Asistența la nasterea in prezentatie

craniana flectata

Travaliul, nasterea si
Post-partumul normal

Profesor:Buha Oana- Mihaela

PREGĂTIREA ŞI EVALUAREA INIŢIALĂ

• Internare in maternitate/sala de nasteri

• Anamneza: Antecedente personale fiziologice,
patologice, obstetricale
• Evolutia sarcinii
• Temperatura, TA, puls,respiratie
Pregatirea gravidei pt travaliu:

• toaletă vulvo-perineală, raderea pilozitatilor pubian

• golirea frecventă a vezicii urinare
• se recomandă decubit lateral stâng
• pregătire psiho-profilactică
Conduita iniţială în sala de naşteri:

• măsurarea înălţimii şi greutăţii gravidei, a tensiunii

arteriale;

• se evaluează rapid starea generală a gravidei

(echilibrată sau nu), se identifică eventualele situaţii
de urgenţă (sângerare importantă, hipertensiune );
dacă există o situaţie de urgenţă, echipa completă
este mobilizată imediat!
• recoltarea probelor biologice uzuale
• se notează pierderile de sânge sau de lichid
amniotic, constatate în cursul manevrelor de
recoltare;

• Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile în sala de

naşteri, sunt:

• palparea abdominală;
• tuşeul vaginal;
• auscultaţia cu stetoscop obstetrical a bătăilor cordului
fetal (BCF);
• monitorizarea fetală externă şi, eventual, internă.
Palparea abdominală

• la interval de 10 – 15 minute

• oferă informaţii despre prezentaţie, poziţie

• progresiunea prezentaţiei

• informaţii asupra dinamicii uterine.

ATENŢIE! Pentru examinatorul experimentat, palparea este cea

mai sigură metodă de evaluare a tonusului uterin
Tactul(tușeul)vaginal

• la interval de 2 ore dacă membranele nu sunt intacte

şi la interval de 4 ore, dacă membranele sunt rupte.

• ori de câte ori este impus de evoluţia travaliului

• oferă cele mai fidele şi mai complete date despre

evoluţia travaliului
Monitorizarea fetală

• monitorizarea intermitentă. BCF se ascultă în

intervalul dintre contracţii, la 30 de minute la
debutul travaliului, la 15 minute în travaliul avansat,
după ce s-au rupt membranele, după fiecare
contracţie, în expulzie

• În sarcinile cu risc este necesară monitorizarea

fetală continuă.
Parametrii ce trebuie urmariti in travaliu:

caracterele contracţiei uterine

starea fetală
starea membranelor şi caracterele lichidului amniotic
progresiunea dilataţiei
progresiunea prezentaţiei

durata fazelor travaliului

sediul durerii şi calitatea analgeziei
STABILIREA DIAGNOSTICULUI OBSTETRICAL
COMPLET

• fals travaliu – nu se internează la SN;

• faza latentă a travaliului – cervixul se scurtează și se

subțiază,apoi se dilată și se deschide
• travaliu activ – dilataţie şi contracţii uterine
sistematizate, susţinute, cu caracter de travaliu (vezi
definiţie); se internează la SN.
Definitia activării travaliului

• Debutul travaliului = contractii uterine dureroase si

regulate + modificari cervicale.

• Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea

dopului mucos (leucoree mucinoasa, densa, cu pete
de sange) si ruptura pungii apelor.
Cele trei faze ale travaliului

1.stergerea (scurtarea) si dilatarea colului uterin

până la 10 cm

2. expulzia = nasterea;

3.începe după nașterea copilului și se termină cand

placenta este expulzată.
Diagnosticul complet al gravidei în travaliu cuprinde:

•istoricul
obstetrical: istoricul avorturilor spontane, al naşterilor
normale şi patologice;

•examenul pe aparate şi sisteme: orientează asupra unor

patologii asociate, care pot modifica atitudinea în travaliu, sau
evidenţiază manifestările sistemice ale unor complicaţii ale sarcinii
(cel mai important, HTA!);

•examinare paraclinică bazală; se repetă:

• grup, Rh dacă nu sunt sigur cunoscute;

• Hb, Ht, probe de coagulare;
• VDRL;
• sumar urină;
• culturi floră col.
Examenul obstetrical iniţial

• evaluarea prognosticului obstetrical al naşterii la

prezentare

• precizarea prezentaţiei, poziţiei, eventual a

varietăţii de poziţie, în travaliul mai avansat;
• Pelvimetrie externa si interna
 Angajarea prezentatiei =
trecerea prin strâmtoarea superioara

Diagnosticul angajarii este important pentru a determina calea

nasterii .

• Prezentatie angajata = se poate incerca extragerea

instrumentala (ventuza, forceps);

• Prezentatie neangajata = cezariana

 Prezentatia = partea fătului care se
prezinta prima la strâmtoarea superioara a
bazinului:
• Diagnostic clinic prin palpare abdominala si tuseu
vaginal ± ecografie.
Distocia = nasterea dificila sau imposibila pe
cale vaginala
• Radiopelvimetrie (recent cu ajutorul tomografiei
computerizate)

• Obiectiv: pentru a determina daca bazinul este strâmt

• Indicatii pentru radiopelvimetrie:

• Fat in prezentatie pelviana

• Inaltimea gravidei < 1.50m
• Antecedente de fractura a bazinului
• Suspiciune de macrosomie fetala
• Cicatrici uterine
MONITORIZAREA IN TIMPUL TRAVALIULUI

• Sangerare

• Culoarea lichidului amniotic

• Dilatatia cervicala si inaltimea prezentatiei fetale

• Constiența

• Frecventa si intensitatea contractiilor uterine si ritmului cardiac fetal

(cardiotocografie)

• Pulsul, tensiunea arteraiala, temperatura, nivelul de analgezie peridurala

MONITORIZAREA IN TIMPUL TRAVALIULUI

• Monitorizarea stergerii si dilatarii colului uterin, asociata cu

realizarea unei partograme

• Modificarea colului uterin are loc in doua faze: faza latenta, pana
la 4cm si faza rapida de 1cm/h, pana la dilatarea completa de
10cm

• Monitorizarea in paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a

temperaturii

• Culoarea lichidului amniotic

Cardiotocografia – contractii uterine: (frecventa
si intensitate) si ritmul cardiac fetal (RCF)
• Anomalii ale dinamicii uterine
 Hipokinezia de frecventa si/sau intensitate: scadearea
frecventei sau intensitatii contractiilor. Hiperkinezia de
frecventa si/sau intensitate.

 Hipertonia uterina = uterul nu se relaxeaza intre contractii

• BCF normal
 Ritm bazal: 120-160 de batai pe minut.
 Oscilatii 10-20 de batai pe minut.
 Reactivitate: prezenta acceleratiilor.
• Anomalii BCF
 Bradicardie fetala – daca ritmul bazal < 110 bpm.

 Tahicardie – daca ritmul bazal > 160 bpm

 Decelerari = incetiniri scurte ale ritmului de baza:

activează travaliul până la parametri optimi şi
scurtează durata acestuia.

Fiziologic, membranele se rup spontan în cursul

travaliului, de obicei la o dilataţie de 6 – 8 cm;
CONDUITA OBSTETRICALĂ ÎN PERIOADA DE
EXPULZIE
• după ce craniul a coborât pe planşeul pelvin (în faza a doua a
expulziei), gravida este dusă în sala de expulzie, este aşezată
pe masa obstetricală;

• se face toaletă vulvo-vaginală tip „câmp chirurgical”;

• se monitorizează starea generală a parturientei (puls,

tensiune, temperatură,respirație);

• suplimentarea analgeziei peridurale nu este recomandată,

în acest moment;
NASTEREA LA PRIMIPARA
- STERGEREA COLULUI
DILATAREA COLULUI LA O PRIMIPARA
DILATAREA COMPLETA A
ORIFICIULUI UTERIN
Capul coborat pe
planseul pelvian
INCEPUTUL DEGAJARII CAPULUI
DEGAJAREA CAPULUI ESTE TERMINATA
• se urmăreşte şi, eventual, se susţine dinamica
uterină. Contracţiile uterine în expulzie au
intensitatea de 80 – 120 mm Hg,
• se urmăreşte starea fetală, prin auscultarea BCF la
sfârşitul fiecărei contracţii, sau măcar din 10 în 10
minute.

• se urmăreşte progresiunea prezentaţiei, distensia

perineului, deschiderea vulvei de către craniul care
prezintă mişcări de „du-te vino”, sincrone cu
contracţiile, la acest nivel.
• operatorul se pregăteşte pentru asistenţa naşterii, se
spală, se îmbracă steril;

• este pregătit instrumentarul necesar pentru asistenţa

naşterii:

• 2 pense Kocher;
• 1 foarfecă;
• valve vaginale speciale (late, drepte);
• 2 pense de col;
• 1 porttampon;
• 1 portac;
• 2 ace Hagedorn, unul mai mic şi unul mai mare;
• material de sutură, de preferinţă resorbabil;
• comprese.
Asistenţa naşterii craniului

• operatorul ajută flectarea craniului

• în momentul când începe mişcarea de deflexiune a

craniului, operatorul susţine cu mână dreaptă
perineul, prin apăsare blândă, şi menţine occiputul în
podul palmei stângi, pentru a modula deflectarea.
• este favorizată alunecarea tegumentelor perineale pe
faţa fetală

• imediat după naşterea craniului fetal, se verifică dacă

există circulare pericervicale ale cordonului ombilical;
dacă există, efortul expulziv matern este întrerupt până
când acestea se pensează şi se secţionează între pense.
Asistenţa naşterii umerilor

• se aplică feţele palmare ale ambelor mâini ale

operatorului pe regiunile parietale ale craniului
fetal şi se ajută rotaţia externă ; astfel, umerii
îşi completează rotaţia în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare;

• prin tracţiune lentă şi constantă asupra

craniului, se aduce umărul anterior sub simfiză;
Epiziotomia

• nu este o manevră obligatorie

• după prealabilă anestezie locală

• în momentul când craniul destinde la maxim perineul.

• Se foloseşte o foarfecă dreaptă

• Incizia vaginului mai lungă decât cea a tegumentelor.

• mediană (perineotomie) sau laterală

Indicaţiile absolute ale epiziotomiei
• naşterea înainte de termen;

• naşterea feţilor macrosomi;

• expulzia în pelviană;

• expulzie prelungită
După ce ia contact cu simfiza, occiputul fetal începe
să destindă perineul şi deschide orificiul vulvar
Ajutarea expulziei prin deprimarea blândă a perineului.
Manevra Ritgen inversată
Priza pe parietale după expulzia craniului
Priza şi tracţiunea în jos, pentru degajarea umărului
anterior, de sub simfiză
Aspect clinic după secţionarea cordonului ombilical
Delivrenţa(expulzie sau extragerea placentei dupa
expulzarea fatului); cordonul ombilical este susţinut,
fără a fi tracţionat intempestiv
Delivrenta = desprinderea si expulzia
placentei
Delivrenta (provocata, spontan sau natural trebuie sa aiba loc in
termen de 30 de minute dupa nastere). In caz contrar, placenta va
fi extrasa artificial.

• Delivrenta spontana – placenta iese din tractul genital fara nici o

interventie externa.

• Delivrenta naturala – delivrenta ajutata de tragerea de cordonul

ombilical pentru a facilita iesirea acesteia din vagin.
• Delivrenta dirijata – facilitata de o injectie de 10 unitati
de oxitocina – Syntocinon, in momentul iesirii umarului
anterior al copilului. Scade cantitatea hemoragiei
delivrentei.

• Delivrenta artificiala
 Extragerea manuala a placentei si a membranelor.
 Asepsie + +.
 Cu manusi
Nasterea survenita pe neasteptate la
domiciliu
• Estimarea varstei sarcinii (anamneza, rapoarte ecografice)

• Estimarea evolutiei travaliului (frecventa contractiilor dureroase, tuseu vaginal)

• Estimarea iminentei nasterii

• Daca travaliul este prea avansat pentru ca mama sa fie transferata rapid la
maternitate, se vor organiza conditii de igiena corecte pentru desfasurarea
nasterii

• Daca nasterea este iminenta, se vor alerta serviciile de ambulanta pentru adulti
si cele pediatrice
Nasterea survenita pe neasteptate la
domiciliu
• Gravida nu va incepe manevrele de impingere daca prezentatia nu
este angajata

• Nu se va incerca expulzia artificiala a placentei acasa :

• se va astepta transferul la maternitate.

• Se va asigura monitorizarea sangerarii la domiciliu.

• Se va incalzi nou-nascutul.

• Familia sau medicul care a asistat la nastere va declara nasterea.

 Monitorizarea post-partum
• Monitorizarea in sala de nasteri in timpul primelor doua ore dupa nastere.

• Sangerari genitale exteriorizate.

• Glob uterin (contractia buna a uterului), semne de anemie si soc.

• Conștiința mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arteriala, saturatia

O2.

• Lohiile fiziologice.

• Scurgerile vaginale sero-sangvinolente, limitate in primele zile dupa nastere, cu

un miros fad, dar nu fetid.

• Contractii uterine fiziologice.

• Contractii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alaptare.

• Tratament cu analgezice simple.

Reinstalarea menstruatiei

• Prima menstruatie in termen de sase pana la opt saptamani

dupa nastere, in absenta alaptarii, in termen de trei luni, daca
femeia alapteaza.

Consultatia postnatala
(6-8 saptamani dupa nastere)

• Se va verifica absenta complicatiilor: continența, dureri,

verificarea involutiei uterine.

• Se va prescrie contraceptia adecvata.

• Daca apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie

exercitii de tonifiere a perineului.
Vă Multumesc!!!!