HIPOTIROIDISMUL

Hipotiroidismul este definit de consecinţele clinico-metabolice rezultate în urma scăderii activităţii

biologice a hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor specifici.
- Termenul de mixedem se referă la procesul infiltrativ generalizat şi este asimilat cu forma
extremă a bolii sub aspectul gravităţii.
- În lipsa tratamentului, acest proces cu evoluţie cronică este progresiv spre agravare , cu potenţial
letal.
Boala este mai frecventă la femei faţă de bărbaţi, incidenţa ei crescând cu vârsta. Majoritatea cazurilor
sunt diagnosticate între 30 şi 60 ani.

ETIOPATOGENIE
Este multifactorială. În 95% din cazuri este afectată în mod direct tiroida (hipotiroidism primar). În
funcţie de examenul fizic al tiroidei , hipotiroidismul se poate prezenta cu guşă (prin deficit sau exces de
aport iodat, tiroidită autoimună , subacută, fibroasă) sau fără guşă (atrofie tiroidiană autoimună,
postradioiod, tiroidectomie subtotală largă).
-La adult cauza cea mai frecventă este tiroidita autoimună urmată de distrugerea iatrogenă a tiroidei
(fie prin chirurgie, radioiod).
-La copil predomină anomaliile disgenezia şi dishormonogeneza.

CONSECINŢELE METABOLICE ALE HIPOTIROIDISMULUI

1. METABOLISMUL LIPIDIC – Cu excepţia acizilor graşi liberi, care în general nu se modifică,
nivelul seric al colesterolului, trigliceridelor şi fosfolipidelor este crescut.
Activitatea receptorilor LDL este supresată , ceea ce determină creşterea secundară a fracţiunii LDL
(low density lipoproteins).
La pacienţii obezi cu un catabolism periferic redus se poate intensifica producerea de lipoproteine cu
greutate moleculară foarte scăzută (VLDL) şi de trigliceride.

2. METABOLISMUL PROTEIC – Sinteza proteică scade , inclusiv producerea factorilor de

coagulare , a factorilor de creştere (IGF) etc.
Hipoproteinemia este responsabilă în parte de producerea edemelor.

3. METABOLISMUL GLUCIDIC – Glucoza este absorbită în proporţie scăzută la nivel intestinal.

Hipoglicemia nu este însă manifestă datorită diminării concomitente a metabolizării sale periferice.
În cadrul patologiei autoimune , afectarea concomitentă a celulelor insulare beta şi a tirocitelor poate
asocia diabetul zaharat de tip 1 cu hipotiroidia.

4. METABOLISMUL ENERGETIC
Se caracterizează prin scăderea consumului de oxigen , a sintezei de ATP şi a termogenezei.
Aceste modificări sunt responsabile de scăderea temperaturii bazale a bolnavilor şi de o sensibilitate
crescută la frig a acestora.

5. METABOLISMUL HIDRO-MINERAL
Este afectat prioritar în urma modificărilor funcţiilor dinamice renale.
- La hipotiroidieni se observă scăderea fluxului sanguin renal , a filtratului glomerular şi a
reabsorbţiei tubulare de sodiu.
- Întârzierea excreţiei apei (opsiuria)
- Hiponatremia poate apărea în urma hemodiluţiei sau prin exces asociat de hormon antidiuretic,
fiind mai frecventă în coma mixedematoasă.
 - Pot apărea revărsate pericardice, pleurale, peritoneale, sinoviale.

6. METABOLISMUL VITAMINIC
Suferă modificări de metabolizare în special VITMAINA A a cărei sinteză din caroten este încetinită ,
aceasta acumulânduse excesiv îndeosebi la nivelul ţesuturilor (tegumentar).

CONSECINŢELE FUNCŢIONALE ALE HIPOTIROIDISMULUI

1. SISTEMUL RESPIRATOR
- Toleranţa la efort este mult redusă , în principal datorită scăderii debitului cardiac.
- Dificultăţi respiratorii fie datorită afectării neuromusculare (miopatie , neuropatie, paralizie de
nerv frenic) fie datorită obstrucţiei căilor aeriene superioare (prin guşă, macroglosie,
disfuncţie musculară faringiană) fie datorită procesului infiltrativ de la nivelul mucoasei
respiratorii .
- Revărsatul pleural este frecvent
- Tulburări ale schimburilor gazoase alveolare datorită creşterii gradientului de presiune pentru O2
existent între sânge şi alveole , precum şi datorită depresiei centrului respirator ; ca urmare
bolnavul se poate afla în hipercapnie.
- Hipoventilaţia alveolară şi retenţia de CO2 contribuie la apariţia comei mixedematoase. Această
simptomatologie e agravată de obezitate şi de sindromul de apnee în somn.

2. SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
- Contractilitatea miocardică este diminuată, bradicardie fiind constantă.
- Apare revărsat pericardic;
- Posibilitatea apariţiei unei cardiomiopatii dilatatorii , mai rar hipertrofică, cu insuficienţă
cardiacă asociată.
- Apare aterogeneză cauzată de dislipidemia secundară , afectând prioritar circulaţia cerebrală,
cardiacă şi a membrelor inferioare.

3. SISTEMUL GASTRO-INTESTINAL
- Pot apărea : gastrită prin aclorhidrie, malabsorbţie , constipaţie (diminuarea motilităţii intestinale
mergând până la ileus paralitic în cazurile grave)
- Anorexia frecventă şi ingestia scăzută de alimente contrastează cu creşterea în greutate datorată
prioritar retenţiei hidrosaline şi hipocatabolismului.
- La nivel hepatic – citoliză moderată (LDH, CPK, TGO în ser)

4. SISTEMUL HEMATOPOETIC
- Majoritatea pacienţilor prezintă anemie – normocromă-normocitară , feriprivă (menoragii ,
tulburări de aport şi absorbţie), megaloblastică (prin deficit de vitamina B12).
Caracteristic pentru sindromul anemic al hipotiroidismului este că singura modalitate de răspuns
terapeutic constă în administrarea de hormoni tiroidieni.

5. SISTEMUL NERVOS CENTRAL ŞI PERIFERIC

- Este afectat major
- Adultul hipotiroidian prezintă somnolenţă , letargie , alterarea performanţelor mintale (tulburări
de memorie , de gândire) , tulburări psihice şi de comportament (depresie, delir). Ocayional şi
tranzitor pot apărea insomnii , iritabilitate cu hiperactivitate (NEBUNIA MIXEDEMATOASĂ).
- Neuropatia periferică – parestezii (de regulă nocturne, la mb superioare)
- Hipertrofia musculară – poate produce sindroame compresive nervoase (sindromul de tunel
carpian)
- Hipoacuzie şi scăderea acuităţii vizuale.
- La copil – afectarea SN este gravă şi ireversibilă dacă deficitul nu a fost depistat şi tratat în timp
util. Consecinţele unui deficit hormonal necorectat evoluează până la alterarea personalităţii
copilului prin lipsa achiziţiilor neuro-psihice (cretinism).

6. APARATUL REPRODUCĂTOR
- Este afectat trofic şi funcţional.
- Pacienţii hipotiroidieni suferă o involuţie a caracterelor sexuale primare şi secundare
(flaciditate peniană , atrofie testiculară , atrofie utero-ovariană , mucoasă vaginală uscată cu
frecvente suprainfecţii micotice, microbiene etc)
- Simptomatologia funcţională (scăderea libidoului , impotenţa , oligospermia, tulburări
menstruale mergând până la amenoree, dis sau anovulaţie) se datorează în mare parte
hiperprolactinemiei de corelaţie ce produce şi galactoree la femei , extrem de rar la bărbaţi.
- Pubertatea de obicei este întârziată dar paote fi şi precoce cu macromastie la fete şi fără salt
statural şi cu deficit cronologic al vârstei osoase.
- Capacitate reproducătoare redusă , cu frecvente avorturi.

7. FUNCŢIA RENALĂ
- Inhibată , determină retenţia hidrică. La aceasta contribuie şi depresia cardiacă precum şi
permeabilitatea vasculară crescută.
- Acidoza metabolică este intensă

8. SISTEMUL MUSCULAR
- Pseudohipertrofia musculară este generalizată , determinată de infiltrarea cu glucozaminoglicani.
- Diminuarea glicogenului muscular, ca şi rabdomioliza (prin creşterea nivelului seric de enzime
musculare) sunt în bună parte responsabile de astenia musculară , scăderea performanţelor fizice.

9. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
- La copil : întârzierea apariţiei nucleilor de osificare , disgenezie epifizară şi întârzierea creşterii
osoase în lungime (humerus, femur)
- La adult : osteoporoza , cu scăderea eliminării urinare de hidroxiprolină şi scăderea receptivităţii
la PTH.
- La nivelul articulaţiilor – sufuziuni lichidiene

10. MODIFICĂRI TEGUMENTARE

- Infiltrări cu mucopolizaharide , glucozaminoglicani şi acid hialuronic , mai ales periorbitar,
perete toracic , suprapubian.
- Piele uscată , descuamată , rece , cianotică la extremităţi , fără secreţie sebacee sau sudoripară ,
îngroşată.
- Carotenodermie la nivel palmo-plantar şi la nivelul pomeţilor.
- Părul uscat , rar , cade uşor.
- Unghii debile cu striaţii sau deformări , adesea onicomicoze.

11. TULBURĂRI ALE SISTEMULUI ENDOCRIN

- Hipertrofia şi hiperplazia celulelor tirotrope, lărgirea şeii turceşti , hiperprolactinemie, alterarea
secreţiei gonadotrope , diabet zaharat prin angioscleroză.
EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI HIPOTIROIDIAN
Simptomatologia bolii la debut este nespecifică.
Bolnavul acuză :
- Oboseală
- Slăbiciune musculară
- Dureri musculare
- Iritabilitate
- Depresie
- Somnolenţă
- Intoleranţă la frig
- Piele uscată
- Păr fragil, rar
- Constipaţie
- Tulburări de memorie
- Bradilalie
- Bradipsihie
- Tulburări menstruale
- Diminuarea libidoului
Piele groasă şi rece , edem periorbitar , macroglosie cu amprente dentare pe margine , voce groasă ,
nazonată prin edem al corzilor vocale , facies palid , inexpresiv.
Carotenodermie palmo-plantară şi la nivelul pomeţilor .
Epilarea sprâncenelor în treimea externă (semnul Herzog) – inconstantă
Sufuziuni lichidiene
Guşa – prezentă sau nu. Întotdeauna se va căuta o posibilă cicatrice chirurgicală în loja anterioară a
gâtului.

HIPOTIROIDISMUL COPILULUI
La naştere şi în perioada de nou-născut , deficitul hormonal tiroidian poate produce în ordinea frecvenţei
:
- Icter neonatal prelungit
- Inactivitate motorie
- Supt leneş şi dificultăţi de alimentare
- Hipotermie
- Eliminarea întârziată a meconiului
- Edem periorbitar
- Plâns stins
- Hernie ombilicală congenitală
- Lărgirea fontanelelor
- Abdomen destins , hipoton
- Facies cu fizionomie grosieră (după o lună)
- Macroglosie (după 1-3 luni)
- Tegumente palide
- Arcade sprâncenare proeminente
- Organe genitale externe hipertrofice

Tabloul clinic caracteristic este realizat abia după 3-4 luni de viaţă în aproximativ 50% din cazuri :
- Tegumente reci , uscate
- Pseudohipertrofia musculaturii gambelor
- Deficit de talie cu scurtarea membrelor
- Abdomen destins , hernie ombilicală
- Constipaţie
 - În contrast cu anorexia – creştere ponderală constantă
- Bradikinezie, hiperreflexie, somnolenţă.

CAUZE HIPOTIROIDISM PRIMAR :

- Tiroidită cronică autoimună (cu guşă ,atrofică) , indus medicamentos : iod , litiu , guşa endemică
, iradierea tiroidei , tiroidectomie, hipotiroidism familial.
CAUZE HIPOTIROIDISM SECUNDAR : deficit hormonal hipofizar multiplu (idiopatic, familial,
asociat cu anomalii anatomice , tumori hipofizare sau hipotalamice) , deficit de TRH , deficit de TSH.

Hipotiroidismul cu debut tardiv (1-3 ani) este caracteristic disgeneziei tiroidiene. Copilul prezintă
tulburări de creştere până la stagnare staturală , anemie , lentoare , dezv psihomotorie involuată ,
întârzierea erupţiei dentare.

Hipotiroidismul cu debut pubertar este produs de atrofia tiroidiană autoimună.

Hipotiroidismul secundar apare în special la vârsta preşcolară.

Caracteristicile evolutive ale hipotiroidiei copilului sunt marcate de :
- Agravarea progresivă prin creştere
- Amploarea complicaţiilor , dată de afectarea neuropsihică
- Malignizările sunt rare (tiroidita Hashimoto)
- Sub aspetc ocupaţional sunt importante : indicele de inteligenţă, statura atinsă, handicapurile
asociate – auditiv, vizual , stări emoţionale , tulb de vorbire sau psihice.

DEPISTAREA INSUFICIENŢEI TIROIDIENE LA NAŞTERE – Dozajul seric al TSH-ului şi/sau al T4

este efectuat din sângele capilar recoltat prin puncţie la nivelul călcâiului între a 3-a şi a 5-a zi
postpartum.
Dozarea TSH-ului este mai fidelă , acesta crescând în hipotiroidia primară.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HIPOTIROIDISMULUI

La adult :
- Modificări de senescenţă (tegumente uscate, semnul Herzog prezent, hipotermie )
- Insuficienţă renală cronică – se însoţeşte de anorexie , astenie , edem periorbitar , tegumente
palide şi uscate , anemie. Sunt tranşante pt diagnostic - retenţia azotată serică , sindromul urinar
, HTA.
- Sindromul nefrotic – poate prezenta paloare , edem generalizat , hipotermie ,
hipercolesterolemie, hipotiroxinemie .
- Insuficienţa cardiacă şi hepatică, sindroamele de malnutriţie pot fi asemănătoare clinic
hipotiroidismului prin sindrom edematos , distrofia tegumentelor , sindromul anemic asociat.

La nou-născut :
- Sindromul nefrotic congenital
- Anemii severe
- Diverse condrodistrofii (acondrogeneza, acondroplazia)
- Sindromul Down (10% din cazuri au disgenezie tiroidiană)
- Mucopolizaharidoze şi mucolipidozele de regulă îşi constituie tabloul clinic în primele luni de
viaţă.
 TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI

Tratamentul cu hormoni tiroidieni trebuie urmat tot restul vieţii.

Medicamentul de elecţie în tratament este levo-tiroxina sintetică (L-tiroxina). EUTIROX (conţine

T4) sau NOVOTIRAL (T3 + T4)

Tratamentul se iniţiază cu doze zilnice mici (25 micrograme/zi) , crescând treptat (cu 5-10 micrograme)
pentru a obişnui organismul cu prezenţa hormonilor tiroidieni, la un interval de 2-3 săptămâni.
Dacă pacientul are probleme cardiace sau este o persoană vârstnică începem cu jumătate de doză (12,5).
Reevaluarea pacientului la 2 luni (control TSH şi T4). Iarna se creşte doza şi vara se scade.

La 48-72 ore de la iniţierea tratamentului diureza creşte , edemele diminuă, se reduce tumefierea facială.
Bradipsihia şi bradilalia se ameliorează după 72 ore.
Activitatea motorie , somnolenţa se ameliorează după aprox 5-7 zile, iar tulburările trofice necesită
câteva luni.

COMA MIXEDEMATOASĂ

Reprezintă ultimul stadiu de evoluţie al unui hipotiroidism sever cu evoluţie îndelungată , precipitat în
contextul unei situaţii agresionale.
COPII ŞI TINERII NU FAC COMĂ MIXEDEMATOASĂ !

Boala apare frecvent la vârstnici , de obicei la femei. Incidenţa maximă este iarna datorită : temperaturii
ambientale scăzute, condiţii sociale precare (alimentaţie cu carenţă de proteine), infecţii bronho-
pulmonare, administrare de sedative , diuretice, oprirea tratamentului tiroidian, intervenţii chirurgicale ,
AVC, Insuf respiratorie cu hipercapnie.

Mecanismul patogenic este corelat cu deficitul acut de tiroxină (scăderea funcţiilor oxidative celulare,
balanţa negativă a rezervelor energetice, metabolism celular diminuat, depresie respiratorie, insuficienţă
cortico-suprarenală, insuficienţă renală prin hipovolemie şi defect tubular renal de diluare a urinii)

CLINIC
Pacientul este într-o stare de comă liniştită , hipotermic , facies infiltrat , buhăit, tegumente uscate
eventual carotenice, cu descuamare superficială , îngroşate la nivelul coatelor , plantelor , extrem de reci.
Respiraţia este superficială cu frecvenţă scăzută , hipotensiune , simptome de ICC (congestivă).
Procesul infiltrativ cerebral este responsabil de convulsii localizate , uneori generalizate.

DIAGNOSTIC
a) Biochimic
- hipotiroxinemie cu valori ale TSH mult crescute (T4 scăzut cu TSH mult crescut)
- hipocortizolism
- Hipercolesterolemie
- hipercapnie
- hiperkaliemie
- hiponatremie

b) EKG
- Bradicardie şi Întârzierea conducerii atrio-ventriculare
- Extrasistole polifocale
- Leziuni acute de necroză miocardică
DG Diferenţial
- Coma hipofizară cu hipotermie (antecedente sugestive...)
- Apoplexia pituitară – este un accident brutal cu cecitate şi stare de şoc
- Coma uremică – greu de diferenţiat de cea mixedematoasă cu insuf renală asociată. (antecedente
renale, alcaloză...)
- Insuficienţa respiratorie cronică cu apnee
- AVC cu comă neurologică + deficit motor , unori HTA

TRATAMENT
1. Respiraţie asistată hiperbară combinată cu aspirarea secreţiilor , eventual traheostomie;
2. Abord venos pentru administrare de soluţii macromoleculare , sânge în caz de şoc, ser
fiziologic după ionogramă, glucoză 10% în caz de hipoglicemie, hidrocortizon hemisuccinat
(100-200 mg la 4-6 ore) care substituie eficient insuf secretorie corticosuprarenală secundară sau
primitivă, combaterea acidozei respiratorii cu acetazolamidă (Ederen) 200-400 mg intravenos,
tonicardiac în cat de insuf cardiacă
3. Tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni se face cu unul din preparatele :
- Triiodotironină (T3) 25 micrograme intravenos , repetat la 6-12 ore. Dozele se scad după 2-4 zile
treptat.
- Levo-tiroxină (L-T4) 300-500 micrograme/zi intravenos , în bolus, 5-7 zile cu scăderea dozei
zilnice la 150-200 micrograme după ce tratamentul se poate administra pe cale orală.

HIPOTIROIDISM SUBCLINIC

Se defineşte ca o stare patologică ce se caracterizează biologic prin valori serice crescute ale TSH
asociate cu valori ale T4 în limite normale , iar clinic prin absenţa simptomelor de hipotiroidism.

Cauzele sunt în general aceleaşi cu ale hipotiroidismului primar manifest.

COMPLICAŢII :
- MANIFESTĂRI GENERALE : astenie, intoleranţă la frig, crampe musculare , constipaţie
- MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE : bradicardie , HTA diastolică, cardiomiopatie
hipertrofică, revărsat pericardic
- ALTERĂRI ALE METABOLISMULUI LIPIDIC : nivelul colesterolului şi al trigliceridelor
totale este normal în general şi scade după tratamentul cu produşi tiroidieni.
- ALTERĂRI STRUCTURALE ALE ŢESUTULUI TIROIDIAN : leziuni de tip nodular , unice
sau multiple , dimensiuni variabile , uneori microcalcificări.
- ALTERĂRI ALE FUNCŢIEI GONADICE : femeile cu H sub. Prezintă o incidenţă crescută a
sterilităţii prin anovulaţie refractară prin hiperprolactinemie secundară. Poate apărea polichistoză
ovariană. La bărbaţi – oligoastenospermie.
- TULBURĂRI PSIHICE - stări depresive

TRATAMENT
L-Tiroxină 50-75 micrograme/zi în funcţie de normalizarea TSH. Riscul principal al tratamentului în
reprezintă supradozajul h. Tiroidieni cu apariţia semnelor de tirotoxicoză şi supresia secreţiei de TSH.
 HIPERTIROIDISMUL
Hipertiroidismul se poate defini ca o tulburare funcţională a tiroidei caracterizată prin sinteza şi trecerea
consecutivă în sânge a unei cantităţi excesive de hormoni , peste necesităţile organismului , realizându-
se un dezechilibru între oferta şi necesarul de hormoni tiroidieni , cu manifestări clinice expresive ,
adeseori distincte în funcţie de etiologie.
 Termenul de tirotoxicoză defineşte o abundenţă de hormoni tiroidieni la nivel de receptori ,
indiferent de sursa acestora , tiroidiană sau extratiroidiană , care produc manifestări severe ,
caracteristice hipertiroidismului . Originea excesului de hormoni poate fi o hiperfuncţie
tiroidiană cu hiperproducţie şi hipersecreţie de hormoni, o administrare exagerată de hormoni
tiroidieni (supradozaj) sau un proces distructiv al tiroidei (proces inflamator).
 În hipertiroidism captarea iodului în tiroidă este crescută.

BOALA GRAVES-BASEDOW-PARRY

Reprezintă cea mai frecventă formă clinică de hipertiroidism . Este o afecţiune multisistemică de cauză
autoimună caracterizată prin :
- Hipertiroidism
- Guşă difuză
- Manifestări extratiroidiene (oftalmopatie, dermopatie infiltrativă localizată şi acropachie)

Boala este de tip autoimun , cu specificitate de organ. În procesul patologic sunt implicate atât
imunitatea umorală cât şi cea celulară :
a) Imunitatea umorală – Au fost descrişi o serie de autoanticorpi implicaţi în patogenia bolii.
Aceştia pot fi de tip stimulant şi de tip inhibant.
Anticorpii stimulanţi sunt de tip Ig G şi au efect TSH-like şi sunt capabili să stimuleze tiroida de o
manieră prelungită. Sunt reprezentaţi de :
- TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) – stimulează producţia de AMPc şi fosfatidilinozitol,
determinând creşterea sintezei hormonale.
- TGI (thyroid growth immunoglobulins) – stimulează sinteza de ADN şi creşterea celulelor
tiroidiene
- TDI (thyroid displacing immunoglobulins) – inhibă prin competiţie fixarea TSH-ului.

Anticorpii blocanţi sunt de tip Ig G . Efectul lor constă în blocarea efectului tirostimulant al TSH-ului ,
coexistând de regulă la acelaşi pacient cu anticorpii tirostimulanţi, cărora de asemenea pare să le
blocheze efectele.

b) Imunitatea celulară – este şi ea implicată în patogenia tulburărilor specifice bolii Graves. În

boala Graves scad atât numărul cât şi funcţia limfocitelor T supresoare. Ca urmare reacţia
autoimună este dezinhibată prin activarea directă a limfocitelor B autoreactive.
Terenul genetic propice dezvoltării autoimunităţii este un factor esenţial în dezvoltarea bolii.
Predispoziţia genetică este susţinută de agregarea familială, antigenul HLA-DRW (prezent la 60 % din
pacienţi) , predominanţa netă a bolii la sexul feminin
 MODIFICĂRI ENDOCRINO-METABOLICE DIN HIPERTIROIDISM

ENDOCRINE :
1) Intensificarea degradării cortizolului , urmată de creşterea nivelului de secreţie a ACTH şi
menţinerea unei secreţii crescute de cortizol.
2) Creşterea sensibilităţii periferice la catecolamine prin creşterea numărului de receptori
adrenergici , fără modificarea nivelului seric al catecolaminelor.
3) Creşterea concentraţiei de TBG , cu scăderea nivelului seric al estradiolului liber. Unele femei
prezintă oligomenoree până la amenoree. Bărbaţii suferă o diminuare a libidoului, iar în 30 % din
cazuri ginecomastie.
4) Scăderea toleranţei la glucide, agravarea unui diabet zaharat preexistent , latent sau patent .

METABOLICE :
1) Creşterea consumului energetic
2) Creşterea sintezei şi utilizării colesterolului şi trigliceridelor determină scăderea nivelului seric al
tuturor fracţiunilor lipidice
3) Predominanţa catabolismului face ca bilanţul azotat să fie negativ , iar concentraţiile plasmatice
de proteine scăzute.
4) Perturbarea procesului de reasorbţie tubulară prin modificări de osmolaritate la nivelul medularei
renale , împreună cu creşterea filtratului glomerular , sunt cauza poliuriei observate la
hipertiroidieni.

MANIFESTĂRI CLINICE
1. GUŞA – Majoritatea pacienţilor cu Graves (97%) prezintă o tiromegalie difuză , spongios-
elastică la palpare, cu suprafaţa netedă la debut, ulterior neregulată , adesea palpându-se şi lobul
tiroidian piramidal. Guşa este mai evidentă la femei decât la bărbaţi, volumul ei fiind mai mare la
pacienţii aflaţi în a treia decadă de viaţă.
De regulă,. Indiferent de volum , nu produce compresie traheală.
2. În perioada de activitate a bolii se produce o dezvoltare intensă a vascularizaţiei intratiroidiene ,
cu anastomoze şi şunturi arterio-venoase , responsabile de apariţia unui freamăt vascular la
palpare şi a unui suflu sistolic la auscultaţia glandei.

1. SCĂDEREA PONDERALĂ – este cvasiconstantă. Ritmul scăderii ponderale este variabil

pentru fiecare pacient , în general înregistrându-se scăderi de până la 10 kg în câteva săptămâni.
Elementul semiologic caracteristic este conservarea şi chiar exagerarea apetitului.
2. MANIFESTĂRILE CARDIO-VASCULARE – sunt dominate de tahicardie , palpitaţii şi
dispnee de efort + dureri precordiale.
Tahicardia este sinusală (peste 100 bătăi/min) , permanentă (inclusiv în repaus sau somn) , se
accentuează la efort şi la emoţii , cu puls amplu , freamăt vascular la baza gâtului (eretism vascular) şi
sufluri sistolice sau sistolo-diastolice cu caracter funcţional , cu iradiere pe marile vase.
3. TULBURĂRI DE HEMATOPOIEZĂ – hiperplazii limfoide, scăderi serice de PMN neutrofile
, limfocităză periferică , creşterea nr de hematii cu volum globular mediu scăzut , anemie
(microcitară , feriprivă , normocromă normocitară sau macrocitară)
4. MANIFESTĂRILE RESPIRATORII – se datorează creşterii consumului de oxigen , cu
creşterea producţiei de CO2, ceea ce determină tahipnee cu creşterea debitului ventilator şi
reducerea capacităţii vitale.
5. SISTEMUL HEMATOPOIETIC – creşterea eritropoiezei , masei eritrocitare , volumului
plasmatic ; hipercelularitate medulară eritrocitară şi mielocitară ; la fel ca la 3
6. TULBURĂRILE NEUROPSIHICE – se datorează unei hipertonii funcţionale neuronale şi se
caracterizează în primul rând prin tremurătura caracteristică : permanentă (se menţine şi în somn)
, generalizată (interesează toate segmentele corpului), regulată şi de amplitudine mică. Poate fi
 evidenţiată în special la nivelul degetelor întinse , sensul de mişcare fiind în plan vertical ,
asemănător „bătăilor aripilor de fluture”.
7. ALTERAREA SISTEMULUI MUSCULAR – tulburări musculare (miopatia tirotoxică) au
drept substrat histologic o degenerare grăsoasă a fibrelor musculare şi o fibroză extensivă
interfibrilară. Apare citoliză musculară.
Miopatia tirotoxică se poate manifesta prin :
- Afectarea funcţională a musculaturii proximale, predominant la nivelul centurilor (semnul
scăunelului, astenia musculară , diminuarea forţei musculare). La nivelul membrelor inferioare
(cvadriceps) debilitatea musculară este obiectivată prin „semnul scăunelului” – pacientul nu se
poate ridica de pe scăunel fără ajutorul mâinilor. Simptomatologia ia uneori aspect
pseudomiastenic.
- Interesarea musculaturii respiratorii şi oro-faringiene
- Atrofie musculară cu ştergerea eminenţelor tenară şi hipotenară.
8. ALTERĂRILE OSOASE – Excesul hormonal intensifică resorbţia osoasă. Osteoporoza
evidentă este rară . Consecinţe : hipercalcemie , hipercalciurie , inhibiţia secreţiei de PTH care
va scădea rata absorbţiei intestinale de calciu şi generarea de 1,25-(OH)2- colecalciferol.
9. ALTERĂRI HEPATICE – sindrom de citoliză hepatică , sindrom colestatic şi / sau sindrom
icteric. Decompensarea cardio-circulatorie se însoţeşte de hepatomegalie .
10. MODIFICĂRI CUTANTE – termofobia şi transpiraţiile excesive , prioritar palmoplantare ,
sunt datorate termogenezei crescute la care se adaugă vasodilataţia cutanată. Frecvent bolnavii
acuză prurit cutanat. Pot apărea alopecie şi onicoliză (pat unghial alterat).
11. GASTROINTESTINAL – polifagie , scădere ponderală , accelerarea tranzitului intestinal cu
hiperdefecaţie (2-4 scaune/zi) , manifestări de colon iritabil.
12. LA NIVEL RENAL – polidipsia , însoţită inconstant de poliurie este frecventă , diurnă şi
nocturnă.

MANIFESTĂRI EXTRATIROIDIENE ALE HIPERTIROIDISMULUI AUTOIMUN

 OFTALMOPATIA
La nivel oftalmic putem observa : retracţia pleoapei superioare , edem periorbital, exoftalmie,
oftalmoplegie , alterări conjunctivale –chemozis, conjunctivită , cheratită (superficială , punctiformă)
Peste 50 % din bolnavii basedowieni prezintă aceste modificări , apariţia şi gradul afecţiunii nefiind
corelabilă cu gradul hiperfuncţiei tiroidiene.
1. Retracţia pleoapei superioare (semnul Graeffe – asinergia de mişcare a pleoapei superioare , care
nu coboară sau coboară parţial odată cu globul ocular)
2. Exoftalmia
3. Edemul periorbitar – afectează predominant pleoapele superioare
4. Oftalmoplegia – se însoţeşte de diplopie.
5. Alte tulburări de mobilitate oculară – lipsa ocluziei pleoapelor pe parcursul somnului –
lagoftalmie.
6. La nivel conjunctival se remarcă prezenţa unui edem sau congestii difuze (chemozis). Ca
element de gravitate – herniere conjunctivală printre pleoape.
La majoritatea pacienţilor se constată o hiperpigmentare a pleoapelor (semnul Jellinek) şi uneori o
creştere în volum a glandelor lacrimale.
Examenul fundului de ochi poate evidenţia stază venoasă şi edem papilar sau macular , deşi în multe
situaţii este normal , paradoxal , comparativ cu tabloul clinic.
Pierderea vederii se poate produce prin ulcer corneean , creşterea tensiunii intraoculare sau compresia
nervului optic.
  DERMOPATIA INFILTRATIVĂ
Reprezintă o îngroşare a pielii cu aspect ferm , edematos , de culoare roşie-violacee , la inspecţie şi la
palpare asemănându-se cu o „coajă de portocală”.
- Apare la aproximativ 5 % din bolnavii cu Graves , unilaterală sau bilaterală , simetrică ,
localizarea fiind pretibială dar şi în zona dorsală a piciorului sau la baza halucelui.
- Substratul lezional este realizat de infiltrarea stratului superficial al pielii cu mucopolizaharide.

 ACROPACHIA TIROIDIANĂ
Este o complicaţie rară. Degetele iau aspect de „băţ de tobă” , în special indexul , asemănător clinic cu
osteoartropatia hipertrofică din pneumopatia cronică.
- Radiologic se constată o hipertrofie a osului subperiostal cu neoformare de os spongios la nivelul
falangelor , metacarpienelor şi metatarsienelor.
- Este posibilă asocierea unui hipocratism digital (sindromul Diamond)

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

I. Probele biologice :
- Valori crescute ale fracţiunilor libere T3 şi T4 sau numai pentru T4;
- Valori normale (rar) sau scăzute (adesea) ale TSH seric;
- Inhibiţia secreţiei TSH după stimularea cu TRH

Originea autoimună a hipertiroidismului e sugerată de evidenţierea anticorpilor antimicrozomiali şi

antitiroglobulinici precum şi a anticorpilor stimulatori ai tiroidei.

II. Explorările izotopice constată :

- Radioiodocaptarea crescută;
- Fixarea omogenă a trasorului la nivelul întregii tiroide.

III. Tomografia computerizată şi ecografia – utilizate în aprecierea evoluţiei oftalmopatiei.

EVOLUŢIA BOLII GRAVES

Evoluţie ondulantă , în pusee, aproximativ 1/3 din cazuri prezentând remisiune spontană , iar restul
agravându-se progresiv cu apariţia complicaţiilor oculare , caşexiei , infecţiilor.
- Aplicarea metodelor terapeutice a îmbunătăţit progrnosticul evolutiv dar caracterul ondulant al
bolii se menţine , evoluţia fiind caracterizată de multiplele recăderi posibile ce survin în
perioadele de remisiune ale bolii.

ADENOMUL TOXIC

Este o tumoră benignă a ţesutului tiroidian , de obicei unică şi încapsulată , capabilă să secrete
preferenţial T3 în cantităţi excesive.
 Simptomatologia cardiacă (fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă) domină tabloul clinic al
tirotoxicozei , care este de intensitate crescută în forma clinic manifestă.
Adenomul poate fi palpat sau nu la nivelul corpului tiroidei. De regulă NU se constată existenţa
freamătului vascular tiroidian şi nici nu apar manifestări caracteristice bolii Graves.
 Gamagrafia tiroidiană evidenţiază captarea exclusivă a iodului radioactiv la nivelul adenomului
autonom , restul ţesutului tiroidian fiind necaptant , urmarea inhibiţiei TSH-ului.
Evoluţia adenomului autonom este de regulă spre tirotoxicoză , survenită brutal , mai rar instalată treptat
. Uneori poate suferi o remaniere morfologică cu chistizare sau necroză.
 GUŞA TOXICĂ NODULARĂ
Evoluţia spre autonomizare funcţională a mai multor noduli din componenţa unei guşi „vechi”
polinodulare este o posibilitate întâlnită mai frecvent la vârstnici , în special femei.
 Distrucţia progresivă a ţesutului tiroidian funcţional de către un proces de tiroidoză interstiţială ,
cu hipersecreţie consecutivă a TSH-ului, responsabil de realizarea tiromegaliei neomogene.
 Hiperstimularea ţesutului tiroidian funcţional restant , neafectat de procesul de nodularizare , de
către imunoglobulinele stimulatorii.
Nu se constată oftalmopatie sau dermopatie....
Profilul hormonal în stadiul de tirotoxicoză relevă o creştere predominant de T3 prin secreţie
preferenţială.
Ecografia tiroidiană constată caracterul parenchimatos sau chistic al nodulilor , dimensiunile lor şi
ecostructura restului parechimului tiroidian.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HIPERTIROIDISMULUI

Se face cu :
- Neurastenia;
- Feocromocitom
- Diabet zaharat cu cetoacidoză
- Bronhopneumopatia cronică obstructivă.

TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI

Modalităţi de tratament :
- Tratament medicamentos cu produşi farmacologici capabili să blocheze prioritar hormonosinteza
tiroidiană şi/sau conversia periferică T4---T3.
- Tratament chirurgical
- Tratament cu radioiod

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Medicamentele uzuale sunt derivaţi de tiouree , aparţinând clasei tionamidelor , a căror acţiune constă în
reducerea funcţiei tiroidiene prin interferarea procesului de sinteză hormonală.

METIMAZOL – 30-60 mg/zi

PROPILTIOURACIL – 150-600 mg/zi

Administrarea preparatelor se face în monoterapie.

 Ameliorarea clinico-biologică necesită un timp de latenţă (aprox 2 săptămâni) în instalarea
efectului terapeutic , normalizarea funcţiei tiroidiene înregistrându-se la 4-6 săptămâni de la
începutul tratamentului.
 Metabolizarea antitiroidienelor de sinteză are loc în ficat şi tiroidă , eliminarea realizându-se pe
cale urinară.
 Dozele terapeutice iniţiale variază între 10-120 mg Metimazol/zi , respectiv 100-1200 mg
Propiltiouracil/zi . La copii şi la gravida hipertiroidiană dozele sunt mai mici (5-20 mg
metimazol/zi; 50-200 mgpropiltiouracil/zi)
 Ca principiu terapeutic , dozele de antitiroidiene de sinteză , maximale iniţial, se scad treptat , pe
măsură ce se obţin remisiunea bolii şi normotiroidismul.
În funcţie de durată , tratamentul poate fi :
- Scurt – durează 2-4 luni până la normotiroidie – recidivele sunt frecvente
- Mediu – durează 12-24 luni ; remisiuni îm medie 60%
- Lung – peste 24 luni ; se mizează pe o remisiune stabilă , chiar definitivă, obţinută în timp.
  Oprirea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză este făcută progresiv. Oprirea bruscă , mai ales
în cazurile incomplet controlate , poate fi urmată de o criză tirotoxică prin debaclu masiv
hormonal şi realuarea intensificată a hormonosintezei deblocate.

 Efectele secundare sunt rare : afectarea seriei albe , manifestă prin leucopenie sau
agranulocitoză; tulburări digestive , olfactive, febră , artralgii.....

 Hipotiroidizarea pacientului produsă de dozele crescute d emedicaţia antitiroidiană este urmată

de creşterea nivelului seric al TSH-ului cu mprirea volumului tiroidian şi exacerbarea proceselor
infiltrative.

IODUL MINERAL
Indicaţiile actuale sunt rezervate pregătirii preoperatorii a pacienţilor şi cazurilor de tirotoxicoză extremă
ce necesită cuparea urgentă a hipertiroidismului.
Preparatele utilizate sunt :
- Soluţia Lugol între 15-30 picături/zi oral;
- Acid iopanoic sau ipodat de sodiu (1g/zi oral)
- Iodură de sodiu , soluţie injectabilă intravenos, rezervată crizei tirotoxice.
Efectele secundare ale iodoterapiei :
- „rebound” evolutiv la întreruperea administrării sau prin fenomen de „scăpare” de sub efectul
blocant, cu reluarea intensificată a sintezei hormonale.
- Erupţii cutanate
- Rinită
- Conjunctivită

CARBONATUL DE LITIU
I se atribuie un efect imunomodulator şi granulocitopoietic , proprietăţi ce îl recomandă în
tratamentul formelor clinice de hipertiroidism ce evoluează cu leucopenie.
Doza terapeutică eficientă este de 1,5-2 g /zi , sub controlul litemiei .

CORTICOIZII
Pe cale generală (oral sau injectabil) , cât şi local (în oftalmopatie şi dermopatia infliltrativă).
- Efecte : Inhibiţia conversiei periferice a tiroxinei, efect imunosupresor (Prednison 100-120-140
mg/zi)

BETABLOCANTELE
Cel mai utilizat – Propanolol – diminuă cu aproximativ 30% conversia periferică a T4 în T3 la doze de
peste 160 mg/zi.
Tratamentul betablocant ameliorează nervozitatea , trasnpiraţiile , tremurăturile , scade poliuria.
Se dau cu prudenţă în IC şi se evită la astmatici , DZ.

BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

Ameliorează manif cardiovasculare – DILTIAZEM (120-180 mg/zi)

MEDICAŢIA SEDATIVĂ
Barbiturice , benzodiazepine.
Se recomandă repaus fizic şi intelectual.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Are drept scop îndepărtarea unei mase de ţesut funcţional în vederea obţinerii normotiroidiei pe baza
ţesutului restant în cazul bolii Graves sau îndepărtarea leziunii autonomă funcţional , unică sau multiplă
, cu prezervarea ţesutului tiroidian normal , în cazul adenomului toxic şi al guşii polinodulare toxice.

Pacientul va fi pregătit preoperator (ăn cazul bolnavilor basedowieni minim 6 săptămâni). Administrarea
soluţiei Lugol preoperator reduce notabil sângerarea în plagă şi riscul tirotoxicozei perioperatorii.

Tratamentul cu BB se întrerupe cu cel puţin 10-14 zile preoperator (efect potenţial cardio-depresor).

Postoperator --- Tiroxina

TRATAMENTUL CU RADIOIOD
Principiul constă în liza ţesutului tiroidian funcţional de către iodul radioactiv , urmare a captării sale
selective şi a concentrării lui , proporţional cu intensitatea hormonosintezei tiroidiene.

Se utilizează 2 metode de administrare în doză unică sau în doze fracţionate.

Administrarea antitiroidienelor de sinteză este reluată tranzitor după radioiod (la 10-12 zile) pentru a
contracara exacerbarea hipertiroidiei produsă prin liza celulară.

Complicaţiile imediate pot fi : tiroidita de iradiere (la 1-2 săptămâni) , hipertiroidismul exacerbat ,
alopecia temporară , azoospermia temporară şi accentuarea oftalmopatiei.
Complicaţiile tardive pot fi : hipotiroidismul definitiv (15 % din pacienţi în primul an şi 80-100% după
10-15 ani), neoplaziile (solide sau hematologice - leucemie) malformaţiile genetic transmisibile.

Contraindicaţiile ABSOLUTE : criza acută tirotoxică , hipertiroidism ăn sarcină , alăptarea ,

oftalmopatie evolutivă
Contraindicaţiile RELATIVE : vârsta biologică de maximă fertilitate (15-40 ani) , guşile voluminoase.

DIETA
Alimentaţia va fi bogată în proteine , glucide , vitamine , săruri minerale , evitând condimentele,
excitantele neuro-psihice (alcool, nicotină, cofeină). Fumatul reprezintă un factor de agravare. Controlul
aportului de iod alimentar (sare iodată, nuci verzi) sau medicamentos.

TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI

Tratamentul specific se bazează în primul rând pe utilizarea corticoterapiei :

 DEXAMETAZON 16mg/zi oral, timp de 8 zile , urmat de reducerea dozei cu 4 mg la 48 ore
concomitent cu suplimentarea cu 20 mg prednison oral;
 PREDNISON 40-140 mg/zi – ameliorarea este aşteptată să se instaleze în următoarele 1-2
săptămâni;
 METILPREDNISOLON 1g intravenos (in bolus) de 3 ori pe săptămână , timp de 2 săptămâni -
efectul terapeutic este palpabil în 1-7 zile;
 Corticoizi cu resorbţie lentă, injectaţi periocular , eventual asociaţi cu heparină , hialuronidază .
 Asocierea steroizilor sexuali (testosteron la bărbaţi , respectiv estrogeni şi progesteron la femei)
corticoterapiei determină amplificarea efectului terapeutic al cortizonului.
 ACTH sintetic 1mg/zi i.m. timp de 7-10 zile.
 Ciclosporina şi Metotrexatul sunt imunosupresoare – ameliorează cu 20 %
 Octreotidul – efect terapeutic modest , se dă şi în Acromegalie
  Pentoxifilina : 200-800 mg – scade vâscozitatea sângelui, scade disconfortul dureros,
 Antioxidanţi – scade edemul periocular, ameliorează diplopia şi proptosisul
Tratamentul chirurgical al oftalmopatiei are în vedere corecţia exoftalmiei, ameliorarea retracţiei
palpebrale .
Tratamentul adjuvant urămreşte protejarea ochilor de excesul de luminozitate (lentile fumurii) , previne
leziunile corneene (lubrefianţi – lacrimi artificiale, blefarorafie parţială, subtotală sau totală).

TRATAMENTUL CARDIOTIREOZEI
Tratamentul tulburărilor de ritm : betablocante (Propranolol 40-80-120 mg/zi sau Atenolol 100 mg/zi).
Tratamentul cu amiodaronă este contraindicat pe termen lung în Fibrilaţia atrială. (conţine iod)
Tratamentul IC – Digoxină (tonicardiace) – 2mg/zi , apoi 0,5 mg/zi

CRIZA TIROTOXICĂ

Reprezintă o urgenţă ce periclitează viaţa bolnavului prin exacerbarea brutală a simptomatologiei

tirotoxicozei la nivelul tuturor componentelor sale.
Forme clinice :
a) Forma subacută malignă – apare la persoanele tinere dar şi la vârstnici
b) Forma apatică – apare la persoanele în vârstă dar s-au descris şi cazuri la copii

Criza tireotoxică apare brusc şi este urmarea unei tirotoxicoze care poate evolua cu :
- Hipertiroidism
- Fără hipertiroidism

CLINIC
A. În forma subacută malignă pacientul prezintă simptomatologia hipertiroidiană de tip paroxistic
: facies anxios , cu mimică hipermobilă şi exoftalmie prin retracţie palpebrală (mecanism
catecolaminic) sau oftalmopatie.
 Guşă difuză sau nodulară
 Tegumente calde , congestionate,
 Hiperpirexie (39-410C)
 Manifestări cardiovasculare : tahicardie
 Tulburări neuropsihice
 Tulburări digestive
B. În forma apatică aspectul hiperkinetic tipic este înlocuit prin apatie , depresie, bradipsihie ,
activitate motorie redusă , scădere ponderală, fibrilaţia atrială , IC

TRATAMENT
- Blocarea eliberării de hormoni tiroidieni prin administrare de : soluţie saturată de iodură de
potasiu (5 picături la 8 ore per os) sau soluţie Lugol (10 picături la 8 ore) sau iodură de sodiu
(1-2 g/zi intravenos)
- Inhibiţia sintezei de hormoni tiroidieni cu : Metimazol 20-40 mg la 8-12 ore sau Propiltiouracil
100-300 mg la 8 ore.
- Blocarea efectelor adrenergice ale hormonilor tiroidieni : Propanolol , atenolol , metoprolol
- Inhibiţia conversiei periferice a T4 în T3 prin : glucocorticoizi, propiltiouracil, propranolol, acid
iopanoic
- Măsuri suplimentare : tonicardiace , sedare , antiadrenergice , combaterea hipertermiei.
 CRETINISMUL
Hipotiroidismul congenital din guşa endemică , cu debut perinatal, este responsabil de
dezvoltarea cretinismului endemic mixedematos, în timp ce hipotiroidismul tranzitor care
apare în timpul perioadei critice de dezvoltare cerebrală este responsabil de retardarea
mintală endemică observată frecvent la copiii clinic normotiroidieni din zonele de
endemie gravă.

Observaţii epidemiologice demonstrează că , pentru a se eradica cretinismul , este

necesară corecţia deficitului de iod al mamei înaintea concepţiei sau cel târziu începând
din prima lună de sarcină.

Sub aspect clinic cretinii din zonele endemice s epot prezenta cu tulburări patologice
predominant neurologice , definind cretinismul neuropat sau predominant endocrine ,
definind cretinismul endocrinopat sau după predominanţa insuficienţei tiroidiene ,
mixedematos.

Forma neurologică se caracterizează prin întârziere în dezvoltarea mintală ,

surdomutitate , hemiplegie, strabism, tulburări de postură şi mers. Leziunile sunt
ireversibile şi apar printr-o carenţă iodată precoce în perioada embrio-fetală.

Forma endocrinopată prezintă manifestări clinice în special de tip hipofuncţional

tiroidian , fără tulburări neurologice majore, cu sau fără guşă , cu deficit statural şi
întârziere în maturarea osoasă. Afectarea cerebrală se produce în fazele târzii ale sarcinii
şi continuă în copilăria mică.

Distincţia dintre hipotiroidismul congenital şi cretinism este făcută de etiologie ,

particularităţi terapeutice şi urmările profilaxiei cu iod.

TRATAMENTUL GUŞEI ENDEMICE

- Tratamentul cu iod utilizează tablete de KI. Dozele sunt : 200 micrograme/zi la

copii şi adolescenţi şi 300-500 micrograme /zi la adulţi.
- Tratamentul hormonal tiroidian – Levotiroxina – inhibă doar guşile TSH-
dependente , fără a putea influenţa ţesutul tiroidian autonom sau nereceptiv.
- Tratamentul chriurgical se aplică guşilor mari , evolutive , vechi
- Tratamentul cu raioiod poate fi utilizat în cazul hipertiroidizării guşii sau când se
vrea reducerea dimensiunilor.