TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

Elisabeta Badila

Asthma Management and Prevention Program

Programul de tratament si preventie a astmului componente

1. Dezvoltarea unei relatii medic/pacient 2. Identificarea si reducerea expunerii la factorii de risc 3. Apreciere, tratament si monitorizare 4. Terapia exacerbarilor
Revised 2011

Asthma Management and Prevention Program

Scopurile terapiei pe termen lung

Controlul simpt. si mentinerea controlului Mentinerea unui nivel normal de activitate, inclusiv efortul Mentinerea unei functii pulmonare cat mai aproape de normal Prevenirea exacerbarilor Evitarea efectelor adverse ale medicatiei Scaderea mortalitatii

Programul de tratament si preventie a astmului

Astmul poate fi controlat eficient la majoritatea pacientilor

Interventia precoce de oprire a expunerii la factorii de risc poate ajuta la controlul astmului si la reducerea necesarului terapeutic

Cu toate ca astmul nu este o boala curabila, terapia adecvata determina cel mai adesea obtinerea controlului

Asthma Management and Prevention Program

Componenta 1: Relatia pacient/medic

Comunicarea intre personalul medical si pacientul astmatic elementul cheie pentru asigurarea compliantei Educatia continua Implicarea familiei

Materiale educationale
Training pentru auto-medicatie

Asthma Management and Prevention Program

Factori implicati in non-complianta

Legati de medicatie

Independenti de medicatie

Dificultati de inhalare

Lipsa de informatii Asteptari nerezolvate

Scheme complicate
Frica de reactii adverse Costul

Subestimarea severitatii
Factori culturali Comunicare dificila

Componenta 2: Identificarea si reducerea expunerii la factorii de risc

Exacerbarile cauzate de o varietate de factori de risc alergeni, infectii virale, poluanti, medicamente Reducerea expunerii amelioreaza controlul si reduce nevoia de medicatie

Asthma Management and Prevention Program

Evitarea fumului de tigara

Evitarea gazelor de esapament Identificarea iritantilor de la locul de munca Aprecierea rolului infectiilor in aparitia astmului, mai ales la copii si adolescenti

Expunerea la factori de risc

Preventie primara

inainte de expunerea la factorii de risc asociati cu boala sensibilizarea la alergeni antenatal dupa aparitia sensibilizarii la alergeni inainte de evidenta bolii evitarea alergenilor si a triggerilor nespecifici dupa debutul astmului scop prevenire exacerbari

Preventie secundara

Preventie tertiara

Evitarea alergenilor

Alergeni indoor
cuverturi impermeabile asternuturi spalate saptamanal la 60 grd inlocuire covoare cu lemn, linoleum perdele usor lavabile a nu se folosi matura la curatenie

Alergeni animali
indepartati din casa; dupa excludere, rezervorul alergenic diminua in mai multe luni

Evitarea alergenilor

Alergenii outdoor
polen, puf, praf imposibil de evitat complet usi, ferestre inchise, fara deplasari in afara casei nivelul alergenilor

comunicat prin mijloace mass-media

Evitarea poluantilor

Poluanti indoor
fumat activ sau pasiv NO, CO, CO2, SO2, formaldehida asigurare ventilatie adecvata

Poluanti outdoor
ozon, nitrogen oxizi, aerosoli acizi, substante particulate temperatura rece, umiditatea praf, fum, fixativ, deodorant contact cu persoane cu IACRS

Expunerea ocupationala

Chimicale, cauciuc !!! Odata ce pacientul a fost sensibilizat, nivelul necesar pentru inducerea sy este f. mic

Alte expuneri

Hrana
rar, mai ales la copii sulfitii pentru conservare - cartofi prelucrati, fructe uscate, bere, vin

Medicamente
aspirina, alte AINS beta-blocante (oral sau picaturi oftalmo)

Asthma Management and Prevention Program

Vaccinarea antigripala

Efectuata in perioada de vaccinarea a populatiei generale Vaccinarea de rutina a copiilor si adultilor cu astm pare sa nu protejeze de exacerbari sau sa imbunatateasca controlul astmului

Asthma Management and Prevention Program

Componenta 3: Evaluare, tratament si monitorizare

The goal of asthma treatment, to achieve and maintain clinical control, can be achieved in a majority of patients with a pharmacologic intervention strategy developed in partnership between the patient/family and the health care professional

Asthma Management and Prevention Program

Componenta 3: Evaluare, tratament si monitorizare

Terapia farmacologica in trepte Scopul terapiei obtinerea controlului cu medicatia minima posibila

Nivelul de control al astmului

Characteristic Controlled (All of the following) None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Partly controlled (Any present in any week) More than twice / week Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year 1 in any week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Uncontrolled

Daytime symptoms Limitations of activities

Nocturnal symptoms / awakening

Need for rescue / reliever treatment

Lung function (PEF or FEV1)

Exacerbation

Normal
None

Repere in tratamentul astmului

1900 i.e.n.- recunoasterea astmului in China si tratarea cu Ma Huang planta ce contine alcaloidul efedrina. 400 i.e.n.- Hippocrate descrie astmul 1883 folosirea atropinei (spray, inhal) 1908 aminofilina 1948 recunoasterea beta receptorilor 1951 folosirea cortizonului in astm 1967 descoperirea salbutamolului 1967 cromoglicatul de sodiu 1974 bromura de ipratropium 1990 beta 2 cu durata lunga de actiune

Tratamentul astmului bronsic

Tratamentul farmacologic: Medicatia Terapia in trepte Tratamentul formelor speciale de astm bronsic

Clase de medicamente

Corticosteroizi Beta 2 agonisti Antagonisti de leucotriene Anticolinergice Metilxantine Cromonele Alte terapii

Clase de medicamente
MEDICATIE CONTROLLER MEDICATIE RELIEVER

MEDICATIA CONTROLLER
Reprezinta

o medicatie zilnica Tratament de durata, pentru control la distanta al bolii Nu se administreaza in criza Include:
agentii antiinflamatori - CSI beta2 agonistii LA

MEDICATIA RELIEVER
Bronhodilatatoare

cu actiune rapida ce amelioreaza bronhoconstrictia si simptomele care o insotesc Se administreaza la nevoie Terapia de baza pentru cuparea crizei Actioneaza rapid; nu are efecte de lunga durata

CAI DE ADMINISTRARE

Inhalator - MDIs metered dose inhalers (indicat spacerul)

- DPIs dry powder inhalers - nebulizare/ aerosoli umezi

Oral tablete, sirop Injectabil s.c, i.m, i.v.

Spacer / RespiChamber

utilizate pentru adm. medicaiei antiastmatice

Dispozitive inhalatorii utilizate pentru administrarea medicaiei antiastmatice

MEDICATIA CONTROLLER

REPREZENTANTI
Corticosteroizi

inhalatori, orali Beta 2 agonisti cu durata lunga de actiune inhalator, oral (BADLA, LABA) Metilxantine cu durata lunga Antagonisti de leucotriene Altele : antiH1, sistemic steroid sparing therapies, imunoterapia alergen specifica

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)

!!! medicatie

de baza in tratamentul astmului bronsic !!!

CSI MOD DE ACTIUNE

se leaga de receptorii glucocorticoizi din citoplasma care regleaza exprimarea mai multor gene inhiba sinteza citokinelor implicate in inflamatia bronsica, m.a.IL5 infiltratul cu eozinofile al peretelui CA inhiba producerea LT si PG cresc exprimarea receptorilor beta-2 in caile aeriene si previn desensibilizarea lor previn remodelarea tisulara

GCS

Mb
Citopl Nucleu Gena

GR

Situs specific

citokine LT, PG

Lipocortina1 2 adrenoreceptori

CSI - EFECTE

reduc inflamatia amelioreaza simptomele amelioreaza functia pulmonara reduc procentul cronicizarilor reduc frecventa crizelor amelioreaza calitatea vietii

CSI - INDICATII
ori

de cate ori pacientii sunt nevoiti sa foloseasca zilnic bronhodilatatoare teoretic - eficace indiferent de varsta si severitatea bolii

CSI EFECTE SECUNDARE LOCALE

disfonia cel mai comun, la 40% din pacientii tratati cu doze max candidoza oro-faringiana la 5% iritatie faringiana si tuse probabil datorita aditivilor din MDI; rar la CSI pulberi

CSI EFECTE SECUNDARE SISTEMICE

datorate

absorbtiei CSI in tractul gastrointestinal si in arborele respirator fractia inghitita poate diminua prin folosirea unui spacer sau clatirea gurii cu apa dupa inhalare efecte sistemice:

supresia suprarenaliana osteoporoza obezitate HTA, diabet oprirea cresterii la copil tulburari comportamentale

CSI REPREZENTANTI

Dipropionatul de beclometazona, Becotide, Becloforte

efecte sistemice neglijabile la doza terapeutica uzuala < 800-1000 g/zi dozele > 1500 micrograme/zi pot duce la supresie suprarenaliana raport eficacitate riscuri similar cu beclometazona doze echivalente

Budesonid

Propionat de fluticazona, Flixotide Flunisolide

eficacitate mai mare la doze mai mici traversare redusa a mucoasei bronsice metabolizare completa la primul pasaj hepatic

CSI - DOZE
initial 8001200 g/zi, ulterior 400-600 g/zi

dozele max: 1000 g/zi copil 2000 g/zi - adult frecventa 2 4 ori/zi

CSI DOZE (g/zi)

Produs Mici Medii Inalte

Beclometazona Budesonid
Ciclesonide Fluticasona Flunisolide

200-500 200-400
80-160 100-250 500-1000

500-1000 400-800
160-320 250-500 1 - 2000

>1000 >800
320-1280 500-1000 >2000

Mometazona furoat

200

>400

>800

CSI - DOZE
Cel

mai important determinant al dozei judecata clinica asupra raspunsului terapeutic

obtinerea controlului titrare doza pana la doza minima de control, cu riscul minim de reactii adverse.

Dupa

CSI - PRINCIPII DE TRATAMENT

indicati cand un astm a depasit etapa de astm episodic (> 1-2 crize/saptamana) La toate formele de astm moderat si sever Administrare regulata CSI si doza initiala adaptate la gradul de severitate al astmului
CSI

exp. Becloforte in astmul moderat, Flixotide in astmul sever

Durata

tratamentului - min 13 luni reducerea la minimum a inflamatiei bronsice

CORTICOSTEROIZII ORALI
Indicatii:
astmul

sever necontrolat cu doze inalte de CSI si cu bronhodilatatoare aditionale tratarea exacerbarilor astmului, cure scurte 5 10 zile
Reprezentanti:
Prednisolon

priza unica matinala; cele mai convenabile efecte sistemice dintre steroizii orali. necesita transformarea in prednisolon la nivel hepatic.

Prednison

Metilprednisolon

(Medrol)

CSO Principii terapie

doza

minima necesara pentru control dozei - gradat si lent (supresie adrenala) dimineata

modificarea administare incearcare !!

de inlocuirea cu CSI

terapia de durata preventia osteoporozei.

CSO - EFECTE SECUNDARE

Supresie

suprarenaliana Sindrom Cushingoid Osteoporoza, fracturi spontane Incetinirea cresterii Sy gastrointestinale

Diabet

HTA Cataracta postcapsulara Tulburari psihice

- euforie, depresie, manie Crestere in greutate - retentie lichide, crestere apetit

CS SISTEMICI EFECTE SECUNDARE

Triamcinolon

acetonid (Diprophos)

Eliberare lenta Administrare 1/luna Control incomplet al astmului Risc de miopatie proximala Interfera cu axul hipotalamo-hipofizar

CSO - CONCLUZII
CSS

doar in cazuri limita

cand CSI la doze inalte (1500-2000 g/zi) nu mai controleaza astmul

Nu

de prima intentie !!! cortico-dependent

Astmul 7-14

doza minima de intretinere, efecte adverse minime

zile - suficiente pentru evaluarea raspunsului Lipsa de raspuns

astm cortico-rezistent complianta redusa anomalii de glucoreceptori

BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA (L.A.) INHALATORI (BADLA, LABA)

Salmeterol,
Efecte:
bronhodilatatie

Formoterol

sustinuta protectie impotriva bronhoconstrictiei indusa de contactul cu diversi alergeni actiune min 12 ore

BETA 2 AGONISTII L.A. CONTROLLER MOD DE ACTIUNE

Relaxeaza

musculatura neteda a CA

permeabilitatea vasculara

clearance-ul mucociliar
eliberarea de mediatori din bazofil, mastocit

Moduleaza Protectie

la stimulii bronhoconstrictori

BETA 2 AGONISTII L. A. CONTROLLER

durata

de actiune - min 12 ore lipofilie - se fixeaza durabil pe situsul specific adm 1-2 puffuri la 12 ore in asociere cu CSI (altfel - mortalitatea) NU se administreaza in criza!!! (efectul apare la 10-12 min de la inhalare) Formoterolul debut rapid de actiune si durata lunga Formoterolul agonist complet al receptorilor beta2; salmeterolul agonist partial; semnificatia clinica a diferentei?

BETA 2 AGONISTII L.A. CONTROLLER INDICATII

controlul insuficient cu doze standard de CSI

inainte de dozei de CSI

astmul nocturn - seara inainte de culcare astmul indus de efort - protectie de lunga durata necesar de beta2 agonisti inhalatori SA - >3-4 ori/zi

totdeauna in combinatie cu CSI (nu au efect notabil/ inflamatie) combinatii fixe fluticasona + salmeterol (Seretide), budesonide + formoterol (Symbicort) mai convenabile, complianta crescuta, mai ieftine decat fiecare produs in parte

BETA 2 AGONISTII L. A. CONTROLLER REACTII ADVERSE

Tahicardie

musculara tremor Hipokaliemie Hipoxemie (vasodilatatie pulmonara) Rezistenta la tratament la doze mari si pe termen lung
Stimulare

BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. CONTROLLER

Salbutamol

SR, Terbutalina SR, Bambuterol (prodrog - terbutalina) Rol controlul simptomelor nocturne Aditional la CSI Reactiile adverse cresc la combinatia cu teofilina

CROMONELE CONTROLLER
Cromoglicat

de sodiu Nedocromil sodic

Actiune slaba anti-inflamatorie Actiune puternica antialergica Folosire restransa in prezent

CROMONELE CONTROLLER MECANISM DE ACTIUNE

Mecanism:

mb mastocitului inhiba eliberarea de mediatori mediati IgE Inhiba cel inflamatorii (eozinofil, macrofag, neutrofil)
Stabilizeaza

7-14

zile - suficiente pentru evaluarea raspunsului

CROMONELE CONTROLLER INDICATII

Astm

usor persistent Profilactic inhiba reactia precoce si tardiva a bronhoconstrictiei alergeninduse si a limitarii dupa expunere la efort, aer rece, SO2

METIL XANTINELE CONTROLLER

efect

bronhodilatator dozele mari >10mg/l

relexarea musculaturii netede CA

dozele

mici 5-10 mg/l

antiinflamator sau imunomodulator

efect

pe hiperreactivitatea bronsica

TEOFILINELE CONTROLLER

Mecanism de actiune:
fosfodiesteraza c-AMP si c-GMP Antagonisti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru unele r.a.) secretia de adrenalina Inhiba prostaglandinele Inhiba intrarea/iesirea Ca din celula
Inhiba

TEOFILINELE CONTROLLER INDICATII

Bronhodilatator

aditional la pacientii tratati cu doze

mari de CSI Se folosesc dupa CSI si beta 2-agonisti Formele cu eliberare prelungita pot fi folosite ca alternativa dar nu sunt preferate beta2 agonistilor LA in controlul sy nocturne Ar putea fi indicate datorita costului sau compliantei pacientului

TEOFILINELE CONTROLLER

Preparate

retard - teofilina/ aminofilina Administarare orala Prezentare: tablete - 100 - 600 mg Concentratia serica 5 15 mg/l Doza toxica apropiata de cea terapeutica

TEOFILINELE CONTROLLER

dozare

riguroasa cresterea treptata a dozelor monitorizare clinica, PEF, teofilinemie administrare unica sau de 2 ori/zi aparitia reactiilor adverse doze cu 25%

TEOFILINELE CONTROLLER REACTII ADVERSE

Greata,

varsaturi Cefalee, insomnie, agitatie Aritmii - la conc. > 20 mg/l Reflux gastro-esofagian Crize epileptice Tulburari comportamentale/copii

FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL TEOFILINEI

Cresterea Cl (eliminarii) Inductia enzimatica (rifampicina, fenobarbital, etanol) Fumat Copii Alimentatia bogata in proteine sau saraca in glucide Scaderea Cl Inhibarea enzimatica (cimetidina, eritro, ciprofloxacina, allopurinol, ketoconazol) Insuficienta cardiaca, hepatica Pneumonia, infectii virale Batrani Alimentatia bogata in glucide

ANTI-LEUCOTRIENE CONTROLLER
Medicatie

relativ recenta Mecanism:

antagonisti de receptori de cisteinil LT 1(CysLT1) Montelukast (Singulair), Zafirlukast inhibitori de 5-lipooxigenaza Zileuton

ANTI-LEUCOTRIENE CONTROLLER - ACTIUNE

Inhiba

receptorii leucotrienelor Inhiba bronhoconstrictia Reduc raspunsul indus de alergen, efort, aer rece si aspirina Efecte antiinflamatoare usoare

ANTI-LEUCOTRIENE ROL
anti-inflamator mai redus decat CSI nu ii pot substitui fara riscul de a pierde controlul Terapie aditionala
Efect

scad necesarul de CSI in astmul moderat si sever scad necesarul de beta2 agonisti SA imbunatatesc controlul la pacientii necontrolati cu CSI

Mai

putin eficiente decat beta2 agonistii L.A. Beneficiu in astmul indus de aspirina Avantaj tableta !!! Cresc T al anticoagulantelor orale, monitorizare atenta INR

Terapia anti IgE Omalizumab (Xolair)

ANTIHISTAMINICE DE GENERATIA II
mecanism

antagonisti de receptori H1 antialergici

efecte

inhibitorii pe raspunsul alergic administrare orala nu au un rol primar in terapia astmului posibil rol la cei ce asociaza rinita

ANTIHISTAMINICE DE GENERATIA II R.A.

Sedarea

mai ales la initierea terapiei grave de ritm torsada de varfuri

Tulburari

la astemizol, terfenadina

Crestere

in greutate - ketotifen

SISTEMIC STEROID SPARING THERAPIES

Scop

reducere necesar de CSO in astmul sever sau la pacientii cu reactii adverse semnificative la CSO
unele macrolide

Imunomodulatoare,
Toleandromicina,

Metotrexat, Ciclosporina, saruri de aur, IG i.v, Dapsona, Hidroxiclorochina

SISTEMIC STEROID SPARING THERAPIES

Reactiile
Numai Ig

adverse pot depasi beneficiul

sub stricta supraveghere a specialistului

i.v. eficiente uneori

R.A.

greata, varsaturi, dureri abdominale, toxice hepatice, hematologice, teratogenice

IMUNOTERAPIA ALERGEN SPECIFICA (SIT)

Foloseste

extracte de alergeni Beneficiu max in rinita alergica Mecanism

productia de IL-12 si interferon gamma productia de citokine antiinflamatorii

Reactii adverse: rectii anafilactice exacerbari astm deces

MEDICATIE RELIEVER

REPREZENTANTI
Beta

2 agonisti inhalatori si orali cu actiune rapida (BADSA,SABA) Corticosteroizi sistemici Anticolinergice Teofilina cu actiune rapida

BETA 2 AGONISTII S.A. INHALATORI RELIEVER

cedarea

relativ rapida a simptomelor, predominant prin relaxarea musculaturii netede a CA Salbutamol (albuterol), fenoterol, terbutalina, pirbuterol Formoterolul debut rapid, actiune lunga

BETA2 AGONISTII S.A. INHALATORI MOD DE ACTIUNE

beta2 receptorilor din musculatura bronsica relaxare clearance-ul mucociliar

amelioreaza stabilizarea

mastocitelor protejaza impotriva eliberarii mediatorilor

scad

exudarea plasmatica, eliberarea de peptide inflamatorii

BETA2 AGONISTII S.A.

Administrare

la nevoie Relatie doza - raspuns Doze: 100 200g (1-2 puff) - pana la 20 puff-uri in obstructiile severe !!! Tendinta la supradozare Folosirea in doze crescatoare semnifica inrautatirea astmului Nedobandirea unui efect sustinut in timpul unei exacerbari poate indica nevoia de CSO pe termen scurt

BETA2 AGONISTII S.A. INDICATII

Medicatie

de electie pentru cedarea rapida a crizelor pentru astmul indus de

Preventiv

efort
Utilizarea

frecventa si de lunga durata se face numai in asociere cu CSI (daca nu cresc mortalitatea).

BETA2 AGONISTII S.A.

Contraindicatii

- tulburari grave de ritm Nu exista incompatibilitate cu beta 2 agonistii LA Preparatele orale

la bolnavii incapabili sa utilizeze medicatia inhalatorie anterior de expunerea la agenti declansatori

alergeni efort aer rece

CORTICOIZII SISTEMICI RELIEVER

Hemisuccinat

de hidrocortizon Metilprednisolon, Prednison, Prednisolon

Administrare

intravenoasa/oral Doze: 200 mg la 4-6 ore HHC 100 mg la 6 ore metilprednisolon Debut actiune - 4-6 ore Reactii adverse

ca si CSO rare la curele scurte i.v. sau orale

CORTICOIZII SISTEMICI RELIEVER - INDICATII

exacerbarile

severe acute

astmul

amenintator de viata recaderile rapide, scad morbiditatea

previn

CORTICOIZII SISTEMICI RELIEVER

Durata

utilizarii functie de raspunsul pacientului si de antecedente orala preferata; la fel de eficienta ca si HHC i.v; se continua 3 10 zile dupa exacerbare
simptomele se cupeaza si functia pulmonara se amelioreaza, CSS se stopeaza si se continua cu CSI

Terapia

Daca

ANTICOLINERGICE RELIEVER
bromid (Atrovent)(20-40 g/puff) Oxitropium bromid (100 g/puff) Tiotropium bromid (Spiriva) 1 cps/zi
Ipratropium

mod adm - aerosoli, nebulizare relatie doza raspuns la nevoie sau regulat toleranta f. buna, fara tahifilaxie bronhodilatatoare mai putin potente decat beta2 agonistii debut de actiune mai lent; actiune maxima la 30 60 min.

ANTICOLINERGICE RELIEVER MOD DE ACTIUNE

Antagonisti

de receptori muscarinici

Inhiba

bronhoconstrictia reflexa cauzata de iritantii inhalati tonusul vagal colinergic

Reduc

Efect

redus antiinflamator, pe mastocite, exudare vasculara, mediatori

ANTICOLINERGICE RELIEVER INDICATII

In

exacerbari
nebulizare concomitenta de beta2 + ipratropium

Bronhodilatatoare

aditionale la pacientii cu doze de CSI

r.a. la beta 2

Alternativa la pacientii ce dezvolta aritmii, tremor, tahicardie

Bronhodilatatoare la pacientii cu BPOC tonusul vagal - componenta reversibila majora

ANTICOLINERGICE RELIEVER REACTII ADVERSE

Efecte

sistemice

uscaciunea gurii retentie urinara constipatie creste vascozitatea sputei Glaucom Bronhoconstrictie

paradoxala

datorita aditivilor din solutia de nebulizare

ANTICOLINERGICE RELIEVER CONCLUZII

Astmul

bronsic nu reprezinta indicatia de electie

uneori al asocierii cu 2 agonisti

Avantajul

Mai

putin eficace in astmul cronic, utilizabile in astmul acut

METILXANTINE RELIEVER
Aminofilina Mecanism
similar

cu teofilina, dar efect mult mai rapid

Bronhodilatator

mai slab decat beta2 agonistii

Dv

- fluctuatii ale concentratiei serice

TEOFILINE S.A. RELIEVER

Administrare

i.v./oral Doza incarcare 7 mg/kgc in 20 min mentinere 0,51mg/kgc Supradozarea

Greata, varsaturi aritmii convulsii

Tahicardie,

tremuraturi, hTA la injectare rapida.

TEOFILINE S.A. RELIEVER INDICATII

Inaccesibilitate

a beta 2 agonistilor

Pre-tratament

la astmul de effort in execerbari

Controversate

fara bronhodilatatie suplimentara peste beta2 beneficii pe travaliul respirator functia muschilor respiratori

TEOFILINE S.A. RELIEVER CONCLUZII

pot

creste mortalitatea NU in tratament cronic !!! adaugarea la beta2 efecte secundare utilizare exagerata subdozate

METODE ALTERNATIVE
Acupunctura Homeopatia Medicina

naturista Medicina ayurvedica, meditatia transcedentala, exercitii yoga Ionizari Speleoterapia minele de sare Buteyco tehnici respiratorii

LEVEL OF CONTROL
controlled partly controlled

REDUCE INCREASE

TREATMENT OF ACTION
maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control

uncontrolled exacerbation

step up until controlled treat as exacerbation

REDUCE

INCREASE

TREATMENT STEPS
STEP STEP STEP STEP STEP

Step 1

Medicatie reliever la nevoie

Simptome diurne ocazionale cu durata scurta

2-agonist S.A. reliever (nivel evidenta A)

Sy mai frecvente si/sau agravari periodice terapie controller (step 2 sau mai mult)

Step 2

Terapie reliever + 1 singur controller

CSI in doza mica terapie controller initiala la pacientii de toate varstele (nivel evidenta A) Alternativa antagonisti de leucotriene (evidenta A) la pacienti care nu pot folosi CSI

Step 3 Terapie reliever + 1 sau 2 controller

CSI in doza mica + 2-agonist L.A. inhalator (in acelasi inhaler device sau separate) la adulti si adolescenti (nivel evidenta A) 2-agonist L.A. nu in monoterapie CSI in doza medie la copii (nivel evidenta A)

Step 3 Terapie reliever + 1 sau 2 controller

Aditional pt adulti si adolescenti:

Cresterea la doza medie CSI (A) CSI doza mica + antagonisti de leucotriene (A)

CSI doza mica + Teofilina SR (sustained-release) (B)

Step 4 Terapie reliever + 2 controller

Step 4- functie de alegerile din step 2 si 3 Pacientii necontrolati cu step 3 evaluati de catre un specialist in astm !

CSI doza medie sau mare + 2-agonist L.A. inhalator (A)

CSI doza medie sau mare + antagonisti de leucotriene (A)

Teofilina SR doza mica + CSI doza medie sau mare + 2-agonist L.A. inhalator (B)

Step 5

Terapie reliever + optiuni controller

Adaugarea unui CS oral la medicatia controller anterioara ar putea fi eficienta (nivel evidenta D), dar este asociata cu efecte adverse severe (A)

Adaugarea unei terapii anti-IgE la medicatia controller amelioreaza controlul astmului alergic, cand acesta nu a fost dobandit cu alte terapii (A) omalizumab (Ac monoclonal)

Mentinerea controlului

Dupa obtinerea controlului monitorizare esentiala pentru:

mentinerea controlului
stabilirea treptei de tratament si a dozei cea mai joase
evaluarea initiala la 1-3 luni, apoi la fiecare 3 luni dupa o exacerbare evaluare la 2 sapt.

Monitorizarea de catre sistemul medical si de catre pacient

Stepping down
Daca controlul a fost obtinut cu CSI doza medie sau inalta reducerea dozei cu 50% la interval de 3 luni (B) Daca controlul a fost obtinut cu CSI doza mica o singura doza/zi (A) Control cu CSI + 2-agonist LA inhalator reducerea dozei de CSI cu 50% si continuarea cu 2-agonist (B) Mentinerea controlului reducerea CSI la doza mica si stop 2-agonist LA (D)

Stepping up
2-agonist SA sau LA cu debut rapid de actiune ameliorare temporara Nevoia de repetare a dozei mai mult decat odata in 2 zile posibila crestere a terapiei controller Combinatia intre un 2-agonist inhalator LA cu actiune rapida (exp. formoterol) si un CSI (exp. budesonid) intrun singur inhaler atat controller cat si reliever in mentinerea unui nivel inalt de control al astmului si reducere a exacerbarilor (A) Dublarea dozei de CSI nu este eficienta si nu este recomandata (A)

Modificari mai recente de ghid

utilizarea 2 agonistilor LA posibila asociere cu cresterea riscului de deces NU MONOTERAPIE !!! NUMAI IN ASOCIERE CU CSI !!!

antagonisti de leucotrienele rol mai bine determinat ca medicatie controller la adulti 2 agonistii LA orali nu reprezinta o optiune de tratament decat in asociere cu CSI, indiferent de treapta monoterapia cu cromone nu reprezinta o alternativa la monoterapia cu CSI la adulti

Modificari fata de ghidul anterior

Tratam este initiat si ajustat intr-un ciclu continuu aprecierea controlului, terapie pentru obtinerea controlului, monitorizare pt obtinerea controlului ghidat de nivelul de control Optiunile de tratament 5 trepte reflecta intensitatea tratamentului necesar pt obtinerea controlului; in toate treptele medicatia reliever se fol la nevoie; de la treapta 2 la 5 sunt disponibile o varietate de medicatii controller Daca astmul nu este controlat cu regimul terapeutic urmat, se creste treapta pana la obtinerea controlului Daca controlul este mentinut, se poate trece la o treapta inferioara cu scopul identificarii treptei celei mai joase si a dozelor minime eficiente Introducerea notiunii de astm dificil de tratat

astmul fara raspuns la CS in general nu se obtine acelasi grad de control ca la ceilalti pacienti astmatici

TRATAMENTUL EXACERBARILOR (ATACUL DE ASTM)

DEFINITIE
Episoade

de dispnee rapid progresiva, tuse, wheezing, constrictie toracica sau combinatia acestora; detresa respiratorie frecventa prin scaderea fluxului expirator cuantificata prin scaderea PEF sau FEV1 (indicatori de severitate mai fideli) de la usoara la vitala

Caracterizat

Severitatea:

RISC CRESCUT DE DECES

istoric

de crize amenintatoare de viata care au necesitat IOT si VM; riscul la exacerbarile ulterioare pentru VM creste de 19 ori; Pacienti care au necesitat spitalizare sau vizite in departamentul de urgenta pentru astm in ultimul an; Pacientii care folosesc CSO sau care i-au oprit recent Pacienti care nu folosesc curent CSI (par sa ofere protectie) Pacientii dependenti de beta 2 S.A., mai ales cei care folosesc > 1 flacon de salbutamol/luna

EVALUAREA INITIALA
Istoricul:

severitate simptome, medicatie, doze, timp debut, cauza exacerbare, factorii de risc pentru deces fizic:

Examenul

severitatea

(vorbit in propozitii, cuvinte, AV, FR, puls paradoxal, folosirea muschilor accesori); complicatii (pneumonie, atelectazie, pneumotorax, pneumomediastin)

EVALUAREA FUNCTIONALA
SO2 PEF Radiografie

inainte de initiere tratament

pulmonara EAB dupa initiere tratament

TRATAMENT
Oxigen
Beta

2 short acting Glucocorticoizi sistemici Anticolinergice Metilxantine Magneziu

Asthma Management and Prevention Program

Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

Administrarea repetata de 2-agonisti inhalatori S.A. Administrarea precoce de CS sistemici Oxigen Monitorizarea atenta a raspunsului la terapie si masuratori repetate ale functiei pulmonare

TRATAMENT
scop: SO2 90% la adult si 95% la copil; pe canula nazala, masca Terapia cu oxigen si heliu in bolile severe Beta 2 agonisti cu actiune scurta
Oxigen

nebulizare/MDIs cu spacer 2-4 puff la fiecare 20 min in prima ora, apoi: 2-4 puff la 3-4 ore in exacerbarile usoare si 6-10 puff in 1-2 ore in exacerbarile moderate

Correct use of the nebuliser: a tight fitting mask is essential

TRATAMENT

Glucocorticoizii sistemici

accelereaza rezolutia exacerbarii indicati in tratamentul tuturor exacerbarilor, cu exceptia celor usoare, si mai ales daca:

nu a aparut ameliorare dupa beta2 S.A. pacientul lua anterior CSO exacerbarile anterioare au necesitat CSS

TRATAMENT

Glucocorticoizii sistemici
administrati p.o. sau i.v. eficienta similara (p.o preferata) interval de 4-6 ore intre administrari doze: 300-400 mg HHC sau 0,5-1 mg/kgc prednisolon sau echivalente/24 h durata: 10-14 zile/adult, 3-5 zile/copil

TRATAMENT

Bronhodilatatoare aditionale
Ipratropium bromid
nebulizare in combinatie cu beta 2 S.A. bronhodilatatie mai eficienta decat fiecare

Metilxantine
terapie pe planul al doilea; nerecomandate daca s-au folosit doze mari de BADSA reactii adverse mari ideala determinarea teofilinemiei (10-15 g/ml) doza: 7 mg/kgc incarcare in 20 min, apoi 0,4 mg/kgc/h pev continua

TRATAMENT

Magneziul
nu de rutina; in exacerbari neresponsive la BADSA si glucocorticoizi sistemici poate reduce nevoia de spitalizare doza unica 2 g MgSO4 i.v/ 20 min

Glucocorticoizii inhalatori
studii pentru aprecierea beneficiului administrarii in combinatie cu beta 2 S.A. in astmul acut

TRATAMENT
Adrenalina

s.c./i.m. folosita mai ales in tratamentul acut al anafilaxiei si angioedemului - in astmul acut sever daca beta2 inhalator sau parenteral nu sunt disponibili - sol 1:1000 (1mg/ml); doza intre 0,01 si 0,30,5 mg la fiecare 20 min x 3 - reactii adverse frecvent pacienti hipoxici

Indicatii pentru IOT in astmul sever acut

Lipsa de raspuns la terapia uzuala si instalarea semnelor si simptomelor sugestive pentru iminenta de stop respirator
alterarea constientei epuizare tahicardie > 130/min hipoxemie severa PaO2 < 60mmHg hipercapnie acidoza

FEV1 <0,6 l; PEF <60L/min fara raspuns la terapia bronhodilatatoare

!!! Valoarea crescuta initial a PCO2 nu reprezinta un criteriu obligatoriu pentru IOT

TRATAMENT

Antibiotice
indicate in pneumonii, febra, sputa purulenta, sinuzita bacteriana

Hidratarea ! mai ales la copilul mic Interzise in criza:

Mucoliticele - inrautatire tuse/bronhoconstrictie Sedative - strict evitate; efect depresor Antihistaminicele - fara beneficiu Terapia fizica - discomfortul pacientului

RECUPERAREA
Gradata Necesita

zile pentru revenirea la normal a functiei pulmonare si saptamani pentru scaderea hiperreactivitatii cailor aeriene Tratament sustinut pana cand PEF sau FEV1 se apropie de normal sau de cea mai buna valoare personala

Asthma Management and Prevention Program

Componenta 5: Consideratii speciale

Sarcina Chirurgia Rinita,

sinuzita, polipi nazali Astmul ocupational Infectiile respiratorii Refluxul gastro-esofagian Astmul indus de aspirina Astmul si anafilaxia

SARCINA
Necesita

monitorizare atenta, se poate schimba severitatea Creste Mt perinatala, prematuritatea, scade greutatea la nastere Acceptate: teofilina, cromoglicatul, beclometazona, beta2 agonistii Exacerbarile - tratate intensiv risc de hipoxie fetala

Astmul si sarcina Recomandarile FDA

A

Terbutaline Budesonide Prednisilone Salbutamol Beclamethasone Fluticasone

Leukotriene antagonists Sodium cromoglycate Omalizumab Theophylline Salmeterol

D X

CHIRURGIA
Pacienti

predispusi la complicatii respiratorii Risc crescut functie de sfera de interventie (chirurgia toracica si abdomen superior) si de anestezie (generala cu IOT) Daca FEV1<80% - necesara cura scurta de corticosteroizi (nu prelungita intarzie vindecarea ranilor) Cei cu CSS in ultimele 6 luni acoperire cu 100 mg HHC la 8 ore i.v. cu reducere rapida la 24 ore dupa.

ASTMUL INDUS DE EFORT = EIA

La

majoritatea pacientilor, efortul = trigger pentru exacerbari; pentru unii este singurul triger = EIA; rezolvare spontana la 30-45 min dupa Alergatul, climatul uscat, aer rece Nu este o forma speciala de astm, este o expresie a hiperreactivitatii cailor aeriene Control: beta2S.A. inainte de efort; cromone, anticolinergice, antagonisti de leucotriene, beta 2 L.A.

BOLILE CRS
Rinitele -

uneori coexista cu astmul bronsic alergeni comuni de obicei rinita precede dezvoltarea astmului 75-80% astmatici semne de rinita sezoniera boli inflamatorii ale CR, dar cu mecanism si abord terapeutic diferit eficiente: antiH1

BOLILE CRS
Sinuzitele
-

atat cele acute cat si cele cronice pot provoca astm Dg: Rgf, CT Tratament
-

antibiotic decongestionant nazal corticosteroizi topici nazali

BOLILE CRS
Polipoza -

nazala se asociaza cu astmul, rinita, sensibilitatea la aspirina la pacienti > 40 ani, de obicei cu teste cutanate negative la 7-15% din astmatici copiii investigati pentru fibroza chistica, sindromul cililor imobili tratament: CS topici, chirurgie

ASTMUL OCUPATIONAL
cea

mai frecventa boala respiratorie profesionala in tarile dezvoltate astmul cauzat de expunerea la un agent intalnit la locul de munca peste 300 agenti expusi: agricultorii, fermierii, pictorii, lucratorii cu plastice

ASTMUL OCUPATIONAL
Mediat
mai

imunologic

frecvent; latenta luni ani dupa expunere; reactii alergice IgE mediate
Nemediat
astm

imunologic

indus de iritanti; fara latenta; apare RADS (reactive airway dysfunction) syndrome; la 24 ore dupa expunere la concentratii crescute de gaz iritant, fum, chimice la un individ anterior sanatos

ASTMUL OCUPATIONAL
Schimbarea

locului de munca Masurarea PEF de 4 ori/zi, 2 saptamani Poate sa nu reverseze complet chiar mai multi ani dupa, mai ales daca simpt a fost prezenta cu mult timp anterior

ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA

4 28% din adultii cu astm bronsic Rar la copii, majoritatea adulti 30-40 ani La aspirina sau alte AINS La o ora dupa ingestie astm acut rinoree, iritatia conjunctivelor, flush/cap si gat, bronhospasm violent, soc, pierderea constientei, stop respirator
La

ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA

centrala infiltratia eozinofilica a tesutului CR Productie crescuta de cisteinil leucotriene Mecanismul exact prin care aspirina actioneaza pe ciclooxigenaza pentru a provoca bronhoconstrictie inca neclar
Caracteristica

ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA

nu exista teste in vitro Provocare daca FEV1 > 70%, dar risc de reactie foarte severa; test + daca scade FEV1 sau PEF >15% insotite de bronhoobstructie, coriza; daca nu exista simptome, scaderea trebuie sa fie mai mare de 20%
Diagnostic

ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA

Intoleranta

pe viata Tratament cu antagonisti de leucotriene, corticosteroizi Uneori desensibilizare la AINS

ANAFILAXIA SI ASTMUL
Conditie

clinica severa amenintatoare de viata care poate atat sa mimeze cat si sa complice astmul sever Apare la:
extracte

alergenice/imunoterapie; mancare (peste, fructe de mare, nuci, oua, lapte); vaccinuri; muscaturi de insecte; hipersensibilitate la latex; medicamente (beta-lactami, ASA, AINS, IEC)

ANAFILAXIA SI ASTMUL
Simptome:

flush, prurit, urticarie, angioedem; stridor, wheezing, dispnee, apnee ameteli, sincope, hTA greata, voma, crampe, diaree Tratament: oxigen, adrenalina, antiH1, corticosteroizi i.v, fluide i.v.

INFECTIILE RESPIRATORII
importanta cu astmul bronsic provoaca wheezing, accentueaza simptomele Virusuri VSR, rinovirusuri, influenza, adenovirusuri; chlamydii; bacterii mai rar.
Relatie

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Relatia

cu simptomele de astm, mai ales cele nocturne inca in dezbatere RGE prevalenta de 3 ori mai mare la astmatici Monitorizare pH esofagian Tratamentul antireflux nu imbunatateste functia pulmonara

CONCLUZII

Asthma Management and Prevention Program: Summary

Astmul poate fi eficient controlat la majoritatea pacientilor prin supresia inflamatiei alaturi de tratamentul bronhoconstrictiei si a simptomelor determinate Cu toate ca astmul nu este o boala curabila, terapia adecvata, inclusiv relatia medic/pacientfamilie, determina cel mai adesea obtinerea controlului

Asthma Management and Prevention Program: Summary

Este recomandat un abord farmacologic in trepte. Obiectivul il reprezinta atingerea scopurilor terapeutice cu medicatia minima posibila Existenta variatelor forme de terapie, preferintele culturale, sistemele de sanatate diferite reprezinta factori care trebuie luati in considerare

http://www.ginasthma.org

Intrebari?

LA MULTI ANI !