Definiie:

- pierdere de substan parietal gastric sau

duodenal, depind mucoasa, datorat aciunii
clorhidropeptice a secreiei gastrice, cu evoluie n pusee
Etiopatogenie i factori favorizani
UD (6-12%) > UG > 50 ani
UG F B
UD BF 3,51 UG 20-45 ani
grupa O
jAP
Factori favorizani:
UG alimentaia, dantura deficitar, infecia cronic
nazo-faringian, teren neuroendocrin, stresul;
UD CH; HPT; IRC; uremia, excese alimentare,
medicamentele, stresul, factorii ereditari
Patogenie
ULCERUL GASTRIC
Alterarea barierei celulare gastrice prin
modificri cantitative i calitative ale mucoasei
gastrice; tulburri ale sintezei glico-proteice
Alterri directe noxe i medicamente:
Aspirina - leziuni de contact
- creterea retrodifuziunii ionilor de H
- scderea activitii prostaglandinelor E 1 i
E2
Tulburri de irigaie - ateromatoz; tulburri
funcionale
Infecia cu H.B.P. gastrit eroziv antral
ulcer (20% din cazuri)
Ulcerul hepatogen la cirotici
- degradare proteic anormal;
- glicogenului n ficat;
- hipoproteinemia
- tulburarea circulaiei A-V-capilare
- staza venoas
Refluxul alcalin gastrite erozive,
retrodifuziunii H+ leziuni + secreie HCl +
gastrinei sub influena sarurilor biliare
Teoria stazei antrale - secreia de gastrin
HCl
Teoria hiperaciditii n ulcerele antropilorice.
Clasificarea Johnson a UG
Tipul I
Pe versantul vertical al micii curburi
celulele parietale, HCl
Rol - tulburri motilitate + hipovascularizaie
+ gastrit reflux gastro-duodenal
A-P-D - N
Tipul II

Poriunea vertical a corpului gastric i micii

curburi + UD; jen evacuatorie; stenoz
duodenal piloro bulbar
Staz antral + hipersecreie HCl
HCl - N
Tipul III
Ulcer antral celule parietale HCl
Patologie i simptomatologie UD
Tipul IV
Ulcer pe mica curbur jonciune GE USA
A.S.; 10% din UG
HCl ; sngerare
Tipul V
UG AINS
sngerarea, perforaia
Orice localizare
UD - patogenie
Creterea activitii clorhidropeptice
Hipersecreie mas de celule parietale
Hipergastrinemie
Gastrinom
Tulburri de motilitate i evacuare gastric
Medicamente, noxe
Scderea factorilor de aprare a mucoasei
bulbului duodenal
secreia de mucus
regenerarea epitelial
Hipovascularizaia mucoasei
secreia bicarbonatat (pancreas duoden)
Medicamente (cortizon, AINS)
Noxe (fumat)
H.B.P. 90-95% la UD
Diagnostic clinic
Durere
Vrsturi
Balonare
Nervozitate
Pirozis
Grea
Regurgitaii
Sialoree
Inapeten
Examenul fizic: - srac
Durere provocat; status hipotrofic (UG) i
hipertrofic (UD)
Diagnostic ul paraclinic
Studiul secreiei gastrice :
Valoare relativ despre:
Aciditatea bazal
Mecanismele secretorii
Gastrinemia
Testul cu histamin

 Testul la insulin
Examenul radiologic
Semnul direct = NIA - absena nu exclude
ulcerul
Nia gastric:
Profil:
mic n afara conturului gastric
Nia pediculat diverticul al micii curburi
(ulcer penetrant)
Nia HAUDEC 3 straturi patognomonic dar
rar
> 5 cm suspiciunea de malignizare
Fa:
Nia n cocard pat suspendat ntre pliuri
(halou semitransparent)
Semne indirecte
Convergena pliurilor, pliuri simple
Retracia micii curburi
Incizura marii curburi
Nia malign:
Nia ncastrat ntr-o mas tumoral
Pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate,
ntrerupte la distan
Marginile niei cu aspect neregulat
Examenul radiologic UD
Semnul direct
Nia pat opac de bariu nconjurat de un inel
radiotransparent
50%
Semne indirecte
Convergena pliurilor ngroate
Deformarea i rigiditatea segmentar: trefl,
ciocan
Hipermotilitatea, hipersecreia gastric
Tranzit bulbar accentuat
Diagnosticul paraclinic
Examenul endoscopic Fiabilitate > 95%
Avantaje:
Vizualizarea direct a ulcerului
Prelevare de biopsie
Material pentru H.B.P.
Tratament al sngerrilor
Ecografia abdominal
Modificri parietale gastro-duodenale
Crater ulceros mai ales perforat
Teste de identificare ale H.B.P.
Testul respirator al ureei
Cultur bacterian
Testul ureazei (CLO)
Diagnosticul pozitiv
Anamnez
Examenul clinic

Examene de laborator
Examenul radiologic (+-)
Examenul endoscopic
Diagnosticul diferenial
Afeciuni gastrice:
Cancerul gastric
Gastroduodenita
Gastrita hipertrofic Menetrier
Polipoza gastric
Ptoza gastric
Periviscerita
Diverticulii stomacului
Diverticulii duodenului
Afeciuni extragastrice:
Afeciuni biliare
Pancreatita
Insuficiena circulatorie mezenteric
Hernia epigastric
Hernia diafragmatic
Colica saturnin
Criza gastric tabetic
Apendicita acut
Forme anatomo-clinice particulare de ulcer
A. Ulcer gastric juxtapiloric
Fiziopatologie de ulcer duodenal + clinic
Diagnostic diferenial cu cancerul antral
Complicaii: stenoza, penetraia.
B. UD postbulbar
Localizat pe poriunea fix a bulbului i D2 pn
la papil, pe peretele postero-medial
Asociat adesea cu UG
Complicaii frecvente: penetraia (90%); stenoza
(50%); sngerarea este de 3 ori mai frecvent
dect la ulcerele obinuite; perforaia

Tratamentul medical ca i cel endoscopic i

chirurgical dificile i mai puin eficiente .
C. Ulcerul duodenal gigant > 2,5cm
Penetraii n pancreas: durere continu, intens,
iradiere dorsal
Localizare bulbar, postbulbar.
Tratamentul chirurgical
Vrsturi, scdere ponderal
Complicaii: hemoragie-penetrare; hemoragieperforaie.
D. Ulcerele multiple
Localizare duodenal anterioar i posterioar
kissing ulcer
Perforaie hemoragie
UG-UD Johnson II
UD precede i cauzeaz UG
Tratament chirurgical
E. Ulcerul la copil i adolescent
N.N. absente- hemoragie-perforaie

N.N. 2 ani vrsturi, dureri, refuzul

alimentaiei
2-9 ani UD frecvent
> 9 ani tabloul clinic ca la adult
Adolescent UD - complicaii
F. Ulcerelul la vrstnici
Patogenie: rezistenei mucoasei; modificri
vasculare aterosclerotice; tratamente
medicamentoase; asocierea altor boli: CH,
BPOC, HTA, CI
La femei UG gigante
Frecvente complicaiile: hemoragia, perforaia,
rar stenoza.
G. Ulcerul de stres
Status postoperator
Politraumatizai, TCC: CUSHING
Transfuzii masive, arsuri, degerturi: CURLING
Patogenie
Stres, tonusului simpato-adrenergic
vasoconstricia mucoasei ischemia mucoasei
retrodifuziunea H+ infarcte hemoragice
n submucoas, edem alterarea mucoasei
Hipervagotomie cu secreiei HCl
secreia de corticoizi
Hiperaldosteronism
Anatomie patologic:
Abraziunea pn la m.m.
Eroziunea sau exulceraia - se ntinde n s.m.
Ulceraia muscular hemoragii pn la
fistule vasculare
Caracteristici:
UG > UD
S > - adncimea
Sngerarea > perforaia
Multiple
Diagnostic: GFS - lipsete durerea
H. Sindromul Zollinger - Ellison
Patogenie:
Gastrinom (2-3mm 1-2cm)
hipergastrinemie hipersecreie, hiperaciditate
Localizare: G, D, UDj, j
Tablou clinic ulcer + diaree cu steatoree
Dozarea gastrinemiei valori de 80012000pgml
Diagnostic: GFS, radiologic, CT RMN
Tratamentul chirurgical: extirparea tumorii sau
gastrectomie total

Tratamentul UG-D
UG chirurgical
Regul
UD medical
relativ
Tratamentul medical
Reguli preventive fr AINS sau corticoterapie
Reguli igieno-dietetice

Medicaie antiacid: Almagel, Epicogel,

Gastrobent, Bismut coloidal
Antisecretorii:
Inhibitori de receptori H2: Ranitidin,
Famotidin
Blocani de pomp de protoni: Omeprazol
Vagolitice: Atropin, Scobutil
Protectoare ale mucoasei gastrice: Sucralfat, DeNol
Terapia anti Helicobacter pylori: Helicocid
(Amoxicilin+Metronidazol+De-Nol)

Tratamentul medical
Tratamentul medical pentru eradicarea H. pylori
1 sptmn
Omeprazol 20mgx2/zi + Amoxicilin 1gx2/zi +
Claritromicin 500mgx2/zi
Omeprazol 40mgx1/zi + Amoxicilin
500mgx3/zi + Metronidazol 400mgx3/zi
2 sptmni
Bismut subcitrat 120mgx4/zi + Tetraciclin
0,5gx4/zi + Metronidazol 400mgx4/zi
Durata tratamentului medical pentru UD = 6-8
sptmni
n UG necomplicat, verificat GFS i bioptic
durata tratamentului medical este de 3-6
sptmni , cu verificare clinic i GFS
Tratamentul chirurgical indicaii
ABSOLUTE n complicaii
RELATIVE
Eecul terapiei medicale (3-6 sptmni n UG i
6-8 sptmni n UD)
Ulcerul dureros
Ulcerul la cei cu HTA sau HTP
UG la vrstnici
UG calos
UD postbulbar
Ulcerele multiple i combinate
Ulcerele cronice care scad capacitatea de munc
(marinari, pstori)
Indicaii n UD necomplicat
UD rezistent la tratamentul medical
Episoade hemoragice remise
Ulcerul calos la tineri
Ulcer perforat n antecedente, suturat
Ulcerul la vrstnici
Ulcerele postbulbare, penetrante n pancreas
Indicaii n ulcerul de stres
Hemoragii masive ce nu permit tratamentul
medical
Continuarea hemoragiei sub tratament medical
Hemoragie minim transformat n una major
GFS fistul vascular

Insuficiena respiratorie indiferent de

cantitatea de snge pierdut

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
Extirparea leziunii ulceroase
Reducerea aciditii gastrice
Asigurarea unui drenaj gastric eficient
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE
A. Scderea secreiei gastrice:
Vagotomia - troncular, selectiv,
supradiafragmatic
Exereza zonei gastrinosecretoare sau a celulelor
parietale rezecie antral, rezecie gastric 23,
rezecie subtotal
Vagotomie + exerez
B. Ridicarea leziunii ulceroase
Ulceroexcizie, rezecie cuneiform, n a
Mediogastric, bulbantrectomie
Hemigastrectomie, rezecie 23, rezecie
subtotal, rezecie total
C. Refacerea continuitii digestive
Sutura exciziei
Gastroduodenoanastomoz Pean-Billroth I
Gastroenteroanastomoz Reichel Polya ,
Hoffmeister-Finsterer, pe ans n Y a la Roux
D. Drenaj gastric prin piloroplastii
Heinecke Miculicz
Finney
Starr-Judd
Gastroenteroanastomoz
UG necomplicat rezecie 23
UD vagotomie + bulbantrectomie.
Evoluie i complicaii
Complicaii acute: hemoragia, perforaia
Complicaii cronice: penetraia, stenoza,
malignizarea UG
Ulcerul gastro-duodenal hemoragic
50% din HDS
Cea mai frecvent cauz de UD post UG post
al micii curburi, ulcerul recidivat postoperator,
ulcerul endocrin
A.P. - sngerare capilar, fistul vascular
Manifestri clinice:
Hematemeza n za de cafea > 500ml
Melena scaun negru digerat ca pcura > 50ml;
< 50 ml hemoragii oculte
Sincop + paloare, transpiraii reci, sete =
hemoragie neexteriorizat
Durerea precede sngerarea care calmeaz
durerea
TR urme de melen
Sonda de aspiraie sngerare

o
o

o
o

o
o

1. Ulcerul gastro-duodenal hemoragic

Paraclinic:
GFS= dg.+tratament
Radiografia gastro-duodenal
Arteriografia selectiv
Laborator: H-L, TGP, uree, creatinin, glicemie,
coagulogram
Echografia abdominal
RMN
Diagnosticul (+) : GFS i laborator
Forma clinic:
Uoar < 500ml (8-10% din V.S); melen;
Ht>35%, AV, TA normale
Medie 500-1500ml (10-20% din V.S.);
hematemez + melen; hipotensiune ortostatic;
Hb 8-10g-dl; Ht 25-35% ; TA > 100 mmHg;
AV>100b/min; PTA<1
Forma clinic:
Hemoragii grave : 1500-2000ml; 30-40% din
V.S.; paloare, sete, lipotimie in clinostatism; Hb
5-8g-dl Ht<25%; TA 70-100mm Hg;
P>120bmin
Hemoragii foarte grave: > 2000ml; > 50% V.S.;
colaps, obnubilare, Hb<5g/dl, Ht<25%;
TA<70mmHg; P/TA>1,5 (indicele Allgower)
Hemoragii cataclismice duc rapid la deces
prin tulburri cardiace
Diagnosticul diferenial
Ciroza hepatic, varice esofagiene
Esofag: ulcer, esofagite, diverticuli, tumori,
sindromul MALLORY-WEISS
Stomac: gastrite, tumori
Duoden: duodenite, diverticuli, tumori
H.B. : hemobilie, tumori Vater
Pancreatita acut, pseudochiste, boli vasculare,
coagulopatii, tratament cu anticoagulante,
hemopatii maligne
Diagnosticul: - GFS, ECHO, laborator, CT
- antecedente
Tratament
Medical
Pre, intra, postoperator
Obiective: combaterea strii de oc, oprirea
sngerrii
Msuri: aspiraie gastric, cateter venos pentru
PVC, reechilibrare hidroelectrolitic i
hemodinamic, oxigenoterapie, transfuzii de
snge izogrup izoRh, hemostatice i.v., lichide
reci pe sond, administrare de vasopresin sau
sandostatin, alimentaie parenteral
Endoscopic
Indicaii: sngerare activ

Metode: injectare de substane

vasoconstrictoare, fotocoagulare, sclerozare cu
alcool
Tratamentul chirurgical
INDICAII ABSOLUTE:
Continuarea sngerrii dup 1500-2000ml snge
transfuzat cu agravarea strii generale
Continuarea sngerrii cu mai mult de 48-72
ore, necesitnd mai mult de 1000ml snge/zi
Reapariia sngerrii iniial oprite prin tratament
INDICAII RELATIVE
Vrsta pacientului > 50 ani (ateroscleroza
mpiedic hemostaza)
Prezena unui ulcer vechi cu antecedente
hemoragice
Pacient cu grup sanguin rar
Lipsa posibilitii transfuziilor
Insuccesul tratamentului endoscopic
Sngerarea arterial
UG hemoragic
Gastrotomie cu hemostaz n situ (tarai)
Gastrectomie 2/3, subtotal, cu ridicarea leziunii
ulceroase + GDA P.B. I
Vagotomie troncular + excizie sutur
Vagotomie cu piloroplastie (ulcer subcardial)
UD hemoragic
Vagotomie troncular cu excizie i piloroplastie
(ulcer unic, anterior)
Vagotomie troncular cu hemostaz in situ i
piloroplastie (ulcer posterior)
Rezecie gastric cu ridicarea leziunii ulceroase
i GDA P.B. I
Vagotomie troncular cu hemostaz n situ
(ulcer postbulbar hemoragic)

Ulcerul gastro-duodenal perforat

5% din ulcere; frecvent ntre 21-40 ani
Ulcerul anterior > ulcerul posterior
Perforaia peritonit chimic peritonit
purulent
Simptomatologia
DURERE violent, brusc instalat, epigastric
iniial api difuz
VRSTURI de la debut sau apoi ulterior dar
inconstante
INSPECIE abdomen imobil
PALPARE durere, aprare muscular,
contractur cu abdomen de lemn
PERCUIA dispariia matitii hepatice
(pneumoperitoneu)
T.R. iptul Douglas-ului
Semne generale paloare, transpiraii,
extremiti reci, tahicardie
Paraclinic
Pneumoperitoneu 75% din cazuri
Radiografie cu gastrografin (NU bariu)
Laborator: leucocitoz, Ht , amilazemie ,
hemoconcentraie
Dg (+) triada Mondor
Durere epigastric brusc instalat
Contractur
Antecedente ulceroase
SLIDE PPT 40