DISTROFIA – MALNUTRITIA PROTEIN-CALORICA

INTRODUCERE. IMPORTANTA PROBLEMEI

- problema de sanatate publica, ca tulburare cronica de nutritie a sugarului si copilului
mic;
- implicata in morbiditate si mortalitate infantila;
- pune probleme in perspectiva, deoarece interfereaza cu dezvoltarea celulelor neuronale
in cazul aparitiei precoce (la 47% din cazuri in perioada 1-4 luni);
- frecventa mare: OMS: 100 milioane MPC sub 5 ani; 11 mil. sunt forme severe.

DEFINITIE:
MPC este o tulburare cronica secundara de crestere in care greutatea scade cu 10% fata
de valorile medii ale varstei sau are o abatere de 2 ori deviatia standard fata de
normalul varstei pe o perioada mai mare de o luna.
In formele cu evolutie prelungita este interesata si talia corespunzatoare varstei.

TERMINOLOGIE
Nu exista consens:
 MPC: termen prin care OMS desemneaza tulburarile prin carente nutritionale,
determinate de un aport alimentar insuficient caloric si/sau proteic si care
figureaza in clasif. internationala a bolilor la capitolul 260-269.
 DISTROFIE: termen folosit in clasificarile mai noi in definirea formelor usoare,
rapid recuperabile, ale subnutritiei.
 MPC severa (marasme), malnutritie proteica severa (kwashiorkor) sunt
termeni rezervati starilor grave care se intalnesc inca in unele parti ale lumii.

CLASIFICARE

3 criterii: A. severitate
B. etiologie
C. modificari clinice dominante

A. SEVERITATE: parametrii de apreciere sunt:

 Indicele ponderal (IP)=Greutatea reala / Greutatea ideala a varstei

 Indicele nutritional (IN) = Greutatea reala / Greutatea ideala a taliei
actuale

Dupa IP exista CLASIFICAREA GOMEZ:

Distrofie gradul I: IP = 0,90– 0,76
Distrofie gradul II: IP= 0,75- 0,60
Distrofie gradul III (atrepsie, atrofie): IP≤0,60
Dupa IN exista CLASIFICAREA WATERLOW:
Distrofie gradul I: IN= 0,90- 0,81
Distrofie gradul II: IN=0,80- 0,71
Distrofie gradul III: IN≤0,70

B. ETIOLOGIE (MODALITATE DE PRODUCERE):

 Distrofie prin deficit de proteine;
 Distrofie prin deficit caloric global;
 Distrofie prin deficit mixt: proteine si calorii;
Formele etiologice cele mai frecvente in tara noastra sunt cele mixte, produse prin
dezechilibre alimentare:
 Exces de fainoase cu aport scazut de proteine si/sau calorii;
 Exces de proteine din lapte de vaca cu deficit de calorii.

C. MODIFICARI CLINICE DOMINANTE:

 Malnutritie fara edeme: marasm;
 Malnutritie cu edeme: kwashiorkor (IP= 0,80-0,60)
 Malnutritie cu edem si IP<0,60: kwashiorkor marasmic.

ETIOLOGIE
1. Greseli alimentare (D. e alimentatione):
a) cantitative:
- ratie zilnica mica in raport cu apetitul sau aport scazut in raport cu nevoile
nutritive;
- concentratie necorespunzatoare a laptelui;
- zahararea insuficienta a laptelui;
- adaugarea in exces a fainosului
b) calitative:
- ratie insuficienta de proteine sau cu proteine cu rata mica de utilizare (cele din
laptele de vaca nemodificat) concomitent cu un exces de fainoase;
- carente de lipide prin administrarea pe o perioada mai lunga (peste 4-6 sapt) a
unui lapte semiecremat sau prin malabsorbtie selectiva de grasimi (rar intalnita)
ori diverse obiceiuri alimentare.

2. Infectii, anomalii metabolice, malabsorbtia (D. e morbio)

3. Ingrijiri necorespunzatoare (D. e curatione): familii numeroase, conditii socio-
economice precare, afectivitate scazuta etc

N.B. Exista si MALNUTRITII PRIMARE determinate genetic prin anomalii

congenitale si boli genetice denumite falimentul cresterii sau debilitate fizica.
 In concluzie: insuficienta de crestere:
A. primara (endogena): aport alimentar corect , prezinta:
- cauze organice (malformatii cardiace, renale etc);
- cauze functionale (privatiunea materna);
- insuficienta de crestere conditionata genetic (boala de metabolism, boala
genetica)

B. secundara (exogena): DISTROFIA, MALNUTRITIA care apare in:

- conditii de aport alimentar insuficient cantitativ si calitativ;
- infectii;
- ingrijire deficitara.

FIZIOPATOLOGIE ( mecanisme de adaptare in MPC)

MPC reprezinta un stress metabolic care determina un mecanism de adaptare printr-o

reactie neuro-endocrina (pancreas si gl. suprarenala –medulara si corticala) cu rasunet pe
tesut adipos, tesut muscular, ficat.
Aceasta se relizeaza astfel: insuficienta protein-calorica globala (marasmul) determina
hipoglicemie (rezulta nevoia de glucoza in tratament) cu hipoinsulinemie (care
determina lipoliza cu eliberarea de trigliceride si acizi grasi liberi si neoglucogeneza din
aminoacizi musculari).
- in tesutul adipos are loc lipoliza;
- in tesutul muscular scade utilizarea glucozei si incoporarea de aminoacizi
pt neoglucogeneza ca sursa energetica;
- in ficat creste sinteza proteinelor, creste glicogenoliza si creste functia de
sinteza normala a aminoacizilor pt aminoacizi musculari. Se realizeaza un
antagonism muschi – ficat in folosul ficatului;
- in medulosuprarenala creste adrenalina (pt neoglucogeneza) determinata
in consens cu hipoinsulinismul;
- in corticosuprarenala creste cortizolul cu neoglucogeneza si autofagie
(slabire) si cresterea aldosteronului;
- axul hipotalamo-hipofizar: creste STH ca actiune la cresterea cortizolului

Malnutritia proteica (kwashiorkor): proteine scazute in aportul alimentar + calorii scazute

(dar cu hidrocarbonate mai multe decat proteine) determina: glicemie normala cu
hiperinsulinemie, cu efecte in special pe:
- in ficat: scad aminoacizii plasmatici, scad aminoacizii ramificati (valina,
lizina, izoleucina), favorizand lipogeneza cu depunerea acizilor grasi
nedisponibili metabolic si grasimilor in ficat;
- la acestea se adauga consecintele hipoproteinemiei plasmatice cu scaderea
presiunii oncotice si hiperaldosteronism secundar (Na crescut, K scazut) si
apar edeme (serine sub 2,8 g%), steatoza hepatica, hipovitaminoze, diaree
(afectarea enzimelor dizaharidazice intestinale)
Proteinele se pierd selectiv: intai enzimele digestive (peptidaze, dizaharidaze), enzimele
ficatului, proteinele musculare.

DIAGNOSTIC POZITIV:
1. Elemente anamnestico-clinice
2. Criterii antropometrice.
3. Indicatori de maturitate.
4. Criterii de laborator si paraclinice

1. ELEMENTE ANAMNESTICO-CLINICE
- antecedente prenatale: - evolutia sarcinii;
- alimentatia si starea de nutritie a mamei;
- prematuritatea;
- alte elemente patologice prenatale.
- anamneza alimentara: - durata alimentatiei naturale;
- factori de risc (alimentatia artificiala sau mixta);
- preparate, corectitudinea dilutiei, tehnologia de
preparare;
- numar de pranzuri, cantitate, apetit;
- diversificare corecta sau nu
- evolutia curbei ponderale;
- antecedente personale patologice: tulb. digestive, alte boli cu repetitie;
- anamneza psiho-sociala: conditii de mediu, colectivitate, relatie afectiva
intrafamiliala;
Examenul clinic: 3 elemente esentiale:
a) semne fizice de oprire a cresterii;
b) rasunetul asupra compartimentului grasos si muscular;
c) alterari trofice ale carentelor multiple.

 Curba ponderala: - stationara in D gr I;

- descendenta in trepte in D gr II;
- continuu descendenta in D gr III.
 Tegumente si mucoase (terenul de manifestare al deficitelor f severe in vitamine
si oligoelemente):
 Paloare (anemie);
 Deficit vitamina A: keratoza foliculara, conjunctivita;
 Deficit vitamina B: fisuri angulare, dermatita seboreica, blefarita, glosita
descuamativa, depapilari linguale, depigmentari centrale.
 Deficit de vitamina C: gingivita, petesii, anemie cu hipocalcemie si
hiposideremie;
 Deficit de oligoelemente: Zn scazut determina dermatita peribucala si
perianala.
 Tesut celular subcutanat:( grosimea pliului latero-abdominal, suprailiac,
tricipital) diminua progresiv in ordine inversa aparitiei; intai pe abdomen, torace,
apoi pe membre si la sfarsit la niv faciesului – bula lui Bichat, cu aspect simian
(senil).
  Edeme pe fata dorsala a piciorului, moi, albe, cu godeu;
 Turgor diminuat, cu consistenta flasca, +/- elasticitate scazuta (mai ales daca
asociaza BDA)
 Reducerea tonusului muscular prin reducerea masei musculare;
 Modificari clinice datorate proceselor metabolice adaptative la scaderea
caloriilor:
- hipotermie (afectata homeostazia termoreglarii);
- bradicardie (scaderea debit cardiac);
- scaderea tolerantei digestive: episoade diareice datorate atrofiei mucoasei
digestive, atrofie vilozitara cu scaderea enzimelor digestive, alterari
enzimatice (dizaharidaze).
Aceste manifestari domina evolutia MPC si au o expresie particulara reprezentata prin:
 reactia paradoxala la foame: greutatea scade in timpul dietei
hidrice;
 reactia paradoxala la hiperalimentatie: ratia creste, greutatea
scade;
 toleranta digestiva pastrata pentru ratia de intretinere: 70
kcal/kg, altfel apare diaree, cu scaderea brutala a greutatii;
 sensibilitate la post foarte mare, cu hipoglicemii frecvente
(apnee, transpiratii), mai ales noaptea;

 Meteorism abdominal prin hipotonie musculara, staza intestinala;

 Hepatomegalie (ficat gras);
 Semne clinice de rahitism (mai rar);
 Retard neuropsihic: se asociaza repede si determina o agravare a bolii mai ales
la MPC precoce;
 Scaderea rezistentei la infectii asociata cu receptivitatea mare la infectii
reprezentand “starea de competenta imuna” a acestor sugari si este INDICELE
FUNCTIONAL AL STARII DE NUTRITIE. Este deprimata in special imunitatea
celulara ce determina sensibilitate mare la viroze, dar este afectata si imunitatea
umorala. Foarte interesant este ca prabusirea imunitatii celulare in MPC precoce
(1-3 luni) nu se restabileste dupa recuperarea malnutritiei.

2. CRITERII ANTROPOMETRICE

 Greutatea;
 Indice ponderal : IP = greutatea reala / greutatea ideala varstei;
 Indice nutritional: IN = greutatea reala / greutatea ideala a taliei actuale;
Acesta apreciaza mai corect starea MPC la prematur.
 Talia: afectata cand scade cu peste 4 cm pentru varsta;
 Indicele taliei = T / T varstei; are importanta pentru inaltimea ulterioara a
individului;
 Circumferinta fronto-occipitala; PC= T/2 +10+/-2
(banda metrica deasupra globilor oculari cuprinzand bazele si protuberanta
occipitala. Se citeste mai usor in regiunea temporala);
 PC/PT: normal supraunitar <1 an, subunitar >1 an;
 Perimetrul mediu al bratului (PMB), apreciaza dezvoltarea tesutului muscular
si adipos; se masoara la jumatatea distantei intre acromion si olecran (1 an =
13 cm, 2 ani = 16 cm).
Diagnosticul pozitiv de MPC peste varsta de 1 an se poate formula cand:
- IP <0,80
- PC >PT;
- PMB <13 cm.
 raportul PMB/PC = 0,31 (normal)
MPC gr I = 0,30 – 0,28
MPC gr II = 0,27 – 0,25
MPC gr III <0,25.
PMB este un indicator important in malnutritie si peste 2 ani.

Criteriile antropometrice de apreciere a starii de nutritie peste varsta de 1 an

sunt exprimate in ecuatia: IP≤0,80 + PC>PT + PMB≤13 cm

3. INDICATORI DE MATURITATE
- varsta osoasa mai mica la radiografia de pumn;
- dentitia intarziata in eruptie sau vicios conformata;
- dezvoltarea psihomotorie intarziata.

4. CRITERII DE LABORATOR SI PARACLINICE

- scaderea Hb si Ht: anemie sub 11 g% si Ht sub 35%;
- scaderea proteinelor totale sub 5 g% (N=6g%);
- scaderea serinelor <3g% (pragul de aparitie a edemelor =2,8g%), scaderea
prealbuminei <10 mg%, scaderea transferinei;
- scaderea aminoacizilor in formele cu deficit proteic;
- scaderea glicemiei <0,8-1 g%;
- scaderea lipidelor < 6-8g‰;
- diselectrolitemie prin scaderea spatiului intracellular si cresterea spatiului
extracelular, Na scazut prin dilutie, K scazut prin pierderi cronice +
hiperaldosteronism secundar;
- hiposideremie;
- perturbari imunologice complexe: scaderea limfocitelor, scaderea IFN;
- tulburari in maturatia scheletica (varsta osoasa).
 FORME CLINICE

A. Distrofia prin deficit caloric global al ratiei alimentare

 forma usoara (subnutritie): IP= 0,76 – 0,90
IN= 0,81 – 0,90
 forma medie: IP = 0,61 – 0,75
IN = 0,71 – 0,80
 forma grava: IP ≤0,60
IN ≤0,70

B. Distrofia prin carenta de proteine (malnutritia proteica)

 forma medie: deficit ponderal fara afectarea taliei si cu tulburari trofice si
semne discrete ale altor tulburari nutritionale;
 forma grava: prin exces de fainoase si/sau deficit proteic (kwashiorkor,
distrofie edematoasa) ce apare predominant la copii peste 8 luni, intarcati si
alimentati cu hidrocarbonate.

TRATAMENTUL MPC

TRATAMENTUL PROFILACTIC

 educatia nutritionala a mamei pentru alimentatia naturala a sugarului in primele 4-

6 luni, efectuarea unei alimentatii mixte sau artificiale corecte, efectuarea
diversificarii corecte si nu precoce, respectarea regulilor de igiena a alimentatiei,
depistarea hipogalactiei etc
 pregatirea profesionala a cadrelor medicale privind principiile alimentatiei corecte
la sugar si copilul mic.

TRATAMENTUL CURATIV RECUPERATOR

1. Bilant nutritional individual prin planul de recuperare a distrofiei efectuat dupa

forma etiopatogenica a D, gradul de severitate, gravitatea tulburarilor
fiziopatologice si complicatiilor supraadaugate (in special infectioase). El trebuie
etapizat in functie de evolutia bolii, modulat dupa reactivitatea bolnavului si sa fie
complex prin corectarea pluricarentelor.

2. Obiective:
 tatonarea tolerantei digestive;
 administrarea ratiei recomandate pentru recuperare (planul de recuperare a
D);
 revenirea la regim alimentar obisnuit corespunzator varstei la IP = 0,80 si
toleranta digestiva buna.
 3. Principiile tratamentului:

A. In FORMELE USOARE ( D gr I) cu toleranta digestiva buna prognosticul

este bun. Corectarea factorilor alimentari implicati etiologic si suplimentarea
protein-calorica este urmata de recuperare:
 suplimentarea calorica cu 20-30 kcal/kg/zi fata de nevoia normala de 110
kcal/kg/zi in trim I si de 100 kcal/kg/zi in trim II si III, rezultand un total
de 130-150 kcal/kg/zi.
 Suplimentarea proteica cu 0,5 – 1 g /kg/zi fata de nevoia normala de 2
g/kg/zi, rezultand un total de 2,5-3 g/kg/zi.
Calcul mai simplu necesar caloric: 35-40 kcal/ 1 g proteina/ zi.
 Preparate utilizate: formule pentru varsta ca Lactosan, Gluvilact, lapturi
semiadaptate si adaptate. Diversificarea se face dupa varsta, corect,
progresiv, respectand toleranta digestiva.

B. In FORMELE MEDII SI SEVERE (D gr II si III) sunt necesare urmatoarele

notiuni princeps: a) exista de regula intolerante secundare la dizaharide;
b) exista o imperfectiune a functiei renale;

a) exista de regula intolerante secundare la dizaharide (lactoza, maltoza, zaharoza) si

de aceea se vor folosi preparate dietetice delactozate (alimente-medicament in
formule). NU SE FOLOSESC LAPTURI ADAPTATE SAU SEMIADAPTATE
deoarece au lactoza multa si proteine putine.
Preparatele hipo- sau delactozate se utilizeaza in 2 etape:
 prima etapa: se utilizeaza formule care au drept conditie concentratia in
proteine peste 3 g%, cum ar fi:
- Acidolact tip II 12% (P=3-3,3g%, L=1,4-1,7g%, lactoza= 2,2g%);
- Dispeptolact 14% (P=4g%, L=2,2g%, lactoza=1,5-1,6g%);
- Lactofort 14% (P=4g%, L=2,2g%, lactoza=0g%);
- Al 110 (lactoza=0g%);
- Milupa HN25 (lactoza urme);
- Humana MCT.

 a doua etapa:
- Acidolact tip I 12% (P=3-3,3g%, L=1,4-1,7g%, lactoza=4-4,2g%);
- Lapte albuminos (IOMC) (P=2,5g%, 45kcal/100ml)
- Branza calcica delactozata: 100g = 17gP;
- Carne mixata: 100g=20gP
La ultimele 3 se adauga glucoza pana in 7-10g% sau polimeri de glucoza 10-
20%.

b) exista o imperfectiune a functiei renale de epurare si concentrare si de aceea in

tratamentul recuperator se evita hiperosmolaritatea si regimul proteic se introduce
treptat cu tatonarea tolerantei digestive.
 Necesarul proteic este mare, de 4-6g/kg/zi, cu riscurile regimurilor hiperproteice:
- hiperamoniemie cu suprasolicitare hepatica;
- cresterea ureei sangvine;
- acidoza metabolica;
- suprasolicitare renala pentru eliminarea reziduurilor.

Alti autori recomanda: Dean – 7 g/kg/zi

Patrick – descrie moarte subita la regim hiperproteic.
Practic nu se depasesc 5 g/kg/zi.

Necesarul caloric: 1g proteine necesita 35-40 kcal.

Necesar glucide: crescut, pentru a nu fi sacrificate proteinele pentru furnizarea de

glucoza, ci pentru crestere: 12-15 g/kg/zi , max 20g/kg/zi.
Adaos de glucoza in alimentatie: 5-7-10%.

Necesar lipide: toleranta digestiva este scazuta; initial 0,3-3 g/kg/zi, pana la 4-5
g/kg/zi.

Necesar lichide: 180-200 ml/kg/zi, max 1000ml/24 ore, adus intr-un numar
crescut de pranzuri pentru evitarea hipoglicemiei.

ETAPELE PRACTICE ALE PLANULUI DE RECUPERARE IN DISTROFIA

SEVERA

1. Tatonarea tolerantei digestive.

2. Cresterea ratiei conform planului de recuperare initial.
3. Revenirea la regimuri corespunzatoare varstei biologice.

1. TATONAREA TOLERANTEI DIGESTIVE este diferita dupa cum sugarul

a) are tulburari digestive (cu diaree);
b) nu are tulburari digestive (fara diaree).
a) cu diaree: se trateaza tulburarea digestiva ca orice diaree cu urmatoarele
amendamente:
- dieta hidrica scurta;
- dieta de tranzitie evita morcovul;
- perfuzia endovenoasa scurta (rolul benefic al bolului alimentar);
- suplimentare cu K (8 mEq/kg/zi), restrictie Na la 1-2 mEq/litru, deoarece
in MPC exista cresterea spatiului extracelular si exista risc de insuficienta
cardiaca stanga.
b) fara diaree: se incepe cu ratia calorica de intretinere (70kcal/kg/zi) realizata
cu preparatul dietetic ales delactozat plus nevoia de lichide in numar de
pranzuri mai mare cu mucilagiu de orez 3-5% cu 5% glucoza sau supa de
morcov 300-500‰ pe o perioada de 4-5 zile.
 Alimentul dietetic se creste progresiv, mentinandu-se o infima cantitate de supa
de morcov ca “dop de morcov”, plus-aduce K, pana se acopera necesarul proteic
calculat initial.

2. CRESTEREA RATIEI CONFORM PLANULUI DE RECUPERARE

INITIAL (IMBOGATIREA REGIMULUI)
Necesar proteic= 3-4-5 g/kg/zi, in functie de gradul de severitate al D
Necesar caloric= 35-40kcal/1g P/zi (160-170 kcal/kg/zi)
Necesar lichide = 200 ml/kg/zi, max 1000-1200 ml/zi.

Posibilitatile de imbogatire sunt:

 Cresterea continutului de glucoza dupa 10 zile la 7-10%;
 Dupa 15-20 zile ulei vegetal (are acid linoleic), 0,5 pana la 3% (1g=35-
40pic);
 Introducerea celei de a 2-a proteine: din carne, la 15 zile de la inceputul
planului de recuperare, astfel: 30-80 g/zi la sugarul sub 5000g;
 La 4-6-8 saptamani( 2 luni) se tatoneaza toleranta la lactoza si, daca este
suportata, dupa alte 12-14 zile se introduce al 2-lea dizaharid (zaharoza),
iar la 21 zile – in sapt 3, glutenul.
 Suplimentarea calorica parenterala cu Salviamin 5% P, 20-30ml/kg, ser
glucozat 5-10%, albumina umana, plasma de 2 ori pe saptamana.,
imunoglobuline i.v..
In caz de recadere: nutritie enterala continua duodenala, nutritie parenterala
totala pe catetere, asigurand: - lichide 120ml/kg/zi;
- hidrocarbonate 12g/kg/zi;
- proteine 3g/kg/zi;
- lipofundin de 2 ori /saptamana.

EXEMPLE

1. Sugar sub 5000g cu forma medie/severa de D

 Necesar proteic: 5g/kg/zi x 4 kg = 20g/zi;
 Necesar caloric: 20g x 35-40 kcal/g P =700-800 kcal/zi;
 Necesar lichide: 200 ml x 4 kg = 800 ml in 7 pranzuri. (7x 110 ml);
 Preparate utilizate: Dispeptolact, Lactofort, BCD plus glucoza 5-7-
10%.

2. Sugar peste 5000g greutate

 Cazeina mixata in supa de morcov plus 5-7-10% glucoza;
 Orez (2 mese) : primul dizaharid (maltoza);
 In sapt 2: a 2-a proteina (din carne), 30-80g progresiv, in supa;
 Apoi grasimi vegetale (ulei porumb, floarea soarelui, masline);
 Apoi al 2-lea dizaharid (zaharoza),dupa 4-6-8 sapt (2 luni);
 In sapt 3: se introduc galbenusul de ou si merele coapte;
 Apoi tatonarea la lactoza (dupa 2-3 luni).
IMPORTANT!
Recuperarea nutritionala se face la domiciliu in formele usoare si medii fara
diaree. Formele medii cu diaree si cele severe obliga la diagnostic calitativ
etiopatogenic si recuperare dirijata – in cadru spitalicesc, in cele mai bune conditii
de securitate epidemiologica. Alte imperative sunt: tratamentul infectiilor asociate
si tratamentul carentelor asociate (anemia, deficitele in vitamine si
oligoelemente).

DISPENSARIZAREA se efectueaza in ambulator de medicul de familie prin:

- urmarirea copilului dupa indicatorii somatometrici si cei de dezvoltare
neuropsihica , starea de sanatate. Aceasta se face de catre medic decadal in
prima luna de la luarea in evidenta si apoi lunar sau mai frecvent daca
distroficul se imbolnaveste, iar cadrul mediu sanitar il examineaza la
domiciliu bisaptamanal in prima luna de la luarea in evidenta si , in functie
de recuperare, cel putin la 15 zile pe toata perioada tulburarii nutritionale
si lunar inca 2-3 luni dupa ce ajunge la IP=0,90.☺
- in caz de imbolnavire cu tratament la domiciliu, sugarul va fi vizitat zilnic
pe toata perioada bolii si 10 zile dupa externarea din spital la cei care au
necesitat internarea;
- daca nu se obtine o ascensiune a curbei ponderale dupa 10-15 zile de
tratament recuperator, sugarul va fi dirijat catre cabinetul de specialitate
din dispensarul policlinic, unde se va decide atitudinea terapeutica de
urmat;
- cazurile ce impun probleme de diagnostic vor fi dirijate catre spital;
- sugarul cu G mica la nastere va fi trecut in registrul de evidenta speciala pt
distrofie, dupa implinirea varstei de 3 luni, daca nu a recuperat deficitul de
la nastere.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC: dependente de gradul de severitate,

precocitatea instalarii, planul de recuperare si posibilitati materiale.
Mortalitate: 3-23%.