CANCERUL TIROIDIAN

Epidemiologie
- 0,1 – 1 % din tumorile maligne
- 0, 2 % din decesele provocate de cancer
- 90 % din neoplasmele glandelor endocrine
- hipertrofii tiroidiene preexistente - noduli solitari netoxici
- nodulii tiroidieni ″ reci ″
- ½ din nodulii tiroidieni solitari
- 4–7%
Etiologie
Rolul carcinogenic al expunerii regiunii cervicale la radiaţii
- 90 % din cancerele tiroidiene
- radiaţii X - I131
-  1950 - tratament iradiant în doze mici ″subletale″ pentru : hipertrofii de timus şi amigdale,
adenite, adenoidite, mastoidite, sinuzite, acnee, hemagioame
- doze > 300 rads  < 10 ani  efecte tumorigene în 33 – 37 % din cazuri
- Hiroshima, Nagasaki - cancerul tiroidian  locul 3 ca frecvență
- 1986 – catastrofa de la Cernobîl  2000 pacienți cu cancer tiroidian
 ONU - 7.000.000 oameni continuă să locuiască în zona
contaminată
- teste nucleare : insulele Marshall, atolul Mururoa etc.
- alte accidente nucleare / iradieri necunoscute
- investigaţiile radiologice
- etiologia carcinomului medular :
- 25 %  antecedente familiale : carcinom tiroidian medular familial (FMTC), sindromul de
neoplazie endocrină multiplă 2A (MEN 2A), sindromul de neoplazie endocrină multiplă 2B
(MEN 2B)
- gena protooncogenă RET
- secretă calcitonina

Patogenie
- teoria carcinogenezei multistadiale ( Beremblum, Rous & Kidd )
I. Proces de iniţiere sau inducere tumorală  expunere la agenţi carcinogeni 
transformări metabolice şi neoplazice i r e v e r s i b i l e
II. Promovare şi stimulare a proliferării celulare tiroidiene
- Agentul patogen  gena oncogenă  mutaţii neoplazice  celulele normale  celule seminonself 
modificarea factorilor de adezivitate, conformaţiei celulare şi controlul proliferării  celule neoplazice
 A G S T - antigene de suprafaţă specific tumorale

Diagnostic clinic

Debut
- brusc
- insidios
- asimptomatic ( ocult ) : 5 – 15 %
Stadiul incipient
- simptomatologie redusă, nespecifică
- formaţiune tumorală - uni - , multilobată ; parţial mobilă
 Perioada de stare
- fenomene de compresiune
- adenopatie cervicală: jugulară, traheoesofagiană, perilaringiană, mastoidiană, supraclaviculară,
retrosternală
- astenie , alterarea stării generale
- sindrom hipertiroidian : 15 – 20 %
Stadiul extracapsular
- tumoră mobilă - invadează ţesuturile din jur
- dureri violente iradiere în teritoriul cervical
Puseu evolutiv
- durere spontană
- senzaţie de plenitudine
Metastaze
- noduri limfatice, creier, plămâni, ficat, rinichi , schelet

Examinări paraclinice

Laborator
- antigenul carcino – embrionic ↑
- tiroglobulina ( TSH ) ↑
- dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , T4 )
- calcitonina serică + calcitonina serică după stimulare cu pentagastrină
- calciul seric
- fosfataza serică
- imunologie : gena protooncogenă RET, antigenul carcino – embrionic, anticorpi antitiroidieni

Imagistică
- scintigrafia tiroidiană ( nodul ″ rece ″, metastaze )
- ecografia tiroidiană ( nodul solid, multicentricitatea leziunii, adenopatia )
- rezonanaţa magnetică nucleară (RMN)
- tomografia computerizată - tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG )
- elastografia
- examenul radiologic al reg. cervicale - hipetrofie glandulară, modificări traheale
- puncţie – biopsie ecoghidată ( FNA ) - fiabilitate 90 %

Diagnostic pozitiv

- examen clinic + explorări paraclinice

- suspiciune de cancer tiroidian
- hipertrofie tiroidiană dureroasă
- consistenţă dură, fără semne de inflamaţie
- adenopatie cervicală
- semne de malignitate
- metastaze la distanţă
- pareză recurenţială
- tulburări de deglutiţie
- sindrom Claude – Bernard - Horner
- aspectul intraoperator
- aspect cărnos
 - absenţa spaţiului de clivaj
- sângerare abundentă

Clasificarea stadială TNM a carcinoamelor tiroidiene

T = tumora primară
Tx - tumora nu poate fi evidențiată
To - fără tumoră palpabilă
T1 - tumoră cu diametrul < 1 cm, limitată la glanda tiroidă
T2 - tumoră cu diametrul > 1 cm, dar < 4 cm, lmitată la glanda tiroidă
T3 - tumoră cu diametrul > 4 cm, limitată la glanda tiroidă
T4 - tumoră de orice dimensiune, extinsă înafara glandei tiroide
N = adenopatia regională
Nx - adenopatia nu poate fi evidențiată
N0 - fără adenopatie palpabilă
N1 - adenopatie cervicală ipsilaterală, mobilă
N2 - adenopatie cervicală bilaterală sau contralaterală, mobilă
N3 - adenopatie cervicală fixă
M = metastaze la distanță
M0 - fără semne clinice de metastază(e) la distanță
M1 - metastază(e) la distanță

Cancerele tiroidiene diferenţiate

Sub 45 de ani
Stadiu I : orice T, orice N, M0 (cancer localizat doar la glanda tiroidă)
Stadiul II : orice T, orice N, M1 (cancer extins la organele din jur)
Peste 45 de ani
Stadiul I : T1, N0, M0 (cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni)
Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la glanda tiroidă şi >1,5 cm)
Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 cancerul depăşeşte glanda tiroidă, la nivelul gâtului)
Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)

Cancerele nediferenţiate (anaplazice)

Toate cazurile sunt în stadiul IV (orice T, orice N, orice M)
Diagnostic diferenţial

- tiroidita cronică lemnoasă

- tiroidita subacută De Quervain
- hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate
- boala Hodgkin

Evoluţie
Cancerul papilar
- evoluţie lentă ( 6 – 17 luni )
- mortalitate redusă
Cancerul medular
- rată de supravieţuire mare
- secretă calcitonina, nu captează iodul
Cancerul folicular ( 25 % )
- supravieţuire : 6 – 12 luni
Cancerul anaplazic
- malignitate şi metastazare excesivă
 - supravieţuire ≈ 4 luni

Rata supraviețuirii la 5 ani

TIPUL CARCINOMULUI TIROIDIAN

STADIUL Papila
Folicular Medular Anaplazic
r
I 100 % 100 % 100 % ––
II 100 % 100 % 97 % ––
III 96 % 79 % 78 % ––
IV 45 % 47 % 24 % 9 %

Tratament

Tratament profilactic

Argumente
- cancerul tiroidian se dezvoltă pe hipertrofii tiroidiene preexistente ( 90 % )
- malignizarea nodulilor tiroidieni ( 15 – 20 % )
Mijloace
- evitarea expunerilor regiunii cervicale la radiaţii X
- dispensarizarea copiilor expuşi la radiaţii X 35 ani : examen clinic, examen
ecografic, scintigrafie tiroidiană cu Tc 99
- Conceptul de chirurgie citoreductivă

Tratament curativ

Principiu
- distrugerea precoce şi totală a celulelor canceroase
Mijloace
- tratament chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie
- hormonoterapie

Tratament chirurgical

- indicații:
- carcinoamele diferenţiate/nediferenţiate
- profilactic - copii cu gena protooncogenă RET
- metodă terapeutică de principiu : tiroidectomia totală extracapsulară + limfadenectomie bilaterală
radicală
- tumori mici ( T0 , T1 , T2 )
- lobectomie totală + limfadenectomie de partea bolnavă + lobectomie subtotală contralaterală
- tumori inoperabile - intervenţii chirurgicale paleative : sternotomie, cleidotomie, traheostomie
 Radioterapia

Radioterapia externă
- indicaţii
- cancere inoperabile
- cancere cu metastaze nefixante pentru I131
- postoperator  2 – 3 săptămâni  Ï rata recidivelor
- doze - 60 - 80 Gray
- mijloace
- iradiere convențională cu energii înalte  radiaţii X, protoni
- radioterapia cu intensitate modulată (Intensity-modulated radiation therapy: IMRT) – 2006-
Radioterapie tridimensională ( 3D – CT )

Trataemntul cu iod radioactiv (I131)

- principiu - distruge : ţesutul restant după tiroidectomie și metastazele
- indicaţii - cancerele diferenţiate ( papilare, fără invazie extracapsulară )
- doze : 150 – 200 mCi
- efecte secundare : hipotiroidism iatrogen, risc leucemic

Chimioterapia

- eficienţă
- i n e f i c i e n t ă în cancerele anaplazice
- restul cancerelor tiroidiene  remisiuni parţiale ( de scurtă durată )
- indicaţii : cancerele diferenţiate avansate loco – regional
- mijloace: Doxorubicină (30 mg/zi – 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie externă

Hormonoterapia

- rol substitutiv ( absenţa tiroidei ) - Levotiroxina 150 mg/zi  rol supresiv  blocarea secreţiei TSH
 reduce multiplicarea celulelor neoplazice și/sau încetinirea evoluţiei metastazelor (cancerul papilar)
- preoperator: 1 – 3 luni
- postoperator - 6 luni
- Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen  ablaţia ţesutului tumoral restant - nu induce
hipotiroidism