Generalităţi

Conform datelor IARC (International Agency for Research on Cancer, Lyon,

France), annual pe glob se înregistrează cca. 141.000 noi cazuri de cancer al
glandei tiroide , ce constituie 1,3% din numărul total de neoplasme maligne [125].
Nivelul mortalităţii este şi mai modest, înregistrându-se anual cca. 35.000 noi
cazuri de decese, ce constituie 0,5% din totalul deceselor prin neoformaţiuni.
Cu toate acestea, carcinomul tiroidian rămâne în continuă atenţie a oncologilor din
întreaga lume, fapt condiţionat prin: creşterea netă în ultimii ani a incidenţei prin
neoplazii tiroidiene maligne, varietatea înaltă a formelor clinico-morfologice, ce
impune necesitatea aplicării unei strategii terapeutice adaptate cazului, răspunsul
benefic la tratament, cât şi posibilităţile mari de majorare a lui prin perfectarea
diagnosticului precoce, cu diminuarea efectivă a invalidităţii.
D.Parkin et al. [2005], totalizează incidenţa anuală prin cancer tiroidian în lume, ca
fiind de 1,3 noi cazuri la 100.000 pentru bărbaţi şi de 3,3 noi cazuri la 100.000
pentru femei [125]. Raportul bărbaţi/femei este de 1:2,5. Tot aici este menţionată
rata mai înaltă a incidenţei prin carcinom
tiroidian în ţările dezvoltate, ce constituie 2,2%000 la bărbaţi şi 5,5%000 la femei,
comparativ cu ţările în curs de dezvoltare – respectiv 1,0%000 şi 2,6%000. Printre
ţările cu un nivel înalt al morbidităţii prin cancer al glandei tiroide sunt: SUA,
Israelul, Franţa, Canada, Finlanda, Australia, Austria (Tab. 1) [179]. Cei mai
diminuaţi indici se înregistrează în Irlanda, China, Bulgaria, Olanda.
1.2 Aspecte de anatomie chirurgicală-oncologică, embriologie şi structură
tisulară a glandei tiroide.
Glanda tiroidă, situată în partea anterioară a gâtului, este una din cele mai mari
glande cu secreţie internă a organismului uman. Ea este formată din doi lobi
amplasaţi de ambele părţi laterale a segmentului superior al traheei şi porţiunii
inferioare a laringelui, uniţi anterior printr-un istm. În 30-40% cazuri de la

1
segmentul superior al istmului şi/sau marginea medială a unui lob porneşte superior
un al treilea lob cuneiform, numit lobul piramidal, sau piramida lui Lalouette [182,
p.114].
Ajungând uneori până la corpul osului hioid, lobul piramidal este un rest al părţii
inferioare a canalului tiroglos.
Lobii tiroidieni au formă ovoidă, alungită în plan sagital şi în dependenţă de
coraportul lor cu istmul, glanda poate avea forma unui fluture (60-70%) sau alte
forme. Lungimea lobilor tiroidieni (rareori identici) variază între 30-50 mm,
dimensiunea antero-posterioară este de 20-30 mm şi grosimea de 20-25 mm. Polul
inferior al lobilor tiroidieni atinge nivelul inelelor 5-7 ale traheei, iar polul superior
acoperă de regulă ligamentul crico-tiroidian şi parţial suprafaţa laterală a
cartilajului tiroid [186, p.366]. Istmul este prezent printr-o fâşie de ţesut glandular
cu lăţimea de 10- 20 mm şi grosimea de până la 4-6 mm. Marginea sa superioară
ajunge până la cartilajul cricoid, marginea inferioară acoperă inelele 2-3-4 ale
traheei. Pe secţiune transversală, la nivelul istmului, tiroida are forma unei
potcoave ce înfăşoară antero-lateral traheea şi lateral esofagul.
Glanda tiroidă este formată dintr-un ţesut parenchimatos friabil, care la suprafaţă se
condensează fibros. Această condensare periferică a parenchimului formează
capsula proprie a glandei teaca internă a lui Corning [107, p.154]. A doua teacă
conjunctivă importantă din punct de vedere oncologic şi chirurgical este fascia
peritiroidiană, care este o prelungire a tecilor conjunctive ale vaselor sangvine.
Fascia peritiroidiană acoperă integral glanda tiroidă împreună cu laringele şi
segmentul superior al traheei, formând în locurile de aderare aşa numite ligamente
ce fixează glanda către acestea din urmă. Prin acest fapt se explică mobilitatea
glandei tiroide ce urmează mişcările laringo-faringelui la glutiţie. Întreg „aparatul
de fixare” al tiroidei are o semnificaţie marcată oncologică [1]. Fiind continuităţi ai

2
capsulei peritiroidiene, aceste din urmă, conţin neapărat în sine şi vase limfatice ce
direcţionează drenajul limfatic către colectorii regionali.
Între capsula tiroidiană proprie şi fascia peritiroidiană există un spaţiu lax foarte
mic, dar uşor disociabil, în care sunt plasate mulţimea de vase sangvine şi limfatice,
iar de suprafeţele posterioare a lobilor - şi glandele paratiroide. Acest spaţiu este
întrerupt doar în punctele de fixare a glandei la axul visceral (de către vasele
sangvine şi limfatice proprii).
Glanda tiroidă ocupă unul din primele locuri în organismul uman după intensitatea
vascularizării. Perfuzia sangvină a 100 gr de ţesut tiroidian atinge 560 ml/min, pe
când a 100 gr de ţesut muscular - cca. 5 ml/min [176, p.41]. Aportul arterial e
asigurat de două artere tiroidiene superioare (ramuri ale art. carotis externa) şi
două artere tiroidiene inferioare (derivate din truncus thyrocervicalis – 94,2%, sau
direct din art. subclavia – 5,8%). La fiecare 1 din 10 oameni se mai
întâlneşte şi o arteră impară artera thyroidea ima, desprinsă de la trunchiul
brahiocefalic, artera subclavia sau direct de la crosa aortei, ce trece pe suprafaţa
anterioară a traheei şi vascularizează istmul tiroidian.
Frecvent, arterele tiroidiene se divizează extracapsular în 2 sau 3 ramuri principale.
Mai caracteristic această divizare este pentru arterele tiroidiene inferioare (73,6%),
ramurile căreia, intersectează iniţial traiectul nervului laringeu recurent (moment
important în plan chirurgical), penetrând apoi fascia peritiroidiană [185, p.14].
Ajunse în spaţiul interfascial, arterele tiroidiene formează o reţea densă de
anastomoze între ramurile superioare şi inferioare, cât şi controlaterale,
aprofunzându-se apoi în parenchimul glandular, cu divizarea ulterioară în multiple
arteriole şi capilare.
Sistemul venos al glandei tiroide este format dintr-un număr mare de vase ce
formează o reţea densă subcapsulară cu o mulţime de anastomoze. Ulterior, venele
superioare şi medii îşi au aportul sangvin în vena jugulară internă, venele inferioare

3
– în brahiocefalica sau subclavia. Vena thyroidea ima, de obicei permanentă, se
revarsă în vena brahiocefalică stângă sau unghiul venos drept.
Pe suprafaţa posterioară a lobilor tiroidieni, la capătul ramurilor arteriale
interfasciale, pot fi găsite glandele paratiroide (menţionate anterior). Acestea sunt
mici glande cu secreţie internă, cu lungimea de până la 5-6 mm şi de până la 3-4
mm grosime, uneori „încastrate” într-o adâncitură a ţesutului tiroidian şi uşor pot fi
confundate cu nodulii limfatici sau mici fragmente de ţesut adipos.
Conform studiului lui J. Delattre [1982], numărul glandelor paratiroide este de cel
puţin 4 (câte două de fiecare parte), iar atunci când se descoperă doar 3 glande, se
zice „nu am putut s-o identificăm pe a 4-a” [34].
Localizarea glandelor paratiroide este riguros constantă pentru cele superioare,
acestea fiind suspendate de un foarte scurt pedicul la marginea superioară a lobului
tiroidian. Paratiroidele inferioare au o poziţie mai variabilă, depistate pe o arie mai
mare a spaţiului retrotiroidian, depăşind mult în sens caudal limita inferioară a
tiroidei. În 20% cazuri există mai mult de 4 glande paratiroideIndicii mortalităţii
sunt mult mai inferiori comparativ cu incidenţa De asemenea mortalitate este mai
înaltă la femei decât la bărbaţi (în mediu fiind de 2:1) [179]. Dacă raportăm însă
nivelul mortalităţii la nivelul incidenţei la femei şi bărbaţi, apoi primim o situaţie
diametral inversă (f/b = 0,24/0,31 = 1/1,29). Reiese că în cazul dacă fac boala,
bărbaţii au un risc mai înalt de a deceda de ea comparativ cu femeile. Această
legitate se respectă în majoritatea ţărilor dezvoltate [81, 132, 179].
Pe parcursul ultimilor 25-50 ani, în SUA şi Canada se înregistrează o sporire cu
240% - 280% a incidenţei prin cancer tiroidian [Sherman SI et al., 2005; Davies L,
Welch H.G., 2006; Liu S et al., 2001], în special pe parcursul ultimei decade
[Hodgson NC et al., 2004] [33, 62, 98, 153].
Cea mai afectată categorie de vârstă sunt persoanele între 65-84 ani [62]. În Japonia
valoarea brută a incidenţei este de 2,3%000 pentru bărbaţi şi de 8,5%000 pentru

4
femei. Standardizarea indicilor pe grupe de vârstă determină o morbiditate majoră
după 80 ani pentru bărbaţi şi intre 70-80 ani pentru femei [81].
Indicii standardizaţi ai incidenţei prin carcinom tiroidian în România sunt de
1,8%000 pentru bărbaţi şi de 2,8%000 pentru femei. În Ukraina se determină un
decalaj mai pronunţat între morbiditatea la bărbaţi şi femei, indicii fiind de
1,4%000 şi respectiv 5,2%000 [179].
În Romania valoarea brută a incidenţei prin cancer tiroidian este în continuă
creştere, cu o ascensiune bruscă în perioada 2001-2003O sporire similară este
descrisă de cercetătorii din Lituania [Smailyte G. et al., 2006], care au înregistrat o
creştere bruscă a incidenţei pe parcursul anilor 2000-2003 [155]. Drept explicaţie a
unui asemenea salt este menţionată schimbarea tacticii de tratament în formaţiunile
tiroidiene nodulare non-palpabile, graţie implementării pe larg a puncţiei-biopsiei
cu ac subţire (Fine Needle Aspiration Biopsy – FNAB) ghidată ultrasonor. Creşterea
ponderii tumorilor tiroidiene depistate în stadii incipiente (de dimensiuni mici) este
confirmată şi de statistica americană. Davies şi Welch [2006], constată că în
perioada anilor 1988-2002, 49% din totalul de cancere tiroidiene operate în
SUA aveau dimensiunea sub 1 cm, iar 87% - nu depăşeau 2 cm în diametru [33].
Este relativ înaltă (7,1% - 10,5%) şi ponderea depistării ocazionale a carcinomului
tiroidian după intervenţiile chirurgicale la glanda tiroidă pe motiv neoncologic
[139, 127]. Vis a vis de depistarea „ocazională”, a carcinomului tiroidian, sunt
descrise situaţiile de stabilire a diagnosticului în baza manifestărilor secundare a
maladiei (metastazele regionale sau la distanţă), plasarea tumorii primare fiind
evaluată doar după intervenţia chirurgicală. Asemenea neoformaţiuni sunt numite
ca fiind tumori latente sau „oculte”.
Descrisă pentru prima dată de Graham [1928], apoi de Hazard [1949], această
tumoare a fost numită „microcarcinom sclerozant”, sau „tumor tiroidian sclerozant
neincapsulat”[60]. Ulterior, Klinck şi Winship [1955] au numit-o „occult

5
sclerosing carcinoma of the thyroid” [82]. Sampson RJ, et al. [1970], într-un studiu
a supravieţuitorilor atacului nuclear din Hiroshima şi Nagasaki au descris afinitatea
sporită a acestei tumori către metastazare regională, presupunând totodată că
creşterea focarului primar este stopată din lipsa anumitor factori endogeni de
creştere [141]. Peste puţin timp au apărut lucrări ce presupuneau o acţiune
antiproliferativă a hormonilor şi parenchimului tiroidian, care stopează capacitatea
de creştere infiltrativă a tumorii primare, pe când metastazele – o manifestă din plin
[180].
La fel în anii `70 a fost definitivat şi unanim acceptat termenul acestui tip de tumor,
fiind numit – carcinom tiroidian „ocult” (occult thyroid carcinoma – OTC) [141].
Deci, ce prezintă în sine cancerul tiroidian „ocult”? Este un carcinom tiroidian înalt
diferenţiat (uneori sclerozat), cu o evoluţie lentă, lipsa creşterii infiltrative, nu
depăşeşte 1,5 cm în dimensiunea sa maximă, fără careva manifestări clinice locale,
depistat uneori ocazional sau prin evaluarea metastazelor ganglionare regionale (ori
la distanţă) [185]. Aşa dar, lipsa metastazelor regionale la momentul depistării nu
ne împiedică să considerăm carcinomul tiroidian ca fiind „ocult”, dacă corespunde
celorlalte criterii.
Dacă iniţial se determina o frecvenţă mult mai sporită a cancerului tiroidian „ocult”
în rândul populaţiei de origine japoneză [Fukunaga FH, 1975], apoi cercetările
ulterioare au deturnat această opinie [48]. Studiile histopatologice minuţioase în
secţiuni seriate au depistat carcinomul „ocult” în 7,1% - 16,7% din totalul
intervenţiilor chirurgicale la glanda tiroidă pe motiv neoncologic [45, 127, 139].
Frecvenţa evaluării cancerului tiroidian „ocult” este în concordanţă directă cu
volumul rezecţiei de glandă: 8,9% - după lobectomii, 10,8% - după
hemitiroidectomii şi 24,1% în cazul tiroidectomiilor totale [45]. Examenele
histopatologice în secţiuni seriate a glandei tiroide prelevate la autopsii de la
persoane fără anamneză tiroidiană depistează cancerul tiroidian „ocult” în 2% -

6
35,6% cazuri [57, 117, 156]. Divergenţa mare a datelor este în funcţie de categoria
de vârstă a lotului examinat şi metodologia cercetării [104]. Prevalenţa înaltă a
cancerului tioridian incipient şi „ocult” este în mare măsură influenţată de
particularităţile lor morfo-funcţionale, care vor fi expuse în continuare, dar nu
înainte de a expune careva generalităţi de normalitate şi patologie tiroidiană.
1.2 Aspecte de anatomie chirurgicală-oncologică, embriologie şi structură
tisulară a glandei tiroide.
Glanda tiroidă, situată în partea anterioară a gâtului, este una din cele mai mari
glande cu secreţie internă a organismului uman. Ea este formată din doi lobi
amplasaţi de ambele părţi laterale a segmentului superior al traheei şi porţiunii
inferioare a laringelui, uniţi anterior printr-un istm. În 30-40% cazuri de la
segmentul superior al istmului şi/sau marginea medială a unui lob porneşte superior
un al treilea lob cuneiform, numit lobul piramidal, sau piramida lui Lalouette [182,
p.114].
Ajungând uneori până la corpul osului hioid, lobul piramidal este un rest al părţii
inferioare a canalului tiroglos.
Lobii tiroidieni au formă ovoidă, alungită în plan sagital şi în dependenţă de
coraportul lor cu istmul, glanda poate avea forma unui fluture (60-70%) sau alte
forme. Lungimea lobilor tiroidieni (rareori identici) variază între 30-50 mm,
dimensiunea antero-posterioară este de 20-30 mm şi grosimea de 20-25 mm. Polul
inferior al lobilor tiroidieni atinge nivelul inelelor 5-7 ale traheei, iar polul superior
acoperă de regulă ligamentul crico-tiroidian şi parţial suprafaţa laterală a
cartilajului tiroid [186, p.366]. Istmul este prezent printr-o fâşie de ţesut glandular
cu lăţimea de 10- 20 mm şi grosimea de până la 4-6 mm. Marginea sa superioară
ajunge până la cartilajul cricoid, marginea inferioară acoperă inelele 2-3-4 ale
traheei. Pe secţiune transversală, la nivelul istmului, tiroida are forma unei
potcoave ce înfăşoară antero-lateral traheea şi lateral esofagul.

7
Glanda tiroidă este formată dintr-un ţesut parenchimatos friabil, care la suprafaţă se
condensează fibros. Această condensare periferică a parenchimului formează
capsula proprie a glandei teaca internă a lui Corning [107, p.154]. A doua teacă
conjunctivă importantă din punct de vedere oncologic şi chirurgical este fascia
peritiroidiană, care este o prelungire a tecilor conjunctive ale vaselor sangvine.
Fascia peritiroidiană acoperă integral glanda tiroidă împreună cu laringele şi
segmentul superior al traheei, formând în locurile de aderare aşa numite ligamente
ce fixează glanda către acestea din urmă. Prin acest fapt se explică mobilitatea
glandei tiroide ce urmează mişcările laringo-faringelui la glutiţie. Întreg „aparatul
de fixare” al tiroidei are o semnificaţie marcată oncologică [1]. Fiind continuităţi ai
capsulei peritiroidiene, aceste din urmă, conţin neapărat în sine şi vase limfatice ce
direcţionează drenajul limfatic către colectorii regionali.
Între capsula tiroidiană proprie şi fascia peritiroidiană există un spaţiu lax foarte
mic, dar uşor disociabil, în care sunt plasate mulţimea de vase sangvine şi limfatice,
iar de suprafeţele posterioare a lobilor - şi glandele paratiroide. Acest spaţiu este
întrerupt doar în punctele de fixare a glandei la axul visceral (de către vasele
sangvine şi limfatice proprii).
Glanda tiroidă ocupă unul din primele locuri în organismul uman după intensitatea
vascularizării. Perfuzia sangvină a 100 gr de ţesut tiroidian atinge 560 ml/min, pe
când a 100 gr de ţesut muscular - cca. 5 ml/min [176, p.41]. Aportul arterial e
asigurat de două artere tiroidiene superioare (ramuri ale art. carotis externa) şi
două artere tiroidiene inferioare (derivate din truncus thyrocervicalis – 94,2%, sau
direct din art. subclavia – 5,8%). La fiecare 1 din 10 oameni se mai întâlneşte şi o
arteră impară artera thyroidea ima, desprinsă de la trunchiul brahiocefalic, artera
subclavia sau direct de la crosa aortei, ce trece pe suprafaţa anterioară a traheei şi
vascularizează istmul tiroidian.

8
Frecvent, arterele tiroidiene se divizează extracapsular în 2 sau 3 ramuri principale.
Mai caracteristic această divizare este pentru arterele tiroidiene inferioare (73,6%),
ramurile căreia, intersectează iniţial traiectul nervului laringeu recurent (moment
important în plan chirurgical), penetrând apoi fascia peritiroidiană [185, p.14].
Ajunse în spaţiul interfascial, arterele tiroidiene formează o reţea densă de
anastomoze între ramurile superioare şi inferioare, cât şi controlaterale,
aprofunzându-se apoi în parenchimul glandular, cu divizarea ulterioară în multiple
arteriole şi capilare.
Sistemul venos al glandei tiroide este format dintr-un număr mare de vase ce
formează o reţea densă subcapsulară cu o mulţime de anastomoze. Ulterior, venele
superioare şi medii îşi au aportul sangvin în vena jugulară internă, venele inferioare
– în brahiocefalica sau subclavia. Vena thyroidea ima, de obicei permanentă, se
revarsă în vena brahiocefalică stângă sau unghiul venos drept.
Pe suprafaţa posterioară a lobilor tiroidieni, la capătul ramurilor arteriale
interfasciale, pot fi găsite glandele paratiroide (menţionate anterior). Acestea sunt
mici glande cu secreţie internă, cu lungimea de până la 5-6 mm şi de până la 3-4
mm grosime, uneori „încastrate” într-o adâncitură a ţesutului tiroidian şi uşor pot fi
confundate cu nodulii limfatici sau mici fragmente de ţesut adipos.
Conform studiului lui J. Delattre [1982], numărul glandelor paratiroide este de cel
puţin 4 (câte două de fiecare parte), iar atunci când se descoperă doar 3 glande, se
zice „nu am putut s-o identificăm pe a 4-a” [34].
Localizarea glandelor paratiroide este riguros constantă pentru cele superioare,
acestea fiind suspendate de un foarte scurt pedicul la marginea superioară a lobului
tiroidian. Paratiroidele inferioare au o poziţie mai variabilă, depistate pe o arie mai
mare a spaţiului retrotiroidian, depăşind mult în sens caudal limita inferioară a
tiroidei. În 20% cazuri există mai mult de 4 glande paratiroide

9
Figura 1 Suprafaţa posterioară a lobilor tiroidieni şi glandele paratiroide.
1 – epiglota; 2 – cornul superior al cartilajului tiroid; 3 – art. carotidă comună; 4 –
lobul drept al gl. tiroide;
5 – glanda paratiroidă superioară pe dreapta; 6 – glanda paratiroidă inferioară pe
dreapta; 7 – art.subclavia pe dreapta; 8 – esofagul; 9 – traheea; 10 – nervul laringeu
recurent pe dreapta; 11 – art. tiroidă inferioară pe stânga; 12 – art. tiroidă superioară
pe dreapta; 13 - nervul laringeu recurent pe stânga. (uneori până la 12), funcţia
celor „accesorii” fiind normală (reglarea metabolismului calciului în organism),
amplasarea însă extrem de variată [185, p.13]. Foarte rar descrisă, plasarea glandei
paratiroide „accesorii” în stroma lobului tiroidian provoacă dificultăţi marcate în
diagnosticul diferenţial, necesitând investigaţii speciale [Capessone M, et al., 2007]
[16].
Vascularizarea arterială a paratiroidelor are o semnificaţie chirurgicală marcată,
deoarece interceptarea acesteia devitalizează glanda, majorând riscul de

10
hipoparatiroidie. Cercetările lui Bismuth et al. au constatat, că în 80% cazuri,
vascularizarea paratiroidelor este asigurată de ramuri
ale arterei tiroidiene inferioare [13], fapt ce impune păstrarea, pe cât este posibil, a
integrităţii lor în timpul intervenţiei chirurgicale.
Nervii laringieni inferiori constituie un alt moment, nu mai puţin important, în
anatomia chirurgicală a tiroidei. Avându-şi originea din trunchiul vag, nervul
laringeu inferior este de origine mixtă, conţinând fibre motorii şi senzitive. Fibrele
motorii inervează muşchii laringieni omolaterali (cu excepţia m.cricotiroidian), iar
fibrele senzitive – mucoasa laringelui mai jos de nivelul coardelor vocale. Nervul
laringeu inferior mai este numit şi nerv recurnet, deoarece după ce îşi are
începutul din nervul vag, el face o buclă sub artera subclaviculară pe dreapta
(respectiv sub crosa aortei pe stânga), urmând apoi un traiect ascendent retrograd
(oblic pe dreapta şi vertical pe stânga) (Fig. 1). Punctul terminus al traiectului
nervilor recurenţi este suprafaţa laterală a membranei cricotiroidiene, unde după ce
o penetrează, ei pătrund în cavitatea laringelui. Studii experimentale morfometrice
au demonstrat cu certitudine statistică că grosimea fibrelor nervoase şi suprafaţa
tunicii mielinice a nervului recurent pe stânga este mai mare comparativ cu dreapta
[131]. Grosimea axonilor este însă aproape identică. Posibil acest fapt explică
viteza mai mare de propagare a semnalului prin nervul recurent stâng comparativ
cu dreptul (recurentul stâng fiind mai lung decât cel drept cu 4,4 ±1,6 cm) [8]. Pe
parcursul traiectului său nervii laringieni recurenţi intersectează artera tiroidiană
inferioară sau ramurile ei, coraportul de regulă fiind: pe dreapta – anterior, pe
stânga – posterior de vas [107, p.156]. Studiile anatomice [Yalcxin B. 2006] au
relatat însă existenţa a circa 20 de variaţii diferite a coraportului nervului recurent
cu artera tiroidiană inferioară, fapt recunoscut în chirurgia tiroidei [170].
Deseori se înregistrează bifurcarea nervului recurent sau emiterea de mici ramuri
colaterale destinate esofagului, faringelui, traheei sau laringelui. Bifurcarea

11
trunchiului principal al nervului recurent cu penetrarea prin mai multe ramuri a
membranei crico-tiroidiane este întâlnită în 36% - 76% cazuri, fiind mai frecventă
pe dreapta (dr./st. = 1,5/1) [10, 167]. Astfel, atenţia marcată a chirurgului, după
identificarea nervului recurent, va fi acordată particularităţii intersectării lui cu
artera tiroidiană inferioară şi păstrarea integrităţii tuturor ramurilor sale, indiferent
de dimensiunile lor, până la intrare în laringe [77].
Foarte rar (până la 1%), dar totuşi sunt descrise cazuri când recurentul nu poate fi
găsit în plasarea sa clasică [121]. Altfel spus – nervul laringeu inferior nu are traiect
recurenţial şi se desprinde de nervul vag direct la nivelul glandei tiroide. O astfel de
particularitate este întâlnită doar pe dreapta şi este asociată constant cu anomalia de
dezvoltare a trunchiului brahiocefalic pe dreapta.
Un alt nerv laringeu care nemijlocit interceptează aria glandei tiroide este nervul
laringeu extern (ramura inferioară a nervului laringeu superior). Este de asemenea
un nerv mixt (ramurile motorii inervând muşchiul cricotiroidian omolateral, iar
ramurile senzitive – mucoasa subglotică) [107]. Pornind din spatele osului hioid,
după desprinderea sa de la nervul laringeu superior, nervul laringeu extern are un
traiect inferior şi median, pe un segment fiind paralel cu artera tiroidiană
superioară, penetrând ulterior membrana cricotiroidiană la nivelul polului superior
al glandei tiroide. Semnificaţie practică are momentul încrucişării sale cu pediculul
vascular superior. Lezarea nervului laringeu extern este întâlnită în 0,3 – 13%
cazuri de intervenţii pe tiroidă şi se soldează cu pareza muşchiului cricotiroidian
(tensor al corzii vocale) şi ca urmare imposibilitatea cântării notelor înalte [25].
Astfel, ramura externă a nervului laringeu extern, de rând cu nervul laringeu
recurent şi glandele paratiroide, constituie momentele critice în chirurgia tiroidei
[108]. Succesul intervenţiei chirurgicale depinde de posedarea anumitor abilităţi
tehnice de identificare şi păstrare a integrităţii acestor structuri de importanţă vitală.

12
Drenajul limfatic are o semnificaţie deosebită în chirurgia oncologică a tiroidei.
Acumularea limfei din spaţiul interfolicular are loc iniţial în capilarele limfatice, ce
formează o fină reţea perifoliculară. Ulterior limfa trece în reţeaua peritiroidiană, de
la care îşi au originea vasele limfatice tiroidiene mediane şi laterale. Colectorii
limfatici mediani pornesc de la nivelul istmului tiroidian şi pot fi ascendenţi, care
se varsă în ganglionii limfatici prelaringieni şi descendenţi, ce se varsă în ganglionii
pretraheali, ulterior paratraheali şi recurenţiali. Colectorii limfatici laterali pornesc
de la suprafaţa lobilor tiroidieni şi se grupează în trunchiuri superioare, mijlocii şi
inferioare. Aceste trunchiuri limfatice însoţesc venele omonime şi se varsă în
ganglionii corespunzători ai lanţului limfatic jugular intern [15 p.30]. În afară de
grupele de ganglioni enumerate, aportul limfei de la glanda tiroidă are loc şi spre
ganglionii limfatici „accesorii”, supraclaviculari, retrosternali. (Fig. 2). Ulterior,
vasele eferente ale lanţului limfatic jugular şi a ganglionilor adiacenţi formează aşa
numitul „duct limfatic jugular” ce comunică cu ductul toracic.
La nivelul corpului vertebrei CVII ductul toracic formează o buclă şi se varsă, la
rândul său, în vena subclavia pe stânga, sau în unghiul joncţiunii acesteia cu vena
jugulară internă [185 p.16].

13
 Figura 2 Grupele de colectori
limfatici regionali ai glandei tiroide.
1 – nodulii limfatici parajugulari
superiori, medii şi inferiori, 2 – nodulii
limtafici prelaringieni, 3 – nodulii limfatici
pretraheali, 4 – nodulii limfatici cervicali
posteriori („accesorii”), 5 – nodulii limfatici
supraclaviculari, 6 – nodulii limfatici
retrosternali, 7 – nodulii limfatici
paratraheali.

Este necesar de menţionat că reţeaua limfatică a glandei tiroide are multiple

anastomoze cu sistemul limfatic al inelului faringian, rădăcinii limbii, laringelui.
Pentru sistematizarea localizării schimbărilor secundare în nodulii limfatici
cervicali, este introdusă gruparea lor în cinci nivele: I – nodulii limfatici
submentonieni şi submandibulari, II – nodulii limfatici parajugulari superiori, III –
nodulii limfatici parajugulari medii, IV – nodulii limfatici parajugulari inferior, V –
nodulii limfaticicervicali posteriori („accesori”) şi supraclaviculari [85]. Ulterior
mai este inclus al VI-lea nivel – nodulii limfatici cervicali anteriori. Anume din
nivelul VI fac parte şi aşa numiţii noduli „delfinieni” situaţi pe linia mediană, intre
prima şi a doua fascie cervicală, la nivelul cartilajului cricoid [185, p.17]. În normă
aceşti noduli nu se palpează şi sunt depistaţi doar în cazul prezenţei
metastazelor.
Tiroida şi glandele paratiroide sunt derivate ale stratului endotelial a faringelui
primitiv, diferenţierea lor începând la etapa iniţială a dezvoltării embrionare, astfel

14
ontogenetic ele aparţin de organele cele mai vechi. La formarea glandei tiroide
participă trei muguri – unul median şi doi laterali, ce provin din compartimente
diferite a faringelui primitiv. Mugurele median este baza glandei tiroide ca organ şi
îşi are originea din peretele ventral al faringelui primitiv la nivelul primului şi celui
de-al doilea arc visceral. În săptămâna a treia de dezvoltare a embrionului
tuberculul tiroidian proliferează şi se înfundă în mezoblast formând punga lui
Bochdalek.
În cursul celei de-a patra săptămână multiplicarea celulară şi înfundarea ţesutului
tiroidian în mezoblast continuă, formând pe traseul său canalul tirioglos. Migrând
treptat inferior, are loc scindarea ţesutului tiroidian în doi lobi, uniţi printr-un istm.
La această etapă de dezvoltare tiroida fetală contactează intim cu primordiul inimii
şi vasul aortal primitiv. Arterele pare faringiene, ce îşi au începutul din „sacul”
aortal, alimentează tiroida fetală. Concomitent cu formarea complexului medial
continuă migrarea lui caudală, condiţionată de „coborârea” inimii şi formarea
gâtului embrionului. La săptămâna a 5-ea de dezvoltare embrionară ductul tirioglos
concreşte cu corpul osului hioid, care îl împarte în două segmente: jumătatea sa
caudală în contact cu istmul va forma piramida Lalouette, iar jumătatea proximală
de regulă se obliterează, fiind marcată la baza limbii prin foramen cecum. În a
şaptea săptămână, tiroida ajunge în situaţia sa anatomică definitivă, pretraheală.
Ulterior, în săptămâna a 8-a apar primele vase sangvine intraglandulare.
Pe parcursul „coborârii” şi diferenţierii mugurelui tiroidian median are loc alipirea
de el şi altor structuri anatomice. Astfel, din perechea IV-a de pungi endobranhiale
are loc formarea şi ataşarea de tiroidă a paratiroidelor superioare şi mugurilor
laterali ai glandei tiroide, cota parte a cărora constituie de la 1/8 până la 1/3 din
totalul de ţesut tiroidian [15, p.20]. În afară de aceasta, din porţiunea endodermei
localizată puţin mai caudal de arcul IV visceral, are loc formarea primordiului
parafolicular, din care ulterior se dezvoltă celulele tiroidiene parafoliculare. Spre

15
deosebire de mugurii tiroidieni laterali, contopirea cărora cu mugurele median nu
este permanentă, mugurii parafoliculari au o afinitate sporită către ţesutul tiroidian.
După alipirea sa de peretele lateral al tiroidei fetale are loc migrarea celulelor
parafoliculare în interstiţiul tiroidian. Activitatea secretoră a celulelor parafoliculare
este stabilită la săptămâna 9 - 10-ea a dezvoltării embrionare şi, ce este important,
în secreţie se includ doar celulele ce au migrat din zona de parafolicular cu glanda
tiroidă. Perechea III-ea de pungi endobranhiale formează paratiroidele inferioare şi,
după contopirea lor, - timusul. Drept confirmare a originii multiple a tiroidei
serveşte caracterul alimentării sangvine a organului. Astfel, arterele tiroidiene
superioare alimentează ţesutul tiroidian dezvoltat din mugurele median, iar cele
inferioare asigură cu sânge porţiunile laterale şi glandele paratiroide.
Micile devieri de la procesul de migrare şi diferenţiere a glandei tiroide pot
condiţiona prezenţa de ţesut glandular ectopic în aria cervicală. La un examen
histologic minuţios, acumulări de celule tiroidiene au fost identificate şi mai jos de
loja cervicală a tiroidei, ca urmare a migrării lor împreună cu mugurele arcului
aortei. Însă totuşi, ţesutul tiroidian ectopic este cel mai frecvent depistat mai sus de
osul hioid – la baza limbii sau în spaţiul sublingual [185, p.11]. În mod obişnuit,
ţesutul ectopic se atestă doar la implicarea sa patologică, fiind necesară
diferenţierea de schimbările secundare (metastaze) în ganglionii limfatici cervicali.
Obliterarea incompletă a segmentului proximal al canalului tirioglos, poate cauza
apariţia, aşa numitor, chisturi cervicale mediane, ataşate intim de corpul osului
hioid.
Microscopic în glanda tiroidă, pe lângă ţesutul de origine mezenchimală, sunt
prezente trei tipuri de celule specifice, numite corespunzător literelor alfabetului
latin (celule „A”, „B” şi „C”).
Cele mai frecvente sunt celulele „A” - tirociţii sau celulele foliculare, numite astfel
pentru faptul că în glandă ele formează foliculi de formă sferică sau ovală,

16
acoperite la exterior cu o membrană bazală fină, lumenul fiind plin cu coloid (o
masă proteică cu consistenţă de gel – rezultat al sintezei tirociţilor). Dimensiunile
foliculilor sunt foarte variate, în mare măsură influenţate de starea funcţională a
organismului, constituind în mediu 300 microni [163, p.19].
În tiroida normală foliculii sunt aranjaţi unul lângă altul, prin spaţiile dintre ele
fiind vizualizate capilare vasculare şi limfatice. Tirociţii au un aranjament strict şi
compact în folicul, astfel că orice schimb de substanţă între lumenul foliculului şi
spaţiul perifolicular se efectuează doar prin mecanisme speciale de transport celular
[29]. Suprafaţa tirocitului ataşată membranei bazale poartă denumirea de polul
bazal, iar partea orientată în lumen – polul apical. Nucleul celulei este situat mai
aproape de polul bazal, la fel ca şi organelele de sinteză şi activitate vitală
(mitocondriile, reticulul endoplasmatic, sistemul Golji). Membrana celulară la polul
apical formează microvilozităţi, ce sunt în atingere nemijlocită cu coloidul, iar
citoplasma este mai dispersă şi conţine o mulţime de lizozomi. Înălţimea epiteliului
folicular depinde de starea sa funcţională şi este invers proporţională cu cantitatea
coloidului în folicul.
Un alt tip de celule sunt celulele „B” (Askanazy – Hurthle), care spre deosebire de
tirociţi sunt oxifile şi îi depăşesc puţin în dimensiuni. Celulele Askanazy pot fi
localizate solitar în foliculii tiroidieni sau, ce este mai frecvent, ele formează
foliculi separaţi, de dimensiuni mult mai mici, cu conţinut neînsemnat de coloid.
De la prima lor descriere (în 1894 de Hurthle şi în 1898 de Askanazy), celulele „B”
erau considerate drept celule foliculare, ce se supun involuţiei. În anii 1970 s-a
stabilit că aceste celule au capacitatea de a secreta serotonină şi alte amine biologic
active, fiind ulterior considerate parte componentă a sistemului dispers APUD
(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).
Al treilea tip de celule a tiroidei sunt celulele „C” sau parafoliculare, numite astfel
pentru poziţia lor, au formă ovală, cu aspect clar, localizate câte 2-4 în spaţiile

17
interfoliculare şi constituie cca 1,0-1,5% din parenchimul tiroidei normale [163,
p.20]. Funcţia de bază a acestor celulelor parafoliculare este sinteza şi secreţia
calcitoninei – hormon ce participă la reglarea homeostazei calciului în organism.
Concomitent, celulele „C” secretă, în cantităţi ceva mai mici, serotonină şi alte
amine biologic active, făcând la fel parte din sistemul celular APUD.
Graţie poziţiei sale libere în spaţiul interfolicular, cât şi capacităţii de secreţie a
mediatorilor cu acţiune motorie asupra pereţilor vasculari, celulele parafoliculare
sunt considerate element de bază în componenţa unităţii morfo-funcţionale a
tiroidei. Repartizarea uniformă a celulelor „C” în stroma glandei tiroide vis a vis de
plasarea lor adiacentă capilarelor sangvine şi lipsa dispozitivelor speciale de
mişcare, induce ideea deplasării lor indirecte, rectilinii, de-a lungul capilarelor
sangvine, prin deformarea pereţilor acestora sub acţiunea vasoconstrictoare a
aminelor biologic active secretate local. Drept confirmare a acestei abilităţi este
lipsa a careva legături strânse (joncţiuni de tip desmoidal, etc.) între celulele „C” şi
membrana bazală a foliculilor. Importanţa acestui mecanism constă în faptul că lui i
se atribuie rolul motor în fragmentarea şi multiplicarea foliculilor tiroidieni [74].
Graţie microscopiei electronice a fost descoperită o membrană bazală fină, formată
din terminaţiuni a fibroblaştilor, ce are un traiect închis şi incorporează câţiva
foliculi şi spaţiu interfolicular, în centrul cărora este situat un capilar sangvin.
Anume acest microlobul este considerat drept unitate morfo-funcţională a tiroidei,
deoarece el este în stare să reproducă toate funcţiile de bază a glandei: sinteza
hormonilor tiroidieni şi a calcitoninei, sinteza monoaminelor biologic active,
posibilitatea de multiplicare a foliculilor.
1.3. Activitatea funcţională a glandei tiroide. Rolul hormonilor tiroidieni şi
aportului de iod în etio-patogenia carcinomului tiroidian.
Tetraiodtironina (T4) sau tiroxina şi triiodtironina (T3) sunt principalii hormoni
produşi de către glanda tiroidă şi au o vastă acţiune metabolică asupra ţesuturilor

18
organismului. Scheletul acestor mediatori endocrini constituie un complex format
din două molecule de tirozină supuse halogenizării. Procesul de sinteză hormonală
tiroidiană este în dependenţă de aportul exogen de iod, cantitatea necesară a căruia
variază în funcţie de vârstă sau anumite stări fiziologice. Astfel, s-a stabilit, că
pentru funcţionarea optimală a glandei tiroide la adolescenţi şi adulţi este suficientă
ingerarea cu alimentele a 150 μg (micrograme) de iod pe zi; la gravide şi mame ce
alăptează – 200 μg de iod pe zi; la copii între 5-10 ani – 50-120 μg de iod pe zi, la
copii între 0-6 luni – circa 7-8 μg/kg corp pe zi (conform US Nutritional Research
Councill, 1989) [15, p.36].
Hormonogeneza tiroidiană are loc în tirociţi (celule „A”) şi este divizată în două
faze: I-a – propriu-zis biosinteza şi faza a II-a – secreţia hormonilor în circuitul
sangvin. Iniţial se produce sinteza tiroglobulinei (TG), o glicoproteină specifică,
care este predecesorul şi depozitarul hormonilor tiroidieni. TG este formată din
două lanţuri polipeptidice, a câte cca. 5000 aminoacizi fiecare cu masa moleculară
de 660000 şi ea constituie cca. 65-75% din greutatea totală a tiroidei normale. Fiind
sintetizată în reticulul endoplasmatic, ea este trasferată în complexul Golji, unde
prin incorporarea glucidelor are loc conformarea definitivă a moleculei. TG conţine
123 reziduuri de tirozină, din care doar 10 % (cele localizate superficial) se supun
iodării [163, p.22].
Simultan are loc captarea iodurii din plasmă în tirocit, care se efectuiază prin
intermediul unui sistem enzimatic numit „pompa de iod”. Acest proces se produce
opus gradientului de concentraţie (conţinutul iodurii în tirocit fiind de până la 40 ori
superior celui din plasmă) şi cu consum de energie [189, p.287]. Nimerit în tirocit,
iodul migrează la polul apical, unde are loc oxidarea şi transformarea lui din formă
ionică (I⎯ - unica formă stabilă a iodului anorganic) în iod atomar. Această
modificare se produce la fel cu consum de energie sub acţiunea peroxidazei tisulare
şi NADPH-oxidazei (Fig. 8). La următoarea treaptă, iodul atomar, care este foarte

19
activ din punct de vedere chimic, substituie atomii de hidrogen din poziţiile 3 şi 5 a
inelelor tiroxil, formând diiodtirozine (DIT) şi monoiodtirozine (MIT). Procesul de
„iodare” a TG are loc simultan cu eliberarea celei din urmă prin polul apical în
coloid. Ultima treaptă a sintezei hormonilor tiroidieni, care la fel este asigurată de
prezenţa peroxidazei tisulare, constă în cuplarea tirozinelor prin formare de
tironine: DIT + DIT = T4 şi DIT + MIT = T3.
Glanda tiroidă este un important rezervor hormonal. Ea conţine aproximativ 8000
μg de iod, din care doar 10% nu este „organificat”. Cantitatea de TG stocată în
foliculi poate asigura un nivel normal al hormonilor tiroidieni în organism pe
parcursul a cca. 45 zile, chiar la o privare completă a aportului iodului din exterior.
Astfel, tiroida este unica glandă endocrină care îşi poate crea reserve de hormoni.
Faza de secreţie a hormonilor începe cu înglobarea prin intermediul vilozităţilor
polului apical a „picăturilor” mici de coloid, transportate ulterior în celulă. Aici
picăturile de colloid fuzionează cu lizozomi, formându-se fagolizozomii, în care
sub acţiunea unei proteaze specifice catepsină are loc detaşarea selectivă de pe TG
a moleculelor de T3 şi T4. Prin membrana bazală hormonii tiroidieni sunt
exteriorizaţi în circuitul sangvin. Molecula restantă a TG este scindată sub acţiunea
proteazelor lizozomale până la aminoacizi şi zaharoze, iar monoiodtirozinele şi
diiodtirozinele sunt deiodate prin intermediul iodtirozindehalogenazei. Iodura şi
toate produsele scindării TG nimeresc în citoplasmă fiind repuse din nou în ciclul
de sinteză a hormonilor tiroidieni.
Concomitent cu exteriorizarea T4 şi T3, în faza de secreţie are loc „scurgerea” prin
porii membranei bazale a unei cantităţi mici de iodură, TG, MIT şi DIT,
echivalentul în iod ale cărora constituie în normă cca. 15-20 μg/zi [193, p.194].
Totodată necesită menţionat şi faptul că odată cu principalele forme de hormoni
tiroidieni (T3 şi T4), în circuitul sangvin este eliberată şi o mică cantitate de rT3
(„revers” triiodtironină), care este o imagine „în oglindă” sau „răsturnată” a T3,

20
rezultată în urma cuplării specifice a tirozinelor în molecula de TG. Coraportul
formelor de hormoni T4 : T3 : rT3 eliberate în patul vascular este de 85 : 9 : 1 [193,
p.193].
În plasmă hormonii tiroidieni circulă în stare „liberă” şi „legată”. Numai în formă
liberă T3 şi T4 sunt „activi”, pătrund în celulele ţintă şi sunt apţi pentru a-şi
îndeplini acţiunile sale biologice.
În formă „legată” hormonii tiroidieni se cuplează cu proteine vectoare specifice (de
transport), afinitatea însă către acestea fiind diferită: 99,97% - pentru formarea
legăturii „Prot”+T4 şi 99,7% - pentru formarea legăturii „Prot”+T3. Astfel,
fracţiunile libere constituie doar 0,03% pentru T4”liber”
şi 0,3% pentru T3”liber”. În linii generale acest echilibru este constant, deoarece în
caz de „consumare” a formelor libere de hormoni, are loc scindarea complexelor
„Prot”+T4 şi „Prot”+T3 cu recuperarea nivelului normal de T4”liber” şi T3”liber”.
Deci, cu toate că glanda tiroidă produce de 10 ori mai mult T4 decât T3,
particularităţile de legare a lor cu proteinele vectoare aduce la aceea că conţinutul
de T3”liber” în serul sangvin este doar de 2 ori mai mic decât T4”liber” [189,
P.291].
Este cunoscut că majoritatea efectelor „periferice” le exercită T3, care de altfel este
şi mai activă în plan biologic decât T4. Pentru asigurarea necesităţilor de T3, care
se „utilizează” mai activ decât T4, în ţesuturile periferice există un ferment specific
5΄- deiodaza, care prin înlăturarea iodului din poziţia 5΄ a inelului periferic
realizează trecerea T4→T3. Concomitent în ţesuturi este prezent şi un alt ferment
specific 5- deiodaza, care înlătură iodul din poziţia 5 a inelului benzenic intern,
realizând astfel trecerea T4→rT3. Revers-triiodtironina este practic inactivă în plan
biologic, ea însă poate ocupa receptorii specifici, diminuând astfel acţiunea fracţiei
de T3 prezente în celulă.

21
Deiodarea în poziţia 5΄ sau 5 este direct influenţată de starea metabolică a
organismului. Starea de hipoalimentare va reduce nivelul de T3 cu aproximativ
50%, sporind totodată formarea de rT3, iar alimentaţia abundentă sau expunerea la
frig sporeşte nivelul T3 în timp ce concentraţia de rT3 scade [189, p.301]. Din stări
patologice care diminuează formarea T3 sunt malnutriţia, hepatopatii, nefropatii,
traumatisme, stări postoperatorii, toate având scopul de a conserva energia,
reducând catabolismul proteic.
Catabolismul propriu zis al hormonilor tiroidieni este realizat prin mai multe
mecanisme.
Cea mai mare parte a T4 şi T3 după exercitarea funcţiei este supusă deiodării în
trepte până la tirozină şi iodură, aceasta din urmă ajungând în plasmă poate fi
recaptată de glanda tiroidă sau excretată cu urina. O altă cale de scindare este
conjugarea T3 şi T4 în ficat cu acid glucuronic sau sulfuric, fiind eliminate apoi
prin bilă în intestin. Hormonii tiroidieni conjugaţi se supun ciclului entero-hepatic,
T3 se reabsoarbe în proporţie de 100%, iar T4 doar 50% [164]. Un al treilea
mecanism este dezaminarea oxidativă a homonilor tiroidieni, ce duce la obţinerea
de derivaţi ai acidului acetic: acidul tetraiodacetic (TETRAC) şi acidul triiodacetic
(TRIAC). Atât TRIAC, cât şi TETRAC mai păstrează încă cca. 10% din activitatea
biologică a T4, TRIAC păstrând şi efectul de feed-back negativ asupra complexului
hipotalamo-hipofizar [163, p.32]. Ultimul mecanism cunoscut de scindare este
decarboxilarea hormonilor, prin care cca. 6% din T4 se transformă în
tiroxinamină, produs inactiv biologic.
Concomitent cu acţiunea metabolică (calorigenă), hormonii tiroidieni au şi o
acţiune „proteosintetică” asupra organismului prin stimularea proceselor de sinteză,
de creştere şi diferenţiere a ţesuturilor. Realizarea acestei acţiuni are o cale
complicată, iniţiată prin legarea T3 şi T4 de receptorii specifici ai suprafeţei
nucleului celulei, transcrierea ARN-ului (acidului ribonucleic) cu sporirea

22
ulterioară a sintezei ribozomale a proteinei sau fermentului tisular specific [189,
p.304]. Reglarea sintezei şi secreţiei hormonilor tiroidieni poate fi reprezentată prin
3 nivele.
Hormonogeneza tiroidiană este stimulată de adenohipofiză prin intermediul
hormonului tirostimulator (TSH), sinteza căruia este influenţată de tiroliberina
hipotalamică (thyroid releasing hormone, TRH). Ambele aceste centre sunt inhibate
prin feed-back negativ de către concentraţia crescută a T3 şi T4 în ser şi într-o
măsură mai mică de nivelul crescut al TRIAC.
Aportul de iod la fel influenţează funcţionalitatea glandei tiroide. Astfel, în
condiţiile unei carenţe iodate, tiroida îşi creşte procesul de captare a iodului şi îşi
modifică raportul de sinteză MIT/DIT, secreţia hormonală fiind dominată de T3. În
condiţiile unui aport mare de iod, în primele 2-3 zile tiroida are un răspuns
paradoxal, reducând captarea acestuia şi, respectiv, sinteza hormonală (efect Wolff-
Chaikoff). Acesta se explică prin diminuarea semnificativă a activităţii „pompei de
iod” şi scăderea concentraţiei intracelulare de iodură [157]. Studiile efectuate de
Eng PH, Cardona GR, et all. [1999], au înregistrat scăderea nivelului ARN-ului
mesager pentru „sympoter”-ul Natriu- Iod şi a proteinei specifice, după
administrarea iodului în cantităţi mari, totodată fiind descrisă şi diminuarea
tranzitorie a activităţii peroxidazei tiroidiene, similar ca în tiroidita Hashimoto [41].
Un alt hormon secretat de glanda tiroidă este calcitonina – un polipeptid constituit
din 32 aminoacizi, sinteza căruia are loc în celulele „C” (parafoliculare). Acţiunea
sa asupra organismului se manifestă prin diminuarea nivelului excesiv de Ca2+ în
serul sangvin cu facilitarea depunerii lui în oase, totodată calcitonina micşorează
activitatea osteoclaştilor, cu inhibiarea resorbţiei osoase [189, p.616-621]. Drept
impuls pentru sinteza calcitoninei este hipercalcemia. S-a observat, însă, că doar
concentraţii serice de Ca2+ ce depăşesc esenţial limitele normei provoacă o sporire
a secreţiei de calcitonină. În acelaşi timp, ingestia alimentară a unei mici cantităţi

23
de Ca2+, ce nu aduce la devieri peste limitele normei ale nivelului său seric, induce
o creştere a secreţiei de calcitonină.
Astfel, studiile lui Cooper et al., au demonstrat că Ca2+ seric (la devierile sale în
limitele normei) nu stimulează secreţia de calcitonină, iar administrarea sa pe cale
alimentară o sporesc (prin intermediul unui alt mediator – gastrina, secretat de
celulele endocrine ale epiteliului intestinal) [28]. În esenţă, celulele secretoare de
gastrină percep Ca2+ în conţinutul intestinal şi „informează” celulele
parafoliculare despre absorbţia acestor ioni [158].
Determinarea nivelului calcitoninei şi particularităţile mecanismului de reglare a
secreţiei sale au o importanţă majoră în diagnosticul şi monitorizarea uneia din
formele neoplasmului glandei tiroide – carcinomului medular (originar din celule
„C”, parafoliculare). Fiind hormonal active, tumorile maligne din celule „C”
secretă un nivel sporit de calcitonină. În unele cazuri (dimensiunile mici ale
tumorii, funcţie secretorie slabă), nivelul calcitoninei serice poate fi iniţial normal
(5 – 10 pg/ml), determinându-se o sporire bruscă a lui (cu peste 100 pg/ml) după
testul de stimulare cu gastrină (pentagastrină). Studii separate efectuate de Ahuja
S. [1990] şi Vitale G, Ciccarelli A, et al. [2002], au evidenţiat anume pentagastrina
drept stimulent specific (de preferinţă comparativ cu glucagonul, omeprazolul,
TRH, etc.) pentru testele de apreciere a calcitoninei în screeningul familial de
diagnostic al carcinomului medular, cât şi ca indiciu al recidivei maladiei [4, 165].
Un studiu de cohortă efectuat recent în Italia, a evaluat semnificaţia determinării
calcitoninei serice în diagnosticul carcinomului medular al glandei tiroide (valoarea
predictivă pozitivă fiind de 100% pentru cazurile cu nivelul secreţiei bazale ce
depăşesc 100 pg/ml) [30]. Testul cu pentagastrină, aplicat la pacienţii cu nivelul
secreţiei bazale a calcitoninei peste 20 pg/ml, a înregistrat o valoare predictivă
pozitivă de 40%. Astfel, este menţionată specificitatea înaltă a nivelului sporit de
calcitonină pentru carcinomul tiroidian medular, cât şi necesitatea efectuării

24
obligatorii a testului cu pentagastrină pentru evidenţierea cazurilor cu secreţie
bazală redusă.
O semnificaţie similară are aprecierea nivelului TG serice pentru carcinomul
tiroidian înalt diferenţiat (papilar şi folicular). Astfel, în normă se înregistrează un
nivel al TG serice ce variază de la 3 până la 55 μg/l fiind în dependenţă şi de
volumul glandei tiroide [173]. Este stabilit că 1 gr de ţesut tiroidian este
„echivalent” cu nivelul de 1 μg/l al TG serice în stare de eutiroidie (cu indicele
TSH în limitele normei) şi cu 0,5 μg/l – în caz de supresie a nivelului TSH (prin
administrarea de LThyroxină) [67]. Procesul patologic oncologic provoacă o
creştere a nivelului TG depistat în sângele periferic, sensibilitatea şi specificitatea
acestui test fiind însă influenţate de un şir de factori,
precum dimensiunile tumorii, gradul de agresivitate, capacitatea de secreţie a
hormonilor, cât şi metodologia de apreciere a acestei proteine specifice [144].
Astfel, Hocevar M. şi Auersperg M. [1998], apreciind indicii TG serice în perioada
preoperatorie la un lot de 516 pacienţi cu tumori ai glandei tiroide, supuşi ulterior
tratamentului chirurgical, relatează despre o sporire statistic semnificativa a
nivelului tiroproteinei (P < 0,01) doar în cancerele foliculare şi cele din cellule
Hurthle, în celelalte forme indicii fiind statistic neveridici [61]. Gorges R, Maniecki
M. et al., [2005], relatează despre titrul crescut de anticorpi către TG (dar nu şi
către tiro-peroxidază) în patologia tiroidiană malignă (cca. 25% cazuri) [54]. Acest
fapt complică precizia determinării nivelului TG serice şi, respectiv, scade
semnificaţia ei în calitate de „marker” al prezenţei neoplasmului.
O importanţă deosebită capătă aprecierea TG în monitorizarea bolnavilor după
tratamentul radical suportat (ce include tiroidectomie totală şi ablaţia ţesutului
restant şi/sau focarelor maligne cu iod radioactiv – „I131”). Mai multe studii
separate constată nivelul TG serice ≥ 10 μg/l depistat la pacienţii ce au suportat
tratament chirurgical radical, drept indiciu de recidivă a maladiei [67, 95, 96, 129].

25
Însă şi în această apreciere există un obstacol: toţi pacienţii după tratament radical
administrează tratament supresiv în doze mari cu tiroxină (până la 2,3-2,6 μg/kg
masă corp/zi – The American Thyroid Association Guidelines Taskforce) [129].
Respectiv, pentru a aprecia nivelul TG este necesară sistarea tratamentului supresiv
cu tiroxina pe cca. 3-4 săptămâni până la revenirea indicelui TSH măcar la indicii
normali. Cu scopul soluţionării acestei probleme în ultimii ani este
testată tirotropina sintetică, obţinută pe cale genetică – rhTSH (recombinant human
thyrotropin), administrată pacientului în două prize (două zile consecutive a câte
0,9-1,0 mg), fără a întrerupe tratamentul supresiv cu L-Thyroxină [38]. Rezultatele
mai multor studii recomandă aprecierea nivelului TG serice la 3-4-a zi după prima
administrare a rhTSH [38, 96, 106, 129]. Evaluarea rezultatelor este similară cu
testul clasic (cu privarea administrării tiroxinei), nivelul TG serice ≥ 10 mkg/l
semnalizând o recidivă a maladiei (sensibilitatea şi specificitatea testului ajungând
până la 100% şi respectiv 95%) [129].
Aprecierea preoperatorie, cât şi evaluarea pe parcursul tratamentului a nivelului
hormonilor tiroidieni (T4, T3, rT3), proteinelor vectoare, conţinutului de iod în ser
sau nivelului TSH nu au o careva semnificaţie confirmată în plan diagnostic sau de
prognostic a cancerului tiroidian. Cu toate acestea, este unanim recunoscut, că
nivelul sporit de TSH poate avea o semnificaţie etiologică în dezvoltarea cancerului
tiroidian [70]. Aceste opinii se bazează pe date statistice, cum ar fi studiul
efectuat recent de Haymart MR, Repplinger DJ. et al. [2007], în care au fost
analizate datele preoperatorii ale nivelului TSH şi rezultatul morfologic
postoperator a 843 bolnavi cu tumori tiroidiene [59]. Astfel s-a stabilit, că în grupul
de pacienţi cu nivelul TSH <0.06 mIU/L cota parte a bolnavilor de cancer a
constituit 16%, pe când în grupul pacienţilor cu nivel sporit al TSH ≥5,0 mIU/L –
ea a fost de 52% (p=0,001). Pentru grupul cu nivelul TSH cuprins între 0,4 şi 1.39
mIU/L, bolnavii cu tumori maligne au constituit 25% şi în grupul cu nivelul TSH =

26
1,4 – 4,99 mIU/L au fost 35%. Un alt studiu [Boelaert K, Horacek J. et al. 2006], a
stabilit asociere statistic veridică a morbidităţii mai înalte prin cancer tiroidian doar
pentru pacienţii cu nivelul TSH peste limitele normei (TSH ≥5,0 mIU/L) [14].
Asocierea este certă, dar cum interacţionează între sine aceşti doi factori, şi oare
într-adevăr nivelul crescut al TSH poate provoca, sau măcar favoriza apariţia
neoplasmului tiroidian, rămâne a fi o întrebare. Drept antipod a axiomei relatate
anterior survine o altă investigaţie [Sachemechi I, Vahedi M. et al., 2005] ce a avut
drept scop examinarea corelaţiei dintre prezenţa formaţiunilor nodulare tiroidiene şi
concentraţia serică de TSH la bolnavii eutiroizi cu guşă multinodulară non-
endemică [137]. Astfel, nu s-a stabilit careva dependenţă statistic veridică a
nivelului seric al TSH cu prezenţa patologiei tiroidiene multinodulare, comparativ
cu lotul de control. Un alt studiu, publicat peste 2 ani [Chia SY, Milas M. et al.,
2007], a constatat o sporire semnificativ mai înaltă a ARN-ului mesager (mARN)
pentru receptorii hormonului tirostimulator (TSHR) în lotul de pacienţi cu cancer
tiroidian diferenţiat, vis a vis de lotul cu formaţiuni nodulare benigne [24].
Totodată, depistarea nivelului mARN pentru TSHR superior limitei normale (>1,0
ηg/μg de ARN-total), a făcut posibilă precizarea diagnosticului preoperator la
67% bolnavi de cancer tiroidian şi la 74% bolnavi cu neoformaţiuni benigne, la
care rezultatul puncţiei cu ac subţire şi examen citologic preoperator era incert.
După cum se vede, această direcţie de cercetare rămâne deschisă, necesitând studii
randomizate şi de volum mai mare.
Nivelul saturaţiei cu iod a organismului are semnificaţie nu numai în morbiditatea
prin guşă nodulară, ci conform unor publicaţii, influenţează incidenţa prin carcinom
tiroidian şi modifică prevalenţa formelor morfologice [134]. Încă în prima jumătate
a secolului trecut a fost descrisă incidenţa de circa 10 ori mai mare a cancerului
tiroidian depistat la autopsie la Berna, arie de guşă endemică, faţă de Berlin (arie
neendemică) [Weghelin, 1928] [107, p.153]. Ulterior, Cutler SJ. Şi Mustacchi P.

27
[1956] au înregistrat scăderea incidenţei cancerului folicular şi anaplazic tiroidian
în 10 mari oraşe din SUA după introducerea, în anii 1947-1948, a profilaxiei cu iod
[31]. Studiile efectuate în zonele cu deficienţă de iod în Polonia [Huszno B,
Szybinski Z. et al, 2003], au confirmat afinitatea mai sporită către iod a
carcinomului papilar tiroidian, incidenţa căruia a crescut odată cu reluarea
programului de eradicare a ioddeficienţei, pe când incidenţa prin carcinom
folicular, respectiv a diminuat [65]. Un studiu statistic finisat recent în Japonia
[Kasagi K., 2007] a demonstrat elocvent că aportul de iod în organism influenţează
tipul carcinomului tiroidian: deficitul lui fiind asociat cu o frecvenţă înaltă a
carcinomului folicular şi anaplazic şi o diminuare a incidenţei prin carcinomul
papilar [76]. S-a stabilit, însă [Sehestedt T, Knudsen N, et al, 2006] că un
grad modest de ioddeficienţă nu provoacă careva modificări statistic veridice în
prevalenţa formei foliculare de carcinom tiroidian, fără a influenţa şi incidenţa
generală a lui [149]. Deci, se poate concluziona, că deficitul de iod diminuează
prevalenţa formei papilare de carcinom tiroidian cu sporirea prevalenţei formei
foliculare, totodată rămânând incertă acţiunea sa asupra incidenţei generale prin
acest neoplasm [83].
Acelaşi colectiv de cercetători polonezi [Szybinski Z, Huszno B. et al, 2003], au
comparat datele de incidenţă prin cancer tiroidian în regiunile cu deficit de iod şi
asocierea lor cu alţi factori [159]. În concluzii ei lansează ipoteza că incidenţa prin
carcinom tiroidian diferenţiat a crescut substanţial după suspendarea profilaxiei cu
iod (în 1980) şi a diminuat puţin după reintroducerea programului obligator de
profilaxie a ioddeficienţei (în 1996/1997). Grupul de populaţie cu risc
sporit îl constituie femeile de 20-40 ani, în perioada reproductivă, expuse
deficitului de iod, după suspendarea programului de profilaxie în 1980, şi iradierii
după accidentul Cernobîl din 1986 [159].

28
De altfel, rezultate similare au fost obţinute în cercetările noastre anterioare [Clipca
A, Ţîbîrnă, Gh, Bohnarel I, 1998], examinând influenţa asupra incidenţei prin
carcinom tiroidian a asocierii nivelului scăzut de iod în mediu cu gradul de afectare
a teritoriului cu iod radioactiv (I131), după accidentul nuclear de la Cernobîl. Un
studiu multifactorial al cercetătorilor Institutului de Radiologie Medicală din
Obninsk (Rusia) [Shakhtarin VV, Tsyb AF, et al, 2003], efectuat în rândul copiilor
şi adolescenţilor regiunii Bryansk a stabilit cu veridicitate statistică că riscul relativ
de a face un cancer tiroidian sporeşte odată cu creşterea dozei de iradiere şi este
invers proporţional nivelului de excreţie urinară a iodurii [152]. IARC
(International Agency for Research on Cancer, Lyon,
France), la fel consemnează prezenţa legăturii între expunerea la iod radioactiv
(I131) în copilărie şi riscul sporit de a face un cancer tiroidian [17]. Atât
ioddeficienţa, cât şi saturarea necesarului de iod, par să influenţeze acest risc.
Aceste studii au o semnificaţie importantă pentru medicina publică, asigurarea
necesarului de iod în populaţiile ioddeficiente permiţând reducerea substanţială a
riscului apariţiei aşa numitului carcinom tiroidian radio-indus (în cazul expunerii la
I131 în copilărie, de pe urma unor accidente sau procedurilor medicale diagnostice
şi terapeutice).
1.4. Caracteristicile morfologice şi principiile de sistematizare a cancerului
tiroidian.
Reieşind din structura histologică a tiroidei, propriu-zis cancerul acestui organ îşi
are originea din celulele epiteliului folicular (din tirociţi – celule “A”, mai rar, din
celule Aşkanazy- Hurthle) şi celulele parafoliculare (celule-C). Formele
morfologice a cancerului din epiteliul folicular sunt: papilar, folicular şi anaplazic,
iar din celulele parafoliculare - se dezvoltă cancerul medular. În dependenţă de
gradul de diferenţiere al procesului neoplazic, în tipurile de tumori enumerate se
disting variante înalt diferenţiate, slab diferenţiate şi tumori nediferenţiate [181].

29
Cea mai frecvent diagnosticată formă morfologică este carcinomul papilar, care
constituie de la 40% la 85% din totalul neoplasmelor tiroidiene maligne [51, 79, 81,
87, 181, 185]. Acest tip de tumor se caracterizează prin creştere relativ lentă,
prezenţa calcinatelor mici în stroma tumorii (30-60%), infiltrarea mai frecventă a
capsulei organului şi ţesuturilor adiacente, frecvenţa înaltă (până la 60-70%) a
metastazării regionale [124, 181, 185]. Tabloul morfologic caracteristic acestui
tumor e format din structuri papilare, cu diferit grad de proliferare. Totodată sunt
stabilite câteva variante ale carcinomului papilar cu unele caracteristici specifice.
Varianta foliculară a carcinomului papilar tiroidian (constituie 7,2% - 11,8%),
afectează mai frecvent femeile tinere (vârsta medie 26 ani), se caracterizează prin
prevalenţa structurilor de tip folicular, prezenţa structurilor solide [90, 181].
Conform studiului lui Lang BH, et al. [2006], este o variantă relativ benefică a
carcinomului tiroidian papilar, cu evoluţie la fel lentă, afinitate mai diminuată către
metastazare regională şi creştere extratiroidiană, comparativ cu varianta clasică,
rata de supravieţuire la 10 ani fiind de 96,2% [90].
Varianta incapsulată a carcinomului papilar (7,7% din totalul cancerului papilar),
se caracterizează prin prezenţa capsulei în jurul tumorii, afectează preponderent
persoanele de vârstă tânără, rar metastazează în ganglionii limfatici regionali,
practic lipsesc metastazele la distanţă şi recidivele [181].
Varianta difuz sclerozantă a carcinomului papilar tiroidian (constituie 1,8% - 5,5%),
este întâlnită preponderent la copii şi persoane de vârstă tânără (vârsta medie 17
ani), se caracterizează prin fibroza stromei, multiple structuri solide şi focare de
metaplazie pavimentoasă, prezenţa de corpusculi psamomatoşi, infiltraţie limfoidă
[88, 181]. Are o evoluţie mai agresivă, capacitate înaltă de invazie a vaselor
limfatice şi ţesuturilor adiacente, sunt foarte frecvente diseminarea locală a
procesului, multicentricitatea, metastazarea loco-regională şi la distanţă [19, 88].

30
Varianta neincapsulată a carcinomului papilar tiroidian este de regulă formată din
cellule tubulare sau oncocitare şi are o evoluţie agresivă, mortalitatea fiind mai
înaltă decât în celelalte forme ale carcinomului papilar. În circa jumătate de cazuri
celulele tumorale îşi pierd capacitatea de a capta iod, necesitând intervenţii curative
cât mai timpurii [181].
Se mai menţionează o variantă de carcinom papilar oncocitar, format din celule cu
nuclee mari, clare, cu prezenţa obligatorie a incluziunilor citoplasmatice
intranucleare. Berho şi Suster [1997], au descris 15 cazuri de carcinom tiroidian
format din celule oncocitare (oxifile) aranjate în structuri papilare şi foliculare
caracteristice [11]. În 13 cazuri, de rând cu structurile tumoroase, era prezentă
infiltraţia limfocitară caracteristică tiroiditei Hashimoto plasată preponderent
peritumoral.
Evoluţia maladiei este lentă, neagresivă, postoperator fiind depistat doar un caz de
recidivă prin metastaze în ganglionii limfatici regionali. Asocierea frecventă a
carcinomului papilar oncocitar cu tiroidita Hashimoto induce presupunerea unui
mecanism patogenetic comun în dezvoltarea ambelor procese patologice [11].
Necesită menţionat faptul că la copii şi adolescenţi, carcinomul papilar se
caracterizează prin frecvenţa mai înaltă a focarelor cu structură solidă şi metaplazie
pavimentoasă, deseori înregistrându-se diseminarea intraorgan, creşterea
multicentrică şi invazia extraorgan, metastazarea
regională şi la distanţă – fapt condiţionat, în mare măsură, de rata mai înaltă a
formei difuz sclerozante (26,6%) la această categorie de vârstă [181]. O
particularitate generală a carcinomului papilar este capacitatea de creştere
infiltrativă, cu concreşterea în capsula = tiroidei, vasele limfatice, mai rar vasele
sangvine. Anume această capacitate, cât şi multicentricitatea mai frecventă a
tumorii primare stau la baza recomandării în acest tip de tumor a intervenţiilor

31
radicale (în volum de tiroidectomie), practicate în majoritatea clinicilor occidentale
[53].
Un alt tip de cancer tiroidian diferenţiat este carcinomul folicular. Statisticile relevă
o frecvenţă de 5,5% - 34,6% a cancerului folicular din totalul patologiei oncologice
tiroidiene [51, 81, 101, 181, 185]. Particularitate caracteristică a carcinomului
folicular este afinitatea sporită către metastazare hematogenă în pulmoni, oase,
creier, ficat. Metastazarea în nodulii limfatici regionali este mai rar întâlnită în
cancerul folicular, comparativ cu cel papilar. Microscopic, sunt evidenţiate
structuri foliculare de diverse dimensiuni, dar pot fi prezente şi structuri trabeculare
sau solide, fiind însă absente careva structuri papilare [181, 185]. Creşterea
multicentrică şi diseminarea intraorgan se înregistrează mai rar, comparativ cu
forma papilară. Este frecventă, însă, invazia tumorii în capsula tiroidei şi în vasele
sangvine. Aprecierea invaziei fiind, de altfel, criteriul de bază în diferenţierea
carcinomului folicular de adenom [181, 185]. În funcţie de gradul de invazie locală
a tumorii, carcinomul folicular se subdivide în varianta incapsulată (cu un grad
minor al invaziei) şi varianta invazivă (sau neincapsulată) [181]. Varianta
incapsulată are un pronostic favorabil, evoluţie lentă, deseori asimptomatică,
metastazele regionale şi la distanţă fiind rar întâlnite [188].
Carcinomul folicular invaziv manifestă, invers, o agresivitate sporită, înregistrându-
se frecvent concreşterea capsulei tiroidei şi vaselor sangvine, apariţia timpurie a
metastazelor la distanţă şi loco-regionale. Microscopic, varianta invazivă este
lipsită, sau are o capsulă peritumorală slab definită şi incompletă, paralel
structurilor clasice foliculare fiind prezente focare trabeculare şi solide, rareori
infiltrate limfocitare.
O variantă separată a carcinomului folicular tiroidian este carcinomul insular,
particularitate morfologică a căruia este prezenţa zonelor cu structură solidă
(insule), formate din celule mici, uniforme, cu un conţinut variabil de mici foliculi,

32
condiţia obligatorie fiind coloraţia negativă pentru calcitonină [102]. Manifestând o
creştere locală agresivă şi capacitate înaltă de penetrare aţesuturilor adiacente şi a
vaselor sangvine, carcinomul insular pretinde a avea cel mai nefast prognostic
dintre carcinoamele tiroidiene diferenţiate [5, 181]. Un studiu al agresivităţii
carcinomului insular, comparativ cu carcinomul folicular în general [Albareda M,
et al. 1998], a stabilit diminuarea practic de două ori a supravieţuirii fără semne de
boală şi o rată semnificativ superioară a metastazării regionale şi la distanţă, pentru
carcinomul insular [5]. Varietatea înaltă a formelor morfologice de carcinom
tiroidian diferenţiat impune cercetarea minuţioasă a pieselor morfologice şi
atitudine selectivă în alegerea volumului tratamentului şi conduitei bolnavilor [19].
Al treilea tip de cancer originar din celulele foliculare este carcinomul nediferenţiat
(sau anaplazic). Este un tumor relativ rar întâlnit, incidenţa variind între 1,6% şi
15% din totalul tumorilor tiroidiene maligne, mai frecvent fiind afectate persoanele
în vârstă, fără a se observa careva afinitate în funcţie de sex [62, 81, 185].
Microscopic tumorul constă din celule mici sau mari, uneori fuziforme, cu un grad
redus de diferenţiere, deseori cu prezenţa zonelor de necroză în stroma tumorii.
Termenii uzuali (cum ar fi cancerul fuziform, gigantocelular, sarcomatos sau
carcinosarcomul), reflectă doar particularităţile morfologice ale acestui tip de
cancer, fiind frecvent înregistrată asocierea lor. A fost stabilit că ultrastructural
celulele tumoroase ale carcinomului nediferenţiat păstrează particularităţi celulare
caracteristice formelor diferenţiate de cancer tiroidian, uneori şi a celulelor
foliculare normale [185]. Mortalitatea prin cancer nediferenţiat tiroidian ajunge
până la 90%, media supravieţuirii fiind de 6 luni după stabilirea diagnosticului
[181].
Carcinomul medular este o formă separată de cancer tiroidian, histogeneza sa fiind
originară din celule-„C”, parafoliculare (producătoare de calcitonină şi amine
biogene). Majoritatea cancerelor medulare îşi păstrează capacitatea de a secreta

33
calcitonină, acest fapt fiind un important indiciu diagnostic cât şi de monitorizare a
bolnavilor [30, 158]. Incidenţa carcinomului medular variază de la 3% la 34% din
totalul tumorilor maligne a tiroidei [78, 173, 181, 185]. Mai bine de jumătate (56%
- 77,6%) revin formelor sporadice de carcinom medular, cealaltă parte revenind
formelor familiale [78, 136]. Din formele familiale deosebim carcinomul medular
tiroidian în cadrul sindroamelor MEN IIA şi MEN IIB (Multiple Endocrine
Neoplasia) – asociat frecvent cu feocromocitom şi adenome sau hiperplazie a
glandelor paratiroide şi carcinom medular familial non-MEN (cu lipsa neoplaziilor
endocrine multiple) [78]. La fel ca şi în cancerul nediferenţiat, nu se observă careva
predelecţie de sex, vârsta medie a bolnavilor cu cancer medular familial fiind cu
cca. 10 ani mai mică comparativ cu forma sporadică a maladiei [174, 185].
Microscopic carcinomul medular se prezintă prin prevalenţa structurilor solide,
constituite din celule poligonale, ovale sau fuziforme cu nuclee ovale sau alungite
şi citoplasmă eozinofilă, cu o abundenţă de granule secretorii neuro-endocrine în ea
[23, 174]. Totodată pot exista şi forme cu prezenţa de structuri papilare, foliculare,
cu celule clare, cu celule oncocitare şi diverse forme mixte [174]. O particularitate
caracteristică a carcinomului medular este prezenţa amiloidului în stroma tumorii,
înregistrat în peste 75% cazuri [174, 181, 185]. Depistarea în cadrul investigaţiilor
imunohistochimice a calcitoninei, antigenului carcino-embrionar şi cromograninei
„A” [Mizukami Y, Nonomura A, et al. 1996] sunt considerate drept criterii certe de
diagnostic al carcinomului medular [110]. Formele familiale se caracterizează prin
multicentricitate, afectarea frecventă a ambilor lobi tiroidieni, metastazare
regională mai sporită, având şi o supravieţuire mai redusă, comparativ cu forma
sporadică. Tratamentul chirurgical radical aplicat în forma sporadică a carcinomului
medular apropie rata supravieţuirii de cea a carcinoamelor diferenţiate (până la
97% la 5 ani şi până la 88% la 10 ani), în formele familiale supravieţuirea fiind
ceva mai redusă [27].

34
Necesită însă menţionat şi acel fapt că în cazurile de carcinom medular tiroidian tip
MEN IIA, depistat prin aplicarea programului de screening familial, rata
supravieţuirii este mult mai înaltă, graţie efectuării tiroidectomiei profilactice
persoanelor cu rezultatul pozitiv la testul cu pentagastrină [136]. De altfel,
aprecierea nivelului calcitoninei serice rămâne a fi criteriu de bază în evidenţa şi
monitorizarea postoperatorie a bolnavilor cu cancer tiroidian medular, permiţând
depistarea timpurie a recidivelor şi metastazelor [27, 78, 136, 174].
Cancerul „ocult” al glandei tiroide este, de regulă, un carcinom înalt diferenţiat.
Histologic mai frecvent se prezintă ca un carcinom papilar, cu particularităţi
morfologice specifice [93, 147].
Sunt bine cunoscute caracteristicile morfologice ale cancerului papilar, care dispun
către metastazare: infiltrarea difuză, fibroza marcată, metaplasia pavimentoasă,
abundenţa de corpusculi psamomatoşi, infiltraţia limfocitară, invazia vasculară
[69]. În fond, toate aceste particularităţi sunt caracteristice variantei difuz-
sclerozante. În ce priveşte carcinomul tiroidian „ocult”, el este lipsit de
multe din calificativele enumerate, dar oricum păstrează o afinitate sporită către
metastazare [72, 142]. Schroder S, et al, [1984] au descris 32 de cancere papilare
tiroidiene neincapsulate cu dimensiunea focarului primar până la 1,5 cm, din care
18 erau însoţite de metastaze regionale [148].
Histologic se disting microcarcinoame circumscrise, parţial incapsulate, în marea
majoritate sunt, insă, carcinoame sclerozate. Deseori leziunea primară, cât şi
metastazele regionale au structură solidă, apartenenţa tisulară fiind stabilită doar
imunohistochimic, prin testul la tiroglobulină [148].
Un studiu al Clinicii „Noguchi” (Oita, Japonia) [1999], a stabilit legătura directă
între prezenţa invaziei extracapsulare a metastazelor regionale şi riscul sporit de
recidivare a maladiei, respectiv şi a unui prognostic mai nefast [171]. Cercetătorii
italieni nu au determinat careva corelaţie statistic semnificativă între dimensiunea

35
tumorii primare (< 1,0 cm sau de 1,0 – 1,5 cm) şi potenţialul de recidivare sau
persistenţa maladiei după tratamentul chirurgical [128]. Astfel, rămân
incerte criteriile ce determină capacitatea de metastazare a cancerului tiroidian
„ocult”.
Diversitatea celulară înaltă, cât şi multitudinea tipurilor şi variantelor morfologice
cu particularităţi clinice şi evolutive specifice, explică interesul sporit al
cercetătorilor către cancerul tiroidian. Cu scopul sistematizării şi optimizării
tratamentului tumorilor maligne ale tiroidei au fost elaborate şi implementate, în
ultimii 40 de ani, peste 17 clasificări şi sisteme de scoruri [91]. Toate au la bază
practic aceleaşi criterii ca: dimensiunile tumorii primare; forma histopatologică;
focalitatea, afectarea unuia sau ambilor lobi; invazia capsulei, organelor adiacente;
prezenţa, localizarea şi dimensiunile metastazelor regionale; prezenţa metastazelor
la distanţă [89, 91, 151, 160, 166, 184]. În ultimele decenii criteriilor enumerate s-a
ataşat indicele de vârstă a pacienţilor, care s-a dovedit a fi foarte semnificativ în
formele diferenţiate şi, după părerea multor autori, are o valoare predictivă chiar
mai importantă decât indicii T, N şi M [184]. Astfel, Hay ID, et al. [1993],
efectuând un studiu multifactorial asupra unui eşantion de 1779 pacienţi cu cancer
papilar tiroidian trataţi chirurgical în clinica Mayo (Rochester, MN, SUA) în
perioada anilor 1940-1989, lansează sistemul de scor MACIS (metastasis, age,
completeness of resection, invasion, and size), care determină indicele de pronostic
fiind = 3,1 (pentru vârsta ≤ 39 ani) sau 0,08 × ani (pentru vârsta ≥ 40 ani), + 0.3 ×
dimensiunea tumorii (în centimetri), + 1 (pentru rezecţia incompletă), +1 (la
prezenţa invaziei locale), +3 (la prezenţa metastazelor la distanţă). În funcţie de
scorul acumulat, pacienţii se divid în 4 grupe: Gr.I < 6,0; Gr.II = 6,0-6,99; Gr.III =
7,0-7,99; Gr.IV > 8,0. Urmărirea dinamică a pacienţilor şi prelucrarea statistică a
materialului a stabilit că media supravieţuirii la 20 de ani pentru pacienţii din gr.I a

36
atins 99%, pentru gr.II – 89%, pentru gr.III – 56% şi pentru gr.IV – 24%, (p <
0.0001) [58].
Un alt sistem de apreciere a pronosticului maladiei [Noguchi S, et al., 1994], pe
lângă criteriile enumerate şi vârsta pacienţilor, acordă o mare atenţie şi sexului
[118]. Astfel, efectuând o analiză multifactorială a 2192 pacienţi cu cancer papilar
tiroidian (192 – bărbaţi şi 2000 – femei), trataţi chirurgical pe parcursul a 24 ani, s-
a stabilit că pentru genul masculin indicii de pronostic cu cea mai înaltă
semnificaţie sunt vârsta şi prezenţa metastazelor regionale de volum, în
conformitate cu care toţi pacienţii au fost repartizaţi în trei grupuri: cu pronostic
excelent – 65,6%, intermediar – 17,2% şi nefavorabil – 17,2%, rata supravieţuirii la
10 ani constituind respectiv 98,4%, 90,1% şi 74,4%. Pentru femei, cei mai
semnificativi indici în pronosticul maladiei sunt vârsta, prezenţa metastazelor
regionale de volum, dimensiunea tumorii primare şi gradul de aderare la organele şi
ţesuturile adiacente, în conformitate cu care 69,6% din paciente au avut un
pronostic excelent, 18,6% - intermediar şi 11,9% - nefavorabil, respectiv
supravieţuirea la 10 ani fiind de 99.3%, 96.4%, şi 88.8% pentru fiecare din grupuri
[118].
Toate particularităţile enumerate sunt incluse în ultimele ediţii ale clasificaţiei TNM
a AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Unione Internationale
Contre le Cancer). În concordanţă cu clasificarea dată, carcinomul tiroidian este
una din puţinele neoplazii în stadializarea căruia se iau în consideraţie forma
morfologică şi vârsta bolnavilor [151, 166, 184]. Ediţia V-ea a clasificaţiei TNM
(UICC, 1997) este detaliat expusă în monografia acad. Gh.Ţîbîrnă [2003], însoţită
de imagini grafice informative şi exemple clinice [160]. Ulterior este emisă ediţia a
VI-ea a clasificaţiei TNM (UICC, 2002), care conţine unele deosebiri: stadiului T1
corespund tumorile de până la 2 cm; stadiului T2 – tumorile de 2 – 4 cm; stadiului
T3 – tumorile cu prezenţa invaziei minime extratiroidiene; stadiului T4a – tumorile

37
extinse, însă totuşi operabile; stadiului T4b – tumorile inoperabile [151]. Deoarece
marea majoritate a tumorilor tiroidiene sunt de dimensiuni mici (de până la 2 cm),
această clasificare nu le diferenţiază, din care cauză nu este unanim acceptată, chiar
şi de unele centre oncologice occidentale [120].
1.5. Particularităţile clinice ale cancerului tiroidian „ocult” şi incipient..
Cancerul tiroidian „ocult” şi cancerul tiroidian incipient sunt varietăţi de neoplazie
malignă tiroidiană cu caracteristici specifice, un criteriu comun pentru ambele fiind
dimensiunile mici ale focarului tumoros primar. Incidenţa carcinomului tiroidian
„ocult” ajunge până la 17,4% din numărul cancerelor tiroidiene înregistrate [12].
Un mare număr de cazuri sunt depistate ocazional, în timpul intervenţiilor pe
glanda tiroidă pe motiv neoncologic (până la 82%) [32]. Cancerul incipient (deseori
numit microcarcinom tiroidian papilar) este determinat doar de dimensiunile mici
ale tumorii primare, prezenţa metastazelor nefiind obligatorie [71, 146]. Oricum,
este greu de a determina apartenenţa unui carcinom tiroidian de dimensiuni mici
depistat incidental (poate fi numit „ocult” sau nu), din care cauză majoritatea
cercetătorilor folosesc drept criteriu dimensiunea tumorii [26, 140, 142].
După cum s-a menţionat, particularitatea caracteristică de bază a cancerului
tiroidian „ocult” este evidenţierea metastazelor regionale, fără careva manifestări
clinici ale tumorii primare [40, 142]. Fiind deseori de structură cavitară,
metastazele carcinomului „ocult” deseori sunt confundate cu chisturi cervicale sau
brahiogene [3, 46, 113]. De asemenea sunt descrise cazuri de plasare a
metastazelor în spaţiul parafaringean, însoţite de o clinică specifică [42, 133]. Nu
este exclusă nici manifestarea maladiei prin metastaze la distanţă. Astfel sunt
descrise cazuri de metastaze pulmonare, cerebrale, în orbită, în oase, etc. [68, 103,
109, 123].
Microcarcinom papilar este considerat cancerul papilar, dimensiunea maximă a
căruia nu depăşeşte 10 mm în diametru. [71]. Este frecvent depistat în cadrul

38
screeningului ultrasonografic sau prin puncţie echo-ghidată. Cu toate că
microcarcinomul papilar tiroidian manifestă o incidenţă sporită a multifocalităţii şi
metastazării regionale, evoluţia procesului este, de regulă, foarte lentă. În
studiul efectuat de [71] doar 6,7% din tumori s-au mărit cu mai mult de 3 mm în
diametru la o supraveghere de 5 ani. Acelaşi colectiv de cercetători au înregistrat o
depăşire a limitei de 10 mm doar în 10,2% tumori, iar apariţia metastazelor
cervicale laterale doar în 1,2% cazuri, pe parcursul perioadei de supraveghere [72].
Astfel, la peste 70% de bolnavi cu microcarcinom papilar nu s-a înregistrat o
careva creştere în dinamică a dimensiunilor tumorii primare. Totodată, prezenţa
metastazelor regionale a fost confirmată histologic în 50,5% din numărul total de
594 intervenţii pe colectorii limfatici cervicali [72]. Tumori multifocale au fost
înregistrate la 42,8% bolnavi. Rata recidivării procesului a fost de 2,7% la 5 ani şi
5,0% la 8 ani după tratament chirurgical [72].
Factorii care caracterizează agresivitatea cancerului tiroidian, deci prognosticul
maladiei şi deciziile în alegerea modalităţii de tratament, sunt bine definiţi şi includ
stadiul bolii la momentul prezentării pacientului, dimensiunile tumorii, extinderea
extratiroidiană, multicentricitatea, metastazele, varianta histologică şi gradul de
diferenţiere a tumorii, vârsta şi sexul pacientului [Shaha A.R., 2004; Lang B.H.H.,
et al., 2007]. Până în momentul de faţă însă, nu există o conduită acceptată pentru
aprecierea potenţialului agresiv al cancerului tiroidian cu dimensiuni mici, lipsit de
multe criterii menţionate de prognostic. În această privinţă, pot fi foarte utile
cercetările aprofundate, îndeosebi cele histopatologice, ale microcarcinoamelor
tiroidiene – carcinoamelor cu dimensiuni până la 10 mm, conform definiţiei OMS
[Schonberger J., et al., 2007].
Diagnosticul cancerului tiroidian „ocult” şi incipient rămâne a fi dificil, condiţionat
de dimensiunile mici ale tumorii primare. Examenul clinic al glandei tiroide nu
oferă careva informaţie concludentă despre prezenţa sau lipsa tumorii [107, 163,

39
185]. Prezenţa manifestărilor clinice secundare a maladiei (în special cu verificare
morfologică) înlesnesc sarcina, dar oricum persistă problema de a determina
localizarea tumorii primare pentru a putea fi aplicat un tratament radical.
Din metodele diagnostice paraclinice, cea mai răspândită este ultrasonografia
glandei tiroide (USG). Informativitatea acestei metode este în directă concordanţă
cu dimensiunile tumorii primare [20, 21]. Astfel, capacitatea de rezoluţie a
utilajului permite vizualizarea neoformaţiunilor nodulare tiroidiene de la 0,3 – 0,5
cm [21, 80, 92]. Performanţele tehnice din ultimii ani permit obţinerea unei
rate de răspunsuri veridice pozitive în 93% cazuri investigate [154]. Semnele echo-
grafice, în baza cărora se stabileşte diagnosticul, sunt în continuă perfectare [80,
154]. Studiul multicentric efectuat în Japonia a evidenţiat că forma, suprafaţa
tumorii, nivelul ecogenităţii sunt cele mai semnificative criterii în elaborarea
diagnosticului malign [154]. Concomitent rămân importante astfel de semne ca
: multicentricitatea nodulilor, ecogenitatea sporită şi prezenţa microcalcinatelor [80,
154]. Un grup de cercetători din Korea suplinesc aceste criterii cu aşa un semn ca –
„festonarea” marginilor tumorii [80]. Ambele studii relatează un nivel foarte înalt al
acurateţei examenului USG: sensibilitatea fiind de până la 93,8%, specificitatea –
66%, valoarea predictivă pozitivă – 56,1%, valoarea predictivă negativă – 59,9%
[80, 154].
Puţin altfel stau lucrurile în diagnosticul USG al cancerului tiroidian „ocult”,
sensibilitatea investigaţiei abia ajungând la nivelul de 80% [92]. O informativitate
mai înaltă în diagnosticul neoplasmelor tiroidiene de dimensiuni mici are asocierea
examenului USG cu puncţie-biopsie echoghidată [2, 20, 80]. Dar şi aici există
problema preciziei prelevării materialului celular anume din nodulul tumoros.
Astfel, Carpi A, Nicolini A, et al. [2003], relatează datele unei prelevări adecvate
a materialului citologic în 64% cazuri din tumorile tiroidiene cu media dimensiunii
de 0,7 cm; şi a unei prelevări adecvate de 86,7% - din tumorile cu media

40
dimensiunii 1,1 cm [20]. Asocierea USG cu puncţia echo-ghidată sporeşte net
acurateţea diagnosticului, dar totodată ea este în dependenţă directă de performanţa
specialistului citolog [80].
Examenul citologic este poate unicul, ce oferă în perioada preoperatorie un răspuns
mai concludent în ce priveşte geneza neoplaziei. Oricum semnificaţia citologiei nu
este absolută, sensibilitatea testului fiind în mediu de 70% (comparativ cu
examenul morfologic) [39]. Fiecare variantă morfologică a neoplaziei tiroidiene are
rata sa de depistare prin examen citologic.
Carcinomul folicular este cel mai dificil în diagnosticul citologic, fiind descrise rate
de doar 15% a răspunsului veridic malign [138]. Diagnosticul citologic al
carcinomului papilar atinge o rată a sensibilităţii de 93,6% [172]. Oricum aceşti
indici nu sunt absoluţi, deoarece sunt în funcţie de calificarea rezultatelor ca fiind
„maligne” sau nu [80, 172]. O anumită semnificaţie în sensul îmbunătăţirii
diagnosticului o are coloraţia specifică a frotiurilor (Romanovsky-Giemsa, ultrafast
Papanicolaou stain, etc.) [172]. Prelevarea materialului citologic sub control
ecografic sporeşte semnificativ acurateţea testului citologic de la 60,9% la 80%
[Izquierdo R, et al., 2006] şi reduce rata răspunsurilor „false” de la 11,2% la 7,1%
[73].
O altă metodă de diagnostic, utilizată în patologia oncologică a tiroidei, este
arteriografia.
Aplicarea acestei investigaţii în diagnosticul carcinomului „ocult” al glandei tiroide
are drept scop stabilirea localizării tumorii primare, topografiei metastazelor
regionale cervicale, corelaţiei lor cu vasele cervicale magistrale. Studiile iniţiale în
această direcţie [Schmidt H, 1967; Кучинский Г.А. Пропп Р.М, 1973; Цыб А.Ф.,
1975; Mojab K, Ghosh BC, 1976], au definitivat principalele criterii

41
diagnostice ale examenului dat. Determinarea în faza arterială a „vaselor
patologice” (tumorale) şi contrastarea mai îndelungată, difuză sau de focar a
neoformaţiunii în faza parenchimatoasă sunt
principalele semne apreciate în cadrul investigaţiei [112, 183, 190]. Gradul de
contrastare a tumorii este în dependenţă de intensitatea vascularizării, dimensiunile
şi localizarea sa [183, 190]. Prezenţa
metastazelor regionale oferă un tablou informativ prin definitivarea dimensiunilor,
localizării şi originii de vascularizare a lor [185].
Pentru o informaţie mai amplă în evaluarea angiogramelor, [Morita Y, 1993]
recomandă descrierea obligatorie a trei momente: caracteristica morfologică a
vaselor tumorale, aprecierea conturului câmpului tumoral şi descrierea fazelor de
contrastare a lui, ceea ce sporeşte rata diagnosticului corect până la 94,7% [115].
Este bine argumentat locul şi rolul arteriografiei, ce vine să soluţioneze situaţiile
dificile de diagnostic în cazul epuizării metodelor noninvazive. Totodată, pe
lângă aprecierea semnificaţiei diagnostice a arteriografiei, el menţionează posibilele
complicaţii de
ordin local şi general a acestei investigaţii [115].
Cu toate că semnificaţia arteriografiei glandei tiroide în diagnosticul cancerului
„ocult” este
înalt apreciată [Пачес А.И, Пропп Р.М, 1984; Morita Y, 1993] , în ultimul timp
sunt puţine studii
dedicate acestei metode, marea parte a publicaţiilor referindu-se la anii `70 - `90
(înaintea „erei”
ecografiei) [115, 185]. Perfecţionarea utilajului diagnostic, implementarea maselor
de contrast
purificate şi ultra-fluide, oferă noi posibilităţi în utilizarea potenţialului cognitiv al
acestei

42
investigaţii [Гранов А.М, Давыдов М.И, 2007] [178].
Alte investigaţii instrumentale (scintigrafia tiroidei, examenul radiografic,
tomografia
computerizată, etc.) nu sunt frecvent utilizate, având o semnificaţie redusă în
depistarea
carcinomului tiroidian de dimensiuni mici. Astfel, cu toate că este obţinută o
rezultativitate bună în
aplicarea unor metode de investigaţie, cât şi la combinarea lor, din păcate nu este
elaborat un
algoritm diagnostic etapizat, ce prin utilizarea succesivă şi strict argumentată a
testelor ar permite
reducerea erorilor în aprecierea finală a diagnosticului.
Intervenţia chirurgicală este metoda de elecţie în tratamentul carcinomului tiroidian
“ocult”
şi incipient. Volumul rezecţiei de glandă şi de evidare ganglionară cervicală sunt
într-o controversă
continuă în cazul tumorilor intratiroidiene. Clinicele oncologice occidentale
recomandă
tiroidectomia totală asociată cu limfodisecţia cervicală cervicocentrală ca fiind
volumul minim de
intervenţie în cazul carcinomului tiroidian bine diferenţiat (fără prezenţa
metastazelor regionale)
[63, 97, 106]. Totodată, în ultimii ani se observă tendinţa spre o atitudine mai
diferenţiată în ce
priveşte volumul tratamentului chirurgical. Astfel, în grupul pacienţilor cu risc
redus (pT1-3, N0, M0,

43
< 45 ani) intervenţiile organomenajante nu au sporit semnificativ rata recidivelor
locale sau a
metastazării procesului neoplazic [51].
Din cele relatate rezultă că problema cancerului tiroidian „ocult” şi cel incipient are
mari
lacune la capitolul – depistarea precoce şi alegerea volumului adecvat de tratament.
Această situaţie
este condiţionată şi de faptul că evoluţia maladiei este relativ benefică, extinsă în
timp, nefiind atât
de stringentă ca celelalte patologii oncologice. Oricum, anume spre soluţionarea
problemelor
diagnostice ale carcinomului tiroidian „ocult” şi incipient, care la rândul său sunt
indispensabil
determinate de particularităţile sale morfologice şi evolutive, a fost iniţiat prezentul
studiu.
35
Capitolul II. Materialul clinic şi metodele de investigaţie.

La repartizarea pe grupe de vârstă s-a observat că incidenţa maximă a maladiei a

fost între
30 şi 34 de ani, cu o frecvenţă la fel de înaltă în grupul de vârstă 40-44 ani (Vârsta
medie a constituit 38,79±12,77 ani, variind în limitele de 16-69 ani. Necesită
menţionat faptul, că vârsta medie a bolnavilor din lotul studiat este cu 4,2 ani mai
mică comparativ
cu vârsta medie a tuturor bolnavilor de cancer tiroidian trataţi în acea perioadă, care
constituie
43,01±13,2 ani, diferenţă statistic semnificativă (p = 0,019).

44
Repartizarea pe sexe relevă o incidenţă mai sporită a maladiei la femei, comparativ
cu
bărbaţii (tab. 2). Din totalul de 187 bolnavi, femei au fost 156 (83,4%), iar bărbaţi –
31 (16,6%),
raportul femei/bărbaţi fiind de 5/1. Vârsta medie a femeilor a constituit 39,35±13,0
ani, la bărbaţi
fiind de 37,08±11,91 ani, diferenţă însă statistic nesemnificativă (p = 0,49). Dacă să
ne referim în
general la toţi bolnavii de cancer tiroidian trataţi în perioada anilor 1995-2006 în
Institutul
Oncologic din Moldova, raportul femei/bărbaţi este de 8,3/1, vârsta medie la femei
fiind de
43,12±13,36 ani, iar la bărbaţi de 42,07±11,98 ani.
Pentru înlesnirea înregistrării şi prelucrării informaţiei pentru fiecare pacient inclus
în studiu
s-a perfectat un formular electronic, care conţine informaţia socio-statutară despre
bolnav (numele,
prenumele, patronimicul, anul naşterii, domiciliul); data şi anul internării primare;
diagnosticul
clinic de bază; acuzele prezentate la internare (fiind sistematizate pentru a uşura
codificarea şi
prelucrarea lor); informaţie din anamnesticul maladiei; expunerea detaliată a
examenului clinic (cu
indicarea gradului de extindere a procesului); rezultatele investigaţiilor
instrumentale şi de laborator
(la care ne vom referi ulterior); data şi volumul tratamentului chirurgical suportat;
protocolul

45
descrierii morfopatologice a piesei postoperatorii cu indicarea numărului şi
rezultatului morfologic,
un accent deosebit punând pe evaluarea dimensiunilor tumorii primare (să nu
depăşească 1,5 cm în
dimensiunea maximă), prezenţa şi numărul ganglionilor metastatici. Ulterior,
formularul conţine
descrierea evoluţiei postoperatorii, durata spitalizării cu obiectivizarea stării la
externare,
tratamentul administrat postoperator. Internarea repetată pentru progresare sau
recidivă a maladiei
sunt înscrise în acelaşi formular, cu respectarea punctelor enumerate anterior.
05
10
15
20
25
30
35
40
bolnavi
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 ani
37
În funcţie de dimensiunea tumorii primare toţi pacienţii au fost repartizaţi în două
grupuri:
I grup (105 bolnavi) – dimensiunea maximă a tumorii primare nu depăşea 1,0 cm.
II grup (82 bolnavi) – dimensiunea maximă a tumorii primare era între 1,0-1,5 cm.

46
În principiu, această divizare corespunde stadiilor pT1 şi pT2 a tumorii primare
(conform
ediţiei a V-ea a clasificaţiei TNM, UICC 1997), astfel, 56% bolnavi au avut stadiul
pT1 al tumorii
primare, iar 44% corespundeau stadiului pT2. În funcţie de numărul nodulilor
tumoroşi patologia a
fost unifocară în 156 (83,4%) cazuri, au fost depistaţi 2 noduli tumoroşi în 25
(13,4%) cazuri, trei şi
mai mulţi noduli - în 6 (3,2%) cazuri. Afectarea doar a unui lob tiroidian s-a
înregistrat în 171
(91,4%) cazuri, afectarea ambilor lobi în 16 (8,6%) cazuri.
La 51 bolnavi (27,3%) au fost prezente metastaze în nodulii limfatici regionali, 5
bolnavi
(2,7%) au fost cu metastaze la distanţă. 136 bolnavi (72,7%) nu au avut careva
manifestări clinice
secundare a maladiei de bază la primul tratament. De menţionat că în toate 5 cazuri
cu metastaze la
distanţă erau prezente şi metastaze regionale. Metastazele cervicale au fost
unilaterale în 37 cazuri
(72,5%) şi au afectat bilateral ganglionii limfatici cervicali în 14 cazuri (27,5%).
Raportul
femei/bărbaţi în lotul bolnavilor cu metastaze regionale este diferit de cel din
întregul eşantion şi
constituie 29/22 ~ 5/4, diferenţă statistic veridică (p < 0,001). Dacă să raportăm
prezenţa
metastazelor la dimensiunea focarului primar, obţinem o frecvenţă de 24,8% a
metastazelor

47
regionale şi de 1,9% a metastazelor la distanţă pentru pT1 şi respectiv de 30,5% şi
3,7% pentru pT2,
diferenţe însă statistic nesemnificative (p(reg.)= 0,62; p(dist.)= 0,79) Din totalul de
187 pacienţi incluşi în studiu, în 104 (55,6%) cazuri a fost verificat
morfologic carcinom folicular, în 73 (39%) cazuri – carcinom papilar, în 3 (1,6%)
cazuri – carciom
medular şi în 7 (3,7%) cazuri – alte forme morfologice (diagrama 5). De menţionat,
că din numărul
total de bolnavi trataţi de cancer tiroidian în această perioadă, cancerul folicular a
fost diagnosticat în
839 din 1394 cazuri (60,2%), cancerul papilar în 437 cazuri (31,4%), cancerul
medular în 31 cazuri
(2,2%), cancerul nediferenţiat în 28 cazuri (2,0%), alte forme în 59 cazuri
(4,2%).Femeile incluse în studiu au manifestat o afinitate mult mai sporită către
carcinomul
folicular, raportul folicular/papilar constituind la ele 90/56. La bărbaţi frecvenţa
formelor
morfologice este aproape egală, raportul folicular/papilar fiind de 14/17 (diferenţa
fiind aproape de
a avea semnificaţie statistică, p = 0,136).
În grupul bolnavilor cu metastaze regionale cota parte a carcinomului tiroidian
papilar este
evident mai mare, constituind 36/51 (70,6%), iar a carcinomului folicular – 15/51
(29,4%),
prevalenţă statistic veridică (p < 0,001).
2.2. Descrierea investigaţiilor clinico-instrumentale aplicate.

48
Procedeul de evaluare a diagnosticului maladiei a urmat respectarea consecutivităţii
analizei
informaţiei şi datelor obţinute din:
� Acuzele la adresarea primară (prezenţa unei sau mai multor formaţiuni nodulare
cervicale;
prezenţa formaţiunii detectate la USG; prezenţa schimbărilor secundare în
pulmoni şi/sau oase;
disfonie, disconfort la glutiţie, senzaţia de „corp străin”, ş.a.).
� Anamnesticul maladiei (durata, evoluţia simptoamelor, adresările anterioare la
medic,
tratamentul suportat, rezultatele investigaţiilor citologice şi morfologice
anterioare, etc.).
� Examenul clinic (inspecţia şi palparea glandei tiroide, regiunii cervicale şi
supraclaviculare).
� Investigaţiile radiografice (radiografia pulmonară, tomografia mediastinului,
traheei).
� Investigaţiile diagnostice specifice (USG glandei tiroide, scintigrafia glandei
tiroide, puncţiabiopsie
cu ac subţire şi examen citologic, arteriografia glandei tiroide).
� Examenul morfologic al materialului operator.
Mai detaliat sunt descrise doar investigaţiile diagnostice specifice utilizate în
lucrare:
Papilar
39%
Alte forme
Medular 4%
2%

49
Folicular
55%
39
USG glandei tiroide a fost efectuată preoperator la 151 (80,7%) bolnavi incluşi în
studiu.
Investigaţiile au fost efectuate în regim de timp real, la ecografe portative „Aloka
SSD-500”, „SLE
– 301” (Medelkom, Lithuania) şi ecograful staţionar „Siemens SONOLINE Versa
Plus” prin
utilizarea sondelor liniare cu frecvenţa de 7,0 şi 7,5 MHz, adâncimea de penetrare –
5-7 cm. Careva
complicaţii nu au fost înregistrate. În cadrul investigaţiilor se precăutau parametrii
liniari ai glandei
tiroide, ecogenitatea, conturul lobilor, prezenţa zonelor sau formaţiunilor cu
ecogenitate diferită,
consistenţa lor în comparaţie cu ţesutul adiacent, conturul, prezenţa „haloului”,
calcificărilor, etc.
Aprecierea dimensiunilor glandei cât şi a formaţiunilor detectate se efectua pe
principalele trei axe
cardinale (sagitală, transversală şi verticală). Volumul glandei tiroide se aprecia ca
suma volumului
ambilor lobi, care la rândul lor se calculau după formula V(lob) = 0,479×A×B×C,
unde A, B şi C sunt
diametrele: sagital, transversal şi vertical [21, p.63].
Scintigrafia glandei tiroide a fost efectuată, în marea parte, la gama-camera „Apex
SP-6”

50
(laboratorul radioizotopic al Centrului Republican de Diagnostică Medicală).
Pacienţilor se
administra intravenos preparatul radiofarmaceutic Tc-99m în doză de 60 MBq,
înregistrarea la
gama-cameră efectuându-se peste 20 min. Din lotul de studiu 75 bolnavi (40,1%)
au efectuat
scintigrafia glande tiroide. În cadrul investigaţiei se evalua nivelul de acumulare a
preparatului
radiofarmaceutic, uniformitatea distribuirii, topografia, defecte de contur, prezenţa
de zone „reci”
sau „fierbinţi” cu descrierea lor.
Puncţia-biopsie prin aspiraţie a glandei tiroide cu examen citologic, a fost
efectuată la 125
din bolnavii incluşi în studiu (66,8%). De menţionat, că puncţia-biopsie a nodulilor
limfatici
metastatici a fost efectuată la toţi 38 pacienţi cu prezenţa la internare a adenopatiei
cervicale
regionare. Pentru puncţie se utilizau seringi tip „Luer” de 5-20 ml cuplate cu ac
subţire de 21-22
gauze.
Tehnica executării: Pacientul se află în decubit orizontal sau aşezat în fotoliu, capul
flexat pe
spate. După prelucrarea pielii în proiecţia glandei tiroide cu antiseptic, palpator sau
sub control
ecografic se aprecia poziţia formaţiunii patologice. Cu o mişcare unimomentană şi
sigură se efectua

51
puncţia pielii şi ţesuturilor până la formaţiunea nodulară (pacientul este informat să
nu efectueze
mişcări de glutiţie). Prin deplasarea pistonului se efectuează câteva mişcări de
aspiraţie, evitându-se
deplasarea acului, pentru a nu aspira sânge. Ulterior, seringa se decuplează şi acul
este extras
separat din formaţiune. Cuplând din nou seringa la ac, cu getul de aer se plasează
materialul
citologic din lumenul acului pe 1-2 frotiuri de sticlă. În laboratorul citologic al
Institutului
Oncologic frotiurile erau fixate cu fixator standard May Grünwald, ulterior fiind
colorate cu azureozină
după Romanovsky-Giemsa sau cu hematoxilină şi eozină. Evaluarea răspunsului se
efectua
la microscop fotonic la amplificarea ×120 şi ×200.
40
Arteriografia glandei tiroide este o metodă diagnostică invazivă şi destul de
complicată În
perioada 1995-2006 au fost efectuate 31 arteriografii pacienţilor, la care
dimensiunea tumorii în
glanda tiroidă nu depăşea 1,5 cm. După verificarea morfologică, 27 pacienţi au fost
incluşi în lotul
de studiu, din care la 21 (77,8%) motivul investigaţiei a fost prezenţa metastazelor
regionale, iar la
6 (22,2%) pacienţi prezenţa tumorului a fost suspectată în urma investigaţiei USG.
În total au fost

52
efectuate 13 angiografii selective şi 18 arteriografii comune a glandei tiroide. Toate
investigaţiile au
fost efectuate la Centrul Republican de Angiografie şi Coronarografie a SCR-1.
Tehnica executării: Bolnavul se află în decubit orizontal. În condiţii aseptice, sub
anestezie
locală, se efectuează cateterizarea arterei femurale după Seldingher [187]. Ulterior,
prin canulă
specială se introduce cateterul tip „Pigtail”, care sub control radiografic este plasat
la nivelul
trunchiului brahiocefalic (în cazul efectuării arteriografiei brahiocefalice comune),
sau la nivelul
trunchiului thyrocervicalis, arterei thyroidea superior (în cazul efectuării
arteriografiei selective)
[178]. Sub presiune, „în jet”, cu viteza de cca. 10-20 ml/sec se efectuează injectarea
a 30-50 ml de
masă de contrast - „Ultravist-370” (de producţie „Schering”), cu înregistrarea
continuă pe bandă a
etapelor propagării preparatului. La necesitate, procedura de injectare a preparatului
se repetă. După
finisarea investigaţiei, cateterul din artera femurală se înlătură, local aplicându-se
un pansament
aseptic compresiv pe 24 ore.
La examinarea şi analiza angiogramelor au fost cercetate astfel de semne ca:
prezenţa
vaselor patologice în faza arterială; contrastării mai intense difuze sau de focar a
desenului vascular

53
în faza capilară; încetinirea eliminării mase de contrast; contrastarea nodulilor
limfatici metastatici;
prezenţa vaselor cu lumen “amputat” de către procesul tumoral.
Careva complicaţii de ordin alergic sau legate de momentele tehnice de îndeplinire
a
investigaţiei nu au fost înregistrate. În trei cazuri a fost necesară asistenţă
anesteziologică pentru a
asigura comportamentul calm a pacienţilor în timpul procedurii.
Examenului histopatologic au fost supuse piesele postoperatorii a tuturor 187
pacienţi
incluşi în studiu. După descrierea macroscopică, piesele operatorii erau fixate în
soluţie formalină
10%, deshidratate în soluţie de alcool cu concentraţie crescândă şi incluse ulterior
în parafină.
Secţiunile tisulare erau colorate cu hematoxilină şi eozină. Examinarea se efectua la
microscopul
fotonic la amplificările de la ×100 până la ×600.
Pentru investigarea electrono-microscopică a fost utilizat materialul colectat de la
74
pacienţi: 28 cu cancer papilar, 44 cu cancer folicular şi 2 cu cancer medular.
Tehnica executării: Materialul a fost fixat în soluţie de aldehidă glutarică 5% în
tampon
fosfat 0,1M pH 7,4. Postfixarea s-a realizat cu soluţie de tetraoxid de osmiu 1% în
tampon fosfat
0,1M pH 7,2. După deshidratare cu etanol de concentraţie crescândă şi în oxid de
propilen, ulterior
41

54
piesele au fost incluse în epon-araldit. Secţiunile semifine, confecţionate la
ultramicrotom, au fost
colorate cu soluţie de albastru de metilen (1%). Selectarea pentru ulterioara
investigaţie electronooptică
se efectua la microscopul fotonic. Secţiunile ultrafine obţinute din sectoarele
selectate au fost
confecţionate la ultramicrotomul TESLA BS-490A. Contrastarea ultrasecţiunilor s-
a efectuat cu
acetat de uraniu şi citrat de plumb. Pentru examinare s-a utilizat microscopul
electronic JEM-100SX
cu tensiunea acceleratoare de 60-80 kV.
2.3. Tratamentul chirurgical aplicat.
Toţi 187 bolnavi incluşi în studiu au fost supuşi tratamentului chirurgical. Decizia
tactică în
alegerea volumului intervenţiei a fost dictată de localizarea tumorii primare şi
gradul de afectare a
glandei tiroide, prezenţa metastazelor regionale cât şi a celor la distanţă. În 65 de
cazuri, intervenţiile primare pe glanda tiroidă au fost completate cu limfodisecţii
cervicale. Din acest număr, la 60 bolnavi s-a efectuat evidare ganglionară cervico-
centrală (cu
înlăturarea nodulilor paratraheali, paralaringieni, etc.) şi la 54 bolnavi s-au efectuat
diferite variante
de evidare ganglionară cervicală laterală (submandibulară, parajugulară, cervicală
laterală,
supraclaviculară, retrosternală). În 49 cazuri, evidarea ganglionară cervico-centrală
a fost asociată
cu evidare ganglionară cervicală laterală (81,7%).

55
Durata spitalizării a variat de la 11 la 29 zile/pat (fără tratamentul radiant
postoperator),
media fiind de 20,9 ± 4,9 zile/pat.
2.4. Metodologia procesării statistice a materialului.
Analiza statistică a materialului s-a realizat prin gruparea şi sistematizarea datelor
primare,
crearea şirurilor variaţionale, aprecierea mediei aritmetice, devierii standard, erorii
standarde a
42
mediei. Pentru înlesnirea acestor operaţii a fost utilizat „motorul” tabelar „Excel”
din pachetul
MSOffice XP. Aprecierea semnificaţiei statistice în cazul indicilor cantitativi s-a
realizat prin
aplicarea analizei dispersionale şi criteriului Student [66, 177]. Pentru aprecierea
semnificaţiei
statistice în cazul indicilor calitativi s-au utilizat criteriile Fisher şi „hi-pătrat” [66,
177].
Supravieţuirea bolnavilor a fost apreciată prin metoda momentelor (Kaplan-
Meyer), fiind calculată
şansa de a supravieţui pentru bolnavii supravegheaţi la fiecare caz de deces
înregistrat [177].
Deoarece mortalitatea pe motiv de boală a fost relativ mică, pentru curba de
supravieţuire a fost
calculată şi valoarea intervalului de credibilitate de 95%. Calculul matematic a fost
efectuat
aplicând programul statistic „Primer of Biostatistics, Version 4.03” pentru
calculatorul personal.

56
Probabilitatea mai mare de 95% cu p<0,05 s-a considerat drept criteriu de
semnificaţie statistică.
Una din sarcinile lucrării date este aprecierea semnificaţiei investigaţiilor
diagnostice în
evaluarea maladiei neoplazice, pentru a putea argumenta necesitatea şi
consecutivitatea aplicării lor
în cadrul algoritmului diagnostic. Cu acest scop a fost utilizată metoda de apreciere
a sensibilităţii şi
specificităţii testului diagnostic, valorii predictive pozitive şi negative, ratei de
probabilitate [55].
Orice test diagnostic poate oferi doar două variante concludente de răspuns: a
confirma sau a
infirma prezenţa maladiei. Pentru a verifica veridicitatea acestui răspuns rezultatele
testului vor fi
comparate cu rezultatele altui test ce are o semnificaţie diagnostică mult mai
superioară, fiind
considerat „standardul de aur” (în cazul nostru cu examenul histopatologic
postoperator). Astfel, în
comparaţie cu „standardul de aur”, testul ne poate oferi 4 variante de răspuns:
veridic pozitiv (VP),
fals pozitiv (FP), fals negativ (FN) şi veridic negativ (VN) Aprecierea doar a
sensibilităţii, specificităţii, VPP şi VPN nu ne permite efectuarea analizei
comparative a valorii diagnostice între două sau mai multe teste. Cu acest scop s-a
recurs la
aprecierea ratei probabilităţii (likelihood ratio (LR)), care este reprezentată de
raportul dintre

57
probabilitatea unui anumit rezultat al testului în rândul persoanelor bolnave la
probabilitatea
aceluiaşi rezultat al testului în rândul persoanelor sănătoase (fără boală) [55]. Rata
probabilităţii este
numită „pozitivă”, dacă se analizează rezultatul pozitiv al testului, şi este numită
„negativă”, dacă se
analizează rezultatul negativ al testului. Descrierea grupului de pacienţi supuşi
cercetării pentru aprecierea valorii
diagnostice a testelor utilizate.
După cum este descris anterior, pentru a aprecia indicii semnificaţiei diagnostice a
testelor
aplicate, sunt necesare nu doar rezultatele pozitive şi negative ale investigaţiilor din
grupul de
pacienţi bolnavi (cu cancer), dar necesită a fi analizate toate cazurile de aplicare a
testului şi în
rândul pacienţilor ce nu au boala dată (nu au cancer). Cu alte cuvinte, referitor la
studiul nostru,
pentru aprecierea semnificaţiei testului diagnostic, necesită a fi apreciate toate
cazurile de aplicare a
testului dat la pacienţii cu formaţiuni ale glandei tiroide (benigne şi maligne), ce nu
depăşeau 1,5
cm în dimensiunea sa maximă şi care au fost ulterior verificate morfologic. Aceasta
înseamnă că la
numărul de 187 pacienţi incluşi în studiu s-ar mai adăuga peste 300 de cazuri de
tumori benigne

58
tratate în aceeaşi perioadă, ce corespund dimensiunilor tumorii primare. Faptul dat
ar face
anevoioasă cercetarea, în plus în primii ani de studiu nu toţi pacienţii au beneficiat
de investigaţii
specifice (ca USG gl.tiroide, arteriografia gl.tiroide). Cu scop de a înlesni
cercetarea, dar şi a păstra
corectitudinea ei s-a recurs la aprecierea sensibilităţii, specificităţii, VPP, VPN,
LR+ şi LR- într-un
grup mai restrâns. În lotul nostru de studiu parametrii cu cea mai mică valoare sunt:
cota parte a bărbaţilor
(16,6%), cota parte a bolnavilor cu metastaze regionale (27,3%); iar cea mai mare
valoare numerică
o au cota parte a femeilor (83,4%), cota parte a bolnavilor fără metastaze. Aplicând
aceste valori
extreme în formulele anterioare obţinem că numărul de pacienţi necesar pentru
examinare n ≥ 30.
Examinând şirul de bolnavi din lotul de studiu s-a decis a include în grupul selectiv
pacienţii anilor
de mijloc, 2000-2001 (metoda de randomizare în bloc). Acest grup selectiv include
31 bolnavi cu
carcinom tiroidian, evită extremele şirului de bolnavi trataţi, corespunde numărului
minim de
bolnavi pentru a fi reprezentativ Datele prezentate relevă că diferenţele înregistrate
între principalii parametri a ambelor
loturi nu au o careva semnificaţie statistică, în marea lor măsură fiind o simplă
întâmplare.

59
De asemenea pe parcursul anilor 2000-2001 au fost tratate chirurgical şi 43 cazuri
de
formaţiuni benigne (adenom, chist, tiroidită autoimună (formă nodulară)),
dimensiunile cărora nu
depăşeau 1,5 cm. Astfel, informativitatea testelor diagnostice a fost apreciată pe un
lot de 74
pacienţi cu tumori maligne şi formaţiuni benigne a tiroidei.
În încheierea capitolului rezumăm că studiul dat este bazat pe analiza rezultatelor
investigaţiilor şi tratamentului a 187 bolnavi cu tumori maligne ale glandei tiroide
cu dimensiunea
focarului primar până la 1,5 cm, tratate pe parcursul perioadei
anilor 1995-2006. Toţi bolnavii au fost supuşi unui examen diagnostic minuţios cu
utilizarea la
necesitate şi a investigaţiilor specifice (puncţia echo-ghidată, arteriografia glandei
tiroide),
rezultatele cărora au fost analizate şi au servit drept argumentare la elaborarea
algoritmului
diagnostic pentru cancerul tiroidian „ocult” şi incipient. Tratamentul chirurgical a
fost aplicat în
deplin volum, în conformitate cu statutul clinic apreciat, bolnavii fiind ulterior
supravegheaţi, cu
administrarea tratamentului de suport necesar.
Caz clinic. Pacienta PM. 33 ani (f.med. nr. 2627), se internează în secţia „Tumori
cap şi gât”
a IMSP IO pe 9.02.2005 cu acuze la prezenţa formaţiunilor nodulare tumoroase
laterocervicale pe

60
dreapta de până la 1,5 cm, semidure, mobile, indolore. Anamnestic se consideră
bolnavă de circa
2,5 luni de când observă apariţia formaţiunilor, la inceput de dimensiuni ceva mai
mici, cu creştere
lentă. A urmat tratament conservativ antiinflamator, dar fără efect, cu 10 zile în
urmă la SCR-1
suportă biopsia ganglionilor limfatici laterocervicali pe dreapta, examenul
histologic stabilind
„Metastază de cancer tiroidian”. După internarea la IMSP IO pacienta este
examinată clinic şi
paraclinic, fără careva devieri de la limitele normei a indicilor biochimici şi
hormonilor tiroidieni.
Radiografia pulmonară (11.02.2005) – fără schimbări patologice, scintigrafia
(14.02.2005) – la fel
nu atestă patologie în glanda tiroidă. La USG glandei tiroide (14.02.2005) –
multipli noduli
tumoroşi parajugulari pe dreapta, supraclavicular şi în triunghiul lateral de 0,6 –
1,4 cm, bine
delimitaţi; glanda tiroidă de dimensiuni obişnuite, ecogenitate neuniformă, în polul
superior al
lobului drept – zonă hiperecogenă până la 7-8 mm fără delimitare clară.
Pe 17.02.2005, sub anestezie generală este efectuată operaţia „Evidare
ganglionară
laterocervicală pe dreapta + rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”.
Intervenţia este
îndeplinită în teacă, respectând principiile radicalităţii şi ablasticii, cu păstrarea
integrităţii arterei

61
carotide comune, fasciculelor nervoase şi venei jugulare interne (fig. 3, 4).

Fig.
3 Pacienta PM. Este trasată linia inciziei cu
marcarea pentru a fi excizată cicatricea (1)
intervenţiei de biopsie suportată anterior.

62
Fig. 4 Pacienta PM. Etapă a operaţiei: s-a mobilizat
definitiv conglomeratul de g/l laterocervicali (1),
fiind delimitate tecile fasciale şi căile limfatice (2),
ce îl uneşte cu glanda tiroidă (3). Vena jugulară şi
artera carotidă comună (4), muşchiul
sternocleidomatoid (5)
Examinarea macroscopică a piesei postoperatorii a pus în evidenţă multipli noduli
tumoroşi
metastatici de până la 1,8 cm, culoare alb-gălbuie, consistenţă semidură, ce
formează conglomerate,
dar fără concreştere între ei (fig. 5). Glanda tiroidă de 3 x 4,2 x 1,6 cm, la secţiune
în polul superior

63
al lobului drept apreciată o formaţiune tumoroasă de 7 x 9 mm, de culoare
albicioasă, consistenţă
dură, cu perimetrul neregulat, fără delimitare clară de la parenchimul tiroidian
(fig. 6).

64
Examenul histologic nr. 8939-67/2005: “Carcinom papilar, alocuri folicular,
moderat
diferenţiat. În g/l – hiperplazie a foliculilor limfatici şi metastaze mici de
carcinom papilar.”.
Postoperator pacienta urmează o cură de telegamaterapie (TGT) asupra lojei
tiroidiene şi zona
laterocervicală şi supraclaviculară pe dreapta, în doză sumară DS = 40 Gy.
Administrează
tratament hormonal şi de corijare postrezecţională a hipofuncţiei tiro-paratiroide.
La evidenţă 3
ani fără semne de recidivă şi metastaze.
Radiografia cutiei toracice a pus în evidenţă prezenţa metastazelor pulmonare la 5
din
bolnavii incluşi în studiu (2,7%). La unul din ei a fost stabilită radiografic şi
scintigrafic prezenţa
metastazelor în oase (0,53%). De menţionat că la 4 din bolnavii cu metastaze la
distanţă s-a stabilit
forma de carcinom folicular tiroidian (80,0%) şi la un bolnav forma papilară
(20,0%).
Metastazele pulmonare înregistrate în 4 cazuri erau diseminate, afectau ambii
pulmoni, în 3
cazuri aveau forma „fulgilor de zăpadă” repartizate cu intensitate uniformă sau
diferită pe
1.
3.
2.
3.

65
5.
51
suprafeţele aerate (fig.7). Într-un caz metastazele se prezentau ca afecţiuni de focar,
bilaterale, cu
conturul bine delimitat (cazul de carcinom papilar).Fig 6Piesa postoperatorie
înlăturată
include cicatricea postoperatorie (1), nodulii
metastatici parajugulari (2), cervicali laterali (3),
supraclaviculari (4) şi glanda tiroidă (5).

Fig. 7 Radiografia pulmonară. Sunt prezente metastaze diseminate de tipul

„fulgilor de zăpadă” ce afectează difuz ambele arii pulmonare. Cazul cu metastaze
osoase, înregistrat preoperator, a avut geneză foliculară, manifestându-se
iniţial prin fractură patologică a 1/3 proximale a braţului drept, ulterior fiind
apreciate şi 2 focare de

66
acumulare a Tc-99m şi distrucţie la radiografie în segmentul toracic al coloanei
vertebrale.
Din investigaţiile diagnostice specifice face parte şi scintigrafia tiroidei, efectuată
de noi la
75 bolnavi din lotul de studiu. Motiv pentru aplicarea investigaţiei date a fost
prezenţa în 32 cazuri a
metastazelor cervicale, în celelalte 43 fiind apreciată prezenţa tumorii clinic sau
prin intermediul
ecografiei tiroidiene. În 19 din investigaţiile efectuate (25,3%) au fost apreciate
„zone reci” cu
dimensiunea de până la 1,5 cm, defecte de contur, distribuţie neuniformă a
preparatului radiofarmaceutic
(fig. 8, 9). Date pentru „zone fierbinţi” în proiecţia tumorilor apreciate ulterior
morfologic, nu au fost înregistrate.
De menţionat, că frecvenţa depistării „zonelor reci” nu a fost influenţată de
prezenţa sau
lipsa metastazelor cervicale (6 din 29 (20,7%) şi respectiv 13 din 46 (38,3%)), dar a
fost
semnificativ mai superioară în grupul bolnavilor cu dimensiunea tumorii de 1,0-1,5
cm , comparativ
cu tumorile de până la 1 cm (14 din 31 (45,2%) şi respectiv 5 din 44 (11,4%)),
(p<0,05). Aceste
date ne confirmă dependenţa directă a informativităţii scintigrafiei în diagnosticul
carcinomului
tiroidian de dimensiunea focarului tumoros şi starea sa funcţională.
Caz clinic. Pacienta C. 18 ani (f.med. nr. 22112), se internează în secţia „Onco-
pediatrie”

67
a IMSP IO pe 24.11.2006 cu acuze de prezenţa multiplelor formaţiuni nodulare
tumoroase
57
laterocervicale pe stânga de până la 1,8 - 2,0 cm, dur-elastice, mobile, indolore.
Anamnestic se
consideră bolnavă de circa 5-6 luni de când a observat apariţia formaţiunilor, la
început de
dimensiuni puţin mai mici. Mult timp nu s-a adresat după asistenţă medicală.
Adresându-se a
urmat cure de tratament antiinflamator – fără efect. Este internată la COSMŞC,
unde în noiembrie
2006 se efectuează biopsia diagnostică a unui nodul limfatic laterocervical pe
stânga. Histologic –
metastază glandulară, este transferată la IMSP IO. Examenul obiectiv pune în
evidenţă multipli
noduli tumoroşi în proiecţia lanţului jugular pe stânga şi supraclavicular de până
la 2,0 cm, la
palparea glandei tiroide, în momentul efectuării mişcărilor de glutiţie, se suspectă
tumor în 1/2
superioară a lobului stâng. Examenul ecografic apreciază tumor al 1/3 superioare
a lobului stâng
de 10×12 mm (fig. 16). Pe 5.12.2006, sub anestezie generală este efectuată
operaţia „Operaţie tip
Cryle pe stânga + rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”. Intervenţia este
îndeplinită în
teacă, cu rezecţia parţială a muşchiului sternocleidomastoid pe stânga şi păstrarea
integrităţii

68
arterei carotide comune, fasciculelor nervoase şi venei jugulare interne.

69
Pacienta C. Piesa postoperatorie înlăturată
include cicatricea postoperatorie (1), nodulii
metastatici parajugulari (2), supraclaviculari (3),
paratraheali, mediastinuli superiori (4) şi glanda
tiroidă (5), în care la secţiune se apreciază tumorul
primar de 10×12 mm (6).

Examinarea macroscopică a piesei postoperatorii a pus în evidenţă multipli noduli

tumoroşi
metastatici de până la 2,0 cm, culoare brună cu conţinut de coloid, pe alocuri alb-
surie la secţiune,
consistenţă semidură, intim legaţi de suprafaţa muşchiului sternocleidomatoid (fig.
17). Glanda
tiroidă de 3 x 3,5 x 1,5 cm, la secţiune în polul superior al lobului stâng apreciată
o formaţiune
tumoroasă de 10×11 mm, de culoare albicioasă, consistenţă dură, cu perimetrul
neregulat, fără
delimitare clară de la parenchimul tiroidian (fig. 24).
Examenul histologic nr. 68749-59/2006: “Carcinom papilar cu metastaze în
nodulii
limfatici laterocervicali şi a mediastinului superior.”. Postoperator pacienta a
urmat o cură
postoperatorie de TGT asupra lojei tiroidiene şi căilor limfatice regionale DS = 40
Gy.
Administrează tratament hormonal şi de corijare postrezecţională a hipofuncţiei
tiro-paratiroide.

70
La evidenţă 1,4 ani fără semne de recidivă şi metastaze.
Caz clinic. Pacientul L. 48 ani (f.med. nr. 20828), se internează în secţia „Tumori
cap şi
gât” a IMSP IO la 15.12.2004 cu acuze de prezenţa unei formaţiuni tumoroase
cervicale în 1/3
inferioară şi supraclaviculară pe stânga. Anamnestic se consideră bolnav de circa
1 lună, de când
a observat prezenţa formaţiunii, practic de acelaşi dimensiuni. Adresându-se la
medic, a urmat
iniţial o cură de tratament antiinflamator – fără efect, este îndreptat la IMSP IO.
Obiectiv: Pacientul de constituţie hiperstenică, tegumentele curate, neafectate, în
treimea
inferioară cervicală pe stânga şi supraclavicular – conglomerat tumoros de 5 x 7
cm, dur-elastic,
cu mobilitate limitată, indolor. La fel se apreciază noduli tumoroşi parajugulari
medii şi superiori
până la 1,5 cm, glanda tiroidă – fără patologie. Examenele radiografice, testele
clinice şi
biochimice nu atestă careva devieri patologice. Ecografia regiunii cervicale
apreciază conglomerat
metastatic în regiunea parajugulară inferioară pe stânga de până la 20 mm,
hipoecogen, pe alocuri
de structură chistică (fig. 20). Examinarea glandei tiroide nu a detectat careva
formaţiuni
patologice. Puncţia nodulilor limfatici cervicali cu examen citologic a stabilit
„Metastază de

71
carcinom papilar tiroidian”. Testul dat a impus aplicarea tratamentului
chirurgical.
Pe 5.12.2006, sub anestezie generală este efectuată operaţia „Evidare
ganglionară
laterocervicală pe stânga + rezecţia subtotală a glandei tiroide”. Intervenţia este
îndeplinită în
teacă cu respectarea principiilor ablasticii şi radicalităţii.

72
Pacientul L. Piesa postoperatorie
înlăturată, conţine conglomeratul de noduli limfatici
parajugulari inferiori şi supraclaviculari (1), în bloc
cu ţesutul celulo-adipos cervical, nodulii limfatici

73
parajugulari medii şi superiori (2), lobul stâng al
glandei tiroide, istmul şi un mic segment al lobului
drept (3). La secţiune, în polul superior al lobului
stâng, se apreciază tumorul primar de 7×8 mm, dur,
albicios (4).

74
75
Pacientul L. I. Examenul ecografic
indică prezenţa nodulilor limfatici metastatici
parajugulari (A) de până la 19 mm. În lobul
tiroidian (B) – fără patologie.
II. Citograma punctatului din nodul limfatic
conţine tirociţi atipici aranjaţi în structură
papiliformă cu prezenţa de incluziuni
intranucleare caracteristice (→). (coloraţie după
Romanovsky-Giemsa, ×400)
Macroscopic, preparatul înlăturat constă dintr-un conglomerat tumoros cu
dimensiunea
nodulilor de până la 2,0 cm, de culoare albicioasă dur elastici (fig. 21). La fel sunt
prezenţi şi noduli
chistici cu conţinut coloid de culoare brun-închisă. Glanda tiroidă de 3 x 3,5 x 1,5
cm, la secţiune în
polul superior al lobului stâng este apreciată o formaţiune tumoroasă de 7×8 mm,
de culoare
albicioasă, consistenţă dură, cu perimetrul net bine delimitat de la parenchimul
tiroidian (fig. 21).
Perioada postoperatorie decurge satisfăcător, plaga se epitelizează per primam.
Examenul
histologic nr. 70199-70210/2004: “Carcinom papilar cu diametrul de cca 8 mm,
cu infiltrarea
capsulei. Metastaze de carcinom papilar-folicular în ganglionii limfatici
extirpaţi.”. Postoperator
pacientul a urmat o cură de TGT asupra ariei tiroidiene şi căilor limfatice
regionale DS = 40 Gy.

76
Administrează tratament hormonal şi de corijare a homeostazei hormonale. La
evidenţă mai mult
de 3 ani, fără semne de recidivă şi metastaze.
Caz clinic. Pacienta P. 22 ani (f.med. nr. 9708), se internează în secţia KII pe
26.06.2003 cu acuze la prezenţa unei formaţiuni tumoroase laterocervicale pe
dreapta, parţial mobile, indolore. Din anamneză se consideră bolnavă de circa 5
luni, când pentru
prima dată a observat apariţia unui nodul laterocervical pe dreapta, ce treptat a
crescut în
dimensiuni. Nu s-a adresat mult timp la medic. Fiind ulterior consultată de
oncolog este îndreptatăIOB
Obiectiv: Pacienta de constituţie astenică, tegumentele pal-roze, curate,
neafectate. În
treimea medie şi superioară laterocervicală pe dreapta – se apreciază conglomerat
tumoros de
circa 4 x 5 x 3 cm, semidur, indolor, parţial mobil. Examenul clinic al glandei
tiroide – fără
patologie. Examenele radiografice, testele clinice şi biochimice nu au depistat
careva devieri
patologice. Ecografia regiunii cervicale apreciază multipli noduli limfatici
parajugulari pe dreapta
în treimea medie şi superioară, de la 1,0 până la 2,2 cm, de ecogenitate moderat
sporită, cu
formare de conglomerat. Examenul ecografic al glandei tiroide nu a depistat
careva formaţiuni
patologice de focar. Puncţia conglomeratului tumoros laterocervical cu examen
citologic a depistat

77
„Metastază canceroasă”, s-a suspectat un cancer tiroidian „ocult”. Cu scop de a
definitiva
topografia nodulilor metastatici şi a depista localizarea tumorii primare s-a
efectuat arteriografia
selectivă a glandei tiroide (arterei thyroidea superior dextra) (fig. 26). În faza
arterială se
apreciază nodulul tumoros plasat practic în mijlocul lobului tiroidian, caracterizat
prin contrastare
intensă de focar, diferit de parenchimul adiacent. La fel se apreciază şi nodulii
metastatici
65
parajugulari pe dreapta, mai pronunţaţi prin prezenţa vaselor „patologice” şi
contrastării difuze la
efectuarea arteriografiei arterei carotis externa dextra,

78
79
Pacienta P. Piesa postoperatorie înlăturată,
constă din noduli metastatici parajugulari medii (1),
superiori (2) şi submandibulari (3) de până la 2,3 cm, durelastici,
de culoare roşietic-surie la secţiune, parţial
aderaţi între ei. Lobul drept, istmul şi segmentul medial al
lobului stâng de dimensiuni obişnuite. La secţiune, în
treiumea medie a lobului drept, subcapsular, se apreciază
nodul tumoros albicios, dur, bine delimitat, de 9 x 10 mm
(4). Istmul şi porţiunea medială a lobului stâng – fără
schimbări patologice.
Pe 7.07.2003, sub anestezie generală a fost efectuată operaţia „Evidare
ganglionară
laterocervicală pe dreapta pe variantă tiroidiană + rezecţia subtotală a glandei
tiroide)”.
Intervenţia este îndeplinită în teacă cu respectarea principiilor ablasticii şi
radicalităţii.
Macroscopic, preparatul înlăturat constă dintr-un conglomerat de noduli limfatici
metastatici
înlăturaţi din 1/3 medie şi superioară parajugular şi submandibular, cu
dimensiunea nodulilor de
până la 2,3 cm, de culoare roşietic-surie, dur-elastici (fig. 28). Glanda tiroidă de 3
x 3,5 x 2,0 cm, la
secţiune, în 1/3 medie a lobului drept se apreciază nodul tumoros albicios, dur,
bine delimitat, de 9
x 10 mm . Istmul şi porţiunea medială a lobului stâng – fără schimbări patologice.
Perioada postoperatorie a decurs satisfăcător, plaga s-a epitelizat per primam.
Examenul

80
histologic nr. 38465-81/2003: “ Carcinom papilar moderat diferenţiat cu
infiltrarea capsulei. În
ganglionii limfatici hiperplazie a foliculilor limfatici şi metastaze de carcinom
papilar”.
Postoperator pacienta a urmat o cură de TGT asupra ariei tiroidiene şi regiunii
laterocervicale pe
dreapta DS = 40 Gy. Urmează tratament hormonal (Tab. L-Thyroxină 100-150
mg/zilnic), la
evidenţă 4 ani fără semne de recidivă şi metastaze.

INTERVENŢIILE NURSEI

OBIECTIVE < - > INTEVENŢII AUTONOME, DELEGATE

- Pacientul să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată: planifică

un program de
exerciţii fizice în funcţie de cauza imobilizării şi de capacitatea pacientului.
- Pacientul să – şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii
articulare:
o Prevenirea escarelor de decubit prin:
 Schimbarea poziţiei pacientului la fiecare 2 ore;
 Masarea regiunilor predispose la escare şi pudrarea
acestora cu talc;
o Adimistrarea de mese la fiecare 2 ore;
o Educarea pacientului în legătură cu alimentaţia adecvată şi cu
efectuarea exerciţiilor fizice active.
- Pacientul să – şi menţină funcţia respiratorie:
o Învaţă pacientul:
 Să facă exerciţii respiratorii;
 Să tuşească şi să îndepărteze secreţiile;
 Administrează medicaţia prescrisă de medic.
- Pacientul să fie echilibrat psihic:
o Pregăteşte psihic bolnavul în vederea oricărei tehnici de
îngrijire;

81
 o Redă încrederea pacientului că imobilitatea sa este o stare
trecătoare şi că îşi va putea relua digestia.
- Pacientul să – şi menţină satisfăcute celelalte nevoi fundamentale:
o Suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale, îl serveşte la
pat cu cele necesare.

Comportarea nurselor faţă de bolnavii oncologici trebuie să fie cât se

poate de atentă, deoarece aceştia sunt irascibili, mai nervoşi, capricioşi. Trebuie să
se ţină seama de starea sistemului lor nervos, să se abordeze un comportament plin
de blândeţe, o atitudine calmă, să existe o preocupare faţă de programul lor zilnic,
care va implica scoaterea lor la aer, eventual cu patul.
Atenţia cu care este înconjurat bolnavul contribuie la întărirea încrederii
lui; acesta suportând mai uşor starea de imobilizare la pat.

NEVOIA
DIAGNOSTIC DE
FUNDAMENTALĂ OBIECTIVE EVALUARE
NURSING
– PROBLEMA -
1. A respira şi a - Dispnee manifestată Să prezinte Pacientul nu
avea o circulaţie prin gâfâială şi respiraţie mai prezintă
adecvată accelerarea ritmului îmbunătăţită în 2 dispnee.
* Dispnee respirator, datorată zile.
- Gâfâială durerii, neliniştii şi fricii
- Accelerarea de actul operator.
ritmului respirator

2. A se alimenta - Alimentaţie şi Să se alimenteze Pacientul

şi hidrata hidratare insuficiente din şi hidrateze consumă
* Alimentaţie şi punct de vedere cantitativ corespunzător alimente şi
hidratare şi calitativ manifestate (eventual lichide cu
insuficiente din prin ingestie de alimente reechilibrare conţinut
punct de vedere şi lichide ce nu satisfac hidroelectrolitică) nutritiv
cantitativ şi nevoile organismului din punct de corespunzător,
calitativ datorate incapacităţii de a vedere calitativ şi darn u – şi
- Ingestie de – şi procura alimente şi cantitativ, poate rezolva
alimente şi lichide ce lichide corespunzătoare, conform problemele
nu satisfac nevoile lipsei de cunoaştere a regimului dentare.
organismului valorilor nutritive ale igienico –
* Dificultate în a alimentelor şi dentiţiei dietetic (sărac în
urma o dietă deficietare. glucide şi bogat
- Ingestia alimentelor - Dificultate în a în proteine şi

82
şi lichidelor urma o dietă manifestată calciu) impus
nepermise prin ingestia alimentelor imediat şi să se
nepermise, datorată resolve
lipseide cunoaştere a problemele
alimentelor şi lichidelor dentare în scurt
premise şi neadaptării la timp.
rolul de bolnav.
3. A elimina - Constipaţie manifestată Să se combată Pacientul nu
* Constipaţie prin absenţa scaunelor constipaţia mai prezintă
- Dificultate în a mai multe zile şi (flatulenţă, constipaţie şi
elimina dificultate în a elimina, crampe, urinează
- Absenţa scaunului datorată imobilităţii, meteorism aproape
mai multe zile lipsei exerciţiului fizic şi abdominal) şi normal după
* Eliminare urinară lipsei de intimidate. eliminările asigurarea
insuficientă din - Eliminare urinară inadecvate la intimităţii,
punct de vedere insuficientă în cantitate nivel urinar în 2 prin folosirea
calitativ şi şi calitate manifestată – 3 zile. paravanului.
cantitativ prin dificultate în a urina,
- Dificultate în a datorată imobilităţii şi
urina lipsei de cunoaştere a
importanţei hidratării.
4. A se mişca şi a – şi - Alterarea ritmului Să prezinte Pacientul se
menţine o bună cardiac şi a circulaţiei circulaţie mobilizează
postură manifestată prin îmbunătăţită şi să precoce, prin
* Alterarea ritmului accelerarea ritmului se combată reluarea
cardiac şi a cardiac şi apariţia imobilitatea în mersului cu
circulaţiei edemelor şi echimozei termen de 7 – 14 ajutorul
- Edeme şi echimoză locoregionale, datorată zile. cadrului după
la nivelul membrului imobilităţii şi 7 – 14 zile.
inferior afectat. modificărilor circulatorii
* Imobilitate şi ale funcţiei cardiace.
- Incapacitate de a se - Imobilitate manifestată
mişca şi limitarea prin incapacitate de a se
amplitudinii mişca şi limitarea
mişcărilor amplitudinii mişcărilor,
datorată durerii, şederii
la pat şi constrângerilor
fizice tip bandaj,
perfuzie intravenoasă.
5. A dormi şi a se - Dificultate în a se Să aibă un somn Starea de

83
odihnr odihni manifestată prin corespunzător din nelinişte şi de
* Dificultatea în a cantitate punct de vedere insomnie s – a
se odihni necorespunzătoare de calitativ şi diminuat,
-Cantitate odihnă, datorată durerii, cantitav în 3 zile. pacientul
necorespunzătoare anxietăţii, stării reuşind să
de odihnă depressive,evenimentelor doarmă în jur
* Insomnie ameninţătoare tip de 8 ore /
- Dificultate în a intervenţie chirurgicală noapte.
dormi, somn agitate, sau spitalizare şi lipsei
trezire frecventă de cunoaştere a
mijloacelor de destindere
şi repaus.
- Insomnie manifestată
prin dificultate în a
adormi, somn agitate,
trezire frecventă,
datorată durerii,
neadaptării la rolul de
bolnav şi spitalizării.
6. A se îmbrăca şi - Dificultate în a se Să prezinte o Starea de
dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca ţinută decentă şi dependenţă s-
* Dificultate în a se manifestată prin să – şi câştige a diminuat,
îmbrăca şi dezbrăca imposibilitate de a se independenţa în pacientul
- Imposibilitate de a îmbrăca şi dezbrăca, satisfacerea întâmpinând
se îmbrăca şi datorată durerii, nevoii greutăţi la
dezbrăca imobilităţii şi fundamentale în nivelul
constrângerilor fizice tip 4 – 5 zile. membrului
bandaj, perfuzie inferior
intravenoasă. afectat.
7. A – şi menţine - Hipertermie Să prezinte Starea de
temperatura corpului manifestată prin scăderi ale hipertermie se
în limite normale creşterea temperaturii valorilor ameliorează
* Hipertermie peste limitele normale, temperaturii temperature
- Creşterea diaforeză, piele roşie şi corporale în 24 - oscilând între
temperaturii peste fierbinte, datorată 48 de ore. 36 – 37 grade
limitele normale, anxietăţii şi procesului c.
diaforeza, piele roşie inflamator.
şi fierbinte.
8. A fi curat, a - şi - Alterare a tegumentelor Să aibă Pacientul nu
proteja tegumentele şi mucoaselor tegumente şi mai prezintă

84
şi mucoasele manifestată prin prezenţa mucoase curate edem şi
* Alterare a
plăgii operatorii, în 7 – 14 zile, echimoză
tegumentelor şi
edemelor şi echimozei la prevenindu – se locoregionale
mucoaselor nivelul membrului astfel fiind ajutat să
- Plagă operatorie inferior şi şoldului complicaţiile. efectueze
- Edem şi echimoză afectate, datorată şederii mişcări
locoregionale îndelungate la pat, passive şi
* Dificultate în a - şi
procesului inflamator şi izomerice.
acorda îngrijiri deconstrângerilor fizice tip
igienă – bandaj, perfuzie I. V.,
- Incapacitate de a –
intervenţie chirurgicală.
şi acorda ingrijiri de
- Dificultate în a – şi
igienă. acorda îngrijiri de igienă
manifestată prin
incapacitatea de a – şi
acorda îngrijiri de igienă,
datorată durerii, şederii
îndelungate la pat şi
constrângerilor fizice tip
– bandaj.
9. A comunica - Comunicare ineficace Să se asigure un Starea de
* Comunicare la nivel afectiv climat dependenţă a
ineficace la nivel manifestată prin plans corespunzător în fost înlăturată
afectiv frecvent, închidere în care să – şi poatăprin stabilirea
- Plâns frecvent, sine, datorată anxietaţţii, exprima nevoile unor relaţii
închidere în sine durerii, spitalizării şi în 2 zile. armonioase cu
neadaptării la rolul de familia şi
bolnav. personalul
medical.
10. A fi preocupat în - Dificultate în a se Să se asigure Gradul de
vederea realizării realize manifestată prin satisfacerea dependenţă în
* Dificultate în a se sentiment de inutilitate, nevoii în 3 zile. satisfacerea
realiza incapacitate de a – şi nevoii s – a
- Sentiment de finalize diminuat.
inutilitate, proiectele,datorată
incapacitate de a –şi neacceptării bolii,
finalize proiectele spitalizării, anxietăţii şi
lipsei de încredere în
sine.
11. A evita pericolele - Anxietate, manifestată Să se combată Dependenţa în

85
* Anxietate prin facies crispat, starea de satisfacerea
- Facies crispat, agitaţie, nervozitate, nelinişte şi nevoii s – a
agitaţie, voce transpiraţii, voce discomfort în 1 – diminuat,
tremurată, tremurată, datorată 2 zile şi să se pacientul
nervozitate. durerii de intensitate observe, apreciind
* Durere mare, localizată la supravegheze şi intervenţiile
- Creşterea ritmului nivelul şoldului şi panseze plaga în menite să
respirator, diaforeză, membrului inferior vederea asigure
facies crispat, afectate, nelinişti faţă de cicatrizării zilnic. securitatea
gamete, hta, diagnosticul şi fizică,
iritabilitate. tratamentul chirurgical. psihologică şi
* Frică - Durere de intensitate sociologică.
- Spaimă, panică mare localizată la nivelul
* Probabilitate de şoldului şi membrului
atingere a inferior drept manifestată
integrităţii fizice prin creşterea ritmului
- Risc de cădere sau respirator, diaforeză,
rănire facies crispat, gamete,
* Probabilitate de hta, iritabilitate, datorată
atingere a traumatismului, fracturii
integrităţii şi procesului inflamator.
psihologice - Frică manifestată prin
- Tahicardie, spaimă, panică, datorată
transpiraţie, durerii, spitalizării şi
neîncredere, evoluţiei bolii.
nerăbdare, hta. - Probabilitate de
atingere a integrităţii
fizice manifestată prin
risc de cădere sau rănire,
datorată imobilităţii,
durerii, constrângerilor
fizice tip – bandaj,
injecţie subcutanată,
injecţie intramusculară,
puncţie venoasă, perfuzie
intravenoasă,
rahianestezie, evoluţiei
bolii.
- Probabilitate de
atingere a integrităţii

86
 psihologice manifestată
prin tahicardie, hat,
transpiraţii, neîncredere,
nerăbdare, datorată
neadaptării la rolul de
bolnav, durerii,
anxietăţii.
12. A practica religia - Culpabilitate Pacientul să Starea de
şi a acţiona conform manifestată prin acţioneze după dependenţă se
convingerilor proprii. perceperea bolii ca pe o credinţa şi diminuează
* Culpabilitate pedeapsă, autoacuzare, valorile sale în 5 după ce
- Perceperea bolii ca datorată anxietăţii, zile. familia îi
pe o pedeapsă, neacceptării bolii şi adduce
autoacuzare. spitalizării. pacientului o
* Dificultate de a - Dificultate de a biblie.
participa la participa la activităţi
activităţi religioase religioase manifestată
- Incapacitate de a – prin incapacitatea de a –
şi practica religia. şi practica religia,
datorată imobilităţii,
spitalizării.
13. Ase recrea. Dificultate în a desfăşura Să se satisfacă Nivelul de
* Dificultate în a activităţi recreative nevoia într – o dependenţă a
desfăşura activităţi manifestată prin săptămână. scăzut.
recreative. incapacitatea de a
- Incapacitate de a îndeplini o activitate
îndeplini o activitate favorizantă, datorată
favorizantă. imobilităţii, spitalizării.
14. A învăţa cum să – - Dezinteres în a învăţa Să se satisfacă Pacientul
ţi păstrezi sănătatea. noi tehnici de păstrare a nevoia în câteva începe să
* Dezinterea în a sănătăţii manifestat prin zile. cunoască
învăţa noi tehnici anxietate, neacceptarea noile metode
de păstrare a bolii, datorat lipsei de şi măsurile de
sănătăţii. cunoaştere a importanţei prevenire a
- Anxietate, de a avea noi informaţii. bolii.
neacceptarea bolii. - Insuficientă cunoaştere
* Insuficientă manifestată prin
cunoaştere insuficientă cunoaştere a
- Insuficientă bolii, a măsurilor
cunoaştere a bolii, a preventive, a

87
măsurilor preventive, diagnosticului, a
a diagnosticului, a tratamentului, a
tratamentului, a convalescenţei, a
convalescenţei,a satisfacerii nevoilor sale,
satisfacerii nevoilor datorată lipsei de
sale. informaţie, fricii de
necunoscut, neadaptării
la rolul de bolnav, lipsei
de cunoaştere a
mijloacelor ce se pot
folosi pentru a – şi
menţine sănătatea.

PARTEA A -II-A
DESCRIERE PLAN DE ÎNGRIJIRE:

- Culegerea datelor

- Diagnostic de nursing – analiza datelor

- Grila de evaluare a nivelului de dependenţă

- Planificarea îngrijirilor

- Evaluarea îngrijirilor

88
89
 ANALIZA SITUAŢIEI

SEMNE DE SEMNE DE
NEVOIA SEMNE DE SATISFACŢIE
DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
1. A respira şi
a avea o * - Gâfâială *- Durere
RESPIRAŢIA
circulaţie - Accelerarea ritmului - Nelinişte
adcvată - Frecvenţa = 15 – 25 R/min. respirator - Frică de actul operator
- Amplitudune = profundă sau
superficială;
- Ritm = pause egale între
respiraţii;
- Zgomote = respiraţie liniştită,
devine mai zgomotoasă în somn
(sforăit)
- Simetria mişcărilor = ambele
henitorace prezintă aceleaşi mişcări
de ridicare şi coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei;
- Tip = tip abdominal, prin
mărirea diametrului vertical al cutiei
toracice;
- Mucozităţi = mucoasă
respiratorie umedă, secreţii reduse,
transparente, dense;
- Tusea = este un fenomen de
protecţie al organismului, reprezintă
o expiratie forţată prin care se

90
 elimină secreţiile din căile
respiratorii
PULSUL
- Frecvenţa = peste 80 – 90
pulsaţii / min.
- Ritm = pauzele dintre pulsaţii
sunt egale;
- Amplitudine = este
determinată de cantitatea de sânge
existentă în vase, este mai mare cu
cât vasele sunt mai aproape de
inimă, la arterele simetrice volumul
pulsului este egal;
- Tensiune = este determinată
de forţa necesară în comprimarea
arterei, pentrru ca unda pulsatorie să
dispară;
SEMNE DE SEMNE DE
NEVOIA SEMNE DE SATISFACŢIE
DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
Celeritate = reprezintă viteza de
ridicare a undei pulsatile.
-Coloraţia tegumentelor =
coloraţie roz a tegumentelor,
inclusive a extremităţilor,
tegumentele fiind calde.
TENSIUNEA ARTERIALĂ
T.A.MAX. = Peste 150 mm. hg
Femei: 60 – 69 ani 158 mm. hg
70 – 89 ani 184 mm. hg

91
 Bărbaţi: 60 – 69 ani151 mm. hg
70 – 89 ani173 mm. hg
T.A.MIN. = peste 90 mm. hg
T.A.DIF.=T.A.MAX.–T.A.MIN
2. A se
alimenta şi CAVITATE BUCALĂ * - Ingestie de alimente şi * - Incapacitate de a – şi
hidrata - Dentiţie bună lichide ce nu satisfac procura alimente şi lichide
- Proteză bucală adaptată şi în nevoile organismului; corespunzătoare din punct de
stare bună * - Ingestia alimentelor vedere calitativ şi cantitativ;
- Mucoasă bucală roz şi umedă nepermise; - Lipsa cunoaşterii valorilor
- Limbă roz nutritive ale alimentelor;
- Gingii roz şi aderente dinţilor - Dentiţie deficitară;
MASTICAŢIE * - Lipsa cunoaşterii
- Uşoară, eficace alimentelor şi lichidelor
- Gură închisă premise;
REFLEX DE DEGLUTIŢIE - Neadaptarea la rolul de
Prezent bolnav.
DIGESTIE
- Lentă
- Nestingherită
DEPRINDERI ALIMENTARE
- Programul meselor ( 3 mese şi 2
gustări )
- 10 ore de repaus nocturn
APETIT
- Poftă de mâncare – senzaţie
agreabilă, tradusă prin dorinţa de
hrană;
FOAME

92
 - Senzaţie dezagreabilă tradusă prin
nevoia de a mânca
SAŢIETATE
- Senzaţie de plenitudine, resimţită de
individ atunci când nevoia de hrană
este satisfăcută.
HIDRATARE
- Consum de lichide în funcţie de
nevoie;
GUST ŞI VALOARE ACORDATE
MÂNCĂRII
- Alegerea alimentelor;
- Servirea mesei singur sau în grup;
- Tradiţii – obiceiuri;
- Educaţie;
3. A elimina
URINA MICŢIUNE * - Absenţa sacunelor mai * - Imobilitae;
- Frecvenţă = 6 – 8 / zi multe zile, flatulenţă, - Lipsa exerciţiului fizic;
- Ritm = de 3 ori mai mic crampe, meteorism - Lipsa de intimidate;
noaptea abdominal; * - Necunoaşterea
DIUREZĂ - Dificultate în a elimina importantei hidratării;
- Culoare = galben deschis, urină scaunul;
diluată sau galben închis, spre brun, * - Dificultate în a urina;
urină concentrată;
- Miros = amoniacal în fermentaţie
alcalină intravezicală sau aromatic;
- pH = 4,5 – 7,5 uşor acid;
- Densitate = 1010 – 1025 la
temperature de 15 grade C;

93
- Cantitate = 1200 – 1400 – 1800 ml. /
24 ore;
- Aspect = clar, transparent;
SCAUN DEFECAŢIE
- Frecvenţă = 1 / zi sau la 1 – 2 zile;
- Orar = Ritmic, la aceeaşi oră a zilei,
imediat după trezire;
- Cantitate = zilnic, 150 – 200 g.
materii fecale;
- Consistenţă = păstoasă, omogenă;
- Formă = cilindrică, cu diametrul de 3
– 5 cm, lungime variabilă;
- Culoare = brună, dată de stercobilină;
- Miros = Fecaloid;
TRANSPIRAŢIE
SUDOARE
- Reacţia = Acidă, pH = 5,2 sau uşor
alcalină;
- Cantitate = minimă pentru a menţine
umiditatea pliurilor;
- Miros = variază în funcţie de
alimentaţie, climat şi deprinderile
igienice ale individului;
AER EXPIRAT
COMPOZIŢIE
- CO2 = 16%;
- N = 74%;
- O2 = 3%;
- H2O = 7%;

94
4. A se mişca
şi a – şi POSTURĂ ADECVATĂ * - Accelerarea ritmului * - Imobilitate;
menţine o cardiac; - Modificări circulatorii şi ale
bună postură ÎN PICIOARE - Apariţia edemelor şi funcţiei cardiace;
- Capul drept înainte; echimozei la nivelul * - Durere;
- Spatele drept; membrului inferior; - Şedere la pat;
- Braţele pe lângă corp; * - Incapacitate de a se - Constrângeri fizice –
- Şolduri, gambele drepte; mişca; bandaj, perfuzie,
o
- Plantă în unghi de 90 cu - Limitarea amplitudinii intravenoasă.
gamba; mişcărilor;

ŞEZÂND
- Capul drept;
- Spatele drept, rezemat;
- Braţele sprijinite;
- Coapsele orizontale;
- Gambele verticale;
- Plantă în unghi de 90o,
sprijinit pe podea;

CULCAT
- Decubit dorsal;
- Decubit lateral, stâng sau
drept;
- Decubit ventral;

MIŞCĂRI ADECVATE

TIPURI DE MIŞCĂRI

95
 - Abducţie;
- Adducţie;
- Rotaţie;
- Supinaţie;
- Pronaţie;
- Flexie;
- Extensie;
- Circumducţie;

EXERCIŢII FIZICE
- Active;
- Passive;
- Izomerice;
- De rezistenţă;

TENSIUNE ARTERIALĂ
Se modifică în raport cu intensitatea
efortului depus.

PULS
Cresc frecvenţa şi amplitudinea lui, în
raport cu intensitatea efortului depus.
5. A dormi şi a
se odihni SOMNUL  - Cantitate - Durere;
DURATA necorespunzătoare de - Anxietate;
6 – 8 ore / noapte odihnă; - Stare depresivă;
 - Dificultate în - Evenimente
CALITATE a adormi; ameninţătoare;
Regenerator, calm, fără coşmaruri, fără - Somn agitat; - Intervenţie

96
 întreruperi, adoarme cu uşurinţă, se - Trezire chirurgicală, spitalizare;
trezeşte odihnit, vise agreabile. frecventă; - Lipsa cunoaşterii
mijloacelor de destindere şi
PERIOADE DE REPAUS repaus;
Pauze - Neadaptare la
rolul de bolnav;
PERIOADE DE RELAXARE ŞI
TIMP LIBER
Concedii, vacanţe

MODALITĂŢI FOLOSITE
PENTRU ODIHNĂ ŞI RELAXARE
Funcţie de fiecare individ
6. Ase
îmbrăca şi VEŞMINTE * - Imposibilitate de a se * - Durere
dezbrăca - Semnificaţia îmbrăca si dezbrăca - Imobilitate
- Alegerea personală - Constrângeri fizice tip –
- Sortarea bandaj, perfuzie intravenoasă
- Calitatea
- Proprietatea
- Purtarea de obiecte
semnificative
- Exigenţe în intimidate
- Capacitatea fizică de
îmbrăcare şi dezbrăcare
 Mobilitate articulară
 Tonus muscular
 Maturitate psihomotorie

97
 - Talie şi statură
7. A - şi
menţine TEMPERATURA CORPORALĂ * - Creşterea temperaturii * - Anxietate;
temperature 35 – 36 grade C. peste limitele normale; - Proces inflamator;
corpului în PIELE - Piele roşie şi fierbinte;
limite normale - Culoare roz; - Diaforeză;
- Temperatura călduţă;
- Transpiraţie minimă;
- Senzaţie plăcută faţă de frig
sau căldură;
TEMPERATURA MEDIULUI
AMBIANT
18 – 25 grade C.
8. A comunica
- Funcţionarea adecvată a organelor * - Plâns frecvent; * - Anxietate;
de simţ; - Închidere în sine; - Durere;
- Debit verbal; - Spitalizare;
- Expresie nonverbală; - Neadaptare la rolul de
- Mecanisme senzoro – perceptuale bolnav.
adecvate;
- Exprimare uşoară;
- Imagine pozitivă de sine;
- Atitudine receptivă şi de încredere
în alţii;
- Utilizarea adecvată a mecanismelor
de apărare;
- Apartenenţă la grupuri de diverse
interese;
- Stabilirea de relaţii armonioase în

98
 familie, la locul de muncă, în
grupuride prieteni.
9. A fi curat, a
- şi proteja PĂR * - Edem şi * - Şedere îndelungată la pat;
tegumentele şi - Lungime, supleţe, strălucire; - Echimoză la nivelul - Proces inflamator;
mucoasele URECHI membrului inferior şi - Constrângeri fizice tip –
- Configuraţie normală, curăţenie; şoldului afectat bandaj.
NAS * - Incapacitate de a – şi
- Mucoasă umedă, fose nazale libere; acorda îngrijiri de igienă.
CAVITATE BUCALĂ
- Dentiţie albă, completă, fără
carii;
- Mucoasă bucală umedă şi
roz;
- Gingii roz şi aderente
dinţilor;
UNGHII
- Curate, tăiate scurt, culoare roz;
PIELE
- Curată, netedă, catifelată, elastică,
pigmentată normal;
DEPRINDERI IGIENICE
- Baie, duş de câte ori este nevoie;
- Spălarea dinţilor;
- Spălarea părului.
10. A fi
preocupat în - Integritate fizică şi psihică; * - Sentiment de * - Neacceptarea bolii;
vederea - Manifestări de bucurie şi fericire; inutilitate; - Spitalizare;
realizării - Autocritică; - Incapacitate de a – şi - Anxietate;

99
 - Luare de decizii; finalize proiectele; - Lipsa de încredere însine;
- Stimă de sine;
- Imagine de sine;
- Comportament;
Interes
Apreciere
- Ambiţie
- Motivaţie
- Roluri sociale
- Folosire a timpului liber
11. A evita
pericolele SECURITATE FIZICĂ * - Facies crispat; * - Durere de intensitate mare
Măsuri de prevenire a accidentelor, - Agitaţie; localizată la nivelul şoldului
infecţiilor, bolilor, agresiunilor. - Nervozitate; şi membrului inferior
SECURITATE PSIHOLOGICĂ - Transpiraţii; afectate;
- Metode de relaxare, control al - Voce tremurată, - Nelinişte faţă de
emoţiilor; * - Creşterea ritmului diagnosticul şi tratamentul
- Utilizarea mecanismelor şi apărare respirator; chirurgical;
eficace şi adaptat. - Diaforeză; * - Traumatism;
SECURITATE SOCIOLOGICĂ - Gemete; - Fractură;
MEDIU SĂNĂTOS - Hta; - Proces inflamator;
- Salubritate; - Iritabilitate; * - Spitalizare;
- Calitate şi umiditate a aerului * - Spaimă; - Evoluţie a bolii;
30 - 60%; - Panică; * - Imobilitate;
- Temperatura ambiantă 18,3 – * - Risc de cădere - Constrângeri fizice tip –
25 grade C; - Risc de rănire bandaj, puncţie venoasă,
- Fără poluare fonică, chimică, * - Tahicardie; perfuzie intravenoasă,
microbiană; - Nerăbdare; perfuzie intravenoasă,
- Mediu de siguranţă; - Neâncredere; injecţie subcutanată, injecţie

100
 - Măsuri de protecţie socială. intramusculară;
* - Neadaptare la rolul de
bolnav.
12. A practica
religia şi a - Credinţe * - Perceperea bolii ca pe * - Anxietate;
acţiona - Religie o pedeapsă; - Neacceptarea bolii;
conform - Ritual - Autoacuzare; - Spitalizare;
convingerilor - Spiritualitate * - Incapacitate de a – şi * - Imobilitate;
proprii - Morală practica religia;
- Valori
- Libertate
13. A se recrea
- Destindere; * - Incapacitate de a * - Imobilitate;
- Satisfacţie; îndeplini o activitate - Spitalizare;
- Plăcere; favorizantă;
- Amuzament;
14. A învăţa
cum să – ţi - Dorinţa şi interesul de * - Anxietate; * - Lipsa cunoaşterii
păstrezi independenţă; - Neacceptarea bolii; importanţei de a avea
sănătatea - Învăţarea; * - Insuficientă informaţii noi;
- Deprinderea; cunoaştere a bolii, a * - Lipsa de informaţii;
- Acumularea de cunoştinţe; masurilor preventive, a - Frica de necunoscut;
- Informaţii; diagnosticului, a - Lipsa cunoaşterii
-Modificarea comportamentului de tratamentului, a mijloacelor ce se pot folosi
sănătate; convalescenţei, a pentru a – şi menţine
satisfacerii nevoilor sale. sănătatea.

101
102
103