CANCERUL TESTICUL

Clasificare
 majoritatea sunt tumori primitive testiculare
 majoritate – tumori germinale
 TCG :
– Seminomatoase
– Neseminomatoase
 tratamentul depinde de :
– Tip Hp
– anatomie
 tumorile germinale extragonadale < 10% ;
tratament similar
Clasificare
 Tumori non-germinale
 Tumori testiculare
primitive (tu. germinale)
– ale stromei gonadale:
 Cel. Leydig
– Seminom : clasic/anaplazic  Alte tu:
– Androblastom
– Carcinom embrionar – Cel. Sertolli
– Tu. granuloasa
– Teratom : matur/imatur – gonadoblastom
– Coriocarcinom – diverse:
 Adenomatoide
– Tumora de sac Yolk  adenocc.al rete testis
(tumora de sinus endodermal)  Tumori adrenale
 Tumori mezenchimale
Secundare, carcinom metastatic, neoplazii limforeticulare
Stadializari
 Criterii:
– numarul stadiilor (3 vs 4)
– stadializare clinica vs patologica
– includere :
 markeri tumorali
 dimensiune
 extinderea tumorii primare
 extinderea metastazelor

 stadii AJCC/UICC
– I -- limitat la testicul
– II -- adenopatii retroperitoneale
– III – supradiafragmatice / alte situsuri ; meta viscerale
extrapulmonare
Markeri tumorali

 produsi tumorali / ca raspuns

 dozare : singe / urina
 pot detecta tumori nedecelabile clinic sau
imagistic
 aspect important al :
– diagnosticului
– evaluarii terapeutice
– urmarire postterapeutica
AFP
 dozare radioimunologica, ng/ml
 VN < 15 ng/ml
 T1/2 serica = 5-7 zile
 la pacientii cu seminom pur  existenta
elementelor neseminomatoase
 poate fi crescuta
– 10-20 % in stadiile I
– 20-40 % in stadiile II cu volum tumoral mic
– 40-60 % volum tumoral mare
ß-HCG
 produsa de sincitiotrofoblast
 subunitarea alfa – identica cu LH, FS, TSH
 subunitatea beta – distincta
 valori crescute in : seminomatos / neseminomatos
 T1/2 = 18-36 ore
 Valori crescute :
– 10-20 % stadii I
– 20-30 % stadii II
– 40-60 % tumori neseminomatoase stadii avansate
– 15-25 % stadii avansate seminom pur

 false cresteri :
– reactii incrucisate cu LH
– hipogonadism indus terapeutic
– productie pituitara de HCG
LDH

 factor de prognostic independent in

tumorile avansate
 folosit in decizia terapeutica
 valori crescute :
– 60% in tumorile nonseminomatoase avansate
– 80% din tumorile seminomatoase avansate
OBIECTIVE

 MAJOR – scop curativ (chiar pt. cele

metastatice)
 de luat in vedere efectele adverse :
– infertilitate
– leucemii, limfoame, cancere gastrice secundare
– nefrotoxicitate / ototoxicitatea (cisplatin)
– toxicitatea pulmonara (bleomicina)
Tratamente evaluate
 chirurgia :
– primara (orhiectomia)
– secundara (rezectia leziunilor reziduale dupa
chimioterapia de linia cu markerii negativi)
 radioterapie :
– profilactica
– curativa
 chimioterapia :
– adjuvanta
– de linia I cu scop curativ
– de salvare
– in doze mari
Date epidemiologice. Rezultate
 2-3%…
 principala cauza de deces la 20-40 ani
 majoritatea : geminale (seminom, non seminom)
 tumora potential curabila
 tumorile cu histo mixta – tratate ca nonseminom
 tumorile cu histo de seminom + AFP crescuta- tratate ca
nonseminom
 coriocarcinomul – risc crescut de metastazare
 teratomul – cel mai redus
 10% (1970)  80 % (1990)
– aplicare corecta a tehnicilor moderne de diangostic
– dozare markeri
– regimuri CT + chirurgie
Criterii de dg. si stadializare.
Bilant preterapeutic obligatoriu

 Obiective :

 histologia si extinderea tumorii primare

 extinderea bolii
 factori si grupe de prognostic
Diagnostic initial
 Examen clinic :
– inspectie – masa testiculara nedureroasa
– palpare - termen de comparatie – testicului neinteresat
 Ecografia testiculara : microcalcificari, imagini hipoecogene
 Examenul Hp al piesei de orhiectomie :
– chirurgie primara ; scop : terapeutic/ dg/ prognostic
– de electie : orhiectomie inghinala cu ligatura inalta
 rezultatul HP trebuie sa cuprinda
– tipul celular
– extinderea tumorii testiculare
– prezenta invaziei vasculare- limfatice
 dozare markeri tumorali : AFP, b-HCG, LDH
Dg tu germinale extragonadale

 primitiv retroperitoneale:
– clinic – testicul
– eco testicul
– orhiectomie – tumora decelabila
– punctie aspirativa + dozare markeri tumorali
– biopsia formatiunii daca :
 punctie neconcludenta
 markeri negativi

 primitiv mediastinale :
– sternotomie mediana anteriara cu biopsie
– markeri tumorali
Optional

 Citogenetic
– markeri cromozomiali (12p) identificat in :
 Toate subtipurile histologice
 leziunile in situ

 Markeri imunohistochimici :
– fosfataza alcalina placentara : seminoame
– keratine cu GM mica : AE-1, CAM 5.2
 carcinoame embrionare
 tumori de sac Yolk
Bilant preterapeutic
 examen clinic
– local
– abdominal
– general : adenopatii / IP
 examen HP (pT)
 dozare markeri tumorali : AFP, b-HCG, LDH
 examinari radiologice :
– Rgr. Toracica
– Ct
– Nu : RMN, urografia, limfangiografia
 bilant de laborator : HLG, hep, renale, FA, ionograma, VSH
 cazuri particulare
– meta pulmonare < 5 mm : CT torace
– bolnavi simptomatici : CT craniu , rgr. Osoase, +/-
scintigrafie
Stadializare
 pT0 , pTx, pTis
 pT1 :
– limitata la testicul
– fara invazievasculara / limfatica
– poate interesa tunica albugineea (nu vaginalis)
 pT2 :
– cu interesare vasculara/ limfatica
– invazie vaginalis
 pT3 :
– invadeaza cordonul spermatic +/- invazie vasculara-
limfatica
 pT4 :
– invadeaza scrotul +/- invazie vasculara-limfatica
Stadializare
 pNx, pN0
 pN1 = < 2 cm (unul sau mai multi)
 pN2 = 2-5 cm (unul sau mai multi)
 pN3 = > 5 cm (unul sau mai multi)

 M0
 M1 = interesare ggl extraregionala / meta pulmonare
 M2 = meta extrapulmonare viscerale
Markeri tumorali

LDH B-HCG AFP

S1 < 1.5 x N < 5.000 < 1.000

S2 1.5-10 x N 5.000-50.000 1.000- 10.000

S3 > 10 x N > 50.000 > 10.000

Grupare stadiala
 Stadiu I :
– I A – T1N0M0S0
– I B – T2-4 N0 M0 S0
– I S - orice T, N0, M0 , orice S
 Stadiu II :
– II A – orice T, N1, M0 , S0-1
– II B – orice T, N2, M0, S0-1
– II C – orice T , N3 , M0, S0-1
 Stadiu III :
– III A – orice T, orice N, M1, S0-1
– III B – orice T , orice N, M0-1 , S2
– III C – orice T, orice N, M0-1, S3, ……. M2, orice S
Clasificari prognostice
 Bun
 Intermdiar
 Rezervat
Prognostic bun
 Tumori neseminomatoase:
– testiculare / retroperitoneale
– fara meta viscerale extrapulmonare
– markeri : S1
– 56 % din neseminoame
– S5 – 86%; PFS – 89%

 Tumori seminomatoase
– indiferent de localizarea primitiva
– fara meta extrapulmonare si
– AFP normal, orice valoare HCG, LDH
– 90% din seminoame
– S5 – 86% , PFS – 82%
Prognostic intermediar
 Tumori neseminomatoase :
– testiculare / retroperitoneale
– fara meta viscerale extrapulmonare
– markeri : S2
– 28% din tumorie neseminomatoase
– S5 – 80% , PFS – 67%

 Tumori seminoamatoase :
– indiferent de sediul tumorii primare
– cu meta viscerale extrapulmonare
– AFP normal, orice valori HCG, LDH
– 10% din seminoame
– S5 – 72%, PFS 67%
Prognostic rezervat
 Tumori neseminomatoase:
– primitive mediastinale
– meta viscerale , extrapulmonare
– markeri : S3
– 16% din tu neseminomatoase
– S5 - 48%, PFS – 41%
 Tumori seminomatoase :
– fara pacienti clasificati in grupa cu prognostic
rezervat
Extindere minima - Indiana

 valori crescute ale MT (AFP / HCG) dupa

limfadenectomie retroperitoneala
 noduli limfatici cervicali +/- interesare
retroperitoneala
 boala retroperitoneala nepalpabila nerezecabila
 meta pulmonare minime < 5 / cimp pulmonar, cea
mai mare < 2 cm
Extindere moderata -Indiana

 masa abdominala palpabila (>10 cm pe CT) fara

interesare supradiafragmatica
 meta pulmonare 5-10/cimp , < 3cm, SAU
 masa pulmonara > 2 cm (+/- boala
retroperitoneala nepalpabila) SAU
 adenopatie mediastinala de pina la 50% din
diametrul intratoracic
Extindere masiva- Indiana
 tumora primitiv mediastinala cu celule
germinale neseminomatoase SAU
 meta mediastinale > 50% SAU
 > 10 meta /cimp
 multiple meta pulmonare > 3 cm
 masa abdominala palpabila + meta
pulmonare
 meta hepatice , osoase, SNC
Indicatii de supraveghere
 Factori de risc :

 criptorhidism
 sindrom Klinefelte
 date insuficiente : HIV, exces de estrogeni
Criptorhidism
 1:80 inghinal ; 1:20 abdominal
 5-20% dezvolta o tumora in testiculul normal
migrat
 corectarea ectopiei < 6 ani
 Testicul ectopic in canalul inghinal , functional
hormonal si accesibil urmaririi  supraveghere
 testicul abdominal / dificil de examinat 
orhiectomie
Sindrom Klinefelter
 atrofie testiculara
 absenta spermatogenezei
 habitus eunucoid + ginecomastie
 cariotip 47 , XXY
 risc crescut pentru tumori germinale
mediastinale
 recomandari : urmarire
Leziune preinvaziva
 carcinomul in situ (CIS) (intratubular germ cell neoplasia – ITGCN)

 10% in testiculul contralateral la pacientii cu tumora

testiculara in antecedente

 frecvent in prezentarile retroperitoneale / rar mediastinal

 timp median de progresie la tu invaziva : 5 ani

 Stadard :
– supraveghere clinica / imagistica
– biopsie deschisa
– NU punctie / biopsie transscrotala
– testicul contralateral : RT
 Indicatia terapeutica oncologica

 Obiective:

 trat. similar prezentare mediastinala / testiculara

 tratament curativ : inclusiv prezentari
metastatice
 tratamentele de salvare – au scop curativ
 toxicitate minima , eficacitate maxima
 Vindecare > 90%
Stadiu I - seminom Nivel A

 Chirurgie :
– orhiectomie : clampare + rezectie in bloc testicul +
tunici
– in caz de abord scrotal :
 cu indepartare testicul : completare interventie
prin indepartare portiune inghinala a cordonului
 cu biopsie : si nu are in vedere chimioterapia :
hemiscrotectomia
 limfadenectomie inghinala – la cele palpabile
Stadiu I - seminom
 RTE
 energii inalte
 DT 25-35 Gy
 volume tinta : ggl lomboaortici, comuni iliaci bilaterali + iliaci externi
ipsilaterali
 hemiscrotul , ggl pelvini , regiune inghinala:
– abord scrotal
– invazia scrotului
– margini pozitive de rezectie a cordonului spermatic
– adenopatie inghinala
 testicul contralateral : tumora sincrona
 C.I. : rinichi in potcoava, bol inflamatori pelvine, cancer testicular
bilateral metacron tratat anterior prin LRP sau iradiere
 NU se iradiaza profilactic :
 mediastinul
 Ariile supraclaviculare
Stadiu I - seminom
 Nivel B

 supraveghere ; nu se recomanda pentru > 6 cm

si cele cu invazie vasculara, limfatica

 Nivel C:

 Carboplatin AUC 5 x 3
 Vindecare 95%
Nivel A
Stadiu I - nonseminom
 Chirurgia :
– orhiectomia inghinala
– NU abord scrotal
 Supraveghere
– CT abd., rgr pulmonar , markeri : normali / normalizati dupa
chirurgie
– pacientul accepta o urmarire periodica
– Nu sunt prezenti L
 pT>1
 invazie vasculara, limfatica
 elemente de carcinom embrionar/ tumora Yolk

 Argumente :
– se evita efectele secundare ale:
 CT, inclusiv al 2-lea cancer
 limfadenectomiei retroperitoneale
– Rata de recidiva, mai ales retroperitoneal 30% dar cu vindecari
prin C de 95%
Stadiu I - nonseminom
 Nivel B
 LRP : cu prezervare nervi simpatici (previne
infertilitatea)
 daca:
– N - : fara trat adjuvant
– N + : B1/B2 :
 supraveghere – vindecati 50-70% ; CT la resuta

 CT adjuvanta EP x 4
Stadiu I - nonseminom
 Nivel C :
– Protocol BOP x 2 (st. I high risk)
– Protocol EP x 4
 Argumente ;
– evita LRP
– durata scurta a tratamentului
– pacienti cu st. I si factori de risc
– resuta dupa BEP x 2 : 5% (fata de 50% fara PCT)

 Contraargumente :
– rata vindecarilor : 95% dupa resuta
– toxicitate acuta si tardiva, al 2-lea cancer
Stadiu I S neseminomatos

 Chirurgia inghinala

 EP x 4
Seminom II , volum redus
 II A si II B
 vindecare > 90% cu RTE exclusiva
 Standard :
– chirurgie
– RTE postop (curativa)
 energii inalte
 35-40 Gy
 la fel ca st. I – indicatii si c.I.
 daca iradierea este c.I. : PCT linia I – EP x 4

 Nivel B :
– chimioterapie de linia I EP x 4
– II A si II B cu S1
– C.I. de RTE
Seminom II , volum mare
 II C, S5 – 86%
 PCT cu cisplatin – vindecare 70-80%
 RTE vindeca – 50-70%
 Nivel A :
– orhiectomie radicala inghinala
– BEP x 3 / EP x 4
 Nivel B :
– RTE (daca c.i. pentru PCT)
 abdominala

 mediastinala / supraclaviculara stg. 20 Gy / 2 sapt.

 asocierea RTE supradiafragmatice reduce rata de resute

de la 50% la 25% DAR cu toxicitate cardiopulmonara
Neseminom II

 vindecare 95%

 Nivel A
– orhiectomia radicala inghinala
– chimio linia I :
 BEP X 3

 EP x 4 (regimuri echivalente)
Seminom III
 Nivel A

– orhiectomie radicala inghinala

– BEP X 3
– EP x 4
Neseminom III
 vindecare 70% cu PCT standard
 Nivel A :
– orhiectomie radicala inghinala
– efectuata dupa debutul PCT / la sfirsitul PCT daca
metastazele pun in pericol viata
– PCT linia I :
– protocol : in functie de
 extindere

 factori de prognostic
Prognostic bun
 BEP x 3 / EP x 4

 necesare doze corespunzatoare de

cisplatin (30-33 mg/mp/saptamina)

 a nu se substitui Cis cu Carbo

(suboptimal in doze conventionale)
Prognostic rezervat
 BEP x 4
 intensitatea dozei Cis : 30-33 mg/mp
 la 20-30% - nu se obtine RC / durabil
 trialuri clinice – prioritate (nu a fost identificat
protocolul optim)
 trialurile vs BEP
 Investigational : nivel C
– droguri noi
– noi combinatii sinergice
– CT in doze mari
Tratamentul leziunilor reziduale

 CT de salvare :
– leziuni reziduale cu markeri + : VeIP x 4 / VIP x 4
 chirugie secundara
– leziuni reziduale cu markeri normalizati
– La pacientii tratati cu Bleo :
 concentratia O2 intraoperator < 25%

 evitare hiperhidratare/ solutii coloidale

 LRP :
– la 6 saptamini dupa ultimul ciclu de PCT
Rezidual retroperitoneal
 seminom pur

– < 3 cm : supraveghere
– > 3 cm : LRP / biopsie
– nivel C :
 > 3 cm : supraveghere (dar PCT cu ifosfamida
are rata scazuta de vindecari)
 RTE : nu este necesara la 75%
Rezidual retroperitoneal
 neseminom :

– rezectia tuturor maselor reziduale indiferent de

dimensiunea post chimioterapie
– disectie bilaterala RP
– necroza-fibroza (45-50%) , teraton (35%), leziuni cu
celule viabile (15-20%)
– necroza-fibroza – nimic
– leziunie complet rezecata cu cel viabile : PCT x 2
– leziune nerezecata , cel viabile : PCT de salvare
Situatii particulare
 SNC:
– CT craniu daca:
 bolnav simptomatic si/sau
 remisiune completa cu markeri persistenti sau
repozitivati (+control testiculului contralateral)
– meta multiple :
 CT
 RTE 50Gy/ 5 saptamini
– meta unica fara alte sedii :
 metastazectomie urmata de
 RTE pe craniu
 2 X PCT “adjuvanta” cu cisplatin
Situatii particulare
 Testicul :

– RC cu repozitivarea markerilor
– examen clinic al testiculului restant
– eco
– daca orhiectomia nu s-a putut realzia  se va
efectua pe parcursul / la sfirsitul PCT
Situatii particulare
 Recidive operabile

– chirurgie de salvare
– CT dupa chirurgia de salvare : NU are beneficiu

 Recidive inoperabile

– CT de salvare
– agenti noi, noi combinatii
– chimioterapie in doze mari
False recidive
 Radiologice
– pseudonoduli postbleomicina
– growing teratoma
 Serice
– cresteri fals + ale HCG
 hipogonadism

 reactii incrucisate (LH)

– AFP :
 hepatopatii

 abuz alcool, cocaina

Urmarire dupa orhiectomie
examinari 1 2 3 >4

Ex clinic Lunar La 2 luni La 3 luni La 6 luni

Rx torace Lunar La 2 luni La 3 luni La 6 luni

Mk tu Lunar La 2 luni La 3 luni La 6 luni

CT abdomen 3 luni la 4 luni la 6 luni anual

Urmarire – bolnavi tratati
examinari 1 2 si 3 4 si 5 >4

Ex clinic 2 luni 3 luni 6 luni 1/an

Rx torace 2 luni 3 luni 6 luni 1/an

Mk tu 2 luni 3 luni 6 luni 1/an

CT abdomen 3 luni 4 luni 6 luni 1/an

Efecte secundare
 PCT  RTE
– nefrotoxicitate – toxicitate
– neurotoxicitate cardiopulmonara
– fenomene vasculare – toxicitate
– infertilitatea gastrointesitnala
– toxicitate pulmonara – sterilitate
– leucemii – al 2-lea cc:
– testicul contralateral
– tumori gastrointestinale
PROTOCOALE
 EP :
 Etoposid : 100 mg/mp/zi, z1-z5
 Cisplatin : 100 mg/mp/zi z2
 BEP :

 Etoposid 100 mg/mp/zi , z1-z5

 Cisplatin 100 ,g/mp/zi , z2
 Bleomicina 30 UI , z2, z9, z16
Protocoale
 Bolnavi tratati – prima linie PCT salvare : VIP sau
VeIP:

Ifosfamida 1.2 g/mp/zi, z1-z5

Mesna 400 mg/mp/zi la fiecare 8 h, 5 zile
Cisplatin : 20 mg/mp/zi, z1-z5

 plus
Vinblastin 0.11 mg/kg/zi, z1-z2 (pt. VeIP)
Etoposid 75 mg/mp/zi , z1-z5 (pt VIP)
Protocoale
 Tumori neseminomatoase stadiu I risc
crescut :

 BOP:
Bleomicina 30 mg DT iv, z1,z8
Vincristin 2 mg DT iv , z1,z8
Cisplatin 100 mg/mp iv z1