Capitolul 1-Anatomia si fiziologia organ/aparat

 Anatomia organ/aparat

Capitolul 2 –afectiunea

 Definitie
 Simptomatologie
 Investigatii
 Diagnostic
 Diagnostic pozitiv
 Diagnostic diferential
 Tratament
 Tratament profilactic
 Tratament igieno-dietetic
 Tratament medicamentos
 Tratament chirurgical

Capitolul 3 –rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului

1 Asigurarea condiilor de spitalizare

2 Rolul asistentului medical in axaminarea clinica a pacientului
3 Supravegherea pacientului
4 Preagatirea preoperatoriesi ingrijirea postoperatorie
5 Rolul asistentului medical in alimentatia pacientului
6 Rolul asistentului medical in educatia sanitara a pacientului cu
7 ROLUL DELEGAT
8 Rolul asistentului medical in examinarea paraclica
9 Rolul asitentului medical in administrarea medicamentelor
10 Descrierea a doua technici

Capitolul 4 STUDIU DE CAZ

CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
 DEFINŢIE

Diabetul zaharat este o boală metabolică cu evoluţie cronică şi stadială, transmisă genetic sau
câştigată în timpul vieţii, în care absenţa sau insuficienţa cantitativă sau calitativă de insulina
antrenează iniţial perturbarea metabolismului glucidic, apoi protidic şi lipidic cuprinzând
întreg organismul.

Desi boala este cunoscută de peste 3000 de ani, cauza ei rămâne neprecizată. Se cunosc , în prezent,
o serie de circumstanţe, care favorizează apariţia diabetului zaharat.

Acestea sunt cunoscute sub denumirea de „factori de risc diabetogeni". Unii dintre aceştia se
întâlnesc în mediul înconjurător, iar alţii fac parte din însuşi structura organismului persoanelor la
care se va dezvolta în timp, diabetul zaharat.

Boala se datorează în esenţă unei carenţe a hormonului denumit „insulina" şi determina

numeroase complicaţii acute şi cronice.

Cauzele care duc la deficitul de insulina sunt multiple, pe de o parte e vorba de factori
ereditari sau genetici (cu cât o persoană are mai multe rude, mai apropiate, diabetice, cu atât
persoana respectiva este expusă unui risc mai ridicat să facă ea însăşi boala).

Pe acest fond de predispoziţie genetică acţionează factori din mediul ambiant:

• Infecţii cu o serie de virusuri

• Traume psihice

• Unele medicamente: citostatice, ACTH, diuretice, substanţe chimice.

• Alimentaţia, abuzul de glucide şi în special de dulciuri, pot duce la diabet, mai ales la
persoanele predispuse sau în convalescenţă, unor boli care fragilizează pancreasul, cum ar fi:
hepatita epidemică, scarlatina, pneumonia.

Obezitatea este cauza a peste 80% din cazurile de diabet tip 2 care apar după 4 0 - 5 0 de ani.
Cei care se îngraşă peste măsură, îşi „obosesc" şi în cele din urmă epuizează pancreasul endocrin,
ceea ce explică apariţia diabetului.

Unele intoxicaţii comune pot de asemena, favoriza apariţia diabetului zaharat: alcoolul,
tutunul, intoxicaţii de oxid de carbon. Alcoolul provocând pancreatite hepatice cronice şi ciroze,
poate duce la apariţia diabetului zaharat.
 Ateroscleroza poate să joace un rol deosebit de important. Este admis că poate să participe la
apariţia diabetului zaharat la vârstnici. Prin îngroşarea peretelui arterelor care irigă pancreasul, îl
poate lipsi de materialul necesar formării insulinei, iar îngroşarea membranei bazale a capilarelor
împiedică trecerea insulinei formate, din pancreas, în circulaţia sanguină.

Pentru unele cazuri de diabet, pot fi luate în considerare şi traumele psihice. Stresul sau şocul
psihic, chiar moderat, dar repetat, poate favoriza îmbolnăvirea prin diabet la persoanele predispuse
ereditar sau atunci când se adaugă la alţi factori de risc diabetogeni.

In afara cazurilor de diabet zaharat, care pot fi atribuite eredităţii, există şi alte cazuri în care
în mod sigur ereditatea nu joaca nici un rol, este vorba în aceste cazuri de diabet câştigat. Chistele
sau pseudo-chistele pancreasului pot produce diabetul prin distrugerea ţesuturilor pancreatice.

Operaţiile chirurgicale, prin scoaterea unor părţi a pancreasului pot duce, de asemenea, la
apaiţia diabetului.

CLAS1FICAREA
In clasificarea diabetului zaharat s-au adaptat mai multe criterii:

- clinic;
- fiziopatologic;
- etiologic;
- tipul de secreţie de insulina.
1. Din punct de vedere clinic avem:

a)tipul clinic:

- diabetul zaharat de tip juvenile;

- diabetul zaharat de tip adult,
b). criteriu terapeutic:

- diabetul zaharat insulino-dependent;

- diabetul zaharat non insulino-dependent.

c). din punct de vedere al vârstei la care debutează boala:

- diabetul zaharat juvenil - debut până la 20 ani;

- diabetul zaharat al adultului tânăr - debut între 21-40 ani;
- diabetul zaharat al maturului - debut între 41 -65 ani;
 - diabetul zaharat al vârstnicului - debut după 65 ani.
2. Din punct de vedere etiopatogenic avem:

a) diabetul zaharat primar:

- familial - prediabet;
- ereditar - diabetul zaharat latent;
- nonfamilial - diabetul zaharat chimic;
- câştigat - diabetul zaharat clinic manifest,
b) diabetul zaharat secundar:

- pancreatic;
- endocrine;
- stress acut sau cronic;
- para sau postterapeutic; ,
- alte cauze.
c). forme speciale de diabet zaharat:

-diabetul zaharat hipoatroflc;

-diabetul zaharat renal - glicozurie - datorită tulburărilor reabsorţiei glucozei.

Se consideră că un bolnav are diabet zaharat primar când nu se constată nici una din

cauzele care ar fi putut să determine un diabet zaharat secundar şi când printre consangvinii
diabeticului există cel puţin un diabetic cunoscut, sau când o femeie a dat naştere unui copil
macrosom, a născut feţi morţi sau a avut avorturi repetate.

Diabetul zaharat primar cuprinde următoarele faze:

1. Prediabet - se încadrează personale cu risc diabetogen crescut, investigaţiile sunt

negative, inclusiv testul de toleranţă la glucoza şi cortizon.

2. Diabetul zaharat lent - T.T.G.O. sensibilizat cu corticoizi este pozitiv.

3. Diabetul zaharat biochimic - se manifestă prin exisenţa unei hiperglicemii pe

nemâncate, putând fi însoţită sau nu de glicozurie, de asemenea pot apare semne ca: poliuria,
polidipsia, polifogia (triada simptomatică a diabetului zaharat), scăderea în greutate, angiopatii,
neuropatii.

Diabetul zaharat secundar - boala apare în urma unui factor patogen şi poate fi clasificat în :

1. Diabetul zaharat pancreatic determinat de:

-pancreatita acută şi/sau cronică;

-pancreatectomia parţială sau totală;

-neoplasm de pancreas;

-chist de pancreas.

2. Diabetul zaharat endocrin determinat de:

-acromegalia 30-40% din cazuri,boala Cushing;

-hipertiroidism - mai rar, boala Addison.

3.Diabetul zaharat iatrogen - în urma tratamentului cu :

- geneocorticoizi;
- saluretice;
- anticoncepţionale orale;
- diazoxid.

TABLOUL CLINIC
Cuprinde doua categorii de semne clinice:

a). Semne evocatoare - aceste semne pot sugera ideea de diabet zaharat chiar în absenţa
oricărei decompensări şi complicaţii, care de regulă sunt semne discrete, nespecfice, sesizate mai
ales de pesonalul avizat, neceitând astfel determinarea metabolismului glucid ie din metode active.

Aceste semne sunt:

- tipul constituţional: robust, hiperhipofizar, cu tendinţa la obezitate;

- tegumetele uscate de obicei;
- facies caracteristic: tegumente congestionate fără alt motiv patologic, cu nuanţa
violacee, buzele sunt roşu-aprinse realizând impresia de „rubeolă".
 Există o categorie de bolnavi cu date anamnezice evocatoare:

- antecedente heredocolaterale cu diabet zaharat;

- profesii sedentare;
- activitate intensă cu mod de viaţă stresant.
b). Semne funcţionale: - tabloul clinic major este prezentat cu triada simptomatică:

- polidipsie - sete exagerată;

- polifagie - foame exagerată;

- poliurie - urina de culoare deschisă în cantitate mare şi frecvenţa 3-41/24h.
De asemenea apar: - scădere în greutate;

- hiperglicemie pe nemâncate;
- glicozurie.
Alte semne care pot să apară în cursul unui diabet zaharat:

- astenie fizică şi psihică;

- nevralgii;

- eczema, piodermite;

- impotenţă sexuala la bărbaţi şi frigiditate la femei, tulburări menstruale;

- căderea dinţilor, carii multiple;
- cataracta precoce şi retinopatii;
- plăgi cu cicatrizare dificilă;

- simptome ale cardiopatiei ischemice.

DIAGNOSTIC, COMPLICAȚII

Diagnostic pozitiv

Se bazează pe manifestările clinice şi explorările paraclinice. Glicemia şi glicozuria crescute,

asigură diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat.

Explorări paraclinice

Se investighează metabolismul glucidic pentru a evidenţia toleranţa crecută ia glucoza şi

stadiul evolutiv al bolii prin:
- Explorarea glicemiei bazale: în prezenţa semnelor clinice evidente, depistarea unei
glicemii ,,a jeun" mai mare sau egală cu 140 mg% sau a unei gliemii oricând în cursul zilei mai mare
sau egală cu 200 mg%, confirmă diagnosticul. Glicemia normală este cuprinsă între 80-100 mg%.
- Explorarea glicozuriei totale pe 24h sau pe diferite fracţiuni. Normal glicozuria este absentă.

-Testul toleranţei la glucoza se face oral sau intravenos, în cazul în care cifrele nu sunt elocvente.

De obicei se efectuează testul toleranţei la glucoza oral (T.T.G.O.). Testul se efectuează astfel:timp de
trei zile anterioare efectuării T.T.G.O., pacientul urmează un regim alimentar, care conţine 150 g
glucide, inclusiv alimente bogate în glucide (zahăr, dulceţuri, miere, prăjituri), în plus lipidele şi
proteinele necesare.

- dupa 10-14 h de post, în dimineaţa probei se efectuează glicozuria şi dacă este prezentă se
recoltează sânge pentru determinarea glicemiei; dacă glicozuria este negativă, se efectuează T.T.G.O.
După recoltarea sângelui pentru determinarea glicemiei ,,a jeun", pacientul ingeră în 5-15 minute 75g
glucoza pulbere dizolvată în 250-300 ml apă în care se adaugă suc de lămâie. La 60 şi 120 minute
după ingerarea glucozei, se determină glicemia şi glicozuria.
- daca glicemia este mai mare de 180 mg% diagnosticul se confirma.
-Testul toleranţei la glucide după stabilizarea la cortizon, acest test are ca scop stabilirea dozei de
insulina ce urmează a fi administrată. Se administrează bolnavului timp de trei zile în alimentaţie o
cantitate fixă de glucide (de exemplu: 200g). Se recoltează zilnic urina pe 24h pentru glicozurie şi
sânge pentru determinarea glicemiei, fâcându-se apoi media şi se v-a calcula cantitatea de glucide
netolerate scăzând media glicozuriei pe cele trei zile în cantitatea de glucide administrate pe 24h.

Ştiind canitatea de glucide netolerate vom putea doza cantitatea de insulina administrându-
se o unitate pentru 2g glucoza în urină.

Testul Tollentamid se utilizează pentru determinarea vitezei de secreţie a insulinei, constând

în injectarea intravenoasă a Tollentamidului şi urmărind ulterior variaţiile glicemiei.

Consultul interdisciplinar

Este util pentru diagnosticul complicaţiilor şi bolilor asociate diabetului zaharat. în acest sens
se v-a apela la: neurolog, dermatolog, oftalmolog, endocrinolog.

Colaborarea cu pediatrul este obligatorie în cazul diabetului juvenil sau cu un obstetrician în

cazul unei eventuale sarcini la o pacientă diabetică.

Ancheta genetică
 După stabilirea diagnosticului de diabet zaharat este obligatoriu investigarea elinico-biologică
a celorlalţi membrii ai familiei. Aceasta se referă la: HTA, DZ, gută, organopatiiateroscleroze, patologii
perinatale, macrosomie fetală.

Diagnosticul diferenţiat

Diagnosticul diferenţiat al diabetului zaharat se face cu:

-diabetul insipid unde este prezentă poiiuria (10-20 l/24h), glicemiaestenormală, dar glicozuria este
absentă

-diabetul renal este prezentă glicozuria datoritătulburărilorreabsorţieiglucozeila nivelul tubului renal

proximal. Glicemia este normală, la fel şiT.T.G.O. lactozuria din ultima perioadă a sarcinii şi din
perioada alăptării nu trebuie confundată cu glicozuria. Laboratorul va preciza dacă
estevorbadelatozăîn urină;glicemia şi T.T.G.O. sunt normale.

-falselegliozuriiapar după anumite medicamenteca:acidulnalidixic;vitamina C; tetraciclină;

aminofenazona şi preparate care conţinînformulalor(Alindor, Codamin, Lidazon, Antimigrin).

Evoluţie şi prognostic

înainte de era insul in ică majoritatea diabeticilor mureau prin coma diabetică. Prognosticul
funcţional şi capacitatea de muncă sunt de asemeneasubordonate numărului şi gravităţii
complicaţiilor.

Complicaţiile diabetului zaharat

Starea generala a bolnavilor cudiabet zaharatesteinfluenţatădeapariţia complicaţiilor, care

sunt destul de frecvente şipot transforma diabeticul într-un mareinvalid, acesta putând suferi de
cecitate, tulburări renale până la insuficienţă renalacronică cu uremia, amputaţii.

Complicaţiile diabetului zaharat seîmpart îndouămarigrupe:

a). Complicaţii acute: - sunt de fapt „accidente" sau „stări" cauzate deperturbarea severă a
principalelor homeostazii: glicemia acido-bazică, hidroelectrolitică şi osmolară. In felul acesta se
descrie:

1). Accidente hipoglicemice;

2). Accidente predominant acidozice:

- acidocetoza diabetică +/- comă;
- aidozahiperlatacidemică +/- comă;
3). Accidente predominant hiperosmolare:

- coma hiperosmolară.

b)Complicaţii cronice degenerative:

1. angiopatia diabetică;
2. cardiopatia diabetică;
3. angiopatia membrelor inferioare;
4. aterosclerozacerebală;
5. hiper şi hipotensiunea arterială;
6. complicaţii oculare - retinopatia diabetică;
7. complicaţii nervoase-neuropatia diabetică;
8. alte complicaţii: - manifestări cutanate şi mucoase (prurit, infecţii);
- tulburări osteoarticulare;
- tulburări digestive;
-modificări pulmonare;

-tulburări hematologice.

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul diabetului zaharat, precum şi a unei serii lungi de boli cu o evoluţie lungă
(obezitatea, HTA), necesită o atenţie deosebităa. Colaborarea bolnavului, dacăeste
necorespunzatoare, poate atrage după sine o serie de probleme, de aceea este foarte important
educaţia sanitară a diabeticilor, tratamentul fiind strict individualizat.

Tratamentul diabetului zaharat este format dintr-un complex de măsuri igieno-dietetice şi

medicamentoase ce trebuiesc urmate cu rigurozitate toată viaţa,sub supravegherea periodică clinico-
biologică a medicului. Bolnavul trebuie să fieconştientde

importanţa pe care o are regimul alimentar, de faptul că tratamentul cu insulina sau antidiabetice
orale este o terapie de substituţie, care nu se întreupe niciodată. De asemenea, bolnavul tebuie
avizat asupra posibilelor accidente, incidente reacţii adverse şi complicaţii ce pot surveni chiar în
timpul unei terapii corecte şi riguros administrate. Metodele terapeutice folosite în diabetul zaharat
sunt:
 tratament dietetic;

cultură fizică;

insulinoterapia;

mediacaţie hipoglicemiantă orală;

asociaţia medicamentoasa.

Tratamentul dietetic (alimentar) şi cultura fizică

Scopul dietei în diabetul zaharat este asigurarea unui raport raţional de principii alimentare
atât cantitativ cât şi calitativ.

Cantitatea de glucide la bolnavul diabetic va fi de 2 - 3,5 g/kilocorp/zi respectiv 40%

din raţia calorică faţă de subiectul normal la care este de 4 - 6 g/kilocorp/zi respectiv 55 -

60% din raţia calorică normală.

Proteinele - necesarul zilnic este variabil în general, este între 1 -1,5 g/kilocorp/zi,
reprezentând 20-30% din cantitatea zilnică de kilocalorii şi minimum 50% trebuie să fie de origine
animală.

Lipidele - necesarul va fi cuprins între 1-1,5 g/kilocorp/zi, reprezentând 25-35% din cantitatea
zilnică de kilocalorii şi cel puţin 50% trebuie să fie de origine vegetală (ulei de floarea soarelui, ulei de
germene de porumb, margarina) pentru conţinutul lor crescut de acizi graşi esenţiali. La un diabetic
obez cantitatea de lipide zilnică poate fi scăzut la 20-30 g/zi sau chiar suspendat pe o perioadă.

Principiile generale ale alimentaţiei dietetice sunt:

a). obţinerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale;

b). proporţia de glucide 50-60% din necesaul caloric;

c). ingestia unei cantităţi mari de fibre alimentare (40 g/zi);

d). restriţtia consumului de zaharoză, admisă uneori în cantităţi şi numai în cantităţi mici şi
numai în cursul prânzurilor mixte;

e). acceptarea utilizării altor educolaterale (zaharina, xylitol);

 f). limitarea cantităţii de lipide la mai puţin de 30% din total caloric cantitiv proporţia deacizi
graşi saturaţi, mononesaturaţi şipolinesaturaţi să fie (10%), iarcantitateade colesterol ingerată să fie
mai mică de 30 mg/zi;

g). limitarea aportului de proteine la 0.80 g/kilocorp/zi;

h). restricţia sodică la aproximativ 1 g/lOOOcal.

Numărul meselor are o importanţă deosebită, mai ales labolnavii insulino-dependenţi, la care
sunt necesare 5-7 prânzuri la ore fixe şi cu acelaşi conţinut laoanumită oră pentru prevenirea
hipoglicemiilor.

Cultura fizică

Cultura fizică joacă un rol important. Efectele favorabile sunt atât peplan metabolic (scade
glicernia şi lipidele serice) cât şi pe plan psihic. Totodată efortul fizic îmbunătăţeşte funcţia altor
organe (aparat respirator, cardio-vascuîar, secreţia internă, aparat locomotor).

Se recomandă: mersul pe jos (1-2 ore/zi), înot, alergare, mersul cu bicicleta, patinaj, jocuri cu
mingea, dar sunt contrainducate eforturile mari ca înot în apă adâncă, alpinismul.

Tratametul medicamentos

A. Antidiabetice orale

Se încadrează în două mari grupe: - sulfamide antidiabetice;

- derivate de biguanidă.

Au indicaţii numai în cazul diabeticului zaharat neinsulinodependent al adultului şi vârstnicului la care

regimul alimentar singur nu asigura normalizarea glicemiei nictemerale.

1. Sulfamidele antidiabetice hipoglicemiante sunt clasificate în:

- derivaţi de sulfatiazol: gilbutazol (Glipazol);

- derivaţi de sul fonii uree: carbutamida (Bucarbon), tolbutamina (Tolbutamid),
clorpropamida (Diabinese), fenobutamida, gliciciamida (Cicloral), glibenclamida (Daonil);
- derivaţi de sulfadiazine: glicodiazina (Redul).
2. Derivaţi de biguanidă: - aparţin uncia din următoarele trei clase:
- fenletibibuanida: fenformina (Dibophen, Di bot in, Insoral)
- dimetilbiguanida: metroformina (Meguan, LAG023, Glucophage);

- butilbiguanida: buformina. Indicaţia majoră a derivaţilor de biguanidă o constituie cazurile de diabet

zaharat asociate cu obezitatea.

B. Insulinoterapia

Insulina este principalul hormon secretat de pancreas. Se secretă aproximativ 60 u.i. pe zi.
Acţionează prin favorizarea pătrunderii în celulele organismului a glucozei din sânge, participă la
complexele procese metabolice. Insulina a fost descoperită în 1921 de profesorul N. Paulescu,
Profesor de fiziologie la Faultatea de Medicină din Bucureşti.

înainte de a fi descoperită şi folosită în tratamentul diabeticilor aproximaiv 80% din diabetici

mureau în comă diabetică, mai ales copii şi tinerii. Insulina rămâne în continuare unul din mijloacele
cele mai bune de echilibrare a metabolismlui intermediar perturbat la 30-40% din diabetici.

Insulina este un hormon de natură proteică secretat de celulele beta ale pancreasului
endorin, aceste celule fiind cuprinse în insulele Langherhans, care sunt în număr de I milion într-un
pancreas normal.

Insulina se prezintă ca o pudră albă, este in tinerete.

-cantitatea de inulină extract ibilă din pancreas variază în funcţie de formele clinice ale diabetului.

Obiectivele insulinoterapiei

Datorită doversităţii diabetului zaharat, nivelul normal al glicemiei se obţine rareori din
păcate, chiar în condiţiile respactării mijloacelor de tratament. De aceea, se impune individualzarea
tratamentului cu insulina în funcţie de:

-existenţa complicaţiilor;

-vârstă;

-posibiltăţi intelectuale şi nivelul de educaţie al pacientului şi a familiei acestuia.

Medicul şi bolnavii vor alege nivelul terapeutic care se potriveşte fiecăruia, individualizarea
tratamentului nu este statică, scopul terapeutic putând fi modificat în timp, în funcţie de schimbările
survenite în starea bolii, în modul de viaţă, în stabilitatea metabolică. Definirea nivelului terapiei se
face prin determinarea glicemiei medii. Insulina va fi introdusă în tratamentul unui diabetic în
următoarele cazuri:
 a) La un diabetic cunoscut:

- în orice formă a bolii în care prin regim sau hipoglicemiante orale nu se reuşeşte
compensarea;
- în toate complicaţiile acute;
- în formele de diabet juvenil;
- în starea de graviditate la o diabetică;
- în decompensarea diabeticului datorită infecţiilor şi traumatismelor;
- cu ocazia intervenţilor chirurgicale,

b) La un diabetic nou depistat:

- dacă de la început se încadrează în circumstanţele descriese în cazul diabetului

cunoscut;
- dacă la debut diabeticul se prezintă cu o formă severă cu manifestări clinice,
hiperglicemie marcată (mai mare de 300-400 mg/lOOml.) şi glicozurie importantă;
În astfel de cazuri medicul va explica bolnavului că în funcţie de răspunsul terapeutic obţinut
este posibilă renunţarea la insulina şi aplicarea în continuare a hipoglicemiantelor orale. începerea
tratamentului insulinic se face numai în spital.

Preparatele de insulina diferă între ele prin modul lor de acţiune şi se clasifică în trei

grupe mari:

1.insuline cu acţiune rapidă;

2.insuline cu acţiune intrmediară;

3.insuline cu acţiune prelungită (retard).

Insulina din punct de vedere al originii se împarte în următoarele categorii:

a)porcină;

b)bovină;

c)porcină + bovină;

d)umană.

Insulinele animale de porc şi bovine sunt cele mai folosite în lume. Cea mai aropiată ca
structură de insulina umană este cea porcină (diferită printr-un aminoacid), dar nu există posibilităţi
ca ea să satisfacă necesităţile comerciale. Din acest motiv majoritatea insulineior provin din
panceasul bovinelor, ele sunt cele mai antigene şi se deosebesc de insulina umană prin 3 aminoacizi.
în SUA insulinele standard sunt amestecuri de 70% bovină şi 30%

porcina.

Insulina umană a reprezentat o speranţă de rezolvare a problemelor legate de antigenitatea

insulinei animale.

S-a crezut că acţiunea hipoglicemiantă va fi mai mare şi nu implică deloc dezvoltarea de

anticorpi. Acum se consideră că beneficiile insulinei umane sunt reduse deoarece:

- capacitatea hipoglicemiantă este egală cu cea a insulinei animale (mai ales la porc), astfel că
şi dozele sunt egale;
- exista o antigenitate la unii diabetici care se dezvoltă în câteva zile, dar nu are importanţă
clinică. încă în 1983 Sonnenberg şi Bergan concluzionau că insulinele umane nu aduc beneficii
comparabile în practica clinică. Mai mult Egger şi colaboratorii săi consideră că dezavantajele (printe
care şi costul) sunt mai mari decât avantajele.
Indicaţiile insulinei umane sunt deci limitate la următoarele categorii de pacienţi: DID nou
diagnosticat, încă netratat cu insulina animală;

- alergie loalizată sau generalizată la insulina animală;

insulinorezistenţa marcată (peste 200 u.i. /zi);

insulinoterapia tranzitorie (sarcină, intervenţii chirurgicale, infecţii).

în concluzie insulinele animale purificate rămân în continuare baza tratamentului cu insulnă.

Stabilirea dozelor şi a ritmului de administrare se face în funcţie de următoarele criterii: -

cantitatea de glucide administrate;

sensibilitatea la insulina a bolnavului;

cantitatea de insulină/24ore se va stabili în aşa fel încât bolnavul să nu prezinte glicozurie

dacă bolnavul are vreo nefropatie datorită pragului renal crescut la glucoza, glicozuria nu
reflectă fidel hiperglicemie. în aceste cazuri dozarea de insulina se face în funcţie de
glicemie;

dacă doza de insulină/24h depăşeşte 60u.i. se va folosi un preparat cu acţiune întârziată

(lentă sau semilentă) iar cantitatea administrată va fi 2/3 din insulina obişnuită;
 la un diabetic nou depistat la care sensibilitatea la insulina este necunoscută se va
administra la început o cantitate mai mică decât cea teoretică pentru revenirea
hipoglicemiei;

Ritmul de administrare a insulinei se stabileşte în funcţie de cantitatea de glucide ingerate,

tipul insulinei folosite, repartizarea cantităţii de glucoza pe mese, ritmul de viaţă şi efortul fizic al
bolnavului.

În general dozele maxime vor fi administrate dimineaţa şi la prânz, iar seara se va administra
doza mai mică.

De exemplu unui diabetic cu o necesitate de 60 u.i. insuiină/24h, repartizarea se poate face în modul
următor:

-dimineaţa - ora 6.30 - 7.30 - 24 u.i.;

- laprânz-ora 13.00-14.00 -20u.i.;

-seara-ora 19.30-20.30 -16 u.i..

Uneori în cazul unui diabet greu echilibrat se recomandă administrarea unei doze de insulina
(doza minimă) în cursul nopţii în jurul orei 1-2 fiind o situaţie mai rară, fiind permisă numai în spital,
temporar, înaintea stabilirii atitudinii terapeuticii definitive.

Tehnica injecţiilor cu insulina, reguli de administrare

-înainte de a fi trasă insulina în serigă flaconul va fi încălzit în mână deoarece injectarea unei soluţii
reci poate provoca durerea;

- insulina trasă în seringă se injectează imediat pentru a nu precipita cristalele;

- va fi injectat strict subcutanat, acul fiind introdus perpendicular pe pliu;
- insulinele care pot fi injectate i.v. sunt insulinele ordinare (Actraoid MC, Humulin R), dar vor
fi administrate numai în stări de comă diabetică;
- când se administrează 2 feluri de insulina, întâi se va injecta un tip, după care se schimba
direcţia acului şi cu o a doua seringă se introduce celalalt tip de insulina;
- seringa şi acul vor fi de unică folosinţă, dezinfectarea pielii se face foarte lent cu alcool
deoarece alcoolul inactivează insulina, injectarea se face după evaporarea alcoolului;
- când bolnavul exercită autoterapie trebuie să fie atent la tipul de seringă folosită şi orarul
tratamentului. La o seringă de volum de 1 ml fiecare diviziune corespunde la 4 unităţi, seringa fiind în
total de 80 u.i.
- locul injectării trebuie schimbat de la o injecţie la alta, distanţa fiind de 3-4 cm. repetarea
injecţiei ăn acelaşi loc se face numai dupa 7-10 zile;
- regiunile de injectare sunt: faţa anterioară a coapselor, jumătatea inferioară a
abdomenului, feţele anterioare şi laterale ale braţelor, regiunile fesiere;
- persoana care va face injecţia se va spăla foarte bine pe mâini cu apă şi săpun timp de 2
minute, se va şterge cu un prosop curat sau mai bine va aştepta până se uscă pe mâini;
- se va dezinfecta cu vată îmbibată în alcool sanitar dopul de cauciuc de la flaconul de
insulina şi se va aştepta să se usuce dopul;
- dacă insulina este o suspensie se va agita flaconul înainte de a se extrage doza necesară;
- se va extrage cantitatea de insulina necesară pentru injecţie, după dezinfecţie se va face un
pliu şi se va introduce acul oblic în ţesutul celular subcutanat după care se va da drumul pliului
cutanat;
- se va controla prin aspiraţie, trăgând de piston, dacă vârful acului nu este într-un vas cu
sânge, dacă vine sânge în seringă se va extrage acul cu câţiva milimetri şi se va schimba poziţia acului.
Este strict interzis ca injecţia să se facă într-un vas de sânge, deoarece după 5-10 minte poate să
apară hipoglicemia, înainte ca bolnavul să aibă timp să se alimenteze;
- la terminarea injecţiei acul va fi extras rapid şi se va tampona locui injecţiei prin mişcări
circulare şi nu într-un sens sau altul ceea ce poate produce ieşirea unei cantităţi de insulina prin
orificiul produs de pătrunderea acului.

Reacţii adverse

Insulina, la fel ca alte medicamente, poate antrena reacţii adverse sau efecte secundare,
printre care unele pot fi foarte grave, chiar mortale. Din această cauză este foarte important ca
aceste efecte secundare să fie prevenite, ceea ce este posibil de cele mai multe ori, dacă au apărut să
fie şi tratate.

a). Reacţii alergice: apar relative rar, la aproximativ 1% din bolnavi. Cele mai multe sunt
reacţiile locale moderate sub formă de rash, purpură. Foarte rar apare o reacţie severă, imbâacând
forma de urticarie generalizată, cu greţuri, vărsături, diaree, febră. în cazuri excepţionale apar astm
cardiac sau edemul pulmonar, colaps circulator.

Alergia la insulina poate fi dovedită prin intradermoreacţie, iar în fenomenele alergice grave
este necesar desensibilizarea atentă, care impune o măsură de urgenţă în caz de acidoza diabetică.
 b). Reacţii locale:

- lipodistrofia - se poate prezenta fie ca o atrofie a ţesutului celular subcutanat, fie ca o

hipertrofie. Pot fi locuri unde absorbţia insulinei se face în mod neuniform, ceea ce poate antrena
hiper- sau hipoglicemia. Se va recomanda bolnavilor evitarea traumatismului local prin folosirea unor
ace ascuţite, injectarea se va face foarte lent, la fel şi tamponarea după injecţie.
- abcesele la locul injecţiei apar când există o lipsă elementară de asepsie şi antisepsie;
-dureri la locul injecţiei.

c).Tulburări de vedere: se datoresc unei alterări fizice a refracţiei cristaline. Sunt reversibile
într-un timp relaiv scurt, de 1-2 săptămâni.

d). Hipoglicemia este cel mai frecvent accident, poate îmbrăca aspecte de la cele mai minore,
chiar subclinice, până la coma hipoglicemică.

Cauze:

- administrarea unei doze prea mari de insulina;

- schimbarea preparatului de insulina;
- greşeli de alimentaţie;
-instalarea unei gastroenterocolite acute sau a unei afecţiuni intermitente care provoacă vărsături,
diaree;

-consumul de alcool;

-tentative de suicid;

- apariţia unei afecţiuni care alterează funcţia normală a uneia din glandele
endocrine;
- instalarea unui grad de insuficienţă renală;
- efort fizic crescut;
-asocierea unui preparat antidiabetic oral. fără să se facă doza de insulina.

Tabloul clinic este foarte polimorf şi se traduce prin: senzaţia de oboseală,

vertij,foame dureroasă, transpiraţii, dizartrie, tulburări de vedere (chiardiplopie), vederecrispată,
parestezii faciale sau peribucale, cu gol psihic caracteristic, cefalee frontală preprandială. Uneori pot
apare greţuri, vărsături.

De cele mai multe ori bolnavii cunosc semnele hipoglicemiei şi ingeră sirop sau zahăr.în
prezenţa semnelor clinee de hipoglicemie este o greşeală să se administreze pâine saufructe
deoarece până când acestea vor suferi procesul de digestie pentru casăfie absorbite trece un timp
prea lung şi există riscul să se instaleze coma hipoghcemică.

e). Coma hipogliemică reprezintă expresia clinică extremă a scăderii marcate a glicemici. Este
mai mult sau mai puţin profundă, bolnavul este în general neliniştit, face mişcări dezordonate, geme,
respiraţia este normală şinu are miros de corpi cetonici, bolnavul prezintă transpiraţie abundentă,
lipicioasă, faciesul este vulturos, palid saunormal, limba este umedă, globii oculari sunt hipertonici.
Pulsul este normal sau uşor crescut. T A estenormală. Bolnavul prezintă hipotermie, pupilele pot fi
normale sau midriază şi nu reacţionează la lumină, iar într-un stadiu mai avansat reflexele corneelor
sunt abolite. Glicozuria lipseşte, iar glicemia este sub 50 mg%. Rareori coma hipoghcemică poate
îmbrăca aspecte particulare cu convulsii tonico-clonice.

Coma hipoghcemică este o mare urgenţă medicală şi trebuie tratată precoce cudoze
suficiente de glucoza 33%, iar în nici un caz bolnavul n u trebuie părăsit de medic până n u şi-
arecăpătat complet conştienta, mai ales atunci când coma hipoghcemică a fost provocată de insulina
retard, deoarce există pericolul recăderii.

f). Insulino-rezistenţa poate fi clasificată în:

- insulinorezistenţa primară (imunologică):

- insuinorezistenţa secundară (neimunologică)

Cea primară este definită ca situaţia în care necesarul zilnic de insulina este mai mare de 200
u.i. pentru o perioadă mai lungă de 48 ore. Se întâlnesc foarte rar 1%.

Insulinorezistenţa secundară este definită ca situaţia în care cantitatea de insulina necesară penru
echilibrarea diabetului creşte semnificativ.

Principalele cauze sunt:acidoza; infecţiile;intervenţii chirurgicale;neuropatie digestive;influenţa

ciclului menstrual; factorii psihici; erori în alimentaţie.

Se susţine că tratamentul cu ACTH și corticosteroizi este cel mai eficient, dând rezultate
favorabile în mod constant. Se administrează Prednison până la 100 mg/zi cu supravegherea atentă a
echilibrului metabolic. După 8-10 zile sau chiar mai curând se pot reduce dozele de insulin şi paralel
cele de Prednison, cu mare atenţie pentru a preveni eventual instalarea hipoglicemiei.

Supravegherea tratamentului

Apariţia diabetului reprezintă un moment greu, şocant în viaţă.

 Sfatul competent al medicului. încrederea în capacitatea sa profesională pot reduce echilibrul
în gândurile răvăşite, în momentul descoperiri bolii.

Internarea în spital, întâlnirea cu alţi diabetici, observaţiile personale, sfaturile medicului şi

rezultatele bune al tratamentului sunt în măsură să transforme teama de moment în curaj şi
convingere personală că greutăţile datorate bolii pot fi învinse, ba mai mult, că viaţa îşi poate
continua cursul normal.

Noul mod de viaţă are în vedere reducerea glucidelor rafinate din alimentaţie, limitarea
efortului fizic în raport cu forma de boală şi în special acordarea unei mai mari atenţii sănătăţii.

Perioada de spitalizare, recomandată nu numai în formele severe şi mediu, ci şi în cele

uşoare, trebuie comparată cu un curs de şcolarizare de scurtă durată şi în care toţi pacienţii trebuie
să depună eforturi maxime pentru însuşirea a cât mai multor şi mai temeinice cunoştinţe privitoare la
îngrijirea bolii.

Cunoştinţele însuşite în spital şi îmbogăţite pe baza lecturii şi experienţei personale, vor

convinge diabeticul la importanţa capitală a supravegherii permanente a bolii, mai ales după
părăsirea spitalului. Aceasta constă în legătura permanentă cu medicul, care va aprecia periodic
mersul bolii, pe baza următoarelor examene.

Controlul este lunar al glicemiei la diabeticii disciplinaţi, dar se face de căte ori este nevoie în
cazul celor nedisciplinaţi.

Determinarea glicemiei la domiciliu este mai precisă, însă este posibilă mult mai rar.

Dozarea se face tot cu ajutorul unor bandelete, valoarea glicemiei putând fi apreciată, fie
aproximativ, prin compararea culorii benzii cu o scară de culori aflate pe cutie, fie foarte exact, dacă
bolnavii au la dispoziţie un aparat electronic, care în scurt timp afişează cifra.

Pentru o supraveghere mai atentă a bolii se poate controla şi glicemia la două ore după masă.

Se face controlul lunar al glicemiei în cazul evoluţiei bune şi ori de câte ori este nevoie când
evoluţia este rea.

Tratamentul poate fi considerat bun când glicozuria este absentă, mediocru când este
prezentă fără să depăşească 5-10 g/24h şi rău când glicozuria depăşeşte 10 g în 24 ore. Controlul
glucozei în urină se poate face atât la laboratorul policlinicii cât şi la domiciliul bolnavilor care dispun
de reactivul Benediat, casete sau bandeleteie reactivi: Cilinistix, Glucotest.
 Controlul corpilor cetonici în urină lunar, odată cu controlul gluco/ci în urină, devine
obligatoriu ori de câte ori creşte cantitatea de urină ne justificat de mult, survin infecţii, răni, operaţii
sau când regimul este neglijat. Prezenţa corpilor cetonici în urină este un semn de alarmă, care
trebuie să îndrume diabetul de urgenţă la un control medical.

Examenul clinic lunar făcut de medicul curant trebuie să prevadă corectarea tulburărilor
semnalate de diabetic, controlul tensiunii arteriale şi palparea pulsului la picioare pentru
descoperirea din vreme a arteriopatiei diabetice.

Controlul greutăţii corporale cu prilejul examenului clinic este obligatoriu. Fiecare kilogram
de greutate în plus este un obstacol în calea acţiunii tratamentului. Se vor face eforturi şi se va
adapta regimului astfel că toţi diabeticii, fără excepţie, să-şî atingă greutatea corporală normală.

La trei luni se va face, în plus, controlul stomatologic, pentru prevenirea căderii dinţilor,
examenul lunar de urină şi urocultura pentru cercetarea infecţiei tractului urinar.

Controlul la şase luni va trebui să adauge la cele anterioare examenul de fund de ochi,
electrocardiograma, radioscopia pulmonară. Rezultatele controlului vor fi comunicate bolnavului
odată cu sfaturile de urmat pe viitor.

Dacă la depistarea diabetului poate fi încadrat în forme uşoare, medii sau severe. în funcţie
de toleranţa de glucide şi tratamentul pe care îl necesită, în raport cu evoluţia în timp, situaţia nu
rămâne aceeaşi.

Formele severe pot devenii uşoare, prin lipsa de complicaţii, răsplătind din plin strădaniile
depuse în îngrijirea bolii, în timp ce formele uşoare pot duce la complicaţii deosebit de grave, bolnavii
respective plătind un tribut greu lipsei de consecvenţa în îngrijirea bolii.

În măsura în care numărul diabeticilor trataţi corect va creşte, paralel cu realizările privind
tratamentul diabetului zaharat, în aceeaşi măsura se vor reduce şi urmările nefaste ale bolii şi odată
cu ele teama de diabet.

Acordarea îngrijirilor

Bolnavul diabetic rămâne şi înepoca modernă un bolnav particular, carenecesită o Prelegere

deosebită din partea societăţii, a familiei şi a medicului.
 Spitalizarea este, de obicei, un episod în evoluţia lungă a bolii şi are scopul de a stabili
diagnosticul, de a institui tratamentul, pe care apoi bolnavul îl va continua la domiciliu ~. de a
controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului.

Diabetul zaharat necesită îngrijiri speciale, susţinute şifoarte atente,caretrebuie să :'e

cunoscute şi de asistentă. Internarea bolnavilor trebuie făcută în saloane mici,liniştite, unde se
asigură repausul lor psihic şi posibilităţile de contagiozitate interspitaiicească sunt -ai reduse. Se vor
evita neapărat saloanele cu bolnavi cu gripă, angină, pneumoniiacute, supuraţii pulmonare sau
piodermii, capacitatea de apărare aacestor bolnavifaţădeinfecţii fiindmai slabă.

Asigurarea condiţiilor de mediu: temperatura salonului trebuie adaptată la natura

rulburărilor şi starea subiectivă a bolnavului. Repausul la pat trebuie respectat în stările acute
şitulburări, însă nu există poziţii preferenţiale pentru anumite stări, bolnavul ocupând în pat o poziţie
activă.

Condiţiile de igienă individuală trebuie asigurate şi la nevoie controlate deasistenta medicală,

modul de efectuare a acestora, fără să jignească pacientul.

Alimentaţia trebuie să fie echilibrată energic şi calitativ. în diabetul zaharat, regimul se va

stabili pe baza toleranţei faţă de hidrati de carbon. Dacă bolnavul este obez,seva evita surplusulde
calorii. în caz ca toleranţa de hidrati de carbon nuacoperă necesităţile minimale ale organismului,
atunci se vor ridica cantităţile de glucide la 200-250g/zi,îmbunătăţind toleranţa organismului cu
insulina sau cu medicamente antidiabetice.

Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici durează mai multe zile, eaare scopul de a
sigura aportul alimentar adecvat greutăţii corporale, profesiunii şipreferinţelor personale.

în perioada de stabilire a regimului alimentar este important cabolnavulsă consume

toatăcantitatea alimentelor servite şi să nu mănânce nimic în afara elementelor primate.

Dacă bolnavul a reuşit să consume toată cantitatea, asistenta vascădea cantităţile de

hidratide carbon, rămase din raţia zilnică, pentru a nu obţine dategreşitedetoleranţă la

glucide. Dieta strânsă a bolnavilor de diabet zaharat face ca ei să se abată de la alimentaţia prescrisă.

De aceea, asistenta medicală, din când în când, trebuie să controleze noptiera roinavului fără
să-1 jignească, unde va găsi hidrati de carbon nepermişi.
 Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variază de la boală la boală,
simptomatologia lor fiind diferită. Ea primeşte o importanţă deosebită în cursul stărilor acute şi al
complicaţiilor cum sunt: coma diabetică, coma hipoglicemică.

Asistenta trebuie să recunoască manifestările prodromale al acestor stări, anunţând imediat

medicul şi luând măsuri de pregătire până la sosirea acestuia, în funcţie de starea bolnavului.

Administrarea medicamentelor trebuie executată sub supraveghere deosebită, deoarece

poate să prezinte multe efecte secundare, nedorite. Asistenta trebuie să cunoască modul de
administrare a medicaţiei, care este foarte variată.

Consecinţele psihice necesită o susţinută psihoterapie.

Bolnavii trebuie eliberaţi de complexele lor de inferioritate şi ajutaţi la alcătuirea planului lor
de viitor privind alegerea unei profesii sau încadrarea în societate.

Educaţia sanitară trebuie să urmărească dezvoltarea încrederii bolnavului în ameliorarea

bolii, el trebuie să părpsească spitalul cu convingerea necesităţii respectării tratamentului extra-
spitalicesc.

Educaţia sanitară primeşte o pondere mai importantă la bolnavii de diabet zaharat, care
trebuie învăţaţi asupra mediului de alcătuire a meniului zilnic în cadrul regimului dietetic, cantitativ şi
calitativ admis şi la nevoie vor fi învăţaţi asupra modului de administrare a injecţiilor de insulina.

În această muncă de educaţie adesea trebuie antrenată o persoană din familie de preferinţă
aceea care pregăteşte alimentele pentru bolnav.

Educaţia sanitară trebuie să fie însoţită de exerciţii practice.

Bolnavul poate părăsi spitalul numai după ce şi-a însuşit cunoştinţele necesare pentru
alcătuirea meniului zilnic.

Datele cele mai importante, bolnavul trebuie să le primeasca şi în scris.

Un diabetic trebuie să ştie de la început că lupta împotriva diabetului zaharat este de lungă
durată, că aceasta poate îmbrăca aspecte diferite, pe care are datoria să le cunoască pentru a le
preveni sau îndepărta.

Are cu alte cuvinte, în mâinile sale propria-i soartă.

 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET
ZAHARAT
Asistenta medicală are o importanţă deosebită şi un ioc aparte în prevenirea şi tratarea
bolilor metabolice şi de nutriţie deoarece numărul bolnavilor depistaţi este în continuă creştere.
Prevenirea, depistarea precoce şi tratamentul corect al diabetului zaharat este principalul obiectiv în
întregul complex de acţiuni privitor la scăderea morbidităţii şi mortalităţii date de această boală.

Bolile de nutriţie în marea lor majoritate pot fi prevenite printr-un mediu adecvat de viaţă,
cultură fizică corespunzătoare, alimentaţie raţională.

Prevenirea îmbolnăvirilor

Pentru a preveni apariţia diabetului zaharat este necesar ca asistenta medicală să efectueze o
educaţie pentru sănătate a populaţiei accentuând în deosebi următoarele aspecte:

- descrierea cât mai vastă a bolii, a modului de apariţie, simptomatologiei caracteristice, a

complicaţiilor care pot surveni în cursul bolii;
- instruirea populaţiei asupra unei vieţi mai sănătoase ce vizează o alimentaţie cât mai
corectă atât din punct de vedere calitativ cât şi cantitativ, educaţia fizică, odihna, prevenirea
stresului, eforturilor fizice sporite şi îndelungate:
- dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenţiali diabetogeni (în antecedentele
familiei, diabet zaharat la rude de gradul I);

-dispensarizarea bolnavilor cu infecţii pancreatotrope;

- educarea femeilor care au născut, feţi cu o geutate de peste 5kg, să reducă cantitatea de
glucide din alimentaţie;

- educarea tinerilor diabetici care vor să aibă copii sănătoşi, să evite căsătoriile dintre doi
parteneri diabetici (posibilitatea ca şi copilul să aibă diabet este de 60-100%);
- îndrumarea persoanelor suspecte de diabet zaharat la medic şi investigaţii specifice.

Dispensarizarea şi educarea bolnavilor nou depistaţi

Rolul asistentei medicale în acest caz este de neînlocuit. Ea este persoana care i-a contact cu
bolnavul, ea va pătrunde şi va cunoaşte viaţa de zi cu zi a bolnavului (va cunoaşte mediul de muncă,
viaţa de familie, reacţiile bolnavului specifice bolii). În momente critice, prin susţinerea psihică a
bolnavului, asistenta medicală poate orienta bolnavul spre recăpătarea echilibrului psihic. Bolnavul
trebuie educat şi instruit spre autoterapie şi autocontrol, trebuie să cunoască propriul organism,
aspectele bolii, schimbările ce pot să survină şi conştientizarea că dacă va umări principiile
tratamentului, viaţa lui nu va fi diferită cu mult de cea a unui om sănătos. Cunoscându-şi boala va fi
mai puţin dependent de personalul medical şi va putea regăsi „ libertatea" sa.

În cadrul educaţiei sanitare asistenta va atrage atenţia asupra necesităţii unor măsuri
referitoare la viaţa lui intimă:

a) igiena corporală - deşi este valabil pentru orice individ, diabeticul trebuie săo aibă mereu în
vedere. Curăţenia corporală are o importanţă deosebită pentru diabetic având în vedere
susceptibilitatea crescută a acestuia la infecţii, deoarece orice plagă, chiar minimă va necesita tratare
locală sau chiar generală foarte conştiincioasă.

b). diabeticul va avea nevoie de un repaus postprandial de 30-60 minute;

c). evitarea stărilor sau momentelor conflictuale, a stresurilor psihice;

d). asigurarea unui regim fizic crescut;

e). evitarea sau abandonarea obiceiului de a fuma;

f). precauţii în conducerea autoturismelor, deoarece datorită emanaţiilor există pericolul

hipoglicemiei;

g). orice boală care survine la un diabetic trebuie anunţată medicului;

h). alegerea unei profesii corespunzătoare, cu riscul cel mai scăzut asupra diabeticului in
privinţa apariţiei hipoglicemiilor

Dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat

Diabetul zaharat fiind o boală cronică, deocamdată nevindecabilă, are nevoie de o .

supraveghere medicală şi calificată de-a lungul vieţii. Această supraveghere trebuie făcută în primul
rând de medicul de familie de la cabinetul medical care vine cel mai des şi cel mai ușor in legătură cu
bolnavul. De asemenea, bolnavul va fi supravegheat în mod periodic de către medicul specialist în
nutriţie şi boli metabolice de la Centrul Judeţean de Nutriţie şi Boli Metabolice.

Supravegherea medicală trebuie neapărat completată de autosupraveghere de zi cu zi din

partea bolnavului diabetic care trebuie să aibă toate cunoştinţe necesare despre boala sa.
Dispensarizarea este activă deoarece bolnavul este invitat să se prezinte la cabinetul medical şi de
laborator la data fixată în raport cu forma sa de boală. Cu ocazia controlului periodic se face un
examen clinic complet urmărind:

- greutate;

-prezenţa pulsului la arterele piciorului; -tensiunea arterială;

-se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei şi urina pentru determinarea glicozuriei;

-se fac eventuale alte analize fixate de medic.

Determinarea glicemiei se face fie pe nemâncate, fie la 2 ore după masă de dimineaţă, aceasta
din urmă metodă este preferată întrucât arată mai exact starea de echilibru metabolic.

L a p e r s o a n a care n u are diabet zaharat, glicemia pe nemâncate este de 70 -110 mg%, iar la 2 ore
după masă creşte la 140 - 150 mg%. La un diabetic care se tratează corect, valorile glicemiei sunt cam
aceleaşi ca ale omului sănătos, în timp ce la un bolnav cu un diabet zaharat dezechilibrat, glicemia
poate fi de exemplu 200 mg%, iar glicemia la 2 ore după masă poate să atingă valori de 300 - 350 mg
%.

Pentru determinarea glicozuriei este obligatoriu să se aducă 200 -250 ml din urina care a fost
strânsă în 24 de ore şi s-a măsurat cantitatea. Pe eşantionul de urină se va lipi o eticheta pe care se
va scrie numele şi prenumele pacientului precum şi cantitatea de urină pe 24h. Glicozuria este un
examen mai orientativ pentru gradul de echilibru metabolic al diabetului zaharat, pentru că este
vorba de un examen dinamic, oglindind mai bine situaţia d e c â t glicemia.

Î n raport cu rezultatele obţinute se vor face modificările care sunt necesare în tratament. Tot
în cadrul controlului periodic se va face la intervale fixe de către medic o radioscopie toracică, u n
examen de fund de ochi şi eventual alte examene.

Dieta

Diabeticul va fi invitat să respecte toate regulile de alimentaţie necesare menţinerii boliiîntr-

un stadiu cât mai bun:

-alimentaţie la ora fixă de 6-7 ori pe zi;

-meniul va cuprinde alimente permise din toate grupele principale în aşa fel încât sa aibă o alimetaţie
variată şi plăcută;

-bolnavul ca fi instruit să evite alimentele dulci (prăjitură, zahăr, îngheţată, dulciuri);

-va fi învăţat cum sa calculeze necesarul zilnic de glucide şi repartizarea pe cele 6-7 mese zilnice.

Igiena bolnavului

Igiena corporală trebuie să fie ireproşabilă (dantura, picioare, organele genitale) deoarece o
igienă carenţiată poate duce la complicaţii ca: apariţia cariilor multiple şi căderea danturii, igiena
incorectă a picioarelor favorizează apariţia tromboflebitei, apariţia plăgilor, care pot antrena apariţia
gangrenei diabetice, necesitând chiar amputaţii. De asemenea igiena incorectă a zonei genitale poate
duce la infecţii (vulvovaginite), cunoscut fiind faptul că diabeticii au o imunitate scăzută, fiind
susceptibili la boli infecţioase.

Ori de câte ori diabeticul prezintă o plagă sau numai o escoraţie a tegumentului va trebui să
aplice cu toată conştiinciozitatea tratamentul local iar la nevoie general.

Igiena corporală va consta din toaleta zilnică cu apă şi săpun, toatela gurii. Bolnavul se va
spăla zilnic pe picioare, va folosi încălţăminte comodă, călduroasă, va schimba zilnic ciorapii iar în
cazul transpiraţiei se va pudra cu talc. In cazul în care va prezenta bătături va aplica un tratament
corect. Va tăia unghiile atent prevenind plăgile.

Autocontrolul

Asistenta medicala va instrui bolnavul să înveţe autocontrolul prin:

-observarea evoluţiei stării sale generale prin determinarea săptămânală a greutăţii

corporale, determinarea glicozuriei şi cetonuriei;

-este necesar ca fiecare bolnav să aibă un caiet personal în care să treacă regimul
alimentar pe care-1 urmează, date de control periodic şi unele date ale autocontrolului;

-autocontrolul glicozuriei – există mai multe metode. Cea mai folosită de bolnav este
aceea cu ajutorul reactivului Nylander, producând în modul următor; din urina de examinat se pun
într-o eprubetă aproximativ 2-3ml urină peste care se adaugă cu pipeta 10 12 picaturi de reactiv. Se
ţine eprubetă cu un cleşte de lemn şi se încălzeşte la o flacără până la fierbere. Dacă glicozuria este
prezentă apare o coloraţie neagră, dacă este o cantitate de glucoza mai mică se obţine o culoare
maro, iar când glucoza este absentă rămâne culoarea normală a urinei sau se îngălbeneşte. Există de
asemenea aşazisele „benzi test” cum sunt Cilistix, Glucotest, Test Tape. Se introduce extremitatea
indicată a hârtiei test în urină şi se va produce o schimbare a culorii în raport cu concentraţia de
glucoza.
 -ritmul autocontrolului este în raport cu gravitatea diabetului, diabeticii care se tratează
numai cu regim alimentar vor face controlul săptămânal sau ori de câte ori a apărut o agravare a
stării bolnavului. La diabeticii care se tratează cu antidiabetice orale, controlul va fi zilnic, iar la
diabeticii care se tratează cu insulina, glicozuria se va determina din urina eliminată în perioada care
precede injecţia cu insulina.

-autocontrolul corpilor cetonici se face cu preparatul aceto-test sub formă de

microcomprimat, care se aşează pe o bucată de hârtie albă, pe care se pun cu o pipetă 1-2 picături
din urina de examinat. Apariţia după 30 secunde a unei coloraţii purpuriu-violacee spre violet indică
prezenţa corpilor cetonici în urină. Este necesar ca bolnavul să se prezente imediat la medic, care va
indica măsurile cetrebuie luate pentru a evita agravarea bolii. Şi pentru corpi cetonici există hârtii
test: Ketostix,Labostix, Diastix.

Aspecte psiho-emoţionale şi socio-profesionale

Bolnavul diabetic este pus deseori (uneori chiar brutal) în faţa unor modificări pe care trebuie
să le introducă în viaţa sa obişnuită: regim alimentar restrictiv, medicaţie pe care trebuie să şi-o
administreze zilnic şi singur, odată sau de mai multe ori pe zi, mod de viaţă

disciplinat. Diagnosticul de diabet provoacă o stare de anxietate, bolnavul este speriat, îl deranjează
atitudinea persoanelor din jur, încercând să ascundă boala, fiindu-i frică de compătimirea celorlalţi
din jur. Deseori aceşti bolnavi au o revoltă interioară împotriva vieţii, a soartei, abandonând
tratamentul prescris, ajungând chiar la tentative de suicid.

Tânărul „uita" boala şi indicaţiile medicale, întrerupe tratamentul sau se retrage în sine,
devine pesimist şi singuratic. în acest caz asistenta va fi cea care intră în viaţa de zi cu zi a bolnavului
cunoscând mediul de muncă, viaţa de familie a bolnavului. Educaţia sanitară continua are rol pozitiv
în evoluţia bolii, bolnavul începe să se deprindă cu boala, îţi dă seama că viaţa lui poate fi foarte
asemănătoare cu cea a unui individ sănătos.

In cazul în care un mediu de muncă inadecvat cere un suport fizic şi psihic crescut, bolnavul
va fi îndrumat să-şi schimbe locul de muncă.

Rolurile specifice ale asistentei medicale

Să ajute bolnavul în: -respectarea regimului;

-mişcare, realizarea unei culturi fizice adecvate, sport;

-administrarea corectă a medicaţiei;
 -să conducă corect foaia de diabet;

-să înveţe să-şi cântărească singur alimentele;

-să-l înveţe să-şi facă singur injecţia cu insulina;

-să-1 vegheze şi să-1 îndrume ca să-şi menţină o riguroasă igienă corporală;

-să-1 înveţe să se prezinte la medic pentru controlul periodic glicemic şi glicozurie sau
când simte o indispoziţie, greţuri, vărsături, slăbire neaşteptată;

-să-i facă vizite la domiciliu pentru a observa şi corecta eventualele greşeli.

CAPITOLULIII

STUDIU DE CAZ

CAZUL I
Numele şi prenumele: C.S.

Data naşterii: 18.08.1950

Religia: ortodoxă

Ocupaţia: pensionară

Sex: feminin

Naţionalitatea: română

Starea civilă: văduvă

Înălţinmea: 1.65 m

Greutatea: 85 kg

Data internării: 20.01.2020

Data externării:27.01.2020
Condiţii de viaţă:

-nu consumă alcool nu fumează

-pacienta locuieşte singură, fiind văduvă de 5 ani.

Antecedente heredo-colaterale:

-neagă

Antecedente personale:

Fiziologice: menarhă la 13 ani

menopauză la 54 ani.
 Patoligice: apendicectomie la vârsta de 20 ani.
Motivele internării:

Pacienta este adusă de către Ambulanţa de Serviciu de urgenţă în stare de comă.

Aparţinătorii pecientei susţin că în ziua precedentă aceasta acuză dureri abdominale şi

vărsături.

Examen clinic:

Pacienta prezintă tegumentele uscate.

TA = 90/60 mmHg

Puls tahicardie , 100 puls/minut

Prezintă tahipnee, 25 respiraţii/minut

Se recoltează de la pacientă sânge şi urină de urgenţă, descoperindu-i-se o infecţie urinară

nelratatâ şi prezenţa în urină a glucozei şi a corpilor cetonici.

Diagnostic:

Comă diabetică acido-eetozică apărută în urma unei infdecţii urinare netratate pe fondul
unui diabet nedescoperit.

Bilanţul nevoilor fundamentale:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

-pacienta prezintă tahipnee, 25 respiraţii/minut,

-tahicardie, 100 puls/minut,

-TA = 90/60 mmHg,

-prezenţă respiratorie cu miros de acetonă

2. Nevoia de a bea şi mânca:

-avea un orar al meselor dezorganizat ajungând chiar la 8-9 mese pe zi, consuma dulciuri şi grăsimi în
exces,

-prezenta o sete imensă şi continuă

-prezintă proteză dentară.

3. Nevoia de a elimina:

-prezintă oligurie,

-micţiuni cu o frecvenţă de 2-3 micţiuni pe zi,

-prezenţa acido-cetozei în urină,

-tranzitul intestinal păstrat,

-scaunul - 1 pe zi,

-pacienta prezintă vărsături incoercibile,

-urina are miros de fructe coapte sau cloroform din cauza prezenţei acidocetozei.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o postură bună:

-sistemulosteo-aritcular al pacientei este integru, însă datorită comei diabetice acidocetozică,

mobilitatea voluntară este greoaie,

-i se face masaj muscular, mobilizare pasivă, pentru prevenirea atrofiei musculare,

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

-doarme 4-5 ore pe noapte,

-somnul prezintă treziri frecvente,

-prezintă insomnii,ziua.

-pacienta se simte obosită şi doarme în timpul zilei aproximativ 3-4 ore,

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:

-se îmbracă şi se dezbracă singură dar cu dificultate,

-în condiţiile intra-spitaliceşti este ajutată de către personalul medical.

7. Nevoia de amenţine temperatura corpului în limite normale:

-pacienta este afebrilă, 36,5 C,

-preferă o temperatură a mediului ambiant de 21-22 de grade.

8. Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre:

-tegumentele sunt uscat, curate,

-nu prezintă leziuni ale tegumentelor şi mucoaselor.

9. Nevoia de a evita pericolele:

-este orientată temporo-spaţial,

-prezintă percepţii senzoriale conform vârstei sale,

-respectăcu stricteţe medicaţia prescrisă.

10. Nevoia de a comunica:

-este o pacientă conştientă de afecţiunea de care suferă, colaborând cu cadrele spitaliceşti,

-este receptivă la indicaţiile personalului medical.

11.Nevoia de a practica religia:

-pacienta este o persoană credincioasă şi trăieşte după convingerile bisericii ortodoxe,

-doreşte să participe la serviciile religioase care se efectuează în incinta spitalului, dar la care însă nu
poate participa datorită stării sale,

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-este pensionară, văduvă,

-se implică în creşterea nepoţilor şi treburilor casnice.

13.Nevoia de a se recrea:

-este nerăbdătoare de a se deplasa în afara salonului,

-vizitele copiilor şi a nepoţilor o ajută în lupta împotriva acestei boli.

14.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea:

-este receptivă la tot ceea ce este în interesul însănătoşirii cât mai grabnică a sa

-îşi face tratamentul cu conştiinciozitate în vederea vindecării cât mai rapide.

În urma bilanţului independenţă-dependenţă am remarcat următoarele probleme ale

pacientei:

1. Comă diabetică acidocetozică,

2. Dezhidratare cauzată de vărsături incoercibile,
3. Oligurie,
4. Tahipnee,
5. Tahicardie,
6. Hipotensiune arteriala,
7. Insomnie.
Problema Obiective Intervenţii Evaluarea
Autonome Delegate
1. Stare de Pacienta va avea 20.01.2020
inconştienţă o stare de - ora 12,00 - ora l2,00
datorită comei conştientă în - am creat un -am administrat
diabetice decurs de 4 ore climat liniştit, insulina 20-30
cald, calm u.i., i.v.
-ora 14,00 -insulina 20 u.i.,
- am subcutan,
supravegheat -ora 14,00
bolnava, -am administrat
- am şters fruntea insulina 20-30
bolnavei u.i., i.v.
de transpiraţie -insulina 20 u.i.,
-ora 16:00 subcutan -ora 16:00
- am -pacienta îşi
supravegheat recapătă starea de
bolnava conştientă

2. Deshidratare Pacienta nu va 20.01.2020 20.01.2020 20.01.2020

din cauza prezenta vărsături -am captat -am instituit
vărsăturilor în următoarele 24 vărsăturile perfuzie cu ser
incoercibile de ore. pacientei fiziologic -glicemia 300g%
Pacienta va fi -am oferit un 1000ml/6h.
echilibrata pahar cu apă -am recoltat
hidroelectrolitic în aromată pentru sânge pentru
următoarele 48 de a-și clăti gura determinarea
ore. după vărsătură glicemiei
-am aerisit -am administrat
salonul metoclopamid 21.01.2020
-am asigurat un 2ml/i.m. -starea pacientei
climat cald, se imbunătățește
linistit -glicemia 280g%

21.11.2012 21.11.2012
-am -am recoltat
supravegheat sânge pentru
pacienta determinarea
-aminceput sa glicemiei
alimentez pe cale
orala pacienta,
regim
hipoglucidic,
hipocaloric

3. Dispnee Pacienta va avea 20.01.2020

 o respirație în -am așezat pacienta
limitele înpoziție confortabilă
fiziologice in care să favorizeze
decurs de 4 zile respirația.
-am sugerat bolnavei
să efectueze efort
gradat sub
supravegherea mea.
-am măsurat
respirația.
21.01.2020
-am supravegheat
bolnava în timpul
efectuării efortului 21.01.2020
gradat R=22 resp/minut
-am măsurat
respiratia
22.01.2020
-am sfătuit bolnava
să meargă pe jos 60-
90 minute/zi și să 22.11.2012
practice sporturi R=21 resp/minut
23.01.2020
-am supravegheat
bolnava în timpul
efectuării efortului 23.01.2020
fizic. -starea pacientei se
-am măsurat îmbunătățește, nu
respirația mai prezintă dispnee
la efectuarea
efortului fizic

4.Alimentaţia Pacienta va 20.01.2020 20.01.2020

inadecvată prin respecta şi
- am recomandat un G = 85 kg
surplus va cunoşte regimul
regim alimentar
alimentar în
hipoglucidic,
următoarele 4 zile hipocaloric,
hipolipidi,
hiposodat,
- am exclus din
alimentaţie,
alimentele
naturale(ciocolată,
cacao, carne grasă)

- am măsurat
greutatea,
21.01.2020

- am prezentat
21.01.2020
pliantele cu diferite
regimuri alimentare G = 85 kg
indicate în obezitate,

- am măsurat
greutatea,

- am supravegheat
regimul alimentar 22.01.202020

22.01.2020 G = 84,6 kg

-am supravegheat
pacienta.

- am măsurat
greutatea, pulsul
respiraţia, TA
23.01.2020
23.01.2020
G=84 kg
- am pus pacienta
în legătură cu alte
paciente care au
reuşit să slăbească
respectând regimul
alimentar şi cel
 medicamentos
- am măsurat
greutatea, pulsul
respiraţia, TA

5. Insomnia Pacienta va avea 20.01.2020 20.01.2020

un somn -am creat un -diazepam 1
cantitativ şi climat cald şi tb/seară
calitativ liniştit în
corespunzător în incăpere,
următorele 2 zile. -amaerisit
încăperea,
-am sfătuit
pacienta să bea o
cană cu lapte cald
înainte de a
dormi
21.01.2020 21.01.2020 21.01.2020
- am sfătuit - diazepam 1 - pacienta doarme
bolnava să tb/seară 7 ore pe noapte şi
citească înainte se trezeşte
de culcare şi să odihnită.
bea o cană cu
lapte cald.
6. Anxietate Pacienta va avea o 21.01.2020
stare de bine - am informat
psihică şi va deţine bolnavul despre
cunoştinţele boală şi
suficiente despre consecinţele sale,
boală în - am dat bolnavei
următoarele 3 zile. pliante cu date
despre boală

22.01.2020

- am adus
bolnava în contact
cu alte paciente
care aveau aceeaşi
boală şi care au
avut o evoluţie
favorabilă
23.01.2020
23.01.2020
Pacienta are o
- am informat
stare psihică mai
bolnavul asupra
bună deoarece
regimului alimentar
cunoşte
hipoglucidic,
simptomele bolii şi
hipocaloric,
complicaţiile ei.
hipolipidic pe care
trebuie să-1 urmeze Pacienta cunoaşte
atât pe perioada
impotanţa
internării cât şi
respectării
după externare.
regimului

alimentar şi după

externare.
 Epicriza

Pacienta a fostinternată în data de 20.01.2020 cu diagnosticul de comă diabetică

acidocetozică.

Pe parcursul internării pacienta a fost supusă unui control medical amănunţit, i s-au recoltat
probe biologice pentru examinări de laborator şi i se administrează insulină.

Pacienta a fost externată în data de 27.01.2020 cu următoarele recomandări:

-să urmeze tratamentul cu insulină şi după externare;

-să respecte regimul alimentar hipoglucidic, hipocaloric;

-să prevină apariţia complicaţiilor prin respectarea recomandărilor;

-întoarcerea la control peste o luna.