Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASPECTE ECOGRAFICE
V.Cotorcea, L. Fuior-Bulhac.
Perinatologie cu US
IMSP ICSDOSMsiC
Examenul ecografic prezinta o metoda de rutina in evaluarea starii intrauterine a fatului care se efectuiaza la
viitoarele mame cu scopul depistarii unor probleme din partea fatului sau a gestantei. Folosindu-se de examenul
ecografic, medical dispune de o informatie ampla asupra evolutiei sarcinii pe care o poate utiliza la luarea deciziilor
importante.
La o evolutie fiziologica a sarcinii se va efectua un singur examen ecografic la 18-22 saptamini.In anumite situatii
este necesar efectuarea examenului ecografic mai frecvent.
I trimestru de sarcina este considerat pînă la 13 săptămîni şi 6 zile. Embrion- pînă la 10 săptămîni şi 0 zile. Făt- de
la 10 săptămîni şi 1 zi.
In cadrul examenului ecografic se va stabili prezenta sau absenta sacului gestationalin uter, identificarea embrionului
si numarului lor, actvitatea cardiaca a embrionului.
Determinarea FCC prin metoda M-mode
La termenul de 11saptamini-13saptamini 6 zile se masoara translucenta nucala si se determina prezenta sau absenta
oaselor nazale si lungimea lor, parametrii dati fiind marcheri ecografici pentru aberatii cromozomiale si patologie la
fat.
Translucenta nucala prezinta spatiul dintre suprafata interna a pielii fatului si partea externa a suprafetei tesuturilor
moi ce acopera regiunea cervicala.
Percentila 5 50 95
11 s. 0 z.- 11 s. 6 z. 0,8 1,6 2,4
12 s. 0 12 s. 6 z. 0,7 1,6 2,5
z.-
13 s. 0 z. 13 s. 6 z. 0,7 1,7 2,7
-
Oasele nazale
5 50 95
12 sapt О zile - 12 sapt 6 zile 2,0 3,1 4,2
13 sapt О zile - 13 sapt 6 zile 2,4 3,4 4,4
14 sapt О zile - 15 sapt О zile 2,9 3,8 4,7
Cînd în cadrul examenului ecografic se observă o suspiciune pentru malformaţii se recomandă a efectua un
diagnostic aprofundat la nivelul III
Ultrosonografia la 11-13+6 sa
Examen ecografic
Lipsa / hipoplazia
Factorii de risc (AC in anamneza, virsta oaselor nazale
>35 ani, translocatii ireditare, rezultat
pozitiv a scriningului biochimic
Patologie
Norma
Factorii de risc Factorii de risc
(-) (+)
CRL micsorat
Norma Patologie
In al II trimestru de sarcina (perioada de gestaţie de la 14 s.a. şi 0 zile pînă la 26 s.a. şi 6 zile), la termenul de 18-22
săptămâni de sarcină, fiecare femeie va fi supusă examenului ecografic obligatoriu in cabinetele de USG .
Scopul principal al acestei investigaţii este o analiză minuţioasă a anatomiei fetale pentru diagnosticul maximal
al malformaţiilor. În urma multiplelor investigaţii s-a constatat că terminii optimali de investigaţie la al doilea
scrining US este la intervalele de 20-22s.a. În aceşti termini vizualizarea perfectă a tuturoro structurilor este
posibilă în 90% cazuri ,iar la termenii de 18-19s.a. numai în 76% cazuri. Asadar termenii scriningului US în
acest interval ne permite diagnosticul maximal al malformaţiei fetale incompatibile cu viaţa şi întreruperealor
după indicaţii medicale.
• Evaluarea morfologiei fetale
Capul fetal
Craniul osos. Studierea lui ecografică este de deosebit interes, atât pentru descoperirea anomaliilor, cât mai ales
pentru biometria fetală. Examinarea ecografică standard a craniului fetal cuprinde secţiuni orizontale,
verticale,sagitale şi parasagitale şi secţiuni verticale frontale. Imaginea ecografică a craniului în secţiune orizontală se
prezintă sub forma unui ovoid, cu conturul format dintr-o linie ecogenică intensă, continuă. Extremităţile ovoidului sunt
aproape identice.
Această linie puternic ecogenică a conturului cranian cuprinde pielea, tăblia externă şi internă a craniului. Conturul
cranian nu prezintă soluţii de continuitate, în special în regiunea sa occipitală, dar în cazul în care secţiunea trece
prin orbite este întrerupt anterior de două cercuri cu contur ecogenic.
Secţiunea verticală sagitală mediană permite evidenţierea regiunii occipitale, care la extremitatea ei este uşor
ascuţită. Evidenţiază de asemenea bolta craniană, fruntea bombată, nasul, buzele, mentonul şi baza craniului .
Creierul fetal.
. Sectiuni cororonare a capului fetal. (a) sectiune transfrontala; (b) sectiune transcaudala; (c) sectiune transtalamica;
(d) sectiune transcerebelara ; CSP (cavitatea septului pellucid); IHF ( fisura interemisferica)
Fata fetala
Primul element al anatomiei faciale vizibil este reprezentat de orbită. Orbitele apar ca două ecouri punctiforme
situate simetric faţă de ecoul median. Fosele nazale se pot vizualiza în planuri paralele cu faţa, putându-se examina
cornetele nazale simetrice, separate de septul osos, şi în plan transversal orizontal suborbitar, care poate evidenţia
fosele nazale situate între cele două orbite, având o formă triunghiulară cu vârful situat anterior.
Gura este vizibilă pe ecografiile de profil sau în plan frontal, elementele care se pot examina fiind buzele şi limba.
Buzele superioară şi inferioară se prezintă ca structuri cu ecogenitate medie, convexe, simetrice, cea superioară
fiind întotdeauna mai uşor vizibilă. Pe secţiunile longitudinale se poate vizualiza şi limba şi uneori orofarinxul.
Profilul facial
Toracele fetal
Pentru examinarea ecografică a toracelui se folosesc secţiuni longitudinale şi transversale la diverse nivele.
Limitele toracelui sunt reprezentate de clavicule superior, diafragm inferior, coloana cervico-toracică posterior şi
grilajul costal anterior.
Claviculele. La nivelul vârfurilor pulmonului se pot evidenţia claviculele, care sunt suficient mineralizate pentru a
reprezenta un adevărat reper al limitei superioare a toracelui. Aspectul lor este caracteristic în secţiune transversală,
anterior de imaginea hiperecogenă a corpului vertebral, de o parte şi de alta a liniei mediane: imagine hiperecogenă în
S italic, care împreună cu imaginea vertebrei delimitează un spaţiu cu ecogenitate mixtă.
Diafragmul este limita inferioară a toracelui. Se prezintă ca un lizereu hipoecogen, arciform, care este situat între
plămâni şi ficat, stomac şi splină. Este străbătut de marile vase - aorta şi vena cavă inferioară.
Este obligatoriu de evidenţiat în secţiune longitudinală, la orice examinare ecografică de rutină în trimestrul II.
Coloana cervico-toracică devine vizibilă ecografic de la 9 săptămâni şi este bine vizibilă în cazul situării ei
anterioare. Prezintă o curbură cervicală, care este convexă înainte, şi o curbură dorso-lombară, care la făt este concavă
înainte.
Corpurile vertebrale calcificate se prezintă ecografic ca o succesiune de ecodensităţi etajate, dispuse pe o linie
dublă, separate de un spaţiu anecogenic.
Pe secţiunile transversale, absorbţia este atât de puternică, încât apare un con de umbră sonică, care maschează
organele subiacente.
Coastele se prezintă ca o succesiune de ecouri dense, desenând un evantai de conuri de absorbţie.
Conţinutul toracelui este reprezentat de plămânii fetali, cord, marile vase şi mediastin.
Cutia toracica
La examinarea plaminilor fatului e necesar de apreciat ecogenitatea lor, dimensiunile, prezenta in cacitatea
toracica a exudatului si formatiunilor patologice. In norma plaminii prezinta formatiune de ecogenitate medie, ce
ocupa 2/3 din cutia toraciac. 1/3 este ocupata de cord. Examinarea cordului prezinta una din cele mai dificile
parti din protocolul examenului ecografic a fatului. Mai jos sunt prezentate 5 sectiuni in ax scurt pentru
scriningul optimal a cordului fetal.
(I) Planul caudal prezinta stomacul fatului (ST), sectiune transversala a Ao abdominale (Ao),
coloana vertebrala (SP) si ficatul (LI)
(II) Sectiune 4-camere. Se vizualizeaza ventricolul drept si sting (RV, LV) si atrii (RA, LA), fosa
ovala (FO) si venele pulmonare (PV) localizate bilateral de aorta
(III) Sectiune 5-camere, unde se vede tractul de ejectie din ventricolul stung in aorta (AO),
ventricolul drept si sting (RV, LV) , atriul drept si sting (LA, RA), si sectiune transversa a
aorte descendente.
(IV) In sectiune mai cefalica se afla trunchiul pulmonar (MPA), bifurcatia arterei pulmonare in
dreapta si stinga (LPA, RPA) si sectiune transversa a aortei ascendente si descendente (AO).
(V) Sectiune 3-vase, se vede trunchiul pulmonar (P), aorta proximala (Pao), vena cava
superioara (SVC). Deasemenea in acest plan e necesar de vizualizat ductus arteriosus (DA) ,
aorta distala (Dao) si trahea (T).
Abdomenul fetal
Elementele cele mai importante care se pot examina sunt vasele ombilicale, ficatul, vezicula biliară, splina,
stomacul, intestinul subţire şi colonul.
Vasele ombilicale. Vena ombilicală este un reper uşor de găsit şi esenţial pentru examenul ecografic al abdo-
menului fetal. Prezenţa ei pe ecografie permite efectuarea de secţiuni abdominale transversale la nivel constant,
deci comparabile, indiferent de vârsta sarcinii. Vena ombilicală are un traiect de la peretele abdominal la hilul
hepatic cu direcţie oblică dinainte înapoi, de jos în sus şi spre dreapta. Face un unghi de 120° cu canalul venos
Arantius, în care se varsă.
Sectiune transversala a abdomenului. Se vizualizeaza stomacul si ductul venos
Ficatul fetal este greu de individualizat înainte de 28 de săptămâni, limitele sale exacte fiind dificil de precizat
chiar în apropierea termenului. Este relativ mare, având aproximativ 10% din masa totală a fătului la 11 săptămâni de
amenoree şi ajungând la termen să reprezinte aproximativ 5% din masa totală a fătului.
Există nomograme ale mărimii ficatului, care sunt utile pentru evaluarea anomaliilor de mărime hepatică, atunci
când acestea se suspectează. Măsurarea ficatului fetal se face în plan longitudinal, de la domul hemidiafragmului
drept până la vârful lobului drept (Vintzileos şi colab., 1985, Murao şi colab., 1989).
Ficatul creşte în mărime pe întreg parcursul sarcinii normale. O mărime mai mică a ficatului se constată la feţii cu
întârziere în creşterea intrauterină, iar o hepatomegalie în izoimunizarea severă, în unele forme de anemie fetală
(ambele prin apariţia de focare de eritroblastoză intrahepatică), în boli infecţioase intrauterine, insuficienţă cardiacă,
neoplasme, dezordini metabolice, microsomie.
Masa hepatică este ecogenic densă, cu o ecostructură omogenă. Ficatul este limitat de peretele abdominal în afară,
de vezicula biliară înăuntru şi înainte şi de diafragm superior.
Lobul stâng al ficatului fetal este mai mare decât cel drept, pentru că primeşte mai mult sânge oxigenat decât lobul
drept.
Vezicula biliară poate fi observată pe examenul ecografic în secţiune transversală, ca o imagine anecogenă ovoidă
sau cu aspect de picătură, între lobul drept şi stâng al ficatului.
La făt vezicula biliară joacă un rol pasiv, ea neavâd modificări semnificative de volum. Este vizibilă ecografic la
aproape toţi feţii după 20 de săptămâni de amenoree (Glosteim).
Splina poate fi identificată la toţi feţii de la 18 săptămâni de amenoree, dimensiunile ei crescând pe întreg
parcursul sarcinii.
Ecostructură splinei este omogenă, având o ecogenitate similară rinichiului şi ceva mai slabă decât a ficatului, ea
fiind situată lateral de stomac. Vizualizarea ecografică a splinei este dificilă şi cere efort.
Splenomegalia apare în sifilisul congenital, infecţiile cu citomegalovirus şi la feţii cu afectare severă în cadrul
izoimunizărilor. La aceşti feţi cu izoimunizare severă, măsurarea splinei poate fi un factor de apreciere a severităţii
anemiei fetale.
Stomacul este situat în hipocondrul stâng şi apare la examenul ecografic ca o imagine anecogenă în "bulă", de la
13-16 săptămâni de amenoree, fiind unul din elementele cele mai uşor reperabile în abdomen. El trebuie să fie vizibil
la aproape toţi feţii după 18 săptămâni, absenţa lui ridicând suspiciunea majoră a unei malformaţii.
Intestinul subţire - masa intestinală este ecografic omogenă, punctată de mici zone lichidiene anecogene rotunjite,
corespunzătoare anselor subţiri dilatate. Dilataţiile intestinale se pot întâlni în situaţii fiziologice, fiind în general de
talie mică, necesitând însă supravegherea în timp. Pot apare şi ca o consecinţă a administrării de substanţe neurotrope
mamei.
Scheletul fetal
Coloana vertebrală este o porţiune a scheletului fetal extrem de importantă pentru examinarea ecografică, în
secţiunile longitudinale si se prezintă ca două benzi paralele de ecouri, care se lărgesc uşor către regiunea lombară.
Iîntrucât coloana este în mod normal cifotică, este dificil să se examineze pe o singură secţiune longitudinală
întreaga coloană. Se folosesc secţiuni transversale segment cu segment pentru examinarea în întregime a coloanei si
excluderea spina bifida
Sectiune axiala a coloanei vertebrale fetale la diverse nivele. (a) cervical; (b) toracal; (c) lombar; (d) coxigian.
Sageata indica centrul de osificare a vertebrei. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116 GUIDELINES
Studierea scheletului fetal presupune examinarea minutioasa a tuturor segmentelor membrelor superiare si
inferioare, vizualizarea degetelor fatului, centurii scapulare.
2.Anomalii faciale :
a)URECHILE MICI. Acest marker ecografic apare în 83% din cazuri de aneuploidie, în toate cazurile
de trisomie 13 şi 18 şi în 50%din cazurile de trisomie 21. Măsurarea lungimii urechilor are valoare
predictivă pozitivă în 23% din cazuri şi nu se foloseşte direct ca marker asociat.
b)DESPICĂTURA FACIALĂ. Labio- şă palatoschizisul se întîlnesc la feţii cu trisomie 13 şi 18.
Atunci cînd se întîlneşte ca semn izolat prognosticul fetal este bun.
c)ANOMALII OCULARE ŞI NAZALE. Se asociază în general holoprozencefaliei. Defectele oculare
pot fi hipotelurismul (diagnosticat prin distanţa intraorbitară scăzută) şi ciclopia. Defectele nazale sunt
reprezentate de aplazia sau hipoplazie şi proboschizis.
d)MACROGLOSIA. poate fi observată în secţiune sagitală mediană.Este un semn de trisomie 21 şi la
vîrste de sarcină sub 28 s.a.se întîlneşte numai la 10% din cazuri,iar peste 28 s.a. La 20% din cazuri.
e)MICROGNAŢIA.deşi poate fi observată la peste 80% din feţii cu trisomie 18 şi triploidie ,este
dificil de diagnosticat ecografic prenatal,putînd fi evidenţiat doar la 25% din cazuri.
Pielectazia renală .Dilataţia pelvisului renal a fost găsit ca asociată unor anomalii cromosomiale. Existenţa izolată a
markerului nu impune teste genetice la o gravidă cu risc scăzut. Agenezie renală se suspectează atunci cînd există un
oligoamnios sever, asociat cu lipsa imaginii renale pe examenul ecografic. Se poate asocia trisomiei 18 şi 13.
Displazia renală polichistică este mai rar asociată trisomiei 21 şi mai frecvent trisomiei 13 şi 18.
a b
a. Masurarea atriumului ventricolului lateral la nivelul coarnelor posterioare
b. Diagrama ce ilustreaza pozitionarea corecta a caliperilui pentru masurarea dimensiunilor ventruculelor laterali la
nivelul coarnelor posterioare (yes) si variantele incorecte (no)
Frecventa AC – 15-16%
Izolat – 2-4%
Asociata – 17-20%
2. Dismorfizme faciale
3. Hipoplazia oaselor nazale. Hipoplazia sau aplazia oaselor nazale in 73% e caracteristica pentru s.m
Down. Sensibilitatea marcherului pentru s.m Down – 40-60%.
4. Ingrosarea plicii cutanate cervicale. Grosimea plicii cervicale la 16-20 saptamini de sarcina nu trebuie sa
depaseasca 6 mm.
5. Intestin hiperecogen
Frecventa AC – 10%
Izolat – 7%
Asociata – 21%
Frecventa AC – 5.2-6.2%
Izolat – 0-3.5%
Asociata – 20-46%