Abordarea

clinico-terapeutică în
hipertensiunea
arterială
 Motivaţia alegerii temei
De ce HTA?
 “epidemie” mondială de boli cardiovasculare
 numărul persoanelor adulte cu HTA din lume va
creşte cu aproximativ 60% până în 2025 (1,56
miliarde)
 pentru ţările în curs de dezvoltare ~80%

Lancet 2005; 365: 217-223

 HTA - DIMENSIUNEA PROBLEMEI
 În conformitate cu rapoartele OMS 600 milioane de
oameni pe plan mondial au presiunea sangvină excesiv
de mare și 3 milioane decese anual se datorează
consecințelor hipertensiunii
 Se estimează că doar în Statele Unite, 50 milioane
persoane suferă de HTA (presiunea sistolică a sângelui
140 mmHg și/sau presiunea diastolică a sângelui 90
mmHg, sau pacienții care se află sub tratament)
 Dacă se includ și toți aceia care prezintă creșteri
diastolice sau sistolice izolate ale presiunii sangvine,
peste 50% din toți cetățenii Statelor Unite în vârstă de
peste 65 ani, au presiunea sangvină crescută
 În 85-90% din cazuri, este implicată HTA primară sau
esențială
 În 5-10% din cazuri, HTA se datorează cauzelor renale,
adică este un efect secundar al unei boli renale
parenchimatoase bilaterale
 Numai 1-2% din cazurile de presiune sangvină ridicată
sunt datorate unor boli potențial vindecabile
 Hipertensiunea arteriala

• prevalenta crescuta în populatia generala, la nivel mondial

(30%) 1
• cea mai înalta frecventa în Europa de Est 1
• 13% din totalul deceselor de pe glob sunt datorate HTA si
complicatiilor acesteia 2

Problema majora de sanatate publica

1. Maria Dorobantu et al., Med. Interna, 2006; 4(4): 9-18

2. Mensah. Cardiol Clin. 2002;20:181-185; World Health Organization. World Health Report 2002. Geneva, Switzerland.
 EPIDEMIOLOGIE

- 1/3 din populatia de varsta medie si 2/3 din

populatia varstnica sunt hipertensivi
- Subdiagnosticarea si ignorarea terapeutica
reprezinta “ regula jumatatilor”:
- ½ dintre hipertensivi nu sunt diagnosticati
- ½ dintre hipertensivii diagnosticati nu
sunt tratati
- ½ din cei tratati nu realizeaza un control
adecvat al TA
Strategia de ameliorare a îngrijirii
pacienţilor cu boli cronice (OMS)
 elaborarea de ghiduri de practică bazate pe
dovezi
 asigurarea unor sisteme de sănătate care să
gestioneze accesul la o medicaţie pe care
pacientul să şi-o poată permite
 asigurarea unui sistem de practicare a
intervenţiilor preventive la populaţia cu risc
crescut
 implementarea de sisteme de screening
oportunist pentru identificarea activă de cazuri
 Definiţia hipertensiunii arteriale

 La adulţii peste 18 ani, hipertensiunea arterială

(HTA) este definită ca o creştere persistentă a
valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) ≥ 140
mmHg şi/sau a celei diastolice (TAD) ≥ 90
mmHg, la persoane care nu primesc medicaţie
antihipertensivă
 
Definitia si clasificarea HTA (mmHg)
Categorie TA sistolica TA diastolica

Optima <120 si <80

Normala 120-129 si/sau 80-84

Inalt normala 130-139 si/sau 85-89

HTA grad 1 140-159 si/sau 90-99

HTA grad 2 160-179 si/sau 100-109

HTA grad 3 ≥180 si/sau ≥110

HT sistolica ≥140 si <90

izolata
 Masurarea clasica a TA la
cabinet

- sfigmomanometru
- se fac 3 masuratori (daca diferenta dintre
primele 2 masuratori este > de 10 mmHg) se
noteaza media ultimelor 2 masuratori (ghid
2018)
- se masoara TA: - la ambele brate
- la membrele
inferioare (la prima examinare)
- in ortostatism, ori de
cate ori este nevoie
- se noteaza si frecventa cardiaca
 Masurararea TA in viitor

In viitorul apropiat:
- sfigmomanometru va dispare
- vor fi folosite pletismografe digitale
- TA se va exprima in TA medie sau
presiunea pulsului
- se vor descoperi noi senzori de
evaluare a presiunii, total diferiti de
manseta brahiala
 Astazi

- suntem in etapa cautarii celei mai bune

metode de masurare a TA
- daca schimbam modul de masurare va
trebui sa schimbam si definitia HTA
- ghidul din iunie 2018 nu a schimbat
definitia cu toate ca a schimbat usor
modul de masurare
- Care e cea mai buna metoda?
 Măsurarea corectă a TA

Tehnica măsurării corecte presupune respectarea protocolului

propus de Societatea Europeana de Hipertensiune (adaptat
după British Hypertension Society)
De ce este este importantă această
problemă?
Consecinţele măsurării greşite a TA

 Înregistrarea de valori tensionale incorecte

 Tratament inutil
 Tratament inadecvat şi urmărire ineficientă
Care sunt condiţiile unei măsurători
corecte a TA?
 Condiţii legate de ambient

Încăpere
liniştită,
temperatura
confortabilă
 Condiţii legate de pacient

 înrepaus cel
puţin 5 minute
 nu a fumat cu
cel puţin 15
minute înainte
 nu a băut cafea
cu 2 ore înainte
 Condiţii legate de pacient
 şezând confortabil pe un
scaun, cu spatele sprijinit,
cu picioarele pe sol
 sau in poziţie culcată
 când se suspicionează
hipotensiune ortostatica,
măsurătoarea se repetă
la 2 minute după trecerea
din clino- in ortostatism
(mai ales la vârstnici)
 Condiţii legate de aparat
  Sfigmomanometrul cu mercur - cel mai fidel
 Tensiometrele aneroide/electronice -pot fi de
încredere dacă sunt calibrate corect
 Aparatele tip brăţară/la deget pot conduce la
măsurători eronate
Locurile de măsurare a TA
 Manşeta
Manşeta Lăţime Lungime
 adaptată braţului: (cm) (cm)

-lăţime = 40% din lungimea Adult 13 30

braţului
Adult voluminos 16 38
-lungime = ~ 80 % din
grosimea braţului Adult foarte voluminos 20 42
 pentru o apreciere corectă
Adolescent 10 24
se măsoară circumferinţa
braţului: Copil mic 8 21

Sugar 5 15

Nou născut 3 6
 Condiţii legate de persoana care
măsoară
 Este posibil ca măsurătorile
efectuate de medic să dea o
proporţie mai mare de erori de tip
HTA de halat alb

Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that

physicians should not be measuring blood pressure in the
hypertensive patient? Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):354-60

 Este nevoie ca tot personalul să

participe la instruiri si revizuiri
periodice privind tehnica
măsurătorii corecte a TA
 Condiţii legate de tehnică
Poziţionarea braţului - sprijinit şi situat la nivelul inimii
Poziţionare manşetă-cu 3 cm mai sus de plica cotului
 Condiţii legate de tehnică
- dispozitivele aneroide şi cele cu mercur trebuie situate cu
gradaţiile la vedere
- se palpează pulsul la nivelul arterei brahiale
- se aplică stetoscopul la nivelul brahialei
Prezenţa hainelor între manşeta si piele, respectiv intre
piele si stetoscop poate conduce la erori de măsurare
 Efectuarea măsurării
 se umflă manşeta repede cu ~20 mm Hg deasupra TAS
 se dezumflă manşeta încet, cu 2-3 mmHg/sec., urmărind
apariţia sunetelor Korotkoff

Citire rezultate
 TAS = nivelul la care se aude prima bătaie (faza 1
Korotkoff)
 TAD = nivelul citit înainte de dispariţia sunetelor (faza 5
Korotkoff)

Rezultatul determinărilor va fi comunicat pacientului, iar semnificaţia

modificărilor explicată.
Diagnostic

 Impune masuratori repetate (min 2

masuratori/vizita) pe perioade > de timp (min 2-3
vizite la 2-3 sapt) + eval val TA in ortostatism
Confirmare imediată măsurare TA

-2 măsurători spaţiate la 1-2 min pentru a putea

enunţa valoarea TAvaloarea medie a celor două
măsurători
- la prima măsuratoare - TA se măsoară la ambele
braţe referinţa = braţul cu valoarea mai ridicată
- ulterior, măsurătorile se vor face la acel braţ

Confirmare ulterioară măsurare TA

- cel puţin 3 măsurători consecutive la interval de o
săptămână
Cum se face încadrarea în grad de
hipertensiune?
 când TAS şi TAD se încadrează în grade
diferite de TA, se consideră valoarea cea
mai înaltă
 HTA sistolică izolată (TAS140 şi TAD
<90 mmHg) - gradul 1,2,3 în funcţie de
valorile TAS
 incadrarea se face în momentul stabilirii
diagnosticului HTA de certitudine
Cum se face încadrarea în grad de
hipertensiune?
 Nu se aplică urgenţelor hipertensive
 Nu sub tratament antihipertensiv
 Încadrarea pacienţilor care se află deja
sub tratament antiHTA se face pe baza
valorilor TAS şi TAD determinate
anamnestic
 Metode de diag:
 Masurarea in cabinetul medical cu
sfigmomanometru aneroid sau
semiautomat

 MAATA

 AMDTA

 Ghidul ESC/ESH nu precizeaza care e

metoda cea mai buna
 Cum procedam noi?
- masuram corect TA indiferent de
metoda

- incurajam masurarea TA la domiciliu

- incurajam folosirea MATA

- conducem tratamentul dupa valorile TA

evaluate cu aceeasi metoda
 Automăsurarea tensiunii arteriale
 se pot obţine determinări
multiple pe o perioadă
îndelungată de timp

 nu este implicat personal

medical şi respectiv se poate
elimina HTA de halat alb

 creşte nivelul de implicare al

pacientului în managementul
afecţiunii sale
 ajută la creşterea aderenţei
pacientului la tratament
Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA)

 oferă informaţii asupra valorilor TA pe o perioadă de 24

ore, în corelaţie cu activităţile zilnice şi în timpul somnului
 se urmareşte eficienţa tratamentului
Definitie HTA in functie de metoda
utilizata
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA in cabinet =140 si / sau =90

MAATA

Media diurna =135 si / sau =85

Media nocturna =120 si / sau =70

Media pe 24 ore =130 si / sau =80

TA masurata la domiciliu =135 si / sau =85

(AMDTA)
Indicatiile de masurare a TA in afara cabinetului
(ocazional la domiciliu sau MATA)

 Suspiciune HTA de halat alb

- HTA gr.I la cabinet
- TA la cabinet persoane cu risc CV scazut, fara
afectare asimptomatica de organ
 Suspiciune HTA mascata
- TA inalt-normala la cabinet
- TA cabinet normala la persoane cu risc CV
crescut sau cu afectare asimptomatica de
organ
- Identificarea “efect de halat alb” la hipertensivi
 Variabilitate crescuta TA la cabinet, la
vizite diferite sau la aceeasi vizita

 Hipotensiune
posturala, postprandiala sau
medicamentoasa

 Identificarea
HTA rezistenta sau
pseudorezistenta

 TA crescuta la cabinet sau risc de

preeclampsie la gravide
 Indicatiile masurarii automate pe 24 de
ore (MATA)

 Discordante mari intre TA masurata la

cabinet si la domiciliu
 Evaluare status de dipping (scaderea TA
in functie de starea de somn / veghe)
 Suspiciune hipotensiune nocturna sau
apnee de somn, diabetici, boala cronica
de rinichi
 Evaluarea variabilitatii TA
 Cum se masoara TA la domiciliu ?

 Minimum 3 – 4 zile ( preferabil 7 zile )

 Dimineata si seara ( mediu linistit )

 Valori notate in jurnal

 Datele interpretate de medic

Masurarea la Domiciliu a Tensiunii Arteriale
(MDTA)
Avantaje fata de MATA:
- masuratori pe perioade lungi, in mediul uzual al pacientului
- masurarea variabilitatii TA zi de zi
- ieftina, accesibila, repetabila

Dezavantaje fata de MATA:

- nu furnizeaza informatii despre valorile TA in activitatile zilnice de
rutina sau in timpul somnului
- nu poate cuantifica variabilitatea TA pe termen scurt

Prognosticul si semnificatia MDTA:

- predictia morbi-mortalitatii CV este semnificativ mai buna prin
MDTA fata de masurarea TA in cabinet
- MDTA mai strans corelata cu inducerea leziunilor subclinice de
organ (in special HVS) spre deosebire de masurarea TA in cabinetul
medical
 Utilizarea larga a dispozitivelor de
monitorizare ambulatorie a val TA a
permis individualizarea a 2 situatii
particulare:

1. HTA de “halat alb”

1. HTA ambulatorie sau mascata

 HTA de “halat alb”
 Valorile TA in cab >140/90 mmHg la cel putin
3 vizite/valori masurate la domiciliu sunt N
 Prevalenta e de 15% in populatia generala si
de >30% in randul hipertensivilor
 Decelarea acestei forme impune
investigarea pacientului pe linie metabolica,
decelarea microalbuminuriei, ecocardiografie
pt aprecierea HVS
 Cel putin modificarea stilului de viata intrucat
in evolutie, 28-75% pot dezvolta HTA reala
HTA ambulatorie sau “mascata”
 Pacientii cu valorile TA normale la
evaluarile in cabinetul medical si
crescute la masurarea la domiciliu
 Prevalenta e similara cu HTA de “halat
alb”
 Riscul CV asociat este semnificativ >,
apropiat de al pacientilor cu val TA
crescute constant
 Au o prevalenta semnificativ crescuta a
HVS si aterosclerozei carotidiene
 Evaluarea iniţială a pacientului
hipertensiv nou descoperit
 Stabilirea diagnosticului de HTA
(măsurarea corecta a TA)
 Stabilirea gradului HTA (clasificarea HTA)
 Excluderea cauzelor secundare de HTA
 Evaluarea si stratificarea riscului
cardiovascular (încadrarea în clasa risc):
 factori de risc cardiovascular
 afectari ale organelor ţintă
 boli asociate
 DIAGNOSICUL HTA

1896

Scipione Riva-Rocci inventează

sfigmomanometrul cu mercur
pentru măsurarea tensiunii
arteriale la om
 Evaluarea iniţială -examenul clinic

Semne clinice sugestive pentru:

 HTA secundară
 afectări de organe ţintă
 boli asociate
Evaluarea iniţială a pacientului HTA- investigaţii
paraclinice
 Situaţiile în care se suspectează o
cauză secundară de HTA
 Lipsa AHC de HTA
 Debut brusc al HTA
 HTA grad 3
 Criza hipertensivă
 Pierderea bruscă a controlului TA, la
pacientul hipertensiv cu valori anterior
stabile, sub tratament
 HTA rezistentă la tratament
 Cauze de hipertensiune arterială secundară
 Medicamente
 Boala renală parenchimatoasă
 Boală renovasculară
 Feocromocitom
 Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar)
 Sdr. sau boala Cushing 
 Hipertiroidism
 Hipotiroidism
 Hiperparatiroidism
 Acromegalie
 Apnee în somn
 Coarctaţie de aorta
 VARSTA % HTA CAZURILE CELE MAI MANIFESTARI CLINICE INVESTIGATII PARACLINICE
SEC. FRECVENTE
B. RENOPARENCHIMATOASA Ultrasonografie abdominala
Functia renala

COARTATIE DE AORTA
0 – 12 70 – 85 Diferenta TA sist MB INF/Brat > 20
mmHg
Echocord transtoracic (copii)
RMN (adulti)
ani % Puls ABSENT/DIMINUAT simetric
A.FEMURALE

B. RENOPARENCHIMATOASA
12 – 18 10 – 15
ani %
COARTATIE DE AORTA

DISTIROIDIE Bradicardie/Tahicardie
Facies, intoleranta ca caldura/ frig
Diaree/constipatie, dismenoree TSH, T3, T4
Mixedem/tegumente fine, catifelate

DISPLAZIE FIBROMUSCULARA Suflu artera renala Ultrasonografie aa.renale

Agravare functie renala la IECA/BRA Angio CT/RMN cu contrast

19 – 39 5% B.RENOPARENCHIMATOASA Dozare CORTIZOL (urinar, salivar)

ani
HIPERALDOSTERONISM Hipopotasemie Dozare RENINA si ALDOSTERON

DISTIROIDIE

SD. APNEE IN SOMN Somnolenta diurna excesiva Polisomnografie

Sforait, apnee in somn

40 – 64 8 – 12 SD. CUSHING Facies, bosa de bizon, vergeturi

ani % Obezitate de tip abdominal

FEOCROMOCITOM Labilitate TA, hipoTA ortostatica Metanefrine serice

Palpitatii, sincopa Metanefrine urinare/24ore
“Flush” facial, hiperdiaforesis,
cefalee
Situaţiile în care se trimite pacientul direct la
specialist după evaluarea iniţială

 cauze secundare
 comorbiditate sau leziuni de organe ţintă
(pentru evaluarea completă)
 urgenţele hipertensive cu afectare acută de
organ ţintă (encefalopatia HTA, IMA, angina
instabilă,EPA, disecţia acută de aortă, AVC)
 rezistenţa la tratamentul corect cu trei
medicamente
 Factorii de risc cardiovascular
 Factor de risc = caracteristica unui individ sau a
unei populaţii, prezentă precoce în viaţă şi
asociată cu un risc crescut de dezvoltare a unei
boli in viitor
 Tipuri de FR:
 Comportamentali (ex: fumat)
 Moşteniţi (ex: antecedente familiale)
 Parametri de laborator (ex: colesterol)
 Factorii de risc cardiovasculari clasificare

Independenti/stabiliti/majori

Nemodificabili
•Varsta
•Sexul
•Istoricul familial
•Boala CV stabilita

Modificabili

•HTA
•Fumatul
•Hipercolesterolemia
•Dislipidemia
•Obezitatea
•Diabetul zaharat
•Sedentarismul
 Factorii de risc cardiovascular-
clasificare

Dependenti/ in curs de stabilire/ noi

•LDL-Co mici si dense (molecule)
•Homocisteina, cresterea Lp(a)
•Anomalii ale coagularii- fibrinogen crescut, fact V, VII, VIII
crescut, inhibitorul activatorului plasminogenului crescut.
•Anomalii trombocitare
•Markeri inflamatori – PCR, IL
•Toleranta alterata la glucoza
•Cresterea stress-ului oxidativ
•Tipul de personalitate
•Tahicardia
•Grupul etnic
•Creatinina serica, microalbuminuria.
Factori care influenteaza prognosticul in stratificarea riscului

LEZIUNI SUBCLINICE DE ORGAN

Presiunea pulsului (varstnici) ≥ 60 mmHg

HVS documentata prin ECG: indice Sokolow–Lyon > 3.5 mV; sau
indice MVS: B >115 g/m2; F >95 g/m2

Ingrosarea peretelui carotidian (GIM > 0.9mm) sau placi

PWV carotida – femurala > 10 m/s (velocitatea undei de puls)

Indice glezna-brat < 0.9

BCR cu RFGe 30–60 ml/min/1.73 m2

Microalbuminurie (30–300 mg/24 h),sau raport albumina/creatinina

30–300 mg/g; 3.4–34 mg/mmol (masurata in prima urina matinala)
HVS: hipertrofia ventriculului stang; MVS: Masa ventriculara stanga; IIM: ingrosare intima-
medie; PWV: pulse wave velocity; BCR: boala cronica renala; RFGe: rata de filtrare glomerulara
estimata; B: barbati; F: femei
DIABETUL ZAHARAT

Glicemia a jeun ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) la doua masuratori repetate sau/si

HbA1c >7% (53 mmol/mol) sau/si

Glicemia post-prandiala > 11 mmol/L (198 mg/dL)

BOALA CARDIOVASCULARA SAU RENALA DEMONSTRATA

Boli cerebrovasculare: accident vascular cerebral iscgemic, hemoragie

cerebrala, accident ischemic tranzitor

Boala cardiaca cronica: infarct miocardic, angina, revascularizare miocardica

(PCI, CAGB)

Insuficienta cardiaca, inclusiv insuficienta cardiaca cu FE prezervata

Boala arteriala periferica cu simptome la nivelul extremitatilor inferioare

BCR cu RFGe <30 mL/min/1.73m2; proteinurie (>300 mg/24 h).

Retinopatie avansata: hemoragii sau exudate, edem papilar

 Definirea si evaluarea riscului
cardiovascular
 Notiunea de risc implica probabilitatea
statistica de aparitie a unui eveniment
intr-un anumit interval de timp.
 Scopul determinarii riscului poate fi legat
de adoptarea unor masuri de preventie
sau terapeutice care sa modifice riscul
sau poate fi legat de luarea unei decizii in
situatii incerte cum ar fi decizia de
instituire a tratamentului.
 Riscul cardiovascular global se poate
defini ca probabilitatea statistica pentru
ca un eveniment cardiovascular acut
major sa se manifeste intr-o perioada de
timp data.
 In general, riscul cardiovascular se
raporteaza pe o perioada de 5 sau 10 ani,
iar evenimentele sunt reprezentate de
infarctul miocardic non-fatal, accidentul
vascular cerebral non-fatal sau decesul
de cauza cardiovasculara.
 Este necesara diferentierea dintre riscul
global si riscul relativ.
 Riscul cardiovascular relativ este definit
ca riscul unui individ cu factori de risc de
a dezvolta boala cardiovasculara,
comparativ cu un individ de aceeasi
varsta si sex, dar care nu prezinta acei
factori de risc.
 Evaluarea riscului cardiovascular se
bazeaza pe cumularea unor factori de
risc, adica a unor conditii care sunt
asociate cu o crestere a probabilitatii de a
dezvolta o boala cardiovasculara.
 ESH - 2003

Riscul cardiovascular adiţional = riscul

suplimentar al unui pacient hipertensiv

de a dezvolta un eveniment

cardiovascular in următorii 10 ani

 Compararea componentelor sistemelor de scor
cardiovascular Framingham(SUA) si SCORE(Europa)

Risc evaluat Boala cardiaca Eveniment CV fatal

ischemica
• Angina pectorala
• SCA
• Deces CV

Factorii de risc •
Sex •
Sex
evaluati •
Varsta •
Varsta
•
Colesterol total •
Colesterol total
•
LDL-Co, HDL-Co •
TA
•
TA •
fumat
•
Diabet zaharat
•
Fumat
 Sistemul SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation)

 predicţie risc eveniment cardiovascular fatal la 10 ani

 bazele de date epidemiologice din 12 ţări europene
 la subiecţi asimptomatici
 sex, vârsta, fumat, colesterol total, TAS
 prag risc crescut =  5% (>20% in Framingham)
 ţări cu risc scăzut: Belgia, Franta, Grecia, Italia,
Luxemburg, Spania, Elvetia, Portugalia
 STUDIUL S.E.P.H.A.R.:
prevalenta factorilor de risc asociati HTA

Obezitate
Fumat
Dislipidemie
Hiperglicemie

In Romania 9 din 10 pacienti hipertensivi au

cel putin un factor de risc asociat
 Importanţa evaluării riscului
cardiovascular
 evaluarea prognosticului
 stabilirea pragului si ţintei terapeutice
 stabilireamomentului şi tipului
tratamentului medicamentos
antihipertensiv
 stabilireanecesităţii tratamentului non-
antihipertensiv asociat
 SCADEREA HTA REDUCE RISCUL
CARDIOVASCULAR – DOVEZILE TRIALURILOR

Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o

reducere de:

35-40% - a riscului de accident vascular cerebral

20-25% - a riscului de infarct de miocard
50% - a riscului de insuficienta cardiaca
21% - a riscului de mortalitate CV

NEAL B. si colab., Lancet, 2000; 356: 1955-1964

 “Regula jumătăţilor”
 HTA nediagnosticata
 Diagnosticata dar netratata
 Tratata dar necontrolata
 Tratata si controlata

Barbati (n=1262) Femei (n=1061)

Smith et al (1990)
 Strategia tratamentului
antihipertensiv
 Iniţierea tratamentului
non farmacologic
 Momentul iniţierii tratamentului
farmacologic
 Alegerea medicamentului/ sau
combinaţiei de primă intenţie
 Urmărirea atingerii şi menţinerii
valorilor TA ţintă
 Atitudinea în caz de lipsă de
răspuns la o schemă
terapeutică
 Tratament nonfarmacologic
-modificările stilului de viaţă-
• Reducerea • Consum moderat de:
• alcool(B:max 2 u/zi,F:max 1 u/zi)
greutăţii • sodiu
• grăsimi saturate
 Interzicerea
fumatului

• Creşterea • Dieta bogată în:

activităţii • potasiu
fizice • legume,fructe
• lactate cu conţinut scăzut in grăsimi
• carne slabă

• Managementul
stressului
 MODIFICAREA STILULUI DE VIATA
- echivalent cu efectele monoterapiei
- poate intarzia sau preveni aparitia HTA la indivizii sanatosi
- intarzie sau previne initierea terapiei in HTA grad I
- reduce TA, numarul si doza agentilor antihipertensivi la
pacientii deja tratati
- contribuie la controlul altor FR cardiovasculari

- restrictia consumului de sare (5-6 g/zi) nivel de evidenta IA

- consumul moderat de alcool
- cresterea consumului de fructe si legume
- scaderea in greutate
- mentinerea unui program constant de exercitii fizice
- renuntarea la fumat
 TRATAMENT FARMACOLOGIC

- Beneficiul major al terapiei antihipertensive este

reducerea TA “per se”

- Efectele antihipertensive ale diverselor clase sunt

similare

- Efectul antihipertensiv pentru un anumit tip de

pacient este imprevizibil

- Toate clasele de antihipertensive au avantaje, dar si

contraindicatii specifice
 Stabilirea deciziei de iniţiere a
tratamentului antihipertensiv

Momentul iniţierii:

 valorile TA
 riscul cardiovascular
adiţional evaluat
 INITIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV

Recomandari anterioare Recomandari actuale

(ESH/ESC 2007/ (ESH / ESC 2013)
re-appraised ESH 2009 TF)

Initierea tratamentului medicamentos la Initiere prompta a

pacientii HTA grad I, chiar in absenta tratamentului in
FR sau leziunilor subclinice de organe
tinta, inclusiv la pacientii varstnici HTA grad 2 si 3, indiferent
de FR CV asociati, simultan
sau la cateva saptamani
Aceleasi tinte dupa modificarea stilului de
Valori tensionale tinta < 140/90 mm Hg terapeutice pentru viata – nivel de evidenta
la pacienti HTA cu FR mic/moderat si < pacientii hipertensivi, IA
130/80 mm Hg la pacientii HTA cu FR indiferent de FR
crescut (diabet zaharat, boil asociati (inclusiv
cerebrovasculare, cardiovasculare, diabet zaharat): < HTA grad I + FR CV crescut
renale) 140/90 mmHg (leziuni subclinice de organ,
DZ, BCV, BCR) – nivel de
evidenta IB

HTA la varstnici cu TAS >

160 mmHg – nivel de
evidenta IA
Tinte terapeutice:

- TAS = 130 mmHg sau mai mica,

daca e tolerata, dar nu se va scadea TAS
sub 120 mmHg
- TAD = 70-79 mmHg
- TAS la pacientul cu boala cronica de
rinichi: 140-130 mmHg, daca e tolerata
- TAS = 130-139 mmHg la pers >65
ani, daca e tolerata
40% din pacientii hipertensivi sunt tratati cu 2
medicamente antihipertensive

30%
40%

2 medicamente

1 medicament

nu sunt tratati

30%
 Tratamentul farmacologic al HTA ar trebui :

 Initiat prompt in HTA grad III, si gradul II

indiferent de riscul CV total este inalt sau foarte
inalt.

 In HTA grad I si II cu risc CV total moderat

tratamentul poate fi amanat cateva saptamani

 In HTA grad I fara nici un alt factor de risc

timp de cateva luni pacientul este monitorizat si se
aplica metode nonfarmacologice

 La varstnici (>65 ani) daca TAS e > 160 mmHg

 Valorile TA tinta:
 TAS< 140mmHg la pacienti cu:
- Risc scazut/moderat
- Diabetici
- BCR diabetici/nondiabetici
- Boala cardiovasculara/antecedente AVC
 TAS 140-150 mmHg la varstnici (se
poate considera scaderea <140 mmHg
doar daca e bine tolerata)
 TAD < 90mmHg (<85 mmHg la diabetici).
 NOI STRATEGII TERAPEUTICE (METODA
MANAGENETULUI HEMODINAMIC INTEGRAT
-HOTMAN SYSTEM)

 Evaluarea parametrilor hemodinamici:

- Volumul intravascular
- Inotropismul
- Rezistenta vasculara periferica

 Pt fiecare pacient, evaluarea acestor parametri

determina un profil hemodinamic specific

 Tratamentul corect se face prin identificarea si

corectarea modulatorului afectat ajungandu-se la
statusul hemodinamic normal al pacientului
 METODE DE EVALUARE
(SYSTEM HOTMAN)

Ofera posibiltatea:
 Evaluarii corecte a statusului hemodinamic al pacientului
hipertensiv oferind o abordare “personalizata”,
tratamentul fiind mai eficient si mai SIGUR

 Se bazeaza pe o tehnologie non-invaziva ce ofera

informatii:
- Asupra gradului de afectare a modulatorilor
hemodinamici (volemie, inotropism, rezist vasc perif)
- Asupra statusului hemodinamic (TA si debit cardiac)
Medicamente “á la carte”
 Recomandari la tineri cu HTA

 Tratamentul hipotensor in special la cei cu

factori de risc
 Cei cu HTA de halat alb pot fi urmariti doar
cu recomandari asupra schimbarii stilului
de viata
 Cei cu crestere izolata a TAS se vor
urmari atent concomitent cu schimbarea
stilului de viata ( lipsa evidentelor nu
permite recomandarea initierii
tratamentului )
 CU CE CLASE DE MEDICAMENTE TREBUIE
SA INITIEM/EFECTUAM TRATAMENTUL HTA?

1 DIURETICE TIAZIDICE

2 BETA-BLOCANTE

3 INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE

4 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II

5 BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

ESH-ESC GUIDELINES, J. Hypertens, 2007

 Combinatii posibile de clase de antihipertensive
Diuretice tiazidice

Blocanti de receptori ai
Beta-blocante angiotensinei

Alte
antihipertensive Blocanti de calciu

– combinatii
preferate
–
combinatii utile / limitari
–
combinatii posibile, dar IECA ! Nu se recomanda
mai putin testate asocierea IECA + sartan
–
combinatii nerecomandate
 Strategii NICE ale terapiei HTA 2011

Vârstă < 55 ani Vârstă > 55 ani

sau rasă neagră
Pasul 1
IECA ACCa+
+

Pasul 2 IECA + ACCa++

Pasul 3 IECA + ACCa++ + Diuretic

IECA + ACCa++ +
Pasul 4 Diuretic#
+ -B + -B
IECA = Inhibitor al Enzimei de Conversie a Angiotensinei (de apreciat un ARA în caz de intoleranţă la IECA)
NICE clinical guideline 127
# De considerat doze mici de spironolactona sau doze mai mari de diuretice de tip tiazidic
 DIURETICE

DIURETICE TIAZIDICE
 COMPUSI: Hidroclorotiazida (12,5 – 25 mg/zi), Tiazidic
like Indapamida (6,25-1,5mg/zi) in priza unica
 MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in
tubul contort distal, cu stimularea diurezei;
 INDICATII:
 in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de calciu
– efect sinergic – sunt folosite in combinatii fixe
 HTA la varstnici
 EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie,
hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie
 CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20
ml/min)
 INDAPAMIDUM 1,5 mg SR:

 Control tensional pe 24 ore

 Raport optim eficacitate-tolerabilitate
 Neutralitate metabolica
 Reducere semnificativa a HVS (studiul
LIVE)
 Reducere importanta a microalbuminuriei
 DIURETICE

DIURETICE DE ANSA

 COMPUSI: furosemid (20-80mg/zi) – in 2-3 prize/zi,

bumetanid, torasemid, acid etacrinic
 MECANISM DE ACTIUNE: cresc excretia de Na din
portiunea ascendenta a ansei Henle
 INDICATII:
 HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si
alternativa la diuretic tiazidic in insuficienta renala severA
 EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie,
hiperuricemie, hipercalcemie, alcaloza metabolica
 CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar, hiperuricemie
 DIURETICE

Diuretice ce economisesc K si antialdosteronice

 COMPUSI: spironolactona (25-50 mg/zi), eplerenona 25

mg/zi/ triamteren, amilorid 5-10 mg/zi
 MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de
aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD
 INDICATII:
 HTA din hiperaldosteronism-ul primar
 In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la tratament
 EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in asociere
cu IEC sau sartani
 CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia
 IEC
 COMPUSI: captopril, enalapril (5-20 mg/zi – 2 prize),
ramipril (5-10 mg/zi – priza unica), perindopril (5-10 mg/zi
– priza unica), lisinopril (5-20 mg/zi – priza unica),
fosinopril, zofenopril, etc
 MECANISM DE ACTIUNE: scad formarea de angiotensina II
si cresc niv de bradichinina,dau vasodilatatie si < TA.
 INDICATII:
 HTA in general , DZ cu proteinurie, disfunctie VS
 HTA cu IC, HTA si boala coronariana
 EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%),
induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala,
efecte alergice,
 CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera
renala bilaterala, sarcina
 Masurarea TA in clino si ortostatism
 Posibila hTA dupa adm primei doze, frecv
ortostatica, mai ales la pac tratati
concomitent cu diuretice!!! (exceptie
perindoprilul)
 SARTANI

 COMPUSI: losartan (50-100 mg/zi), telmisartan (40-80

mg/zi), valsartan (80-160/zi), candesartan (8-16mg/zi),
irbesartan (150-300mg/zi)
 MECANISM DE ACTIUNE: blocheaza receptorul AT 1 al
angiotensinei II
 INDICATII:
 HTA in general
 HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii specifice
de nefroprotectie la pacientii cu DZ
 EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie
 CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala
bilaterala, conditii de hipoperfuzie renala
 Sunt neutri din pct de vedere metabolic
 Nu produc tuse
 Sunt bine tolerati
 Unele studii- la populatia tratata cu sartani,
incidenta si progresia bolii Alzheimer ar fi
< comparativ cu gr de pacienti tratati cu
alte hipotensoare
 Losartanul are o act hipotensoare mai
blanda
 BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU

 COMPUSI: Nifedipina retard (20-40 mg/zi), amlodipina

(5-10 mg/zi), lercanidipina (10-20 mg/zi), felodipina(5-
10mg), verapamil (80-240 mg/zi)
 MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu si
relaxarea musculaturii netede vasculare
 INDICATII:
 HTA in general
 HTA la varstnic
 HTA cu insuficienta renala
 EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial, tulburari
GI, edeme, cefalee/BAV (diltiazem, verapamil),
 CI/PRECAUTII: ICC, BAV grad II-III
 Clasificarea blocantelor canalelor de Calciu in functie
de structura chimica

Clasa Prima generatie A doua generatie A treia generatie

Nonhidropiridine

Fenilalkilamine Verapamil Galopamil

Tiopamil
Emopamil

Benzothiazepine Diltiazem Clendiazem

Dihidropiridine Nifedipina Nicardipina Amlodipina

Nitrendipina Lercanidipina
Felodipina Lacidipina
Nisoldipina Manidipina
Isradipina
Nimodipina
BETA-BLOCANTE:

 COMPUSI:

 Beta – blocante: propranolol, atenolol (50-100mg/zi),

metoprolol (50-200mg/zi), bisoprolol (5-10 mg/zi),),
 Beta-blocante cu actiune asociata alfa-litica: labetolol
(20mg/zi), carvedilol (25-50 mg/zi)
 Beta-blocante cu vasodilatatie mediata de NO: nebivolol
 Mecanism de actiune: efect central(red act simpatice) +
scaderea debitului cardiac(efect bradicardizant, scaderii
inotropismului); efect terapeutic – antihipertensiv,
antianginos, antiaritmic.
BETA-BLOCANTE:

 INDICATII:
 HTA cu boala coronariana
 HTA cu IC
 HTA cu FA
 HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate
 EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele
neselective sau putin selective
 CI/PRECAUTII: bradiaritmii
 Principalele beta blocante utilizate in asistenta primara
pentru tratamentul bolilor cardiovasculare

Denumirea Timp de Doza uzuala (mg) si

comuna injumatatire frecventa zilnica de
internationala plasmatica (ore) administrare Alte
(DCI) CS ASI observatii

Propranolol 3,9 40 – 240 (3-4)

- -
Nadolol 16 40 – 320 (1)
- -
Oxprenolol 1,5 – 2 60 – 480 (1-4)
- +
Pindolol 3,6 10 – 60 (1-2)
- +
 Denumirea Timp de Doza uzuala (mg) si Alte
comuna injumatatire frecventa zilnica de observatii
internationala
(DCI)
CS ASI
plasmatica (ore) administrare

Bisoprolol 9 - 12 2,5 – 20 (1)

+ -
Betaxolol 16 - 22 10 – 20 (1)
+ -

Metoprolol 3,2 100 – 200 (1-2)

+ -
Atenolol 6,3 25 – 100 (1)
+ -
Acebutolol 2,7 200 – 800 (1-2)
+ +
 Denumirea Timp de Doza uzuala (mg) si Alte
comuna injumatatire frecventa zilnica de observatii
internationala
(DCI)
CS ASI
plasmatica (ore) administrare

Celiprolol 4,5 200 - 600 (1-2)

+ +

Nebivolol 10 5 – 10 (1)
+ -
Carvedilol 6 - 10 12,5 – 50 (1-2) Alfa- si beta-
- - blocante

Sotalol 15 – 17 80 – 320 (2) Efect

- - Antiaritmic

Labetalol 5,2 200 – 800 (1-2) Alfa- si beta-

- - blocante
 INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI –
ALFA-BLOCANTE

 COMPUSI: prazosin, doxazosin (1-20 mg/zi – 2-3 prize)

 MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa1-rceptorilor din

perifere
 INDICATII:
 HTA rezistenta la tratament
 HTA din insuficienta renala
 EFECTE SECUNDARE: hipotensiune severa la prima doza,
hipotensiune ortostatica
 CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica, insuficienta
cardiaca
 INHIBITORII ADRENERGICI CENTRALI

 COMPUSI: clonidina, metildopa – trei prize;

rilmenidinum/moxonidinum – o priza pe zi
 MECANISM DE ACTIUNE: stimularea alfa2-receptorilor
adrenergici centrali cu inhibarea eferentelor simpatice +
stimularea alfa2-receptorilor presinaptici cu scaderea elib
de NA
 INDICATII: HTA rezistenta la tratament, HTA din
sindromul metabolic/obezitate; alfa-metildopa are
indicatie de electie in HTA din sarcina
 EFECTE SECUNDARE: hTA posturala, somnolenta/
metildopa - sd lupus like, hepatita cr autoimuna, anemie
hemolitica
 CI/PRECAUTII: feocromocitom
VASODILATATOARE

 COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat

de sodiu
 MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de
vasodilatatie
 INDICATII: restranse
EFECTE SECUNDARE: hiperstimularea
adrenergica reflexa
■ CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica
 STRATEGII TERAPEUTICE IN CONDITII SPECIALE
1. HTA de “halat-alb” sau HTA mascata

Nivel
Caracteristici Recomandari Clasa de
evide
nta

HTA de “halat Fara FR asociati Modificarea stilului de IIa C

alb” viata
Follow-up

HTA de “halat Cu FR (tulburari Modificarea stilului de IIb C

alb” metabolice, viata
leziuni de organ) Tratament medicamentos

HTA mascata +/- FR asociati Modificarea stilului de IIa C

viata
Tratament medicamentos
 STRATEGII TERAPEUTICE IN CONDITII SPECIALE
2. Varstnici
Caracteristici Recomandari Clas Nivel
a de
evident
a

HTA varstnici cu Reducerea TAS intre 140 - 150 I A

TAS>160 mmHg mmHg

HTA varstnici < 80 de ani Reducerea TAS < 140 mmHg IIb C
Tolerabilitate buna vs
tratament

HTA varstnici < 80 ani cu TAS Reducerea TAS intre 140-150 I B

> 160 mmHg mmHg
Buna conditie fizica si mentala

HTA varstnici Toti agentii antihipertensivi sunt I A

recomandati

HTA varstnici cu HSI Preferate diureticele si BCC I A

HIS: hipertensiune sistolica izolata
 3. HTA la gravide
Importanța problemei:

Prevalența de 5-10% din cazuri;

Aproape jumătate vor dezvolta
preeclampsie;

Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și
mortalitate maternă (AVC, insuficiență de
organ, CID, abruptio placentae) și fetală
( întârzierea creșterii, prematuritate, deces
intrauterin).
 Clasificarea in funcție de gravitate:
 HTA medie = 140-159/90-109 mmHg;
 HTA severă >= 160/110 mmHg

Clasificarea în funcție de momentul apariției:


HTA preexistentă sarcinii (HTA prezentă înainte de sarcină, sau
înainte de săpt 20 și TA se menține crescută > 42 zile
postpartum +/- proteinurie;
 HTA gestațională ( apare după săpt 20 și dispare > 42 de zile
postpartum);

HTA preexistentă sarcinii + HTA gestațională cu preoteinurie;

Preeclampsia (HTA gest, apare după săpt 20 de sarcină +
proteinurie >= 300 mg/24 de ore);

HTA neclasificabilă prenatală (măsurarea TA prima dată upă
săpt 20, revenirea la normal la 42 de zile postpartum clarifică
diagnosticul).
Semne de alarmă:
 HTA >= 160/110  Deficit de creștere
mmHg; intrauterină;

Cefalee; 
Trombocitopenie;

Tulburări vizuale; 
Alterarea funcției hepatice
(citoliză hepatică, hemoliză);
 Dureri abdominale;

Acid uric crescut;

EPA;

Proteinurie >= 5g/zi;
 Semne neurologice;

Raport albumină creatinină

Oligurie < 500 ml/zi;
> 30 mg/mmol.
Atitudine terapeutică:
Țina terapeutică < 140/90 mmHg
A) Non-farmacologic B) Farmacologic când:
- limitarea activității fizice/ - TA >= 150/95 mmHg;
exerciții reulate cu precauție; - TA >= 140/90 mmHg și se
- stop fumat; asociază lez subclinice de
organ/ HTA preexistentă
- controlul expunerii la stres; sarcinii + HTA gestațională
- supravegherea greutății
gravidei;
- regim alimentar normal,
fără restricție de sare.
MEDICAMENTE PREFERATE în Agenți terapeutici
sarcină: CONTRAINDICAȚI în sarcină:
- metildopa; - IECA, sartani;
- labetelol; - diuretice (furosemid);
- nifedipina retard. - spironolactonă;

ALTE PRECAUȚII: - atenolol, amiodaronă.

- control obligatoriu al TA la 6 Doar la nevoie, cu PRECAUȚIE:

săpt postpartum; - sotalol;
- control TA la 1 an de la - bisoprolol, carvedilol,
naștere (MATA); metoprolol;
- întreruperea metildopa - verapamil;
postpartum (risc de depresie);
- indapamid;
- în per de alăptare: IECA,
sartani, blocante ale canalelor - hidroclorotiazida;
de Ca, diuretice, betablocante. - hidralazina.
 4. Diabet zaharat
Recomandari Clasa Nivel de
evidenta

Initierea tratamentului medicamentos la HTA diabetici cu I A

TAS ≥ 160 mmHg este obligatorie; se recomanda initierea
tratamentului chiar la TAS ≥ 140 mmHg

Tinta terapeutica a TAS la hipertensivul diabetic se I A

recomanda sa fie < 140 mmHg

Tinta terapeutica a TAD la hipertensivul diabetic se I A

recomanda sa fie < 85 mmHg

Desi se recomanda toate clasele de antihipertensive, in I A

cazul proteinuriei sau microalbuminuriei, se prefera blocanti
ai SRA

Se recomanda alegerea unui agent antihipertensiv specific, I C

tinand cont de comorbiditatile asociate

Nu se recomanda administrarea simultana a 2 blocanti ai III B

SRA la hipertensivul diabetic
 5. Sindromul metabolic
- HTA (inalt crescuta sau “mascata”) se asociaza cu cresterea
circumferintei abdominale sau cu cresterea rezistentei la insulina
- coexistenta HTA cu sd. metabolice creste riscul CV global
- se recomanda initierea terapiei farmacologice la valori ale TA >
140/90 mmHg
- deoarece sd. metabolic reprezinta deseori o stare “prediabetica”,
se prefera blocantii SRA sau BCC
- se prefera evitarea beta-blocantelor sau diureticelor, sau
administrarea lor in doze mici
- daca se administreaza diuretice, se recomanda asocierea cu un
agent economisitor de K, deoarece depletia de K poate avea ca si
consecinta agravarea intolerantei la glucoza
- alte recomandari: modificarea stilului de viata (in special scaderea
in greutate si practicarea exercitiilor fizice), care vor imbunatati atat
valorile TA, dar vor intarzia aparitia diabetului zaharat.
 6. Nefropatia diabetica sau non-diabetica
- tinta terapeutica TAS < 140 mmHg; daca proteinuria este prezenta,
tinta pentru valorile TAS < 130 mmHg, cu monitorizarea RFGe (IIB)
- pentru pacientii cu BCR in stadiu terminal supusi dializei, reducerea
TA a determinat scaderea evenimentelor CV, mortalitatii CV si a
mortalitatii de orice cauza
- obiectivul terapeutic: reducerea proteinuriei (micro- sau
macroalbuminuriei), deoarece excretia urinara proteica este un
predictor pentru evenimentele adverse renale sau evenimente CV (IA)
- se prefera blocanti ai SRAA in nefropatia diabetica, non-diabetica
sau BCV, deoarece previn aparitia microalbuminuriei
- asocierea IECA + BCC este superioara fata de IECA + diuretic tiazidic
in ceea ce priveste prevenirea dublarii creatininei serice in cazul BCR
stadiu terminal, desi este mai putin eficienta reducerea proteinuriei
- se recomanda diuretice de ansa in schimbul diureticelor tiazidice
daca creatinina serica este > 1.5 mg/dL sau RFGe < 30 ml/min/1.73m2
 7. Boli cerebrovasculare

- nu se recomanda administrarea agentilor

antihipertensivi in prima saptamana dupa AVC acut,
indiferent de nivelul TA (IIIB)

- initierea tratamentului este recomandata pentru

pacientii cu AVC sau AIT in antecedente, chiar daca
valorile TA sunt cuprinse in intervalul 140-159 mmHg (IB)

- la pacientii cu antecedente de AVC sau AIT se

recomanda o tinta tensionala < 140 mmHg (IIB)

- pentru prevenirea AVC, se recomanda orice regim

terapeutic care este eficient in reducerea TA (IA)
 8. Boli cardiace

- la pacientii hipertensivi cu boala coronariana se recomanda o

tinta tensionala < 140 mmHg (IIaB)

- in IMA recent se recomanda BB; in toate celelalte cazuri de

boala coronariana se recomanda orice terapie antihipertensiva,
dar se prefera BB sau BCC in angina (IA)

- diureticele, BB, IECA, sartanii sau antagonistii aldosteronici

sunt recomandate pacientilor cu insuficienta cardiaca sau
disfunctie ventriculara stanga severa, pentru a reduce
mortalitatea sau durata spitalizarii (IA)
 - pentru pacientii cu insuficienta cardiaca, dar FE
prezervata, se recomanda reducerea tensionala
in jur de 140 mmHg; se poate considera
tratamentul simptomatic (diuretice – congestia,
BB – frecventa cardiaca) (IIaC)

 - la pacientii cu risc de FiA se recomanda IECA

sau sartani (sau BB sau antagonisti
aldosteronici) (IIaC)

 - tratament antihipertensiv pentru toti pacientii

cu HVS (IB)
 - HVS – initierea terapiei antihipertensive cu
IECA, sartan sau BCC (IIaB)
 9. Ateroscleroza, boala arteriala
periferica
- in ATS carotidiana se recomanda IECA si BCC deoarece
intarzie progresia ATS mai eficient decat diureticele sau
BB – IIaB

- in HTA cu PWV (velocitatea undei de puls) in jur de 10

m/s se recomanda orice strategie terapeutica ce reduce
TA < 140/90 mmHg – IIaB

- la pacientii cu boala arteriala periferica tinta

terapeutica < 140/90 mmHg (datorita riscului de IMA,
AVC, insuficienta cardiaca sau deces cardiovascular) – IA
ATS: ateroscleroza
 10. HTA rezistenta
- eliminarea oricarui agent terapeutic ineficient din
schema terapeutica – IC
- antagonisti aldosteronici, amilorid sau alfa1 blocant
(doxazosin) – IIaB
- denervare renala sau stimularea baroreceptorilor
daca tratamentul medicamentos este ineficient – IIbC
- abordarea invaziva (denervarea renala) numai in
cazul HTA rezistente reale, cu valori TA > 160/110
mmHg, confirmata prin MATA – IC
- Strategii terap noi: sistem Hotman- mas volemia,
index cardiac, rezistenta sistemica; in functie de
profilul hemodinamic se personaliza schema de
tratament
 Protecţia vasculară
a pacientului hipertensiv:
Statine

Pana la valori tinta

colesterol total < 190 mg/dl
LDL-colesterol < 115 mg/dl
 Protecţia vasculară
a pacientului hipertensiv:
Aspirina

Tratamentul cu doze mici de aspirină (75 mg/zi)

trebuie luat în considerare doar la pacienţii peste
vârsta de 50 ani, cu valori controlate ale TA
 Combinarea medicamentelor
antihipertensive
-avantaje:
 Combinarea medicamentelor din clase
diferite, cu mecanisme diferite de acţiune,
permite un efect benefic sinergic şi
contrabalansarea efectelor lor nedorite

 Existenta
combinaţiilor fixe, reduce
numărul de pastile necesare şi creşte
complianţa la tratament
 Asocierea medicamentelor
antihipertensive

Răspuns parţial
CONSIDERĂ
la monoterapie • Nonaderenţă?
•
HTA secundară?
1. Combinaţie de 2 • Medicamente?
medicamente
•
Efect de halat
alb?
2. Triplă sau cvadruplă
asociere •
HTA rezistentă?
 Reguli de bună prescriere a
medicamentelor antihipertensive
 Introduceţi câte un medicament
o dată

 Iniţiaţi tratament cu doze mici,

urmărind reduceri ale TA de 5-10
mmHg la fiecare treaptă

 Educaţi pacientul în vederea

administrării medicaţiei la prima
oră dimineaţa
 Reguli de bună prescriere a
medicamentelor antihipertensive
 Continuaţi adăugarea de medicamente eficace şi tolerate,
pentru a atinge ţinta terapeutică

 Dacă TA ţintă este atinsă, NU modificaţi schema

terapeutică ( reducere doze sau oprire tratament)

 Fiţi pregătiţi să acceptaţi insuccesul unei scheme

terapeutice şi să optaţi pentru o abordare diferită

 Modificaţi schemele terapeutice pentru a diminua efectele

adverse care nu dispar în mod spontan

 Iniţiaţi verificarea eficienţei terapeutice, acolo unde este

cazul, prin monitorizare ambulatorie a TA (MATA)
Urmărirea pacientului hipertensiv
-scopul vizitelor de control-

 Urmărirea
atingerii şi a
menţinerii
valorilor TA ţintă
 Ţinta terapeutică

 La pacienţii hipertensivi fără complicaţii se

recomandă ca ţintă terapeutică să fie
sub 140/ 90 mmHg

 La pacienţii hipertensivi care asociază diabet

zaharat sau afectare renală se recomandă ca
ţinta terapeutică sa fie sub 130/80 mmHg
 
 La pacienţii cu proteinurie peste 1g/24h ţinta
terapeutică trebuie să fie sub 125/75 mmHg  
Majoritatea pacientilor hipertensivi nu
ating TAS ţinta < 140 mmHg
14.0
Populatie (milioane)

12.0
10.0
8.0
Control inadecvat
6.0
4.0
2.0
0.0
91 - 100

131 - 140
141 - 150

181 - 190
191 - 200

241 - 250
101 - 110

121 - 130

151 - 160

161 - 170

171 - 180

201 - 210
211 - 220

221 - 230
231 - 240
81 - 90

111 - 120

TAS (mmHg)
(Adapted from Lapuerta P, L’Italien GJ. Am J Hypertens. 1999)
Care sunt cauzele lipsei de răspuns la
terapia antihipertensivă?
 pseudorezistenţă terapeutică:
-„efect” de halat alb
- dispozitive inadecvate de
măsurare a TA
 non complianţa:
- nerespectarea recomandărilor
privind stilul de viaţă sănătos
-nerespectarea schemei
terapeutice
-folosirea de medicamente fără
prescripţie medicală care
interacţionează cu medicaţia
antihipertensivă sau au efect
independent de creştere a TA
Modalităţi practice de creştere a complianţei
pacientului la schema terapeutică
 Informaţi pacientul asupra bolii şi a complicaţiilor
acesteia
 Educaţie specifică pe factorii de risc
 Pe cât posibil, iniţiaţi terapia cu medicamente în
priză unică
 Încurajaţi participarea pacientului la decizia
privind schema terapeutică
 Ţineţi cont de posibilităţile materiale ale
pacientului când formulaţi prescripţia terapeutică
 Verificaţi modul de înţelegere a schemei
terapeutice şi corectitudinea respectării ei
 Încurajaţi automăsurareaTA
 Includeţi şi alţi membri ai familiei în
programul de îngrijire
Urmărirea pacientului hipertensiv
- conţinutul vizitelor de control-
 Măsurarea TA
 Examen clinic
 Parametri de laborator şi paraclinici
care indică:
- nivelul FR sau AOT
- reacţii adverse la medicamente

 Ajustarea dozelor şi schemei

terapeutice în raport cu starea
prezentă

 Reevaluarea cauzelor de lipsă de

răspuns terapeutic
 Urmărirea pacientului hipertensiv
- ritmul vizitelor
de control-
 Lapacienţii cu risc cardiovascular aditional
scăzut şi mediu, după atingerea valorilor ţintă,
sunt recomandate controale periodice la 3-6
luni

 Pacienţiicu risc cardiovascular adiţional înalt şi

foarte înalt necesită urmărire mai frecventă,
intervalul recomandat fiind de 3 luni, în absenţa
unor afecţiuni asociate care să impună un ritm
de monitorizare propriu