Rinita alergica

Rinita alergica
• Definitie bazata pe simptome
• Simptome:
– Stranut, rinoree, congestie nazala, secretii nazale
posterioare
– Dar si: oboseala, sufocare, tulburari ale somnului,
afectarea calitatii vietii
• Raspunsul fiziologic al nasului la o varietate de
stimuli (alergici si nonalergici)
• Maladie frecventa: 10-25% populatie
– Desi de obicei nu e severa, afecteaza viata sociala,
scolara si profesionala
– Poate avea costuri importante
Cei mai cunoscuti triggeri ai rinitei alergice (EFA patient voice survey)
 Rinita: clasificare
• Dupa durata simptomelor:
– A: - episodica
- Sezoniera
- Perena
- B: - intermitenta
- Persistenta
- Dupa etiologie
- Alergica
- Nonalergica (“de cauza necunoscuta”)
- Nonalergica hiperplazica (inflamatorie)
- Rinopatia nonalergica noninflamatorie (rinita “vasomotorie”)
- Rinopatia nonalergica eozinofilica (NARES)
 INTERMITENTA PERSISTENTA
Simptome Simptome
< 4 zile / sapt > 4 zile / sapt
Sau < 4 sapt Si > 4 sapt

USOARA MODERATA-SEVERA
•Somn normal Unul sau mai multe:
•Activitate normala •Somn anormal
•Lucru, scoala normale •Afectarea activitatii zilnice
•Fara simptome severe •Probleme la lucru sau scoala
•Simptome ingrijoratoare

Clasificarea rinitei alergice (dupa ARIA)

 RA: Fiziopatologie
• Inflamatie de mucoasa si hiperreactivitate (=
astm)
• Aero-alergeni (= astm)
– Rinita sezoniera: alergeni exteriori (polen)
– Rinita perena: alergeni domiciliari (praf, insecte,
animale de casa)
• Element celular principal: interactiune intre Ag si
Fab a IgE specific, ancorat de suprafata
– Mastocitelor
– Bazofilelor
– (= astm)
• Mecanism celular (= astm):
– Reactie rapida
• Histamina
• Simptome acute: prurit, stranut, rinoree, congestie
– Reactie intarziata
• Crestere celulara: eozinofile, bazofile,
mononucleare, neutrofile in secretiile nazale
• Recrudescenta a simptomelor
• Biopsie mucoasa nazala:
– Inflamatie limfocitara
• Predomina Lf T helper (CD4+)
• Leucocite activate:
– Citokine si chemokine
– Rol in perpetuarea inflamatiei

• Hiperreactivitatea nespecifica
– Explica reactivitatea si la alti stimuli decat
alergenii (fum, miros, frig, aer uscat…)
Managementul astmului
bronsic
Obiectivele managementului AB
• Obtinerea si mentinerea controlului
simptomelor
• Mentinerea unui nivel normal de activitate
• Mentinerea functiei ventilatorii cat mai
aproape de normal
• Prevenirea exacerbarilor
• Evitarea efectelor adverse ale medicatiei
• Prevenirea mortalitatii prin astm
 GINA: plan de management cu 5
componente
1. Dezvoltarea parteneriatului medic-pacient
2. Reducerea expunerii la factorii de risc
3. Evaluarea, tratarea si monitorizarea AB
4. Tratarea exacerbarilor AB
5. Asocierea AB in situatii speciale
– Sarcina, interventii chirurgicale, RGE, infectii resp
– Rinita, sinuzita, polipoza nazala
– Astm profesional
 1. Parteneriat medic-pacient
• Boala cronica: interrelatie pe termen lung medic-
pacient
• Obiectiv: auto-control al bolii, sub indrumarea
profesionistilor
• Plan de tratament personalizat, agreat de
ambele parti, scris!
• Revizuire periodica a planului, in functie de
evolutie
• Educatia: indispensabila pentru AB la orice
varsta!
 Educatia pacientului
(“Academia” astmaticului)
• Explicarea naturii cronice a bolii
• Explicarea caracterului controlabil al bolii
• Indepartarea prejudecatilor
– Teama de spray-uri (de “dependenta”)
– Teama de cortizon
– Importanta spirogramei
• Invatarea tratamentului
– Calea de administrare inhalatorie
– Tipurile de medicamente inhalatorii
– Utilizarea “permanenta” (“controler”) si “la nevoie” (“reliever”)
• Invatarea auto-monitorizarii la domiciliu
• Educatia membrilor familiei!
• La o prima consultatie
– Pacientul aduce cu el:
• Teama de boala
• Neincrederea in viitor

– Pacientul pleaca cu:

• Un diagnostic care-l sperie
• 1000 de notiuni noi (spray, controller, reliever, …)
• O reteta
• Un plan de tratament scris
• O mare confuzie

• Notiunile trebuie repetate la toate controalele ulterioare!

• Pacientul trebuie sa poata exprima oricand indoielile
sale, pentru a putea adera in cunostinta de cauza la
tratamentul potrivit
 2. Reducerea expunerii la factorii
de risc
• Factorii determinanti ai bolii – greu de
identificat
• Factorii declansatori ai simptomelor
(“trigger”) – de cautat si evitat
– Poate duce la ameliorarea simptomelor si
reducerea necesarului de medicatie
– Astm profesional – dg corect – schimbarea
locului de munca
 Evitarea trigger-ilor
• Alergenii si poluantii sunt dificil de evitat
• Alergeni domiciliari
– Acarieni, animale, insectem fungi
– Desprafuire, utilizare perne, saltele sintetice,
igiena etc.
• Alergeni de mediu
– Polen, mucegaiuri
– Practic imposibil de evitat: inchis geamuri,
evitarea iesirii din casa…
• Poluanti domiciliari:
– Fumat activ / pasiv: evitabil
– Sisteme de incalzire traditionale
• Poluanti atmosferici:
– Gaze, pulberi
– Evitarea iesirii din casa in zilele poluate (!)
• Expunere profesionala
– Identificarea precoce a triggerilor si scoaterea
din mediu a pacientului
• Alti triggeri
– Aditivi alimentari
– Medicamente (AINS)
– Obezitate
– Stress emotional
– Exacerbarea rinitei, sinuzitei
 3. Evaluarea, tratarea si
monitorizarea astmului
• Mentinerea controlului clinic se poate obtine la
majoritatea pacientilor, cu tratament adecvat

• In timp, tratamentul trebuie ajustat in functie de

nivelul de control obtinut

• Monitorizarea permanenta isi propune sa

mentina pacientul la nivelul minim de medicatie
care-I asigura controlul simptomelor
 Evaluarea severitatii
• GINA:
– Astm controlat
– Astm partial controlat
– Astm necontrolat
• Alte chestionare (ACT)
Parametru Controlat Partial Necontrolat
controlat
Simptome < 2/sapt > 2 / sapt 3 sau mai
diurne multe
caractere ale
Limitarea Nu Oricare
AB partial
activitatii
controlat in
Simptome Nu Oricare orice
nocturne saptamana
Necesitate < 2 / sapt > 2 / sapt
BD
VEMS, PEF Normal < 80%

Exacerbari Nu > 1 / an
 Principii terapeutice folosite
• Controller
– Medicatie administrata
permanent
– Doza adaptata nivelului de
control obtinut
– Doza individualizata
– Nu are efect imediat
sesizabil
– Efect pe termen lung, de
reducere a frecventei
simptomelor si de
prevenirea exacerbarilor
– Efect pe inflamatie
• Reliever
– Medicatie administrata “la
nevoie”, cu ocazia
simptomelor astmului
(dispnee, constrictie
toracica, acces de tuse,
suieraturi, crize severe)
– Eficace imediat (pe
bronhospasm)
– Nu are efect pe termen
lung
– Nu trateaza inflamatia
– Utilizarea unica poate fi
periculoasa
 Calea de administrare inhalatorie
• Ideala pentru tratament pe termen lung
– Doze extrem de mici
– Administrare topica, direct in bronhii
– Absorbtie sistemica neglijabila
– Reactii adverse minore, locale
• Dezavantaj:
– Necesita instruirea corecta a pacientului
 MDI

Spacer

Diskus
Turbuhaler
 Controller
• Corticosteroizi inhalatori (CSI)
• Anti-leucotriene
• Beta-2-agonisti cu actiune lunga (BAAL)
• Teofiline retard
• Cromone
• Medicatie anti IgE (omalizumab)
• Corticosteroizi sistemici (CSS)
• Antialergice orale
 CSI
• Antiinflamatoarele cele mai utile in astmul
persistent
– Reduc exacerbarile, frecventa simptomelor,
amelioreaza calitatea vietii si fct ventilatorie
– Nu vindeca astmul; intreruperea tratamentului este
urmata de reaparitia simptomelor
• Efecte adverse
– Minore, locale
– Disfonie
– Candidoza bucala (prevenita prin clatirea gurii)
• Bine adaptate tratamentului pe termen lung
– Efecte sistemice practic absente
– Nu afecteaza cresterea la copii
 CSI: doze
Substanta Doza mica Doza medie Doza mare
(µg/zi) (µg/zi) (µg/zi)

Beclometazona 200-500 500-1000 1000-2000

Budesonide 200-400 400-800 800-1000

Ciclesonid 80-160 160-320 320-1280

Fluticazona 100-250 250-500 500-1000

 Antileucotriene
• Blocanti receptori LT (montelukast)
• Efect moderat bronhodilatator
• Efect antiinflamator mai mic decat dozele
mici de CSI
• Util in astm la aspirina / AB + RA
• Nu este recomandata utilizarea unica
– Poate fi asociat CSI
• Efecte adverse: foarte bine tolerat
Beta 2 agonisti cu actiune lunga
• Salmeterol, formoterol
• Actiune 8-12 ore
• Nu se folosesc in monoterapie (nu au efect
antiinflamator)
• Ideal: utilizare in combinatie cu doza medie de
CSI
– Efect sinergic
– Combinatii fixe (CSI + BAAL)
• Administrare inhalatorie
– Efecte sistemice reduse (cardiovasculare, tremor)
– Monoterapie: poate duce la cresterea mortalitatii in
AB
 Teofiline
• Efect bronhodilatator
• Util in forma retard
• Efect slab in monoterapie
• Poate fi adaugat la o schema de controlleri
• Efecte adverse: multiple, limiteaza
utilizarea (administrare sistemica)
– Gastro-intestinale: varsaturi, diaree
– Cardiovasculare: tahi-aritmii
– Convulsii…
 CS sistemici
• Se pot folosi in astmul sever, necontrolat de CSI
in doza mare
• Nerecomandati pe termen lung
– Raport nefavorabil intre efect terapeutic si reactiile
adverse
• Utili in exacerbarile severe
• Efecte adverse multiple (in administrare cronica)
– Ulcer, HDS, diabet, osteoporoza, modificari cutanate,
sdr. Cushing, susceptibilitate la infectii
 Reliever
• Bronhodilatatoare cu actiune rapida si durata
scurta de actiune (4-6 ore)
– Beta-2-adrenergice (salbutamol, terbutalina) (BAAS)
– Anticolinergice (bromura de ipratropiu)
• Corticosteroizi sistemici
– Utili in exacerbarile severe
– Efect sesizabil la 4-6 ore dupa administrare (oral = i.v.)
– De preferat preparate orale
• 40-50 mg prednison/zi timp de 5-10 zile
 Beta 2 agonisti cu actiune scurta
• Principalele BD folosite ca reliever in astm
• Efect rapid, actiune 4-6 ore
• Administrare inhalatorie
• Administrare “la nevoie”
– Oricand apar simptome ale astmului
– In doza minim necesara
– Utilizare frecventa = indicator de lipsa de control al
astmului
• Efecte adverse
– Limitate, prin administrare inhalatorie
– Tremor, palpitatii, tahicardie
 Tratamentul in 5 trepte
• Treptele se adreseaza unor niveluri diferite de
severitate a simptomelor, cu cresterea eficacitatii
de la 1 la 5

• In toate treptele se foloseste un reliever pentru

tratamentul simptomelor de astm

• In treptele 2-5 se folosesc controlleri in doze si

combinatii adaptate necesitatii de control a
astmului
 Treapta 1
un reliever la nevoie

• Pacienti cu simptome ocazionale, care nu

afecteaza somnul si activitatea,
incadrabile in “astmul controlat”

• Tratament: un reliever la nevoie

– Beta-2-agonist cu actiune scurta inhalator

• Astmul indus de efort: 1-2 pufuri de BD

inainte de efort poate preveni criza
 Treapta 2
un reliever + un singur controller

• Tratament:
– Controller: CSI in doza mica
• Alternativ: antileucotriene
– BD inhalator la nevoie
• Pacienti cu simptome persistente usoare
• Treapta de inceput a tratamentului la
majoritatea pacientilor anterior netratati
 Treapta 3
reliever + unu sau doi controlleri

• Tratament:
– Controller:
• CSI doza mica + BAAL
• Sau: crestere la o doza medie de CSI (alternativa
la adulti, recomandare la copii)
– Reliever
• Pacienti necontrolati cu treapta 2 sau
debutul tratamentului la pacienti cu
simptome persistente mai severe
 Treapta 4
reliever + doi sau mai multi controlleri

• Pacienti necontrolati cu treapta 3,

• Alegerea combinatiei de controlleri: de
preferat sa fie facuta de un specialist in
astm
• Controller
– Preferat: CSI doza medie/mare + BAAL
– Sau: CSI doza medie/mare + antileucotriene
– Sau: adaugare teofiline retard
 Treapta 5
reliever + optiuni aditionale de controlleri

• Adaugarea CSS la alti controlleri

– Doar daca pacientul ramane sever
necontrolat cu treapta 4
• Alternativ: adaugarea anti-IgE la alti
controlleri in astmul alergic
 Trepte terapeutice
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

BAAS la BAAS la nevoie

nevoie

Alege unul Alege unul Adauga unul/ Adauga

mai multi unul/ambii

CSI doza mica CSI doza mica CSI doza CSS

+ BAAL medie/mare +
BAAL
Anti-leucotriene CSI doza Anti-leucotriene Anti-IgE
medie/mare

CSI doza mica Teofiline retard

+ anti-
leucotriene
CSI doza mica
+ teofilina retard
 Monitorizare
• Obtinerea controlului:
– Ameliorarea simptomelor dupa 3-6 zile de tratament
– Controlul deplin poate fi atins si dupa 3-4 luni cu
aceeasi schema de tratament
• Monitorizare: in functie de criteriile de astm
controlat
– F. util: necesitatea folosirii de reliever
– Vizite medicale: intr-un ritm dependent de severitatea
initiala
• Cronic: la 2-3 luni
 Urcare / coborare
• Se poate tenta coborarea unei trepte
terapeutice dupa 3 luni de mentinere a
controlului cu o schema

• Urcarea unei trepte: cand nu se obtine

controlul cu o schema terapeutica
 4. Exacerbarile astmului
• Definitie: episoade de exacerbare a simptomelor
preexistente
– Se pot cuantifica prin declinul VEMS / PEF, mai bine
decat prin perceptia simptomelor
• Evaluare a severitatii
– Markeri de severitate (adresare pacient la o unitate de
urgenta):
• Dispneea de repaus
• Polipneea (>30), tahicardia (>120)
• SaO2< 90%
• Absenta raspunsului la terapia initiala
 Tratamentul initial al unei
exacerbari
• Cresterea dozei de BAAS
– 2-4 pufuri salbutamol prin spacer la fiecare 20
minute in prima ora
• De preferat: administrarea prin nebulizare
– Evaluare dupa prima ora:
• Raspuns bun: repetarea 2-4 pufuri la 3-4 ore
• Raspuns prost: adresare la unitate de urgenta
• Initierea tratamentului CSS
– Prednison oral 40-50 mg/zi
• Lipsa de raspuns la tratamentul initial

Trimitere la o unitate de urgenta

Tratamentul la camera de garda
• Re-evaluare la fiecare ora
• Principii terapeutice:
– Oxigen
– BD: nebulizare cu oxigen sau sistemic (iv/sc)
– Corticoid sistemic (parenteral/oral)
• Se poate ajunge la intubatie si ventilatie
mecanica
– Eventualitate rara in astm
 Rinita alergica - management
1. Evitarea alergenilor
• Similar cu astmul
• Beneficii mai bune decat in astm
2. Agenti farmacologici
3. Imunoterapie
 Agentii farmacologici in RA
• Antihistaminice
• Decongestionante
• Anti-leucotriene
• Corticosteroizii intranazali
• Antihistaminice
– Eficiente in reducerea simptomelor
– Pot fi folosite “la nevoie”, dar sunt mai
eficiente pentru prevenirea simptomelor
– Formulele vechi: dezavantajul somnolentei
– Formule noi:
• administrabile o data/zi
• Efecte adverse minore
• Levocetirizina, cetirizina, loratadina, desloratadina,
ebastine …
 Antihistaminice orale
Nume generic Actiune Efecte adverse

Generatia 2 -Blocarea receptorului H1 -Fara efect sedativ

•Cetirizine -Actiune antialergica -Fara efect anticolinergic
•Ebastine -Cele noi pot fi folosite in priza -Fara cardiotoxicitate
unica
•Fexofenadine -acrivastine: efect sedativ
-Nu dezvolta tahifilaxie
•Loratadine -Azelastine: gust amar
•Mizolastine
•Acrivastine
•Azelastine
•Desloratadine
•Levocetirizine

Generatia 1 - Frecvent: sedare

•Chlorpheniramine - Efect anticolinergic
•Clemastine
•Hydroxyzine
•Ketotifen
•Mequitazine
•Oxatomide
• Decongestionante
– Actiune prompta, in combinatie cu
antihistaminicele
– Vasoconstrictoare alfa-adrenergice
– Pot induce dependenta (de folosit < 5 zile)

• Antagonistii de leucotriene (montelukast)

– Eficacitate similara cu antihistaminicele
– Efect antiinflamator slab
– Pot fi eficace in combinatie cu
antihistaminicele
– Eficace in astmul asociat cu rinita
• Corticoizii intranazali
– Utili in rinitele moderate si severe
• Amelioreaza simptomele
• Reduc inflamatia si hiperreactivitatea
– Utilizarea regulata duce la efecte optime
– Efecte adverse minore, locale
• Candidoza mult mai rara decat la CSI
 Efectul medicatiei asupra simptomelor RA
stranut rinoree Obstructie Mancarime Simptome
nazala nazala oculare
antihistaminice

• orale ++ ++ + +++ ++
• intranazale ++ ++ + ++ 0
• intraoculare 0 0 0 0 +++
CS intranazali +++ +++ +++ ++ ++
Cromone

• intranazal + + + + 0
• ocular 0 0 0 0 ++
Decongestionante

• intranazal 0 0 ++++ 0 0
• oral 0 0 + 0 0
Anticolinergice 0 ++ 0 0 0
Antileucotriene 0 + ++ 0 ++
 Tratament RA in trepte
• Principii terapeutice:
– Evitarea alergenilor
– Medicatie
– Imunoterapie specifica (cu alergen identificat!)
– Educatie
– Chirurgie (mucoasa hipertrofica, polipi)
• Presiunea de tratament: proportionala cu
severitatea simptomelor
• Asocierea RA-AB:
– Orice pacient cu RA trebuie examinat si pentru astm
– Tratament corespunzator pentru severitatea fiecarei
maladii
 Managementul rinitei alergice
USOR
Controlul factorilor de mediu Preventie

+
Antihistaminice + decongestionante Tratament
la nevoie simptomatic

Antihistaminice sau antileucotriene

regulat
Control

Steroizi nazali

Modificarea
SEVER Imunoterapie bolii