Cancerul de san

Mai frecvent intre 40-60 de ani,

hormonodependente
Pot fi:
 adenocarcinoame
 sarcoame
 Clinica:
prin autopalpare (tumora a depasit stadiul de
neoplasm in situ)
inspectie:
 asimetria sanilor – tumori voluminoase
 desen vascular subcutanat accentuat
 capitonaj tegumentar supraiacent tumorii
 pierderea paralelismului pliurilor cutanate
 retractia mamelonara
 eczematizarea mamelonului – boala Paget
 scurgeri sanghinolente prin mamelon
 noduli de permeatie tumorala
 tumori ulcerate – faze depasite
palpare:
 depistarea unei formatiuni tumorale la nivelul
sanului
Semne de malignitate:
tumora dura, neregulata, slab delimitata
fixa in parenchim
aderenta la planurile adiacente
retractia mamelonului
prezenta adenopatiei axilare cu caracter metastatic
(ganglioni duri, ficsi, nedurerosi)
 sanul contralateral; in zona retroareolara
(boala Paget cu tumori palpabile)
 palparea ambelor axile obligatorie pe grupa
(medial, central, post) fosele supraclaviculare
 Investigatiile paraclinice

Mamografia simpla
Criterii de benignitate:
 Opacitatea nodulara, regulata, ovalara sau
policlinica, omogena, intensitate subcostala,
bine delimitata, contur net
Criterii de malignitate:
 semne directe:
densitate supracostala
contur neregulat, stelat
prelungiri spiculiforme
microcalcificari
 semne indirecte:
halou transparent peritumoral neregulat
retractia cutanata
retractia mamelonului
invazia sp. retromamare
adenopatia axilara
Mamografia computerizata – depisteaza
microcancerele
Termografia cutanata – metabolismul crescut
al celulelor maligne duce la temperatura
crescuta in zona respectiva.
Echografia glandei mamare - diferentierea
tumorilor chistice de cele solide (aspect
transsonic al chistelor)
Radiofosfocaptarea – fix. P radioactiv in tesut
cu metabolism crescut, decelabil cu un contor
Geiger Muller
RMN – depisteaza tumori de dimensiuni mici
 Examen histopatologic
 diagnostic de certitudine
 confera criterii de prognostic si tratament
 obligatoriu inainte de amputarea sanului
 stabileste tipul tumoral, drading G1-G4 meta
ganglionare axilare, prezenta receptorilor
estroprogesteronici, oncogene HER-2,
ERBB-2, catepsina D
Clasificarea anatomo-patologica
OMS
carcinom intraductal – prognostic favorabil daca
membrana bazala este intacta
carcinom lobular – afecteaza mai multi lobuli periareolari,
prognostic mai bun
carcinom ­papilar – malignizarea papilomului intraductal
carcinom nodular – asemanator cu adenofibromul cu
celule atipice
carcinom mucilar – aspect gelatinos pe sectiune
carcinom cribiform (chistic) – localizare retromamelonara
carcinom pavimentos – punct de plecare epiteliul
canalelor galactofore
carcinomul inflamator – mastita carcinomatoasa
Volkman – evolutie si metastazare rapida
boala Paget
 Boala PAGET
Forme anatomo-clinice:
 boala Paget cu leziuni mamelonare si edem subiacent
 boala Paget cu tumora retroareolara asociata leziunii
mamelonare
Forme anatomo-patologice:
 boala Paget cu leziuni mamelonare si carcinom
intraductal
 boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu
tumora infraclinica
 boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu
tumora evidenta clinic
Microscopic – prezenta celulei PAGET: rotund-
ovalara, citoplasma clara, nuclei tahicromatici;
pot fi izolate sau grupate.
Clinic:
debut prin prurit mamelonar sau arsuri si
intepaturi mamelonare insotite sau nu de
scurgeri mamelonare seroase sau sanghinolente
prin autopalpare se poate descoperi existenta
unei tumori retroareolare
prezenta leziunii cutanate mamelonare sub
forma unui placard eczematoid rosu-lucios
acoperit de secretii, leziuni care evolueaza spre
cruste; aceste leziuni evolueaza lent cuprinzand
intreg mamelonul. La palpare leziunea este
dura, infiltranta. Pot apare leziuni de grataj. Prin
palparea sanului trebuie cautata existenta
tumorii retroareolare.
Pentru depistarea precoce a bolii Paget
trebuie stiut ca:
 la debut este interesat mamelonul unilateral
 leziunile mamelonare sunt evolutive si rebele
la tratamentele dermatologice
 leziunile cutanate se asociaza cu tumora
retroareolara in procent de 50-60%
Diagnosticul: - este sugerat de aspectul
clinic si confirmat de ex HP- ce
evidentiaza celule Paget in secretia
leziunilor mamelonare.
Diagnostic diferential:
 eczema mamelonului
 fisuri mamelonare la lauze
 psoriazis
 dermatita seboreica
 papilomatoza beniogna mamelonara
Tratamentul: - comun cancerului de san
Prognosticul: - mai bun in cazul pacientilor
cu boala Paget fara tumora palpabila
Clasificarea TNM:
Tx – tumora nu poate fi evaluata
To – fara tumora decelabila
Ti.s – carcinom in situ (intraductal, lobular, boala Paget
fara tumori)
T1 – tumora cu diametrul <=2cm ;
T1a diametrul intre 0 si 0,5 cm
T1b diametrul intre 0,5 si 1 cm
T1c diametrul intre 1 si 2 cm
T2 – tumora cu diametrul intre 2 si 5 cm
T3 – tumora cu diametrul >5 cm
T4 – tumora cu orice diametru, cu extensie directa la
peretele toracic sau piele
T4a – extensie la peretele toracic
T4b – extensie la piele (edem “coaja de portocala”
sau ulceratia tegumentelor)
T4c = T4a + T4b
N – ganglioni regionali
Axilari
Interpectorali (Rotter) + satelitii v. axilare, 3
grupe:
 lateral de marginea laterala a pectoralului mic
 interpectorali
 medial de marginea laterala a pectoralului mic
interni – retrosternali
Orice alta meta ganglionara (supraclavicular,
cervical, contralateral = meta la distanta M1)
Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati
No – fara semne de meta in ganglionii regionali
N1 – ganglioni regionali mobili
N1a – micrometa ( <0,2 cm)
N1b – meta + (>0,2 cm)
Tipul I – 1-3 ganglioni cu meta 0,2 – 2 cm
II – 4 sau mai multi ganglioni cu meta 0,2 - 2 cm
III – extensia meta dincolo de capsula ganglionara
<2 cm
IV – meta ganglionara >2 cm
N2 – ganglioni ficsi sau bloc ganglionar metastatic
M – meta la distanta
 Mx – meta nu pot fi evaluate
 Mo – fara
 M1 – meta prezente
Stadializare:
Stadiul 0 : Tis No Mo
I : T1 No Mo
IIA : To N1 Mo ; T1 N1 Mo ; T2 No Mo
IIB : T2 N1 Mo ; T3 No Mo
IIIA: To N2 Mo ; T1 N2 Mo ; T2 N2 Mo;
T3 N1 Mo ; T3 N2 Mo
IIIB: T4 orice N Mo ; orice T N3 Mo
IV : orice T , orice N M1
Caile de propagare:
pe calea traveelor conjunctive spre suprafata
glandei -> coaja de portocala, retractia pielii,
memelon
din “aproape in aproape” spre profunzimea
glandei - > invazia pectoralilor, peretelui toracic
limfatica (cea mai importanta) I st – axilara –
ganglioni centrali, mediali, subscapulari, apicali);
apoi ganglioni supraclaviculari
la distanta - pe cale limfatica sau sanguina –
metastaze viscerale: plaman, ficat, ovar, oase
Tipuri clinice:
boala Paget
mastita acuta carcinomatoasa – tratamentul chirurgical
este contraindicat
cancerul de san in sarcina – factor agravant
cancerul mamar bilateral – teren biologic si imunitar
deficient – evolutie grava
Cancerul de san la barbati – evolutie rapida
Schirul atrofic – retractia sanului – evolutie lenta
Schirul in cuirasa – fixarea mamelei la torace – evolutie
rapida
Schirul cu pustule – aparitia rapida a nodulilor de
permeatie
Tratament - complex; standardizat:
chirurgical
iradiant
chimioterapie
hormonal
imunologic
Chirurgical :
Electie stadiul I, II - > radicalitate
 operatie Halsted – mamectomie radicala +
limfodisectie axilara
 operatii radicale modificate:
Patey – conserva muschiul pectoral mare
Madden – conserva ambii pectorali
Mamectomia simpla de toaleta – tumori
ulcerate
Interventii conservatoare:
 Sectorectomii – tumori in situ
 Chiricuta – himerizarea pectoralilor
 Procedeul Grivita
 Radioterapie
 adjuvanta – postoperator in st. I si II
 electie in st. III. IV
Doze:
 5-6000 r pe tumora
 3000 r pe fiecare statie ggl
 Chimioterapie – PCT cure secventiale,
parenterale
 adjuvanta – postoperator in st I si II
 electie stadii avansate
Hormonoterapie – antiestrogen pentru tumora
cu RE +
 Ovarectomie bilaterala
 Tamoxifen la femeile la menopauza
Imunoterapia – stimularea imunitatii cu Polidin,
BCG, Corynebacterium parvum
Protocoale terapeutice
A – chirurgical, apoi iradiere, eventual
PCT
B – radioterapie - > convertibil la st II - >
chirurgical si PCT
C – PCT si hormonoterapie si
mamectomie de toaleta
In functie de stadializarea TNM
Stadiul I, II – “early breast cancer”
mamectomie radicala modificata + limfodisectie
radioterapie postoperator daca:
 tumora e > 5cm
 extensie la fascia pectoralului
 margine de rezectie invadata (chirurgie
conservatoare)
 locallizare centrala ?? cadrane interne\dupa chirurgia
conservatoare
hormonoterapie la tumori RE+
PCT
 meta > 3 ganglioni axilari
ganglioni cu factori histologici de gravitate
Stadiul IIIA, IIIB – “ cancer avansat local”
IIIA :
 T3 N1 Mo
Iradiere de reconversie
PCT, hormonoterapie
 T1-3 N2 Mo
PCT neoadjuvanta 3-6 serii
Iradiere
Mamectomie radicala
IIIB :
 T4 orice N Mo sau orice T N3 Mo - protocol C (PCT,
hormonoterapie, mamectomie de toaleta)
Stadiul IC – cancer avansat, incurabil
PCT, hormonoterapie
Mamectomie de toaleta
Radioterapie paleativa – metastaze
osoase dureroase, meta pulmonare