MUCOVISCIDOZA (FIBROZA CHISTIC)

1. INTRODUCERE
Definiie
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic
autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine
caucazian.
2. EPIDEMIOLOIE
E!i"e#i$%$&ie '%ini'(
Clasic, incidena MV n populaiile de origine caucaziac, este n medie de !"### $
."%## nou, nscui, cu o frecven a heterozigoilor de la "% persoane.
&a ora actual, sperana de via 'i calitatea vieii bolnavului cu MV s(au ameliorat
semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoa'terea bolii (descoperirea genei
patologice), iar pe de alt parte prin standardizarea 'i perfecionarea continu a metodologiilor de
management al bolii.
)n acest conte*t, odat cu cre'terea ratei de supravieuire, devin tot mai importante
aspecte clinice care n mod obi'nuit se dezvolt odat cu naintarea n v+rst! afectarea
hepatobiliar, scderea toleranei la glucoz, respectiv diabetul zaharat insulino necesitant,
probleme de fertilitate, n special la se*ul masculin. ,u n ultimul r+nd se impun problemele
speciale legate de inseria social a adolescentului 'i adultului cu MV.
E!i"e#i$%$&i( &enei CFTR
-+n la ora actual n baza de date a .C/stic 0ibrosis Consortium1 sunt nregistrate peste
2## mutaii 'i peste 3## variante polimorfice. Mutaia cea mai frecvent este 0%#2, cu o medie
european de 4#5, dar cu largi variaii ntre nordul 6uropei (peste 245) 'i sudul continentului
("%("255). Mutaiile non 0%#2 prezint de asemenea o variabilitate epidemiologic
semnificativ. 7stfel!
- e*ist un numr de apro*imativ "# mutaii mai frecvente, care reprezint 8(45 din
numrul total de mutaii non0%#2
- o serie de mutaii cu specificitate pentru anumite populaii 'i areale geografice (de
e*emplu mutaia 9"2": reprezint %#5 din alelele identificate n populaia de
origine 7s;henazi)<
- mutaii rare (.hot spot mutations1).
Cunoa'terea structurii epidemiologice a genei MV, ntr(o anumit populaie 'i=sau areal
geografic, n procent de minimum >#5 este important pentru realizarea unei hri genetice care
s permit ulterior aplicarea screeningului heterozigoilor, metodologia optim de reducere a
morbiditii bolii.
). ENETICA MUCOVISCIDOZEI
?ena defectiv este situat pe braul lung al cromozomului 4, cu o lungime de "%#("2#
;ilobaze, fiind format din "2 e*oni 'i tot at+ia introni. -entru c este o gen mare, n
determinismul bolii sunt implicate foarte multe mutaii (alele). -+n n acest moment se cunosc
peste 2## mutaii 'i peste 3## variante polimorfice. Cea mai frecvent este mutaia 0%#2
(deleia a 3 perechi la nivelul e*onului #, tradus prin absena fenilalaninei n poziia %#2).
)n mod obi'nuit, la o persoan fr MV, deci av+nd o gen normal, aceasta determin
formarea unei proteine, situat la nivel membranar 'i care intervine n transportul activ al
clorurilor la nivelul membranei celulare. 6ste o protein cu o structur 'i funcii comple*e. Cea
mai important este cea legat de calitatea de .canal de clor1. )n MV, gena defectiv determin
producerea unei proteine patologice, care a fost denumit C/stic 0ibrosis @ransmembrane

Conductance Aegulator1 ( C0@A (regulator al conductanei transmembranare). Modul n care

proteina patologic este afectat este diferit. 7ceasta poate lipsi, poate fi nefuncional, sau s
funcioneze insuficient. ?radul de afectare a C0@A este e*plicat prin mecanismele moleculare
patogenice implicate, p+n n acest moment fiind clar descrise % astfel de mecanisme. Bin acest
punct de vedere se vorbe'te de mutaii severe, responsabile de tablouri clinice caracteristice, cu
evoluie sever a bolii 'i mutaii u'oare, responsabile de tablouri clinice moderate sau u'oare.
)ntruc+t sunt implicate foarte multe alele, genotipul unui bolnav poate fi homozigot
(acela'i fel de mutaie mo'tenit de la ambii prini< e*. 0%#2=0%#2) sau heterozigot compus
(c+nd mo'tene'te alele diferite< e*. 0%#2=?%C":). Ddentificarea alelelor, respectiv a genotipului
unui bolnav, sau a unui purttor se realizeaz prin teste de diagnostic genetic molecular. Bin
punct de vedere practic, cunoa'terea structurii genetice permite!
- sfatul genetic e*act<
- diagnosticul genetic prenatal<
- evaluarea corelaiei genotip(fenotip, implicit a prognosticului<
- dezvoltarea terapiilor farmacologice (terapia transportului ionic, modelarea
biochimic a C0@A etc)<
- dezvoltarea terapiei genice
*. DIANOSTIC
Biagnosticul precoce 'i tratamentul promt 'i corect al bolii reduce morbiditatea 'i
mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului
pentru o lung perioad de timp 'i inseria social a adultului cu MV. )n acela'i timp reduce
costurile sociale ale bolii.
Clasic, diagnosticul MV porne'te de la elementele clinico(anamnestice caracteristice 'i
este confirmat prin testul sudorii.
M(nife+,-.i '%ini'e ,i!i'e/
+i#!,$#e .e+!i.(,$.ii! tuse, la nceput intermitent, iritativ< n timp devine un
eveniment zilnic, cu e*acerbare nocturn 'i dimineaa la trezire. Edat cu progresiunea bolii,
devine productiv, paro*istic, cu sput abundent<
+'(0ne "i(.ei'e! instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu caracter steatoreic, 3(
C =zi, voluminoase, aderente la scutec<
f(%i#en, (% '.e1,e.ii! staionare =scdere ponderal, n ciuda unui apetit bun 'i a unui
aport nutriional corespunztor.
M(nife+,-.i '%ini'e 2n f0n'ie "e 34.+,-/
!.en(,(%/ la e*amen ecografic se pot observa dilatri ale anselor intestinate, calcificri
peritoneale, intestin fetal hiperecogen< la fei cu MV, aceste manifestri se menin p+n la
na'tere, iar la cei neafectai, dispar nainte de trimestrul DDD de sarcin.
n$05n-+'0, 1i +0&(./
ileusul meconial! %5 dintre nou(nscui sunt afectai< lipsa
diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial.
faliment al cre'terii chiar 'i n absena steatoreei
icter prelungit cu caracter obstructiv
gustul srat al sudorii
edemele hipoproteice
hiponatremie=hipo;aliemie 'i alcaloz metabolic $ pseudosindrom
de pierdere de sare (sind. Fartter)
s+ngerri, pete'ii (hipoprotrombinemie prin deficit de vitamina G)
anemie hemolitic prin deficien de vitamina 6
fontanel bombat prin deficit de vitamina 7
"
fenomene de Hheezing recurent
m+ini de spltoreas (se observ n timpul bii zilnice a
sugarului)
'$!i% #i'/
fenomene astmatice
polipi nazali
sinuzite recurente
prolaps rectal
dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de obstrucie intestinal
distal)
fenomene de prostraie 'i deshidratare prin 'oc de cldur, n anotimpul
cald
copil mare 'i adolescent!
hepatomegalie
hipertensiune portal (prin ciroz biliar)
pancreatite recurente (n special la cei cu suficien pancreatic)
pubertate nt+rziat
intoleran la glucoz = diabet zaharat insulino necesitant.
M$"(%i,-i "e "i(&n$+,i'
@estul sudorii
@estul sudorii rm+ne metoda .gold standard1 n diagnosticarea bolii. 6valueaz
concentraia de ioni de clor 'i sodiu din sudoare.
6lemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii!
Manifestari sino(
pulmonare
Manifestri digestive 7ltele
( tuse cronic
( Hheezing recurent
( pneumopatii recidivante
(hiperinflaie precoce si
persistent
(atelectazie cu caracter
figace si recidivant la
nou(nscut
(.infectii respiratorii
repetate si trenante(n
special cu Itafilococ
aureu si -seudomonas)
( polipoz nazal
( sinusite recidivante
( ileus meconial
( icter colestatic neonatal
( diaree cronic cu steatoree
( prolaps rectal recidivant
( vrsturi ine*plicabile
( sindrom dureros abdominal
recurent(sindrom de
obstrucie intestinal distal)
( pancreatit recurent
( ciroz si hipertensiune
portal
( apendice mucoid infiltrat
( invaginaie intestinal
recurent sau la v+rst
necaracteristic
(istoric familial de MV
(frati decedati ca nou(nscui sau
sugari, fr diagnostic
(gustul srat al sudorii
(cristale de sare pe tegumente
(staionare ponderal sau crestere
lenta
(sindrom de pierdere de sare
('oc de cldur
(diatez hemoragic,
hipoprotrombinemie
neonatal(deficien de vit. G)
(edeme(hipoproteinemie)
(anemie hemolitic(deficiena de vit.
6)
(fontanela bombat, cecitate
nocturn(deficiena de vit. 7)
(calcificri scrotale
(azoospermie obstructiv
(pubertate nt+rz+iat
( hipocratism digital
Dnterpretarea testului
Valori normale ale electroliilor n sudoare! 6*7 #M$%8%
Valori pozitive! ( copii 9 :7 #M$%8%
3
( adolesceni si aduli tineri 9;7 #M$%8%
Valori echivoce! 2n,.e *75:7 #M$%8% $ se repet obligatoriu 'i se interpretez n
conte*t clinic
Ebservaie! %(#5 din adolescenii si adulii sanatosi pot avea valori peste 8# mMol ale ,a 'i
Cl.
Di(&n$+,i'0% #$%e'0%(. (,e+,0% &ene,i')
Bescoperirea locusului genei patologice, a permis introducerea ca metodologie de
diagnostic a testului genetic. Ddentificarea ambelor alele patologice constiuie confirmarea
absolut a diagnosticului. )n mod ideal, testul genetic ar trebui efectuat la toi bolnavii cu terstul
sudorii pozitiv. )n mod specific testul genetic este absolut obligatopriu n urmtoarele
circumstane!
( tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limit sau negativ<
( tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.
@estul genetic se poate e*tinde 'i la membrii familiei n vederea depistrii heterozigoilor,
inclusiv antenatal n cazul n care cuplul dore'te nc un copil.
A%,e ,e+,e "e "i(&n$+,i'
Msurarea diferenei de potenial nazal! este o metod sensibil, dar implic o bun
cooperare din partea pacientului< de aceea este destul de dificil, mai ales la copii sub v+rsta de 4
ani. Metoda este influenat de infecii virale recente, rinite alergice 'i polipi nazali, intervenii
chirurgicale recente la nivel nazal.
Bozarea tripsinei imunoreactive! metod rezervat pentru screening neonatal. 7re
sensibilitate relativ sczut, de'i poate fi util c+nd este completat cu testarea genetic. )n plus
costul foarte mare o face inaccesibil practic pentru ara noastr.
<. TRATAMENT
<.1 A!(.(,0% .e+!i.(,$.
Iuferina respiratorie constituie elementul principal n evoluia bolnavului cu MV.Icopul terapiei
suferinei respiratorii este de a limita e*tinderea leziunilor pulmonare 'i rrirea e*acerbrilor.
Componentele terapiei sunt!
mobilizarea 'i eliminarea secreiilor bron'ice (fizioterapia)
antibioterapia
terapia antiinflamatorie
Fi=i$,e.(!i(
0izioterapia aplicat consecvent este cel mai important factor n prevenirea infeciei 'i
alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia. 6a trebuie nceput imediat dup ce s(a
pus diagnosticul 'i trebuie efectuat zilnic, at+t n absena, c+t 'i n prezena e*acerbrilor
infecioase, c+nd numrul 'edinelor cre'te.
@ehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de!v+rsta bolnavului, statusul clinico(
evolutiv, compliana 'i preferinele bolnavului, e*periena fizioterapeutului, nivelul socio(
economic 'i cultural al familiei.
0izioterapia bolnavului cu MV cuprinde!
( @ehnici de clearance respirator<
( 6*erciii fizice<
( @erapie inhalatorie (aerosoloterapie).
An,i>i$,e.(!i(
-rincipalele obiective ale antibioterapiei n MV sunt prevenirea, eradicarea 'i controlul
infeciei rerspiratorii cu diferii germeni, n particular! infecia pulmonar 'i endobron'ic cu !
Itafilococ aureu coagulaz pozitiv, Jemophilus influenzae, -seudomonas aeruginosa,
Fur;holderia cepacia.
-rincipii generale de antibioterapie
@ratament agresiv de la nceput
C
Boze administrate mai mari dec+t n alte afeciuni
@ratament ghidat n funcie de severitatea simptomatologiei 'i germenul izolat (a se
utiliza antibiotice recomandate de grupurile internaionale de lucru)
Cure prelungite de 3(C sptm+ni< obligatoriu n momentele de e*cacerbare se ncepe
cu tratament intravenos
7socierea antibioticelor n aerosoli
Aspergiloza bronhopulmonar alergic
6ste considerat ca 'i complicaie a suferinei respiratorii. Aeprezint un rspuns alergic
al epiteliului bron'ic la infecia cu 7spergillus fumigatus.
- corticoterapie oral (-rednison #,%( mg=;gcorp=zi) cel puin C zile. Bac semnele
clinice, funcionale 'i radiologice se amelioreaz, se continu n aceea'i doz, n
administrare alternativ "(3 luni. Nivelul seric de IgE este un marker util n
monitorizarea tratamentului
- antifungice! nu e*ist un consens general privind terapia antifungic. Brogurile care 'i(au
dovedit oarecum eficacitatea sunt! itraconazol oral (n suspensie), voriconazol oral sau
intravenos, amphotericin F n aerosoli
T.(n+!(%(n,0% !0%#$n(.
)ncep+nd cu anul >2% , transplantul pulmonar a devenit o opiune pentru unii bolnavi cu MV.
MaKoritatea centrelor prefer astzi transplantul bilateral secvenial care are avantaKul pstrrii
propriei inimi.
<.2 In+0fi'ien( !(n'.e(,i'-
Ie manifest la 2%(>#5 din bolnavii MV 'i la >>5 dintre homozigoii pentru L0%#2.
Manifestarea clinic maKor este diareea cronic cu steatoree, consecinele fiind! falimentul
cre'terii, deficit de vitamine liposolubile, prolaps rectal.
alte manifestari! pancreatita, calculii pancreatici
Tratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv de enzime
pancreatice.
L( +0&(.i se folosesc minimicrosfere (;reon #### MD) ( apro*imativ %##(4## MD =;g
corp=mas). Ie administreaz cu linguria nainte de mas, amestec+ndu(se enzimele cu o mic
cantitate din aliment. ,u se adaug enzimele n biberonul cu lapte sau n ntreaga cantitate de
m+ncare.
L( '$!i%0% +0> < ? : (ni se administreaz coninutul capsulei ntr(o cantitate mic de lichid
naintea meselor sau golite direct n gur. 6ste important ca granulele s nu fie fr+miate sau
mestecate. Boza necesar este de ### MD =;gcorp=mas la mesele principale 'i %##(2## MD=;g
corp=mas la gustri
L( '$!i%0% !e+,e : (ni capsulele se ngit ntregi, cu respectarea acelora'i recomandri.
<.). T.(,(#en,0% ,0%>0.(.i%$. "e n0,.i,ie
Itatusul nutriional bun reprezint un factor predictiv semnificativ al supravieuirii
bolnavilor cu MV. 6*ist o corelaie str+ns ntre greutatea corporal 'i funcia pulmonar<
aproape toi bolnavii din faza terminal prezint o malnutriie sever. 7cest fapt sugereaz c un
management nutriional corect reprezint un beneficiu pentru bolnavul cu MV.
Dnterveniile nutriionale constau n tratamentul comportamental, suportul psihologic, sfaturi
dietetice, suplimentare oral, alimentare prin sond, gastrostom, alimentaie parenteral.
<.* S0fe.in( @e!(,$5>i%i(.-
)mbuntirile aduse n ngriKirea pacienilor cu mucoviscidoz au ameliorat rata de
supravieuire p+n dup 3# ani.

Edat cu cre'terea speranei de via, la ace'ti pacieni, a devenit
cert c afectarea hepatobiliar asociat mucoviscidozei este o complicaie serioas 'i relativ
frecvent ce poate afecta calitatea vietii pacientilor.
&a maKoritatea pacienilor implicarea hepatobiliar devine clinic aparent dup prima
decad de via.
%
Bebutul este de cele mai multe ori subclinic, decompensarea hepatic tradus prin icter,
ascit, encefalopatie, sindrom hepatopriv apare dup o perioad lung de evoluie.
M(nife+,-.i%e @e!(,$5>i%i(.e "in MV /
&a nivelul ficatului!
( icter prelungit (obstructiv) la nou(nscut (sindrom de bil groas)<
( ciroza biliar focal! constituie leziunea hepatic specific din MV<
( ciroza biliar multifocal! secundar leziunilor de ciroz biliar focal<
( hepatopatie cronic, manifestat prin hepatomegalie, cre'terea ecogenitii hepatice, modificri
ale transaminazelor, modificarea probelor biologice de colestaz
( steatoza hepatic
&a nivelul veziculei biliare!
( litiaza biliar, cu o frecven de (#5, put+ndu(se complica cu! colic biliar, colecistit,
obstrucie biliar
( microvezicula! reducerea dimensiunilor veziculei biliare pn la Ndispariia1 ecografic a
acesteia, n 3#5 din cazuri
T.(,(#en,
Foala hepatobiliar necomplicat!
( ac. ursodeo*icolic (ursofal;, %("# mg=;gcorp=zi)!
( vit G! se administreaz de rutin n cazul instalrii suferinei hepatice, n funcie de valoarea
timpului de protrombin.
Foala hepatobiliar complicat (hipertensiune portal, hipersplenism, colecistit etc)!
terapia este similar cu alte afeciuni hepatice care evolueaz cu complicaii similare,
transplantul hepatic!
<.<. Di(>e,0% =(@(.(, (+$'i(, #0'$3i+'i"$=ei (DZAMV)
BO7MV reprezint o entitate distinct fa de diabetul tip 'i ", dar av+nd caracteristici
din ambele tipuri de diabet. Bebutul poate fi precipitat de corticoterapie sau de introducerea
alimentaei enterale nocturne.
Di(&n$+,i'
Manifestri clinice!
( debut insidios, rareori debutez cu cetoacidoz
( apetit redus, scdere n greutate, oboseal,
( deteriorarea funciei pulmonare, cu cre'terea numrului e*acerbrilor
( necesitatea cre'terii dozei de enzime pancreatice
( poliuria 'i polidipsia sunt mai puin comune
( complicaiile specifice diabetului (micro 'i macroangiopatia) sunt rare, de'i, n ultimul
timp, prin cre'terea ratei de supravieuire raportrile privind aceste complicaii sunt tot mai
frecvente.
Dnvestigaii uzuale pentru screening 'i diagnostic!
( monitorizarea glicemiei P Keune
( testul de toleran la glocoz oral
( hemoglobina glicozilat
T.(,(#en,0%
-rincipii!
( meninerea glicemiei n parametrii normali<
( meninerea unui status nutriional adecvat<
( meninerea unei funcii pulmonare normale<
( prevenirea complicaiilor pe termen lung
( evitarea efectelor secundare tratamentului
( insulinoterapia trebuie aKustat n urmtoarle circumstane! n timpul infeciilor, n timpul
alimentaiei parenterale, dup transplant pulmonar.
<.:. S0fe.in( &(+,.$in,e+,in(%-
8
Si#!,$#e &(+,.$in,e+,in(%e
Biareea asociat MV
Biareea din MV se datore'te maldigestiei secundare insuficienei pancreatice, care se
amendeaz prin tratament substitutiv enzimatic. Cauze de rspuns inadecvat la terapia
substitutiv!
- doz inadecvat de enzime
- administrare incorect
- enzimele nu sunt biologic active! aciditate gastric crescut (se poate asocia ranitidin n
tratament)<
- sindrom de intestin scurt
- asocierea cu boala celiac
Burerea abdominal cronic!frecvent la copiii, dar este prezent 'i la aduli. -oate avea
urmtoarele cauze!
- sindrom de obstrucie intestinal distal (IEDB)
- Calculi biliari
- Burere splenic (la cei cu splenomegalie masiv)
- 6sofagit datorat A?6
- -robleme chirurgicale, sindroame ocluzive sau subocluzive, mai ales la cei operai pentru
apendicit sau ileus meconial
- Colonopatie fibrozant
0latulena
6ste uneori suprtoare, dar cu tratament substitutiv corect administrat, poate fi
minimalizat. Aeducerea din alimentaie a glucidelor fermentative (fasole, castravei, anghinare),
poate ameliora simptomatologia.
Constipaia
Dmportant! nu se reduce doza de enzime pancreatice. @ratamentul presupune clisme
evacuatorii 'i=sau la*ative orale. ,u se administreaz la*ative osmotic active (lactuloz), p+n nu
avem convingerea c dopul de constipaie nu a fost evacuat< risc de dezvoltare a unuiIEDB.
IEDB
Aeprezint urmarea acumulrii de mas mucofecaloid lipicioas n ileonul terminal 'i n
cec, aderent la peretele intestinal, uneori put+ndu(se calcifica. Cauza este neclar< se poate
asocia deshidratrii, febrei, reducerii suplimentelor enzimatice, bolii hepatice sau utilizrii de
medicamente cu efect antiperistaltic (opiacee, anticolinergice).
Colonopatia fibrozant
6ntitate tradus prin strictur a colonului ascendent, a fost descris pentru prima dat n
>>C, fiind caracteristic pentru MV. )n etiologia bolii au fost incriminate dozele e*cesiv de
mari de enzime pancreatice (n special lipaze). Iimptomele iniiale pot fi similare cu cele din
IEDB. Biagnosticul se pune prin clism de contrast. )n stadiul timpuriu, boala poate fi
reductibil, prin scderea cantitii de lipaze. Be aceea se recomand a nu se dep'ii # ### MD
lipaze =;gcorp=zi.
<.;. Afe',(.e( $+,e$(.,i'0%(.- 1i 3(+'0%i,(
M(nife+,-.i $+,e$(.,i'0%(.e
Ie descriu urmtoarele tipuri de afectare osteoarticualr n MV!
( osteoartropatia hipertrofic pulmonar
( artrita din MV
Esteoartropatia hipertrofic pulmonar
Ie manifest prin!
- hipocratism digital
- durere=tumefacie, de obicei simetric a articulaiilor 'i a segmentelor distale ale oaselor
lungi
- periostit a segmentelor distale ale oaselor lungi
4
7rtrita din mucoviscidoz
7fecteaz peste 2,%5 din bolnavi, put+nd aprea n orice moment evolutiv, dup perioada
de sugar. Iunt implicate mecanisme imunologice posibil legate de infecia cronic cu
-seudomonas.
@ratament! n ambele situaii se impune repaus la pat 'i tratament antiinflamator
nesteroidian (ibuprofen).
V(+'0%i,(
6ste rar, cauzele fiind neclare, dar se discut reacia de hipersensibilitate la antigene
specifice sau diverse medicamente. Ie poate asocia cu deteriorarea funciei pulmonare.
7pare dup v+rsta de > ani, afecteaz mai frecvent gambele 'i se poate asocia cu
artropatia. Ie manifest sub forma unui rush purpuric. 7fecteaz 'i alte organe n afara
tegumentelor, put+nd fi fatal n anumite situaii (afectare cerebral).
@ratament
@ratamentul susinut al bolii pulmonare poate remite rash(ul cutanat. )n cazul afectrii
altor organe sau esuturi se impune corticoterapia.
<.A. C.e1,e.e(B !0>e.,(,e(B fe.,i%i,(,e(
.e0,(,e( 1i %0n&i#e(
@rebuie atent monitorizate, cu ocazia fiecrei vizite clinice, folosindu(se acelea'i metode,
preferabil de ctre acela'i observator, pentru a minimaliza erorile.
6lemente de alarm n aprecierea retardului de cre'tere!
copil sub % ani!
( scdere cu o percentil, pe o perioad de "(2 luni, necesit un plus de atenie<
( o scdere cu dou percentile necesit o reevaluare imediat
copii ntre % 'i # ani!
( scderea cu o percentil presupune evaluare imediat
la orice v+rst!
( mai puin fa de media nlimii evaluat prin culoarul de cre'tere.
P0>e.,(,e(
Bezvoltarea pubertar trebuie de asemenea monitorizat.
( &a biei se urmresc! stadiile @anner, volumul testicular, nlimea.
( &a fete se msoar nlimea, se urmresc stadiile @anner.
6lemente de alarm n aprecierea retardului pubertar!
( lipsa semnelor pubertare la ambele se*e, n Kurul v+rstei de C ani
( discordan n dezvoltarea semnelor pubertare! stadiul @anner, volumul testicular 'i
velocitatea cre'terii pentru biei, pr pubian 'i a*ilar 'i velocitatea cre'terii la fete.
Fe.,i%i,(,e(
&a se*ul feminin, aparatul reproductiv este normal dezvoltat din punct de vedere
anatomic 'i funcional. Mucusul cervical, cu un coninut redus n ap, poate mpiedica
ascensiunea spermatozoizilor, suferina pulmonar cronic poate nt+rzia menarha, iar la nivelul
ovarelor se pot observa microscopic multiple chiste foliculare. Cu toate acestea, femeia cu MV
poate rm+ne gravid 'i poade duce sarcina la termen, cu na'tere normal. Contraceptivele nu
sunt contraindicate.
&a se*ul masculin sterilitatea prin azospermie obstructiv este prezent la >25 din
cazuri. Ipermatogeneza este normal, put+ndu(se recolta sperm prin aspiraie de la captul
pro*imal al epididimului sau prin puncie testicular, n eventualitatea unei fertilizri .in vitro1.
7ctivitatea se*ual este normal.
<.C. A+!e',e !+i@$5+$'i(%e
7 tri cu o boal cronic creeaz un stres imens, at+t pentru bolnav c+t 'i pentru familia lui.
Intatea fizic 'i cea psihic sunt interdependente, iar aspectele psihologice nu trebuie
negliKate. 7stfel, strategiile de adaptare ale bolnavului 'i ale familiei sale la boal, compliana =
2
non(compliana la tratament, precum 'i situaiile particulare de stres sunt principalele coordonate
psihologice de care trebuie s inem cont ntr(o analiz a evoluiei n timp a bolnavului cu MV
:. INDED TERAPEUTIC
Pentru drogurile notate se cer si dozele; celelalte sunt cu caracter informativ
An,i>i$,i'e 1i (n,if0n&i'e
antistafilococice orale!
( azitromicin

! # mg=;gcorp=zi
( clindamicin! "#(3# mg=;gcorp=zi, n 3(C prize
( cefaclor! "#(C# mg=;gcorp=zi n 3 prize
( ac fusidic! sub an $ %mg=;gcorp=zi< (4 ani("%#mg * 3=zi< peste 2 ani $
%## mg * 3=zi
antistafilococice intravenos
- ami;acin! 3# mg=;gcorp=zi n 3 prize
- gentamicin

! #(" mg4;gcorp=zi, n " prize

- clindamicin! 3#(C# mg=;gcorp=zi n 3 prize
- ceftria*on! ## mg=;gcorp=zi, n doz unic
- vancomicin

! C% mg=;gcorp=zi n perfuzie lent (rezervat infecii severe 'i

MAI7)
- linezolid. Iub % ani(3#mg=;gcorp=zi, n 3 doze< peste % ani("#mg=;gcorp=zi n
" prize (rezervat MAI7)
antistafilococice pentru nebulizare
( gentamicin! sub un an("#(C# mg='edin< (4 ani $ C#(2# mg='edin<
peste 2 ani(2#(8#='edin
antbiotice orale folosite n infecia cu -seudomonas ae.
- ciproflo*acin

#("# mg(;g=zi de dou ori pe zi, la copii peste 2 ani %##(

4%#mg de dou ori pe zi
- levoflo*acin (@avanic)! %## mg=zi, n doz unic, sau n dou prize (la
copilul mare, peste 4 ani)
( azitromicin! # mg=;gcorp=zi, p+n la 4 ani, apoi "%# mg=zi, n doz
unic, 3 zile. Ie repet dup 4 zile. &a bolnavul cu infecie cronic 'i
peste # ani se se pot face cure a c+te 3 zile = sptm+n, timp de 8(4 luni
(cu repetarea e*amenului bacteriologic din sput.
antbiotice i.v folosite n infecia cu -seudomonas ae.
- Ciproflo*acin sub % ani C(2mg=;gcorp=zi, peste % ani % mg=;gcorp=zi, n
dou prize C zile
- &evoflo*acin! %## mg n doz unic (la copilul mare, peste 4 ani)< dup (3
zile se poate continua cu administrare oral
- Ceftazidim

! %#("## mg=;g corp=zi, n "(3 doze

- Dmipenem=cilastin (@ienam)! ># mg=;gcorp=zi, n C doze, n perfuzie lent, 3#(
8# min
- Meropenem

! "# mg=;gcorp=zi, n 3 prize

- 7mi;acin! 3# mg=;g corp=zi n 3 prize
- ?entamicin

! # mg=;g corp=zi, n 3 prize

antibiotice n aerosoli pentru -seudomonas
- @EFD (tobramicin fr aditivi)! peste 8 ani, 3## mg * "=zi< se administreaz
n alterna de 3# de zile cu colistin (nenregistrat n Aom+nia)
- Colistin! sub un an $ %## ### MD< (4 ani milion MD< peste 4 ani(" milioane
MD, n " 'edine.
>
antibiotice pentru infecia cu Jaemoph/lus influenzae
- amo*icilin! %#(# mg=;gcorp=zi, n 3 doze (oral)
aspergiloza bronhopulmonar alergic
Consensul este pentru corticoterapie (vezi subcap 8..). Ie pot ncerca tratamente
specifice antifungice!
- itraconazol! % mg=;gcorp=zi, n (" prize
- voriconazol! 8 mg=;g corp=zi (peste " luni), n " doze la " ore, apoi
Cmg=;gcorp=zi n " prize
- amphotericin n aerosoli! % mg='edin, n " 'edine
M0'$%i,i'e 1i f%0i"ifi'(n,e
- alfa dornaz (-ulmoz/me)

! fiol=zi n aerosoli< nu se amestec cu alte
droguri. Ie administreaz cu nebulizatorul cu Ket sau nebulizatoare mai noi
(principiu mesh).
- Ioluie salin hiperton C,%5, nainte de fizioterapie
B.$n@$"i%(,(,$(.e 1i '$.,i'$,e.(!ie in@(%(,$.ie
- salbutamol! iniial la C ore interval, apoi la 8(2 ore, (" pufuri (nainte de
aerosoli cu antibiotice, n special colistin, pentru profila*ia bronhospasmului,
sau la cei cu 7F-7 'i astm asociat MV)
- corticoizi! budesonid, fluticason sau budesonid Q formoterol, fluticason Q
salmeterol (astm asociat MV).
Me"i'(#en,e 0,i%i=(,e 2n +0fe.in( !(n'.e(,i'-B @e!(,i'- 1i
&(+,.$in,e+,in(%-
- ;reon

(minimicrosfere, # ### MD, "% ### MD)! ### MD=;g corp=pr+nz

- acid ursodeo*icolic (ursofal;)! #("# mg=;gcorp=zi, n " prize
Vi,(#ineB #ine.(%eB $%i&$e%e#en,e 1i +0!%i#en,e n0,.i,i3e
- vit. 7! C### MD=zi la sugar< peste an %### MD=zi
- vit B! sugar C## MD=zi, peste an 2## MD=zi
- vit 6! sugar C#(4# MD=zi, peste an %# MD=zi
- vit. G! # mg=zi (n caz de afectare hepatic cu timp de protrombin prelungit,
nainte de intervenii chirurgicale< recent recomandat n administrare zilnic
pentru profila*ia osteoporozei)
- 0rebini (tetrapa;)! (" cutii=zi (supliment nutritiv)
- Creacon! (" plicuri=zi (supliment nutritiv)
- Mlei de pe'te (de preferat de somon) (3 capsule=zi, n funcie de v+rst Q ulei
de msline (nepreparat termic)< prin coninutul n acizigra'i eseniali de tip
omega3 au 'i un important efect antiinflamator.
#