BOLILE CARENTIALE ALE

SUGARULUI
MALNUTRITIA

Importanta problemei:
-50% din starile de malnutritie se instaleaza in
primele 6 luni de viata care este perioada maxima de
dezvoltare a SNC

- este prima cauza de mortalitate si morbiditate in

tarile subdezvoltate

- favorizeaza o sensibilitate crescuta la infectii care

agraveaza deficitul initial

-instalata la varsta mica si prelungita creaza

handicapuri psihice permanente

Definitie
-tulburare cronica a starii de nutritie datorata insuficientei
aportului nutritiv (caloric si/sau proteic) specifica perioadei
de sugar si copil mic.
- greutate mica raportata la varsta iar in formele cronice
greutate mica in raport cu talia
-determina deficiente minerale si vitaminice anemie
nutritionala, rahitism carential, avitaminoze.
- organismul isi consuma tesuturile proprii pentru a acoperi
nevoile de intretinere(autofagie tisulara)
-se produc tulburarile complexe metabolice care determina
modificari adaptive biochimice si hormonale , capabile sa
furnizeze pe cale endogena energia necesara supravietuirii

Definitie

- reprezinta o insuficienta de crestere secundara

deficitului de aport alimentar si prin aceasta se

deosebeste de insuficienta primara de crestere care
reprezinta o componenta a unor boli organice,
metabolice, genetice si se definesc ca HIPOTROFIE
STATURO PONDERALA SAU FAILURE TO THRIVE

PRIMARA
endogena
SECUNDARA
Hipotrofie staturo ponderala
Malnutritia
Aport alimentar incorect

exogena

Aport
alimentar
insuficient
cantitativ/calitativ

Cauze
organice-malformatii Infectii cronice
cardiace, digestive, renale
Boli
conditionate
genetic- Ingrijire deficitara
cromozomiale, metabolice
Infectii fetale toxoplasma lues

Deprivare materna

Frecvent asociate cu greutate Frecvent asociata cu greutate

mica la nastere
normala la nastere
Ritm de crestere perturbat care Prognostic in general bun odata
nu
poate
fi
influentat
cu
inlaturarea
cauzei
terapeutic si/sau asocierii
cresterea se reia la nivelul
frecvente a deficitului mental
conditionat genetic, nu exista
deficite mentale

Stadializarea malnutritiei

Malnutritia
A. usoara distrofia gr I, hipotrofia, copilul slab
B. medie distrofia gr. II

II.
Malnutritia severa distrofia gr. III
malnutritia protein calorica MPC severa marasm,
atrepsie
malnutritia proteica MP severa:

forma acuta- kwashiorkor

forma cronica- kwashiorkor marasmic

Etiologia malnutritiei
Factori determinanti :
1.Deficitul aportului alimentar
Cantitativ :
hipogalactia materna
diversificare tardiva, peste 6 luni
dilutii necorespunzatoare de lapte sau zaharare
insuficienta
realimentari repetate si diete restrictive
tabu-uri alimentare
dificultati de alimentatie regurgitatii varsaturi
cronice, anomalii ale cavitatii bucale

Etiologia malnutritiei
Calitativ

-carenta de glucide distrofia laptelui de vaca prin

zaharare necorespunzatoare

-carenta de proteine distrofia edematoasa prin

exces de fainoase sau folosirea de proteine cu
valoare biologica scazuta (vegetale)

- carenta de lipide folosirea pe perioade lungi a

produselor semiecremate care duc la dezechilibre
prin scaderea aportului caloric

Etiologia malnutritiei
2. Infectii repetate sau trenante
a. Infectii enterale sau parenterale- bronho-pneumonie,
otomastoidita, ITU, diaree bacteriana sau parazitara,
lupus, TBC-ele actioneaza sinergic cu deficitul
alimentar prin urmatorii factori :
inapetenta,
-pierderi digestive,
-catabolism crescut,
- tulburari ale metabolismului intermediar prin
reducerea eficientei utilizarii metabolice a principiilor
metabolice

Etiologia malnutritiei
3. Carente psihosociale
- deprivare materna, neglijarea ritmului fiziologic de
alimentare
-lipsa de igiena, poluare, frig
-hospitalism
4. Afectiuni psihosomatice
-diateze constitutionale: exudativa, nevropata, anorexia
nervoasa
-boli organicestenoza hipertrofica de pilor sau
malformatie congenitala ce determina varsaturi
repetate mucoviscidoza, celiachie, intoleranta
congenitala la dizaharide, despicatura labio-palatina.
-paralizii cerebrale infantile cu tulburari ale deglutitiei,
incoordonare faringiana.

Factori favorizanti
-greutate mica la nastere
- varsta mica la debut

- conditii nefavorabile de mediu social

PATOGENIE
Formele usoare si medii de malnutritie se caracterizeaza
prin aparitia unor fenomene reversibile de slabire, daca
deficitul este predominent caloric.
Clinic scaderea paniculului adipos si scaderea
tonicitatii musculare , iar daca este predominent proteic se
noteaza deficit ponderal si tulburari trofice ale
tegumentelor si fanerelor.
formele severe in care deficitul nutritional persista peste
o anumita limita au urmatoarele consecinte:
-regresia tuturor activitatilor metabolice ( scaderea
metabolismului bazal, scaderea rezervelor intracelulare de
apa, scaderea posibilitatilor de a retine apa si sarea,
pierderea capacitatii de a sintetiza proteine din aminoacizi,
scaderea productiei de acizi biliari
- scadera tolerantei digestive
-pierderea capacitatii de aparare la infectii

Malnutritia protein calorica MPC-patogenie

Hipoglicemia + aminoacizilor ser
pancreas

hipoinsulinism
periferic

- tesutul adipos-mobilizarea acizilor grasificat sursa energetica

-muschi- util glucozei si form aa ficat sinteza proteica+neoglucogen
-ficat sinteza proteine e asigurata prin sacrificarea proteinelor din muschi
stres carential
medulosuprarenala

adrenalina

stimuleaza axul hipotalamo hipofizar

sinteza de cortizol- ficat- sint aa nec mentinerii homeostaziei

efecte

autofagiei musculare cu eliberare de aa sinteza proteinelor in ficat

gluconeogeneza din aminoacizi
utilizarii glucozei la nivel cel- ramane disponibila pentru SNC

Consecinta perturbarilor metabolice

procesele de crestere si dezvoltare
-diminua si apoi inceteaza multiplicarea celulara
- incetineste cresterea scheletica, maturatiei osoase,
multiplicarii celulelor musculare, adipocitelor si a unor
celule viscerale
tesutul limfatic
-timusul se reduce , foliculii limfatici diminua- alterarea
functiei imunologice mediate celular
structura tubului digestiv
-stomac-atrofia mucoasei
- intestin subtire- cel mai sever afectat
-pancreas- transformare fibroasa si vacuolizare cu lipide in
celulele glandulare
Functional: -hipoclorhidrie gastrica
-scaderea activitatii DZ , accelerarea peristalticii
--scaderea secretiei pancreatice

Patogenia malnutritiei proteice

Forma acuta
-frecventa la copii alimentati natural pana la 6-8 luni
cand se incepe diversificarea cu o dieta cu aport
caloric normal dar deficit de aport proteic ( conditii
socio-economice precare sau tabu-uri alimentare)
-pierderea rapida a proteinelor labile- enzime hepatice,
musculare, pancreatice
-pastrarea mitozelor celulare dar cu protoplasma redusa
cu deficit de proteine si K intracelular

Patogenia malnutritiei proteice

Forma cronica
-carenta de aport este selectiv proteica si se caracterizeaza
prin scaderea aa plasmatici si deci a necesarului de aa in
ficat pentru sinteza proteica,aportul caloric suficient
determina secretia normala de insulina
- favorizarea lipogenezei
-reducerea aa plasmatici prin reducerea eliminarii din
muschi, stimularea trecerii in ser la nivelul muschilor,
favorizarea incorporarii in muschi
Consecinta antagonismul dintre muschi si ficat nu mai
functioneaza in folosul homeostaziei nutritionale si sinteza
proteinelor esentiale homeostaziei este redusa ducand la
depozitarea grasimilor in ficat.
Tabloul clinic ;
-edeme hipoproteice pe dosul piciorului, mainii, pleoape
-hepatomegalie,
-modificari ale fanerelor,tegumentelor.
-tulburari.digestive cu pierderi hidroelectrolitice .

Bilantul nutritional
Evaluarea gradelor de severitate se face dupa urmatorii
parametrii;
antropometrici
clinici
biologice
functionale
Abaterea de la medie a principalilor indicatori de crestere se pot
exprima in percentile de la 10-90 valori normale sau in deviatii
standard valori normale +/- 2DS.

Grafice de crestere
Curbele de cretere evalueza dac indicii antropometrici urmrii
(greutate, nlime, indice de mas corporal etc.) pentru un anumit
copil/adolescent se ncadreaz sau nu n normalul statisticoepidemiologic.
Sunt aplicate pentru sugari, copii si adolescenti de la nastere pana la
varsta de 20 ani si au 7 curbe numite percentile.
BMI e disponibil pentru copii 2-20 ani si inlocuieste curbe de G/T.
Graficele sunt disponibile pentru fete si baieti grupa de varsta 0-2 ani si
2-20 ani si evaluaza;
greutatea pentru varsta
talia pentru varsta
greutatea pentru talie
perimetru cranian pentru varsta

Criterii antropometrice

Indicele ponderal IP= greutatea reala / greutatea ideala

Greutatea ideala = greutatea unui copil de aceeasi varsta

situata pe percentila 50 a curbei de crestere
Gradul I IP=o,89-o,76 deficit ponderal 10-25%
Gradul II IP= 0,75-0,61
25-40%
Gradul III = 0,6
peste 40%
IP<0,6 copil cu risc de crescut de malnutritie sau
subponderal
In malnutritia proteica exista 2 grade ;
Gradul I ;
IP 0,8-0,6 deficit 20-40%
Kwashiorkor
Gradul II ;
IP =0,6 deficit ponderal peste 40%
Kwashiorkor marasmic

Criterii antropometrice
Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural
IS= inaltimea reala / inaltimea corespunzatoare
varstei

Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este

indicele nutritional
IN=greutatea reala/ greutatea corespunzatoare taliei
Are valoare de prognostic.
Exista 3 grade de malnutritie
Gradul I IN= 0,89-0,81
Gradul II IN=0,80-0,71
Gradul III IN=0,70.

Criterii antropometrice
Perimetrul cranian este un indicator fidel al procesului de
crestere in primii 2 ani.
PC=talia/2

Pliul cutanat tricipital evalueaza compartimentul grasos al

oragnismului
Perimetrul brat mediu apreciaza rezervele de grasime si masa
musculara.Este folosit la copii peste 2 ani si se coreleaza
bine cu IN si IP.

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
Clasificarea originala propusa de Gomez in 1950
foloseste indicele ponderal IP=G actuala/G ideala
Grade de denutritie
Greutate/ varsta
0
91-100%
1(usoara)
76-90%
2 (moderata)
61-75%
3 (severa)
< 60%

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
Clasificarea Waterlow - indicele nutritional IN=G actuala/G pt talie
indicele statural IS=Tactuala/T ideala
Grade de malnutritie
IT
G /T%
0
>90%
1
80-90%
2
70-80%
3
<70%

IN
Talie varsta
>95%
90-95%
85-90%
<85%

Clasificarea malnutritiei in functie de indicii

antropometrici
In anul 1970 s-a adoptat un sistem de clasificare bazat pe 3
domenii:
Statura exagerat de mica sau deficit Talie/varsta(IS) <2.DS.
-stunting- malnutritie cronica (o combinatie intre
pierderea in greutate si oprirea cresterii )

Slabire excesiva -deficit G/T (IN) <-2DS.

-wasting malnutritie acuta (definita de pierdere in
greutate fara oprire in crestere )
Deficit de greutate pt varsta
In anul 1999 World Health Organisation recomanda definirea
malnutritiei folosind valoare de referinta -2DS .
IN -3DS si -2DS este forma moderat, scorul< -3DS forma severa

Sistem de Stadializare pentru

Clasificarea Severitatii Malnutritiei
IP= G/V
Subpond
eral
Normal
Grad I- usoara
Grad II- moderata
Grad III- severa

IN=G/T

IS=T/V

Wasting
Stunting
( Malnutritie (Malnutriti
ac.)
e cr)

90-110
75-89
60-74

90-110
80-89
70-79

95
90-94
85-89

<60

<70

<85

Clasificarea malnutritiei in functie de

indicii antropometrici
In acord cu clasificarile actuale definim esecul EC la
copilul sub 2 ani :
greutate pentru varsta < percentila 3
greutate pt talie <percentila 10
scaderea greutatii > 2 percentile majore
Nici un castig ponderal sau scadere ponderala timp de 2
luni la un copil sub 2 luni.
Nici un castig sau pierdere in greutate 3 luni la un copil
peste 6 luni.

Indici antropometrici-capcane de
diagnostic

Masuratorilor incorecte

Grafice specifice varstei si echipamente adecvate pentru

masurare

Trebuie sa existe cel putin 2-3 masuratori corecte pt a

aprecia viteza cresterii .

Cauzele congenitale, constitutionale, familiale sau

endocrine determina talia care scade inaintea greutatii sau
in proportie cu ea.

Copii cu retard constitutional sunt in general scunzi si slabi.

Diagnostic-Criterii clinice
Anamneza
minutioasa urmareste identificarea factorilor etiologice
evaluarea evenimentelor obstetricale prematuritate,
dismatur
anamneza dietetica-preparate de lapte zaharare
anamneza psihosociala deprivare materna, hospitalism,
igiena
Examenul clinic :
-disparitia treptata a tesutului adipos- torace si abd MPCI
-membre MPC II
-fata MPCII
-turgor diminuat progresiv
-ex. feselor si faciesul caracteristic gr I fese moi
gr II fese flasec
gr III fese in punga de
tabac

Diagnostic-Criterii clinice

Curba ponderala stationar Gr I

descendenta in trepte gr II
continuu descendenta gr III
Starea tegumentelor- uscaciune, paloare, hipotermie
Carente de vit A distrofia firului de par, conjunctive uscate
Carente vit B fisuri angulare, depigmentari cutanate,
dermatita seboreica, glosita
Carente de vit C gingivita, petesii
Carente de Fe si Cu anemie
Carente de Zn dermatita peribucala si perianala.
Troficitatea si tonusul muscular se reduc treptat
Varsta osoasa indice bun de maturizare.
Aparitia dentitiei criteriul orientativ
Alte modificari:
-hipotermia si bradicardia
-reactia paradoxala la foame
-hipoglicemie severa la post prin spatierea meselor.

Criterii functionale
Aprecierea tolerantei digestive- distroficul are varsta
greutatii

Reactivitatea imunologica este scazuta receptiviatte

crescuta la infectii reactivitate crescuta la infectii

Dezvoltare neuropsihica
reflexe arhaice

-tonus muscular
-postura mobilitate dezvolatrea limbajului
-comportament social .

Criterii biochimice
Investigatii vizand dg infectiilor hemograma, ex. urina,
urocultura, coprocultura, hemocultura, Rx pulm, reactanti
de faza acuta
Determinarea capitalului proteic-proteine serice,
electroforeza, aa urinari, transaminaze
Constante de homeostazie- glicemie, lipide, colesterol

Dozari oligoelemente si vitamine

Status imunologic imunograma, IDR la PPD

Tratament

Masuri profilactice

-alimentatia naturala in primele 6 luni de viata

- alimentatia artificiala cu preparate adecvate varstei in
dilutii corespunzatoare

-respectarea calendarului imunizarilor

-asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu.

Tratamentul formelor usoare

-se face in functie de bilantul nutritional individual
- se corecteaza dieta si se suplimenteaza ratia calorica cu 20-30
Kcal/kg corp/zi
In primele 6 luni
-alimenatie naturala insuficienta
---daca toleranta dig este buna alimentatie cu preparate
adaptate varstei
--toleranta digestiva este scazuta preparate dietetice
delactozate,
-se vor respecat orarul meselor si principiile diversificarii
-alimentatie mixta sau artificiala incorecta se corecteaza
deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzator numar
de mese in dilutiii corespunzatoare
Sugar de 5-6 l nediversificat va fi diversificat
Dupa 6 luni- prelungirea incorecta a alimentatiei exclusive la san se
indica diversificare cu fainos, supa, piureuri de legume cu carne

Tratamentul formelor severe;

Faza initiala reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica,
tratament infectios
Faza de reparare dominata de terapia dietetica
Convalescenta - restabileste compozitia corpului si
consolideaza vindecarea nutritionala
Criteriile de recuperare constau in cresterea greutatii si taliei
in raport cu varsta cronologica
Necesar proteic sub 1an=1,5g/kg/zi :peste 1 an 1g/kg/zi
Din valoarea calorica a unei diete proteinele asigura 10%,
lipidele 50%, glucidele 40%.
Ratia proteica necesara recuperarii malnutritiei este de 45g/kg/zi se incepe cu 1,5 si se creste progresiv in functie
de acoperirea calorica
Relatia optima este de 35-40 kcal pentru 1g proteina

Digestia si absorbtia in malnutritie

Proteinele
-se absorb sub forma de aminoacizi si peptide mici
-degradarea la nivelul marginei in perie sub efectul peptidelor.
-in malnutritia fara diaree absorbtia este putin afectata
-in dietele de recuperare se recomanda proteine cu valoare
biologica inalta
Lipidele
-in MPC este o malabsorbtie a lipidelor datorata atrofiei
vilozitare, scaderii lipazei pancreatice, concentratiei
inadecvate de acizi biliari
- de aceea se utilizeaza preparate partial degresate MCT
trigliceride cu lant mediu- dezavantaje- nu reprezinta sursa
de acizi grasi polinesaturati necesari dezvoltarii SNC, nu
sunt metabolizati in acizi grasi esentiali, pot da fibroza
hepatica.
- lipidele se introduc din uleiuri vegetale la 10-14 zile de la
inceperea tratamentului pornind de la 0,5 g/zi pana la 1-3%

Digestia si absorbtia in malnutritie

Glucidele
- in MPC exista malabsorbtia DZ datorita atrofiei de
mucoasa intestinala.
-neabsorbita lactaza are efect puternic osmotic de
aceea dieta include perparate delactozate
- glucoza absorbtia ei poate fi afectata in diareile
cronice
-de obicei e bine tolerat 10-15g/kg/zi
-fructoza se absoarbe pasiv in intestin 7-8g/kg/zi

NECESAR CALORIC
1g lipide= 9 Kcal
1g proteine= 4,1 Kcal
1g glucide= 4,1 kcal
Nevoile de caloriii /kg/zi= 120xgreutatea taliei/greutatea
actuala
Necesarul de cal=175-200kcal/kg/zi
Proteine=4g/kg/zi
Lipide= 9,5g/kg/zi
Glucide =18,3g/kg/zi
Aceste ratii calorice crescute se mentin maxim 2 saptamani
apoi se scad la 180-160 Kcal/kg/zi, Cand IP este 0,8 se
revine la 140-150 Kcal/kg/zi.

Criteriile de urmarire ale recuperarii

nutritionale
normalizarea aspectului scaunului cantitate sub 100-150 g /zi

curba ponderala se reia lent dupa 2-3 saptamani

se evita posturile prelungite

redresarea imunologica dupa 30 zile

normalizarea histochimica a mucoasei intestnale dupa 3-4

luni

Prognosticul depinde de varsta de instalare la sugar

prognosticul este mai bun comparativ cu copilul mare

criterii

MPC grI

MPC gr II

MPC gr III

IP-IN deficit ponderal

IP=0,9-0,76
In=0,9-0,81

IP=0,75-0,6
IN=0,8-0,7

IP<0,6
IN<0,7

talia

normala

normala

Scazuta

Curba ponderala

stationara

Descendenta in trepte

Descendenta continuu

Tesut adipos

Diminuat pe torace si
abd

Disparut petorace si abd

red pe mb

Absent pe trunchi, mb,

fata

Pliu cutanat abd

<1,5

0,5

<0,5 cm

tegumente

normal

palide

Tulburari trofice

Aspect

Sugar slab

Sugar foarte slab

Facies caracteristic

Activitate motorize si
neuropsihica

normala

Hipotonie musculara

Sugar apatic areactiv

Toleranta digestive

Normala sau usor

scazuta, apetit
normal

Saczuta, apetit scazut

Compromisa apare
diaree

Rezistenta la infectii

Usor scazuta

scazuta

prabusita

Activitati metabolice

Consum de O2 normal
sau usor crescut

Metabolism de
infometare

Hipotermie,
bradicardie,
tendinta la colaps

Reversibilitate

reversibila

Reversibila

Greu reversibila

prognostic

bun

favorabil

rezervat