lichefiere prin dizolvarea proteinelor si saponificarea grasimilor - solutii concentrate: leziuni bucofaringiene (sunt scuipate)
29

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 3

Etape evolutive(Johnson): - acuta: zile1-4. Necroza+inflamatie+tromboze in vas mici - ulceratie: zile 5-6.Eliminarea necrozelorperete subtire risc maxim de perforatie. - granulare: din ziua 7 - cicatrizare: din ziua 10 (apare colagenul) stenoze (4-5 sapt) Procesul inflamator dureaza minimum 5-6 luni
30

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 4

Clinica: Faza acuta: - durere cu caracter de arsura, pe tot traiectul esofagului. - disfagie - varsaturi amestecate cu sfaceluri si sange - tahicardie,tahipnee, soc Faza de latenta (dupa 4-6 sapt): - disfagia se reduce traptat si reapare cand apare stenozasd. esofagian

31

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 5

Paraclinic: - esofagografie: faza acuta: ingustare difuza lumen (edem,spasm) fibroza: stenoze+dilatatii supraiacente - endoscopie: initial:escare albicioase sau brune(NaOH) ulterior: tesut granulatie, stenoze etc N.B.manevra nu trebuie fortata. Risc de perforare.

32

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 6

Forme clinice: - Esofagita eritematoasa/edematoasa: sol. slabe - Esofagita cu ulceratii superficiale: permite vindecarea completa. - Esofagita necrotica necomplicata: lasa stricturi - Esofagita necrotica complicata: perforatii in mediastin,bronhii,trahee etc

33

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 7

Complicatii: - intreruperea completa a tranzitului esof.(casexie) - pneumonie de aspiratie - abces pulmonar - fistule eso traheale -- bronsice -- mediastinale (mediastinite) -- pleurale (empiem) -- peritoneale (peritonite) - cancer esofagian

34

ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 8

Tratament: Imediat: - neutralizare: pt. baze otet,zeama de lamaie pt acizi sol.carbonat de Na pt ambele lapte, albus de ou. Alimentatie: p.o.lichide, semisolide parenterala glucoza,proteine,etc jejunostomii in leziunile intinse Dilatatiile: dupa epitelizarea lez.(4-6 sapt) Chirurgical: esofagoplastii (tub gastric,colon,etc) gastrectomii

35

ESOFAGITE 1
Etiologie: Factori fizici: alimente extrem de fierbinti sau reci ingestia repetata a unor particule Subst. toxice si caustice: bauturi alcoolice tari vapori chimici,gaze de lupta acizi, baze etc Boli: sclerodermie anemie Biermer sd.Plummer-Vinson(anemie+faringita+disfagie+ cheilita+modificari ale unghiilor) carente de vitamine: A,B6,B12,C infectii: tbc, lues,difterie,micoze(actinomicoza, 36 candida), virus gripal etc

ESOFAGITE 2
1 ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.) BRGE=totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului gastric in esofag. Epidemiologie: incidenta reala este necunoscuta (multe cazuri sunt infraclinice). Prevalenta: 1%(Senegal)-20%(G.B.) - cea mai frecventa afectiune a aparatului digestiv. - SUA-100 milioane cazuri simptomatice de BRGE Etiologie: factori mecanici:centura stransa,tuse,tumori abd.voluminoasa,hernii hiatale,ascita,obezitate operatii: vagotomii,gastrectomii, ope.in reg. esogastrica,banding varicial esofagian alte afectiuni:sclerodermie, neuropatie diabetica alti factori: alcool,tutun,varsaturi incoercibile, 37

ESOFAGITE 3
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Patogeneza: multifactoriala 1 Incompetenta mecanismelor antireflux: SEI = cel mai important factor antireflux. p SEI=p tonica(intrinseca)+p intraperitoneala +p diafragm hhSEI se deplaseaza cele 3 componente nu se mai insumeazap antireflux scade simtitor. relaxare tranzitorie SEIexplica BRGE fara hh. Controlul SEI: CCK,reflexe vagovagale neadaptare a pSEI la p intragastrica hipotensiune permanenta a SEI

38

ESOFAGITE 3
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Patogeneza (continuare) 1 Incompetenta mecanismelor antireflux: Segmentul intraabdominal al esofagului: atunci cand acesta lipseste p intragastrica>0 si p esof.<0gradient preflux insertia anormala a membranei Bertelii scurtare es. abd. Unghiul Hiss: normal ascutit. In interiorul stomacului ii corespunde valva Gubarowrol de clapa antireflux. largire unghi Hiss dispare valva Gubarowreflux

39

ESOFAGITE 4
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Patogeneza (continuare) 2 Golire inadecvata a esofagului: Golirea corecta:- unde peristaltice (cleerance de volum) - saliva(cleerance chimicneutralizare acizi peristaltica neadecvata la 50% din cei cu BRGE Pozitia orizontala prelungeste timpul de golire saliva nu este secretata noapteacleerene chimic dispare 3 Golire gastrica intarziata 4 Tipul refluxului:acid, alcalin, mixt HCl: cel mai nociv.Refluxul nocturn este mai agresiv. acizii biliari: agraveaza actiunea HClleziuni mai grave reflux alcalin: simptomatologie fara leziuni. 40

ESOFAGITE 5
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Patogeneza (continuare):

5 Reducerea secretiei de mucus,bicarbonat,prostagl.

6 Simptomatologie: chemoreceptori pirozis baroreceptori contractiidurere nu exista o corelatie intre severitatea simptomatologiei si cea a leziunilor detectate endoscopic

41

ESOFAGITE 6
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Anatomopatologie: Macroscopic: pe mucoasa apar: eritem, edem, exudate, eroziuni, ulcere, stenoze, Barett Microscopic: infiltrat limfopoliblastic de tip inflamator, scleroze ce tind sa inlocuiasca fibrele musc. atrofia plexurilor nervoase. creste rata de multiplicare a celulelor din stratul bazal al epiteliului esofagian.
42

ESOFAGITE 7
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Clinica: - suferinta indelungata (10-15 ani) - initial: dureri epigastrice - simptome tipice: pirozis, regurgitatii acide pirozis:arsura retrosternala, de obicei postprandial, caracter postural- se accentueaza la aplecare, se calmeaza la antiacide, se accentueaza la:alcool, lichide fierbinti, intensitatea nu se coreleaza cu severitatea bolii regurgitatii: ale continutului gastric gust acru(acid)/ amar(alcalin) - alte semne: - eructatii,sialoree,odinofagie - semne atipice:disfonie,faringolaringite,astm,durere toracica noncardiaca,etc 43

ESOFAGITE 8
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Clinica(continuare): in timp apar: - disfagie ce se accentueaza treptat - varsaturi +/- sangerare - scadere ponderala Paraclinic: Esofagografie baritata: in poz. Trendelenburg - valoare redusa: in 2/3 din cazuri nu evidentiaza refluxul - hh,tulburari de kinetica, stenoze, - contur sters al esofagului,

44

ESOFAGITE 9
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Paraclinic(continuare): pH-metrie esofagiana: examen de referinta - se monitorizeaza 24 de ore si se inregistreaza pe un aparat purtat de pacient. - Se analizeaza: nr. total de episoade de reflux, nr. de episoade >5 min, cel mai lung episod de reflux, etc Manometrie esofagiana: - p SEI este (<10 mmHg), - lungime SEI este - contractii neperistaltice - relaxare tranzitorie a SEI mai frecventa
45

ESOFAGITE 10
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Paraclinic(continuare): Testul perfuziei acide-Bernstein: - perf. intraesof. de HCl 0.1Npirozis - sensibilitate si specificitate de 80% Scintigrafie esofagiana: 99Tc(lichide), 131Tc(solide) - se calculeaza cantitatea de continut gastric refuat in esof. - daca cantitate refluata>4% din cant. ingeratapatologic Esofagoscopie: - stabileste gradul de esofagita - singura metoda prin care se dif. BRGE cu esofagita de BRGE fara esofagita - complicatii, dg. dif.,biopsii 46

ESOFAGITE 11
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Clasificarea endoscopica a esofagitelor

Savary-Miller
Grad1 Eroziuni eritematoase, exudative,unice sau multiple, neconfluente Grad 2 Eroziuni multiple,confluente, necircumferentiale Grad 3 Eroziuni confl.,circumferentiale

Los Angeles
A. Eroziuni<5mm

B. Cel putin o eroziune>5mm Necomfluente C. Eroziune ce se estinde peste 3-4 pliuri mucoase. Necircumferentiale D. Eroziuni circumferentiale.

Grad 4 Complicatii:ulcer,stenoza,Barret

47

ESOFAGITA A(LA): ERITEM,EDEM

48

ESOFAGITA + HH

49

ESOFAGITA A(LA)+HH

50

ESOGAGITA A(LA) EROZIUNI NECONFLUENTE

51

ESOFAGITA C(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE

52

ESOFAGITA D(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE

53

ESOFAGITA D(LA)

54

ESOFAGITA D(LA) INGROSAREA MUCOASEI

55

ESOFAGITA D(LA)

56

ESOFAGITA D(LA) STENOZA INELARA

57

ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC

58

ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC+ULCER

59

ESOFAGITE 12
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Diagnostic diferential: - ulcere esof.,esofagite de alte cauze,hh, Mallory-Weiss, cancer,spasm difuz, acalazie etc - dg. se stabileste clinic si endoscopic. Evolutie: benigna. Necesita tratament indelungat Complicatii:- stenoze benigne:dupa ani de evol. - esofag Barett - ulcer esof. - perforatie - HDS
60

ESOFAGITE 13
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare): Tratament: Conservator: - regim alimentar:- excludere alcool,cafea,grasimi, ciocolata,citrice,coca-cola,suc rosii - scadere in greutate - oprire fumat - pozitie:sa nu se culce dupa masa, cap pat ridicat cu 10 cm.,sa evite sa se aplece - trat. medicamentos: - bloc. pompa H+,bloc. rec H2 - alginat (gel):Gaviscon - prokinetice: motilium Chirurgical:indicat in esecurile trat. medical. - refacere unghi Hiss +refacere lig. Gastrofrenic+ hiatus (Nissen, Toupet,Dor etc)
61

ESOFAGITE 13
2 ESOFAGITA MICOTICA Cauze: - candida albicans, blastomyces dermatites, actynomyces. - imunodeprimati,trat. prelungite cu AB. Clinic: - pirozis,disfagie, HDS - pete albe pe mucoasa jugala si faringiana Complicatii:- fistule (trahee,mediastin,bronhii),abcese sub.muc. Diagnostic: clinic+endoscopie(membrane albe ce se desprind usor si lasa zone sangerande) Tratament: - violet de gentiana 1% - nystatin 1mil UI/zix7zile - amfotericina B 10 mgx 10 zile

62

ESOFAGITA MICOTICA

63

ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA

64

ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA

65

ESOFAGITA HERPETICA

66

Esofagit Candida

67

ESOFAGITA VIRALA

68

ULCERUL ESOFAGIAN 1 Etiologie: clorhidropeptic Anatomopatologie: Macro: -lips de substan in peretele esofagian - prorfunzime variabil - unic/multiplu - margini nete - fund acoperit cu detritusuri i fibrin Micro: infiltrat inflamator Epidemiologie: - o,91,5% - B/F10/4 - mai frecvent peste 40 ani

69

ULCERUL ESOFAGIAN 2
Clasificare: a)- Ulcer pe epiteliu pavimentos: - apare in esofagul inferior - necesit reflux constant+retenie(spasm) - boli in care apare:brahiesofag,hh cu unghi Hiss larg

b) Ulcerul Barett: - se dezvolt pe zone de epiteliu cilindric (gastric), inclus in epiteliul pavimentos - originea acestui epiteliu: - congenital - dobndit(metaplazie) prin iritare continuua.
70

ULCERUL ESOFAGIAN 3
Clasificare evolutiv (Allison):- 6 stadii 1- inflamaie ( stadiu premergtor) 2- edem+exulceraii+false membrane 3- ulceraii superficiale circumfereniale 4- ulceraie ce trece de mucoas 5- ulcer+fibroza submucoaseistenoz 6- ulcer+stenoz strns+dilataie supraiacent N.B.: doar primele 3 stadii sunt reversibile

71

ULCERUL ESOFAGIAN 4
Clinic: n raport de gradul leziunii. Durere:- caracter de arsur retrosternal - iradiere: reg. mamelonar,mandibul,umr stg. - poziional: declanat de aplecare - calmat de antisecretorii, alcaline. - nu are periodicitaile din ulcerul gastroduodenal Regurgitaii acide declaneaz durerea Disfagie:apare dup o evoluie lung (stenoz) Hemoragii: mici i repetate Altele: flatulen, meteorism (aerofagie), etc

72

ULCERUL ESOFAGIAN 5
Paraclinic: Radiologie: - iniial: -mucoasa cu contur neregulat (edem) - unde peristaltice secundare i teriare - brahiesofag, hh. - ulterior: - nilocalizare, profunzime, etc - strictur+dilataii supraiacente Endoscopie:- ulceraii - biopsii - dg. dif.(ulcer Barett, ADK)

73

ULCERUL ESOFAGIAN 6
Complicaii: penetraie:- durere cu iradiere n spate perforaie:- mediastinit hemoragii: - mici i repetate stenoze : - apar tardiv

Tratament: Conservator: - diet: cur de slbire,lactate - alcaline, antisecretorii - dormit cu roracele n sus Chirurgical: - rezecie+ anastomoz, cura chir.a hh

74

ESOFAGITA D(LA) ULCERE

75

ESOFAGITA D(LA) ULCERE

76

DIVERTICULII ESOFAGIENI 1
Diverticul = dilataie excentric ,circumscris, fix, situat pe unul ditre pereii unui viscer cavitar.

Clasificare: Momentul apariei: - congenitali - dobndii: majoritatea Loclizare: cervicali, toracici(superiori,epibronhici, epifrenici), abdominali(cardioesofagieni). Mecanism: - pulsiune ( presiune): sunt div.fali - traciune (aderene): sunt div.adev. Structur perete: - adevrai: toate straturile - fali: doar mucoasa
77

DIVERTICULII ESOFAGIENI 2
Epidemiologie: -frecv. mare(2-3%) - B/F=8/2 Mecanism:- lipsa seroaseira - spasme, hiperperistaltismherniere mucoas - mai frecvent in zonele cu perete slab (cervicali sup.,epifrenici) Anatomopatologie: Macro: - pot avea o gur diverticular de dimensiuni variabile Micro: - atrofia sau fibroza muscularei

78

DIVERTICULII ESOFAGIENI 3 1 Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker):

- cel mai frecvent div. esofagian - apare pe faa posterioar a esof.intre fibrele m. costrictor inferior al faringelui n sp. Lannier-Hackman:ntre fibrele orizontale ale m. tireofaringian(sup.) i m.cricofaringian(inf.) = zon slab a esofagului Killian - div. de pulsiune: contracia sf. inf. al faringelui cu SES inchis herniere mucoasdiv.fals - cu timpul se mrete,poate ajunge n mediastin.
79

DIVERTICULII ESOFAGIENI 4 Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker)(continuare):

Clinic: - disfagie - regurgitare de alimente nghie recent - senzaia de corp strin in gt - bombare la baza gtului, semne de compresie - zgomote hidroaerice la nghiire - scdere ponderal Paraclinic: esofagografie baritatdg. Complicaii: - compresii venoase - infecii pulmonare - hemoragii Tratament: - chirurgical dac exist suferin clinic: rezecia pungii +miotomie cricofarigian

80

DIVERTICULII ESOFAGIENI 5

81

DIVERTICULII ESOFAGIENI 6 2 DIVERTICULII EPIBRONICI

- div. de traciune: peretele esofagian este tracionat de aderene aparute n urma unor procese inflamatorii - zona conine numeroi gg limfaticiprocese inflamatorii - apar dupa maladii granulomatoase ale mediastinului: TBC,histoplasmoza. - mici, de form triunghiular (caracteristic) - de obicei asimptomatici, descoperii ntmplator la tranzitul baritat. - pot da: disfagie,pirozis - de obicei nu necesit tratament. Cnd se necrozeaz fistule esobronice trat. chirurgical.
82

DIVERTICULII ESOFAGIENI 7 3 DIVERTICULII EPIFRNICI

- div. de pulsiune, fali - apar pe ultimii 10 cm de esofag toracic - se datoreaza unor difucii motorii esofagiene sau unor obstacole distale - de obicei asimptomatici, descoperiri radiologice - dg. dif. dificil cu hh,spasme esofagiane,achalazie etc - dg.+: Rx+presometrie esofagian - dac exist disfuncii funcionale ele trebuie tratate - trat. chirurgicaldac div.>3cm i este simptomatic. Rezecii, esofagotomii ntinseasoc cu proc antireflux
83

HERNII HIATALE 1
Hernierea unui organ abdominal, de obicei stomacul, prin hiatusul esofagian al diafragmului, in mediastin. Jociunea g-e i hiatusul esofagian(h.e.): - la nivelul h.e. fascia endoabdominala se fixeaza pe esofag obturnd hiatusul(membrana Bertelli)barier antireflux. - esofagul abdominal are 2 funcii: transportul bolului alimentar i mpiedicarea refluxului g-e - in esofagul abdominal p. este cu 20 mmHg>p din resteul esofaguluibarier antireflux. - in timpul peristalticii esof. abd. se scurteazase pune n tensiune membrana Bertelli. - cei 2 pilieri ai hiatusului exercit o presiune suplimentar care ine esofagul nchis la acest nivel mecanism antireflux.
84

HERNII HIATALE 2
Clasificare: Ackerlund: Tip I: H. prin brahiesofag - esofag scurt - congenitale(de obicei) sau dobndite (esofagit,tum.) Tip II:H.paraesofagiene (de rostogolire) - cardia este la locul ei iar fornixul este in torace - au sac peritonealtrece prin defect al membranei Bertelli - unghiul Hiss este pastrat refluxul este f. rar - poate atinge dimens. f. mari.(poate hernia aprape tot stomacul hernii up side down Tip III:H. prin alunecare: cele mai frecvente - cardia i o parte din stomac este n mediastin Alte tipuri:up side down, cardie mobil, mai multe organe 85 abdominale herniate(colon, splin,intestin subire)

HERNII HIATALE 3
Clinic: durere: - epigastric,substernal - poziional: clinostatism,aplecare n fa - postprandial - iradiere: spate,baza gtului - dac este acutvolvulus gastric,perforaie pirozis regurgitaii: la aplecarea n fa semne de compresie cardiopulmonar: la hh voluminoase sngerri mici i repetateanemie feripriv saietate precoce borborisme i zg. retrosternale
86

HERNII HIATALE 4
Paraclinic: - radiologie: ex. baritat in Trendelenburg, Ba. n strat subire - endoscopie Complicaii: - ulceraii de colet - hemoragii - ncarcerare - strangulare - volvulus gastric

87

HERNII HIATALE 4
Tratament: Medical: - scdere ponderal - alimentaie care nu stimuleaza aciditatea - atitudine postural adecvat - antiacide,antisecretorii, prokinetice Chirurgical: Indicaii: - eecul trat. medical - simptomatologie zgomotoas - h. voluminoase,multiviscerale,complicaii Obiective: - reducerea herniei, rezecie sac, refacere defect,procedeu antireflux
88

Nissen Endo. 1

89

Nissen Endo. 2

90

Nissen Endo.3

91

Nissen Endo. 4

92

Nissen Endo.5

93

H.h. alunecare 1

94

H.h. alunecare 2

95

H.h.mixt

96

H.h. rostogolire

97

Valv Nissen

98

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 1

- tumori rare: 2-3 - pot avea originea n orice esut - cele neepiteliale sunt mai frecvente dect cele epiteliale LEIOMIOMUL. -cea mai frecvent t.b. a esofagului - originea n fibrele musculare netede Clinic: - sunt asimptomatice pn peste 5 cm diam. - disfagie cu evoluie lent - asfixie(mai frecvent la t. pediculate) - durere - sngerare semn de malignizare
99

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 2 LEIOMIOMUL.(continuare):

Paraclinic: - Radiologie: pe rx de profildefect de umplere cu margini nete i mucoas intact - Endoscopie:t. mobil fa de mucoas. Nu se ia biopsie dac bnuim un leiomiom.
Tratament: - endoscopic: rezecie pt. cele pediculate - chirurgical:enucleere extramucoas
100

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 2

POLIPII: rari. Mai frecveni la vrstnici - tumori epiteliale. Ax conjunctivovascular acoperit de epiteliu. - mai frecveni in esofagul cervical - sesili sau pediculai (pediculul se alungete treptat) Clinic: - disfagie intermitent, - HDS Paraclinic: - Rx,endoscopie Anatomopatologie: - polip mucos: corion lax acoperit de epiteliu - polip adenomatos: mai frecvent distal. Din epit.glandular - papilom: din epiteliul stratificat. Mai frecvent distal. Tratament: extirpare endoscopic/chirurgical 101

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 3 Hemangiomul: - 2-3% din t.b. esofagiene - dau sngerri - trat. endoscopic cu laser Mioblastom cu celule granulare: - t. rar, din celulele tecii Schwann - mai frecvent in partea distal - endoscopie:t. cenuii Alte tumori benigne: - papiloame - adenoame - t. carcinoide
102

CANCERUL ESOFAGIAN 1 Epidemiologie -boala rara: incidenta (Anglia, Australia, Olanda) si in (Europa centrala si de Est, Scandinavia) -1970 - incidenta < de 5% - tendinta de crestere in SUA si Europa occidentala - in unele tari ADK a ajuns mai frecvent decat carcinomul cu celule scuoamoase

- sunt raportate anuale ale incidentei, la cea mai rapida crestere !! dintre toate malignitatile
103

CANCERUL ESOFAGIAN 2
Epidemiologie: - varsta medie de diagnosticare = 60 ani - predominenta masculina B/F =7 : 1

- rasa alba mai expusa decat rasa neagra

- foarte frecvent: Iran,Africa de Sud, China,India,Japonia

104

CANCERUL ESOFAGIAN 3 Factori implicai n etiologie ereditatea

esofagul Barrett si boala de reflux gastro- esofagian medicatia care tonusul cardial obezitatea fumatul alcoolismul infectia cu Helicobacter Pylori alimentatia: fungi (geotrichum candidum),opiu,nitrozamine AINS Stari precanceroase: achalazie, esof.Barret(cel mai grav), hh,leziuni caustice,diverticuli,leucoplazii,Sd. PlummerVinson.
105

CANCERUL ESOFAGIAN 4
Anatomopatologie: Macroscopic: - forme: proliferativ-vegetant,ulcerativ,infiltratin, schir Microscopic: Carcinom scuamocelular: 95%. - foarte agresiv, - extensie --- din aproape n aproape ( dat. lipsei seroasei) --- limfatic: gg cervicali profunzi,mediastinali posteriori,traheobronici,celiaci, --- sanguin: meta. pulmonare, hepatice Adenocarcinom : 2,5-8% - mai frecvent n 1/3 distala,mai frecvent la brbai (3/1) 106 - cei cu esof. Barret au risc de 40x> cei fr.

CANCERUL ESOFAGIAN 5
Anatomopatologie(continuare): Microscopic(continuare): Tipuri histologice rare: - cu celule mici anaplazice ( boabe de oreze): celule argirofile secretante ( ca i la cancerul pulmonar) - carcinom adenochistic - melanom malign - carcinosarcom Forme incipiente: descoperite endoscopic(f.rar) - cancer in situ:intraepitelial - cancer intramucos - displazie sever Barett= cancer in situ
107

Carcinom cu celule scuamoase

108

CANCERUL ESOFAGIAN 5 Clinic:

evoluie insidioas disfagie: -90% - nti la solide, apoi i la lichide durere,odinofagie: - precoce, are valoare dg., - retrosternal,iradiere posterioar scdere ponderal

hematemez
semne rare: regurgitaii,sialoree,tulb.dispeptice
109

CANCERUL ESOFAGIAN 6 Paraclinic: Radiologie: - tulburri de kineticzone rigide - nie - stenoze Endoscopie: - permite prelevarea de biopsii Evoluie: -rat de dedublare celular: 30-100 zile - extensie axial:>7cm=inextirpabil circumferenial

110

CANCERUL ESOFAGIAN 7 Complicaii:

- invazii de vecintate: laringe,trahee etc

- fistule: esotraheale,esobronice. - embolii pulmonare.

111

CANCERUL ESOFAGIAN 7
Clasificare TNM:
T. T1- < 5cm.lungime pe esofag,fara obstrucie T2- >5cm.,+/- obstrucie T3- extensie extraesofagian N. N1- inv. unilateral, gg.mobili N2- inv. bilateral, gg.mobili N3- inv. regional, gg.fici M. M0 fr metastaze M1 cu metastaze Stadii: I T1N1-2M0 II cervical:T2N1-2M0/T2N0-2M0 toracic: T2N0M0 III cervical: T3N0-3M0/T1-2N3M0 toracic: T1-3N1M0 IV cerv.+tor.: T1-3N0-3M1

112

CANCERUL ESOFAGIAN 7 Tratament:

- majoritatea cazurilor prezint metastaze la diagnostic. - trat: chimio.,radioterapie,endoscopic,chirurgie Chimioterapie: cisplatin,bleomicin,methotrexat Radioterapie: carcinomul scuamocelular este radiosensibil -scopuri :curativ, paleativ, adjuvant pt. chirurgie Endoscopic: paleativ protezare Chirurgie: paleativ, curativ - paleativ: bypass cu colon, tub gastric, rezecia paleativ. - curativ:esofagectomii cu esofagoplastii (colon, intestin, tub gastric etc)

113