SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ CONSTANŢA

CLINICA ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

Experienta noastra in
tratamentul fracturilor de
platou tibial
Obada B., Serban Al.O., Anderlik St., Botnaru V.,
Borgazi E., Bajenescu T., Badauta M.
 Scopul lucrării

Stabilirea unor principii eficiente de abordare

astfel incat, momentul terapeutic actual, sa nu
devina doar o etapa evolutiva spre o viitoare
artroplastie de genunchi.
 Material și metode

 64 pacienti cu fracturi inchise de platou tibial tratate chirurgical in

perioada ianuarie 2012 decembrie 2013 in Clinica Ortopedie
Traumatologie Constanta si urmarite pe o perioada de minim 6 luni.
 Sistematizarea cazuisticii - clasificarile AO si Schatzker.
 Evaluarile clinice si radiologice postoperatorii au urmarit: gradul de
miscare, stabilitatea si axarea genunchiului operat.
 Riscul artrozei posttraumatice – scorul Kellgren/Lawrence.
 Evaluarea functionala a genunchiului - scorul Lysholm.
 Rezultate. Discuții.
Profil demografic al pacientilor
Criteriu Nr
Varsta medie (ani) 46 (20-67)
Perioada de evaluare medie (luni) 11
Sex (barbati/femei) 39/25
Traumatism simplu / energie traumatica inalta 19/45
Cadere de la inaltime 34
Accident rutier 21
Alte etiologii 9
Tip 41 B (AO) 36
Tip 41 C (AO) 28
 15
15 18
12 12 41-B1 20 I
14
9 9 41-B2 15 12 II
10 7
41-B3 10 9 8 III
5 41-C1 3 IV
5
41-C2 V
0 41-C3 0 VI
Clasificarea AO Clasificarea Schatzker

Ambele clasificari nu descriu gradul deplasarii fragmentelor, leziunile

partilor moi sau statusul vascular local, aspecte importante in cazul
fracturilor produse prin energie inalta.
 Investigatii imagistice obligatorii stabilirii
diagnosticului si planningului preoperator

Radiografie fata si profil

CT
- sectiunile axiale localizeaza infundarea
- sectiunile coronale si sagitale apreciaza gradul infundarii
- sectiunile sagitale evidentiaza fragmentele posterioare
CT 3D
RMN - leziuni menisco-ligamentare
Planning preoperator obligatoriu
Obiectivul tratamentului (tipic oricarei fracturi articulare)

 refacere anatomiei,
 asigurarea stabilitatii
 si refacerea functiei articulatiei
in scopul evitarii artrozei posttraumatice.

Principii de abordare terapeutica (principii AO)

• Reducere anatomica
• Fixare interna stabila
• Prezervarea vascularizatiei
• Mobilizare precoce
 Aspecte esentiale luate in considerare

1. Infundarea
2. Largimea corecta a platoului
3. Fixarea fragmentelor articulare
4. Suportul articular – umplerea defectului metafizar
5. Evaluarea leziunilor meniscale - reinsertie
1. Infundarea articulara
- abordata prin artrotomie submeniscala
- reducerea verificata in plan frontal, dar si in plan sagital.
2. Aprecierea largimii corecte a platoului dupa
reducere
- raport anatomic fata de condili
- reducerea eficienta este obtinuta prin efect
butress realizat de placile neblocate in special
- nerespectarea duce la leziuni meniscale
secundare

3. Fixarea metafizara – placile au rol de refacere

a coloanelor lateral si medial (cand e cazul)

4. Defectul subcondral a fost umplut cu grefa

recoltata din creasta iliaca – 14 cazuri
 In cazul fracturilor Schatzker V-VI sau 41-C

Au fost produse de traumatisme cu energie inalta.

Au necesitat urmarire activa a evolutiei partilor moi, monitorizarea
presiunii compartimentale si a posibilelor leziuni vasculare.

Intrebarea esentiala: cand e momentul operator optim?

Perioada de asteptare in aceste cazuri a fost intre 7 si 12 zile.

Abilitatea de a controla evolutia partilor moi este poate cel mai
important aspect.
 Managementul partilor moi (damage control)

Fixator extern provizoriu (proximal metafizar femural, distal in diafiza

tibiei) care asigura:
• stabilizare osoasa si a partilor moi
• controleaza lungimea, axarea si rotatia
• reducere indirecta prin ligamentotaxie

Indicatiile fixatorului
- instabilitate fracturara pe atela ghipsata
- risc de sindrom de compartiment
- leziuni ale partilor moi (contuzie, hematom, abraziuni, flictene)
Plasarea fiselor trebuie anticipeze vitoarele aborduri si lungimea
implantelor.
Reevaluare Rx dupa aplicarea fixatorului - planning
 Abordurile chirurgicale

Depind de directia traiectelor fracturare si de starea partilor moi:

- antero-lateral
- postero-medial
- combinat

Abordul posterior asigura reducerea corecta si stabilizarea ferma a

fragmentelor strict posterioare (fragmentul coronal).
Tehnici de osteosinteza
Fixator extern temporar 6
CRIF Suruburi canulate 8
ORIF 1 placa neblocata 16
blocata 13
2 placi neblocate 11
1 neblocata + 1 blocata 10
blocate 6
Grefa osoasa 14
Fractura 41-B1, Schatzker IV, fragment postero-intern. OS placa
blocata
41-C2, Schatzker
V – OS 2 placi
blocate. Aspect la
6 luni. Incarcare
completa.
41-C3, Schatzker V
OS cu 2 placi blocate, aspect la 3 si 6 luni.
Neuroalgodistrofie.
 41-C2, Schatzker V –
aspect postoperator si la 6
luni.
41-C3, Schatzker VI. OS FE, abord minim invaziv cu placa blocata
41-C2, Schatzker VI. OS FE, urmata de placa blocata
41-C3, Schatzker VI. Abord dublu, placa blocata antero-extern si
placa neblocata postero-intern. Evaluare la 6 si 9 luni.
41-B3, Schatzker II. OS cu placa blocata si grefare osoasa. Aspect la 1
an.
41-C2, Schatzker V – OS 41-B3, Schatzker II. OS cu
cu 2 placi neblocate, placa blocata si grefare
aspect la 1 an. osoasa.
41-B3, Schatzker II. OS cu placa neblocata si grefare osoasa. Aspecte
la 1 an.
41-C2, Schatzker V – OS 41-B3, Schatzker II. OS cu
cu 1 placa neblocate si 1 placa blocata si grefare
blocata, aspect la 1 an. osoasa.
 Atitudine postoperatorie

- supravegherea atenta a partilor moi

- drenaj 24 ore
- mobilizare precoce a genunchiului
- atela ghipsata doar in cazurile unei osteosinteze insuficient de stabile
maxim 6 saptamani
- extensia maxima a genunchiului este importanta
- incarcarea partiala s-a facut dupa 6-8 saptamani
- incarcare completa dupa 12 saptamani sau consolidare Rx.
Complicatiile au fost 25% din cazuistica
 dehiscenta plagii - 1,
 infundare secundara - 4,
 consolidare vicioasa - 2,
 redoare genunchi – 9 cazuri.

RMN la 1 an - leziuni
ML 53%,
MM 19%,
LIA 21%.
Evaluarea radiologica a artrozei la 1 an postoperator
Scorul Kellgreen/Lawrence
7%
Gradul 0
18% 21%
Gradul 1
24% Gradul 2
30%
Gradul 3
Gradul 4

Scorul Kellgreen/Lawrence 41-B Scorul Kellgreen/Lawrence 41-C

6%
9% 14%
15% Gradul 0 Gradul 0
26%
Gradul 1 21% Gradul 1
Gradul 2 29%
19% Gradul 2
34% 27%
Gradul 3 Gradul 3
Gradul 4 Gradul 4
 Evaluarea functionala a genunchiului la 1 an
Scorul Lysholm
12% 3%

Excelent
28% 57% Bun
Mediocru
Slab

Scorul Lysholm 41-B Scorul Lysholm 41-C

5% 1% 2%
11%
31% Excelent Excelent
52%
63% Bun 35% Bun
Mediocru Mediocru
Slab Slab
 Flexia medie a genunchiului a fost semnificativ mai scazuta
in comparatie cu cel contralateral (124.9° vs. 135.2°).
 Stabilitatea genunchiului a fost similara.
 Artroza la 1 an a fost bine tolerata functional, dar trebuie
urmarita pe termen mai lung.
 Concluzii

 Alegerea metodei chirugicale optime, a implantului si tipului de abord

potrivit se face personalizat in functie de tipul fracturar conform
clasificarilor Schatzker si AO.
 CT este esential pentru intelegerea fracturii.
 Evaluarea leziunilor menisco-ligamentare prin RMN obligatorie.
 Abordul dublu intotdeauna in fracturi bicondilare cu refacerea mai
intai a coloanei mediale.
 Fixarea mai stabila asigura rezultate superioare.
 Tehnica minim invaziva cand este posibil.
 Managementul partilor moi este pe primul loc.
 Tractiunea prin orice mijloc asupra genunchiului intraoperator este
esentiala in vederea reducerii.
 Efectul butress este superior in cazul osteosintezei cu placi neblocate,
cu stabilitate comparabila cu a placilor blocate.
 Reducerea anatomica a suprafetei articulare este esentiala.
 Artrotomia submeniscala este obligatorie.
 Grefare osoasa in fracturile cu infundare.
 Obiectivul este mobilizare precoce, dar incarcare este tardiva, cand
exista calus radiologic.
 Nu exista diferente notabile in ceea ce priveste riscul artrozic intre
fracturile tip B si C.
 Artroza este in general bine tolerata clinic.
Vă mulțumesc!