ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE. INCIDEN
 Anemia feripriv este o anemie hipocrom microcitar, n care tulburarea de baz o constituie reducerea hemoglobinosintezei prin scderea fierului din organism.  Anemia feripriv este cea mai frecvent hemopatie a sugarului i copilului mic i cea mai frecvent cauz de anemie la toate vrstele.  Vrsta prioritar afectat este cea de sugar (inciden 2525 -30%), apoi cea de copil mic (20%), precolar (2 (27%).  La pubertate predomin la fete.

METABOLISMUL FIERULUI
 Capitalul total de fier al organismului este de 75 mg/kgcorp. Distribuia fierului n organism este inegal, ntre fierul heminic, tisular i de rezerv: 65% fier hemoglobinic, 26% stocat n depozite (mduv osoas, splin, ficat, muchi), 5% fier mioglobinic, 2,2% fier labil (ntre plasm/depozite/mduv), 0,8% fier circulant i sub 0,1% fier tisular (din componena enzimelor heminice): citocrom, catalaze, peroxidaze. Necesarul de fier elementar (Fe++)  variaz n funcie de vrst i de anumite stri patologice.  Pn la vrsta de 1 an, un sugar nscut la termen, dintrdintr-o mam sntoas necesit 1 mg fier/kgcorp/zi.

 Necesarul de fier crete la anumite categorii de copii (prematuri, sugari cu infecii recurente, malformaii congenitale de cord cianogene).  Necesarul crescut de fier al sugarului pe de o parte i coninutul sczut n fier al laptelui pe de alt parte, explic uurina cu care se instaleaz anemia feripriv la aceast vrst.  Laptele de mam conine 1 mgFe/l (se absoarbe n proporie de 50%), are o biodisponibilitate crescut fa de cel din laptele de vac: 0,5 mgFe/l (absorbit 10%).  n perioada fetal, n special n ultimele luni de sarcin se constituie rezervele de fier n ficat, fierul fiind transportat activ transplacentar (n total aproximativ 300 mg), sugarul va fi nevoit s apeleze la aceste rezerve atunci cnd aportul exogen este insuficient, n special n primele luni de via, cnd dezvoltarea lui este tributar alimentaiei exclusiv lactate.

 Absorbia intestinal a fierului are loc n poriunea proximal i medie a jejunului, n proporie de 55-10% din cantitatea coninut n alimente  Absorbia este dependent de starea depozitelor (crete cnd depozitele se reduc) i de rata eritropoezei. n mod paradoxal, atunci cnd cantitatea de fier din alimente este mai mic, absorbia este mai crescut.  Biodisponibilitatea fierului este diferit n funcie de proveniena sa: mai mare din hemul proteinelor animale (hemoglobin, mioglobin din carne, organe), fa de srurile ferice sau feroase din vegetale.  Fierul heminic este eliberat sub aciunea acidului clorhidric i a proteazelor din sucul gastric, pancreatic, bil.

 Acidul citric, ascorbic, lactoza, fructoza, aminoacizii favorizeaz absorbia fierului, n schimb fitaii, fosfaii, oxalaii o scad, prin formarea unor complexe insolubile.  Ptrunderea fierulul n eritrocit se realizeaz printrprintrunun mecanism activ.  O parte a fierului se depoziteaz n feritina existent n enterocit, restul fierului oxidat n forma feric traverseaz enterocitul legat de transferin.  Transferina (transportorul fierului) este o glicoprotein sintetizat n ficat, care are dou situsuri de contact cu fierul (unul de legare, unul de eliberare).  Concentraia sa plasmatic este de 2,52,5-3 g/l i se cuantific n funcie de cantitatea de fier pe care o fixeaz (capacitatea total de fixare a fierului).

 Rolul esenial al fierului este legat de sinteza hemoglobinei.  Ciclul su metabolic antreneaz toate compartimentele.  Componenta circulant, sub forma transferinei, ocup un rol central, transportnd fierul la eritroblatii medulari, unde se sintetizeaz hemoglobina.  Eritrocitele eliberate n circulaie, triesc aproximativ 120 zile, dup care se reintegreaz n ciclul fierului.  Acestea sunt fagocitate de macrofagele sistemului reticuloreticulohistiocitar (din splin), elibereaz fierul sub aciunea hemoxigenazei.

 Cea mai mare parte a fierului heminic se rentoarce n plasm, unde legat de transferin reintr n ciclul hemoglobinei.  O cantitate mic se depoziteaz n macrofage, sub form de feritin sau hemosiderin.  n mod normal exist un echilibru ntre fierul ctigat prin distrugerea hematiilor i cel consumat prin reintrarea sa n ciclul eritropoetic.

 Pierderile fiziologice de fier nu depesc 1 mg/zi. Excreia fierului se face prin;  fecale (0,2(0,2-0,5 mg/zi),  urin (0,1 mg/zi),  sudoare (0,5 mg/zi);  o cantitate destul de mare se pierde prin ciclul menstrual (3(3-5 mg/zi).  Particularitile metabolismului fierului la copil creeaz premizele anemiei feriprive.  Copilul este dependent de rezervele de fier constituite prenatal;  aportul alimentar este sczut n raport cu necesitile crescute;  iar balana fierului se dezechilibreaz uor la copil,  prin limitarea aportului sau prin creterea pierderilor;

ETIOPATOGENIE

 O balan negativ prelungit a fierului poate fi determinat de mai multe mecanisme care pot aciona izolat sau n asociere.

MANIFESTRI CLINICE

 Anemia prin caren marial nu este o boal de sine stttoare, ci mai degrab un simptom ntrntr -un cadru patologic mai larg, n care diveri factori cauzali, produc i o perturbare a metabolismului fierului.  Tulburrile determinate de carena de fier nu se rezum doar la apariia unui sindrom anemic, ci reprezint o tulburare metabolic complex.

MECANISME PATOGENICE IMPLICATE N APARIIA ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (du Lanzkovsky)

 a. insuficiena rezervelor la natere

 prematuritate, gemelaritate;  carena marial netratat a mamei;  transfuzie fetofeto-matern, transfuzie feto feto-fetal, hemoragie de cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical;

 b. aport insuficient de fier alimentar

 alimentaie artificial cu lapte de vac, diversificarea tardiv incorect (cu exces de finoase), regim vegetarian;

MECANISME PATOGENICE IMPLICATE N APARIIA ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (dup Lanzkovsky)

 c. absorbie deficitar  global;  aclorhidrie (la prematuri, distrofici, rahitici, acidul clorhidric n sucul gastric este sczut);  gastrit atrofic, sindrom de malabsorbie, boli intestinale inflamainflama -torii, malabsorbie selectiv pentru fier (Riley);

 d. pierderi crescute de fier  hemoragii (1 ml snge conine 0,5 mg fier) digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), renale, uterine, epistaxis, sindrom hemoragipar, exudaie proteic, gastroenteropatie exudativ, colit ulceroulcero-hemoragic, sindrom nefrotic, descuamaie celular, eritrodermie descuamativ, psoriazis, pierdere selectiv de fier (intestinal Hoadd, hemosiderinurie);  alte cauze (hemodializa cronic, anemie hemolitc microangiopatic);

MECANISME PATOGENICE IMPLICATE N APARIIA ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (dup Lanzkovsky)

 e. sechestrare focal  hemosideroza pulmonar, sindrom Goodpasture, hemoglobinuria paroxisparoxis-tic nocturn;  f. nevoi crescute  prematuri, gemeni, dismaturi, pubertate, malformaii de cord cianogene, infecii recurente;  g. tulburarea transportului fierului a- sau hipotransferinemia congenital i dobndit

 Semnele clinice ale carenei de fier se instaleaz ntre 3 luni i 2 ani, cel mai frecvent n al doilea semestru de via la sugarii eutrofici, i n primele luni la prematuri.  Anamneza trebuie s precizeze contextul etiopatogenic.

 Se disting trei categorii de manifestri clinice: date de boala cauzal; de perturbarea rolului esenial al fierului n hemoglobinosintez i eritropoez; i de consecinele pe care deficitul de fier tisular le are asupra diferitelor organe i sisteme.  Simptomele generale nespecifice apar atunci cnd anemia se instaleaz rapid: astenie, anorexie, iritabilitate, instabilitate psihopsiho-motorie, palpitaii, dispnee, uneori febr de etiologie neprecizat.  Perturbarea eritropoezei se traduce pe plan clinic prin paloare instalat precoce, tegumentar i mucoas. Tegumentele sunt albe ca hrtia, mucoasele decolorate.

 Majoritatea semnelor sunt sistemice, date de sideropenia tisular, care la rndul ei induce tulburri metabolice la nivel celular.  tulburrile de cretere, n special cea ponderal. Perturbarea sintezei ADN interfereaz cu sinteza proteinelor i cu procesul de cretere;  modificrile trofice de la nivelul pielii , fanerelor, exprimate prin: piele aspr i uscat, pr friabil, displazie unghial, unghii friabile i concave (koilonichie);  manifestri digestive: anorexia, pica (geofagie), stomatit angular, glosit atrofic, gastrit atrofic (cu aclorhidrie), enteropatia exsudativ, malabsorbie (generalizat i a fierului);  manifestrile cardiocardio-vasculare: tahicardie, cardiomegalie, apariia suflurilor sistolice funcionale, creterea volumului plasmatic, creterea toleranei la digital (sunt consecinele hipoxiei cronice i a deficitului tisular de fier);

 manifestrile neuroneuro-psihice: instabilitatea, tulburarea ateniei i a percepiei, cu scderea coeficientului de inteligen, a performanelor colare sunt corelate cu reducerea monoaminoxidazei, cu perturbarea secundar a metabolismului catecolaminelor;  manifestrile musculare i osteoarticulare: hipotonie muscular i modificrile osoase (evideniabile radiologic) scad performanele fizice i sunt consecina hipoxiei tisulare i a deficitului n enzime cu coninut de fier (mioglobina, citocrom, alfaalfa-glicerofosfatoxidaz).  deficitul imunitar manifestat prin susceptibilitate crescut la infecii, este indus de scderea capacitii de fagocitoz a macrofagului, scderea limfocitelor T i pierderea intestinal de imunoglobuline.  Uneori, se ntlnete hepatosplenomegalie.

 MANIFESTRI PARACLINICE

 Anemia este confirmat de hemogram i de morfologia eritrocitar.  Progresiunea deficitului de fier produce n ordine:
         microcitoz adaptativ (VEM sub 7070-80 3), cu absena anemiei i hipocromiei; scderea concentraiei hemoglobinei, cu hipocromie (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%, numrul de hematii normal, hemoglobina sub 11 g%); scderea numrului de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii n int), scderea hematocritului sub 33%.

 Numrul de reticulocite este normal (sau cu modificri minime). n formele severe se poate asocia granulocitopenia cu trombocitoz.

 Medulograma nu este obligatorie pentru diagnostic. n mduv se constat hiperplazia moderat a seriei eritroblastice cu apariia de eritroblati feriprivi i cu tulburri de maturaie (policromatofilie, reducerea sideroblatilor medulari - eritroblati ce conin hemosiderin sub 10%; valori normale 50%).

 Dintre testele biochimice, se recurge n primul rnd la dozarea fierului seric, care scade sub 65 g/dl (valori normale: 6565-185 g/dl).  Sideremia avnd variaii mari circadiene, n funcie de vrsta pacientului, de metoda utilizat, se prefer:
 Dozarea transferinei prin metoda imunoelectroforetic (normal: 200200 -400 mg/dl) sau indirect, prin:  Determinarea capacitii totale de legare a fierului (CTF) care va fi crescut peste 400 g/dl (normal 250 - 350 g/dl).  Indicele de saturare a transferinei (siderofilina) este sczut sub 1515 -20% (normal: 20 20-45%).

 

Protoporfirina eritrocitar liber este crescut peste 80 g/dl (normal: sub 35 g/dl). Protoporfirina nefiind utilizat de normoblati se elibereaz n circulaie, crete odat cu golirea depozitelor de fier, nainte de apariia anemiei microcitare. Feritina seric (dozat radioimunologic) reflect starea depozitelor de fier i este sczut constant i precoce sub 10 ng/ml (normal: 3030-140 ng/ml). Testul de absorbie a fierului, prin metoda radioizotopic cu Fe59 demonstreaz o vitez de absorbie crescut. Testul cu Desferinamin B evideniaz o excreie sczut a fierului.

 

 Alte teste utile n anemia feripriv sunt: rezistena osmotic i autohemoliza (crescute); dozrile enzimatice eritrocitare evideniaz creterea ratei glicolizei; investigaiile imunologice relev scderea activitii fagocitare a leucocitului, modificarea testului NBT (nitrobluetetrazolium) i scderea limfocitelor T.  Proba terapeutic: remisiunea modificrilor dup administrarea de fier este un test valoros de diagnostic.  Examenul radiologic evideniaz n formele severe ngrori ale corticalei, asemntoare cu cele din anemiile hemolitice constituionale.

 DIAGNOSTIC  Diagnosticul pozitiv de anemie feripriv se susine pe argumente:  anamnestice: prezena condiiilor etiopatogenice care pot conduce la instalarea unei anemii feriprive;  hematologice i biochimice: care atest anemia (concentraia hemoglobinei sczut, hematocritul i numrul de hematii sczute facultativ) microcitar (VEM sub 7070-80 3) hipocrom (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%); hiposideremia i sideropenia tisular (sideremie sub 60 /dl), sideroblati medulari sub 10%, feritina seric sub 10 g/ml, protoporfirina eritrocitar liber peste 35 g/dl.  terapeutice: proba terapeutic pozitiv (amendarea simptomatologiei i normalizarea indicilor eritrocitari dup administrarea preparatelor de fier).  Se impune de asemenea stabilirea diagosticul de form clinic (uoar: hemoglobina ntre 9 i 10 g%; sever: hemoglobina sub 7 g%) i cel stadial (fig. 2.35).

 Diagnosticul diferenial se impune cu alte anemii hipocrome: hemoglobinopatii:  sindroame talasemice (prin electroforeza hemoglobinei, sideremie crescut);  tulburri ale sintezei hemhem-ului, produse de medicamente sau toxice;  anemiile hipocrome din infecii i inflamaii cronice, boli maligne (scade capacitatea total de fixare a fierului);  deficitul congenital de transport al fierului la eritroblati (Shahidihahidi-Diamond).

STADALIZAREA ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL

 STADIUL PRELATENT  deficit de fier n stocaj;  sideroblati medulari sczui sub 10%;  feritin seric sczut:  absorbia intestinal a fierului crescut. 

       

STADIUL LATENT toate semnele anterioare prezente; deficit de fier circulant; nu sunt semne clinice de anemie; saturaia transferinei e sczut sub 16%; CTF n ser e crescut; sideremia sczut;

 STADIUL MANIFEST  anemiei hipocrome microcitare i se asociaz semne clinice. 

 TRATAMENT  Tratamentul profilactic se ncepe prenatal, prin alimentaia echilibrat a gravidei i tratarea anemiei feriprive, atunci cnd apare.  La nounou-nscut se practic ligatura tardiv a cordonului ombilical, alimentaie natural, diversificarea precoce i corect la sugarii alimentai artificial (cu alimente cu concentraie crescut de fier: glbenu de ou 2,7 mg%, ficat 12 mg%, carne de vit 3,5 mg%, pete 4 mg%, spanac 3 mg%, mazre 1,5 mg%, brnz de vaci 0,5 mg%).  Suplimentarea cu fier se ncepe la vrsta de 4 luni pentru sugarii nscui la termen, fie prin alimente (lapte sau cereale fortificate cu fier), fie prin preparate de fier n doz de 1mg/kgcorp/zi.  Prematurii, dismaturii, gemenii necesit suplimentare cu 2 mg fier/kgcorp/zi, fr a depi doza total de 15 mg, ncepnd cu vrsta de 2 luni.  La pubertate, necesarul de fier crete din nou la 1515-20 mg fier/zi.

 Tratamentul curativ const n: corectarea anemiei, reconstituirea rezervelor i nlturarea cauzei care a determinat deficitului de fier.  Se utilizeaz preparate de fier cu administrare oral, sub forma srurilor feroase solubile (gluconat, fumarat, aspartat, ascorbat, sulfat feros), cu un coninut de 2020-30 % fier elementar.  Posologia este de 55-6 mg/kgcorp/zi, n 2 2-3 prize, administrate ntre mese.  Tratamentul se continu nc 66-8 sptmni dup normalizarea hemoglobinei, pentru umplerea depozitelor de fier.

 Calea de administrare parenteral are indicaii n cazul tulburrilor digestive acute i cronice n care exist malabsorbie i n bolile inflamatorii ale mucoasei intestinale.  Pentru administrarea parenterala se foloseste Venofer, administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie n doz de 0,15 ml Venofer/kg corp/zi = 3 mg fier/kg corp/zi de dou sau trei ori pe sptmn n funcie de nivelul hemoglobinei.  Doza pentru administrarea parenteral se calculeaz dup formula:

 Carena total de fier (mg) = Greutatea corporal (kg) x [Hb int Hb actual (g/l)] x 0,24* + depozitul de fier (mg)  100

 Pentru pacienii sub 35 kg: Hb int = 130 g/l; depozitul de fier = 15 mg/kgcorp.  Pentru pacienii peste 35 kg: Hb normal = 150 g/l; depozitul de fier = 500 mg.  Numrul total de fiole de Venofer de administrat (mg) = Carena total de fier/100 mg

PREPARATE DE FIER UTILIZATE N TRATAMENTUL ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL

 Ferronat, suspensie

150 mg fumarat feros/5 ml 50 mg hidroxid

 Ferrum Hausmann suspensie 1% de fier (III) - polimaltoz/ml  Glubifer, drajeuri

100 mg glutamat feros

 FerroFerro-gradumet, tablete 525 mg sulfat feros  Fier polimaltozat, fiole 2 ml/300 mg hidroxid feric polimaltozat

 Rspunsul terapeutic: Ameliorarea clinic apare la 4872 ore de la nceperea tratamentului. Efectele hematologice ale terapiei cu fier vor fi:  n primele 1212-24 ore: normalizarea enzimelor intracelulare;  la 3636-48 ore: rspunsul hematopoetic medular;  dup 5 zile: criza reticulocitar, dup administrarea per os;  n primele 22-3 sptmni: creterea progresiv a valorii hemoglobinei cu 0,20,2-0,4 g/zi;  dup 33-5 sptmni: normalizarea tabloului eritrocitar;  dup 11-3 luni de terapie: reconstituirea depozitelor.

 Efectele adverse ale terapiei cu fier sunt: pentru administrarea oral greuri, diaree, constipaie, colorarea brunbrun-negricioas a scaunelor, colorarea dinilor; pentru administrarea parenteral reacii locale (inflamaie, limfadenit, colorarea tegumentelor) i generale (cefalee, greuri, vrsturi, reacii anafilacticeanafilactice-foarte rar).  Transfuziile de mas eritrocitar sau snge sunt rezervate formelor severe de anemie feripriv, cu hipoxie marcat. Se administreaz mas eritrocitar 55-10 ml/kgcorp sau snge 10 1020 ml/kg.

 Msuri adjuvante utile n tratamentul anemiei feriprive sunt:  Administrarea de acid ascorbic, care favorizeaz absorbia intestinal a fierului; i de acid folic, care corecteaz concomitent deficitul specific asociat.  La prematuri se administreaz i vitamin E pentru a scdea riscul de hemoliz prin picnocitoz.

 EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC  Evoluia i prognosticul sunt favorabile cu condiia instituirii unui tratament corect i nlturarea cauzei care a declanat sideropenia.  Complicaiile apar n formele severe, cnd exist riscul insuficienei cardiace sau al favorizrii apariiei unor infecii.

Adevaratul prieten este cel ce stie totul despre tine si continua a a-ti fi prieten.