Sunteți pe pagina 1din 45

CHIRURGIE PEDIATRIC

IMPORTANA ENZIMURIEI N EVOLUIA CLINIC A INFECIEI DE TRACT


URINAR N UROPATIILE MALFORMATIVE LA COPIL
Jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac
Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric USMF Nicolae Testemianu
Summary
Importance of enzymuria in clinical development of the infection of
reno-urinary system in children with congenital malformations
The urinary infections represent the main reason because of which the children with
congenital renourinary abnormalities call the doctor. This article is based on the prospective
study upon the diagnosis and treatment of 297 children with urinary infections associated or not
with congenital renourinary abnormalities. It was evaluated the urine tested for
Pseudocolinesterase, Lactatedehidrogenase and their pathogenic role in the mechanism of the
development of the infection of reno-urinary system in children with congenital malformation.
Rezumat
Infeciile tractului urinar reprezint o problem cu impact major asupra prognosticului
vital al copiilor i primul motiv pentru care copilul cu anomalie congenital renourinar se
adreseaz la medic. Lucrarea are un caracter prospectiv i analizeaz 297 copii cu malformaii
congenitale renourinare asociate sau nu cu infecie de tract urinar. S-au evaluat activitatea
Pseudocolineste-razei, Lactatdehidrogenazei n urin i rolul lor patogenic n mecanismul
dezvoltrii infeciei de tract urinar n uropatiile malformative la copii.
Actualitatea temei
Rinichiul, n cadrul insuficienei renale cronice, fiind agresionat prin diverse mecanisme
de ctre multipli factori etiologici i de risc (ischemice, toxici, obstructivi, etc.) dezvolt leziuni
renale polimorfe cu diferite grade de alterare a tubilor renali (edem interstiial, infiltrare, infarcte
etc.) [1, 2].
Un criteriu important n evaluarea diagnostic i terapeutic a lezrii esutului renal n diverse
uro-renopatii malformative s-a practicat evaluarea excreiei enzimelor cu urina [3].
Enzimuria reflect gradul i localizarea afectrii nefronului, permite de a estima
activitatea i dinamica procesului patologic la etapele timpurii preclinice ale evoluiei multor
boli. Studiile recente demonstreaz c lezarea segmentelor glomerulare i tubulare ale nefronului
condiioneaz creterea permeabilitii membranelor celulare, iar n cazurile grave la citoliz,
ceea ce la rndul ei fovorizeaz sporirea activitii enzimelor cu urina [4, 5].
Starea aparatului glomerular poate fi apreciat dup activitatea Pseudocolinesterazei
(PCE), prezena creia n urin ne indic la gradul de cretere a permeabilitii filtrului
glomerular. PCE n norm lipsete n esutul renal i n condiii fiziologice practic nu trece prin
filtrul glomerular.
Scopul acestui studiu este s optimizeze metodele de diagnostic clinic, biochimic pentru
ameliorarea tratamentului medico-chirurgical, a infeciei recidivante, prognosticului precoce i la
distan n infeciile de tract urinar n uropatiile malformative la copii.
Obiectivele lucrrii constau n specificarea rolului enzimuriei n patogenia infeciei de
tract urinar la copii.
170

Material i metode de cercetare


Studiul a fost efectuatat pe un lot de 297 pacieni cu vrsta cuprins ntre 0-18 ani, care sau aflat la tratament n Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia
Gheorghiu, clinica de Urologie Pediatric n perioada 1999-2010 cu diagnosticul de infecie de
tract urinar n diverse uropatii malformative i crora s-a practicat pentru diagnostic i tratament
tehnici special individualizate. S-a constatat preponderena copiilor din mediul rural, fapt care se
datoreaz adresabilitii ctre medic mai mare i n fazele clinico-evolutive avansate a acestora
fa de pacienii din mediul urban. n privina repartizrii pe sexe, a fost aproximativ acelai
numr de pacieni: sexul feminin
50,7 %, cel masculin - 47,3 %, fapt ntlnit i n literatura de specialitate. Ca maladii
asociate s-au nregistrat afeciuni ale tractului digestiv la 98 pacieni, pulmonar la 11 pacieni.
Nivelul enzimuriei n dinamic s-a efectuat la 6 etape de studiu (internare, pre-,
postoperator, a 4 zi dup operaie, externare i la 3, 6 luni postoperator) la 58 pacieni cu rinichi
dublu i n potcoav, la 38 - cu multichistoz, rinichi hipoplazic, chist renal i 68 cu
hidronefroz, la 25 pacieni cu nefrolitiaz, carbuncul renal pe rinichi displazic, pielonefrit
cronic, la 29 pacieni cu megaureter obstructiv, la 11 pacieni cu megaureterohidronefroz
refluxant, la 68 cu reflux vezico-renal i la 50 copii practic sntoi.
Este dovedit c n condiii fiziologice prin membrana glomerular intact trec numai
proteinele cu masa molecular mic i medie (50 80 kDa).
La pacienii cu afectarea membranei glomerulare cauzat de un proces inflamator pot
penetra mediul glomerular proteinele cu masa molecular nalt, inclusiv, enzimele.
Reieind de la aceste premize s-a decis c, cercetarea activitii n urin a enzimelor
macromoleculare poate avea o importan diagnostic, fiind totodat i un criteriu suplimentar
pentru stabilirea gradului de alterare a permeabilitii membranei bazale glomerulare. n acest
scop a fost selectat Pseudocolinesteraza (PCE) enzima cu o mas molecular nalt 400
kDa, care nu se conine n esutul renal i elementele figurate ale sngelui, i care n condiii
fiziologice este prezent n serul sanguin n cantiti relativ nalte.
Rezultate obinute
Evaluarea activitii PCE n urin la pacienii cu infecie de tract urinar n uropatiile
malformative este prezentat n tabelul 1.
Din datele expuse, rees c PCE a fost majorat esenial n toate grupele de studiu iniial
la internare, la etapele pre- i postoperator, a tratamentului medico-chirurgical, la externare, la 3
i 6 luni postoperator. n megaureterohidronefroza refluxant gr. IV-V, reflux vezico-renal gr.
IV-V la internarea pacienilor activitatea pseudocolinesterazei depea limitele martorului de 17
ori (274,375,27 nmol/s.mmol creatinin, contra 15,72,31 n lotul martor); postoperator de
treisprezece ori (210,987,5 nmol/s.mmol creatinin), la externare de 9 ori (151,364,5
nmol/s.mmol creatinin) i la 6 luni postoperator de 8 ori (128,363,7 nmol/s.mmol creatinin).
Rezultatele studiului denot c n infeciile de tract urinar ca carbuncul renal pe rinichi displazic,
rinichiul dublu, rinichi n potcoav activitatea Pseudocolinesterazei a fost majorat de 3 - 4
ori. Putem nota c n toate cele 7 grupe luate n studiu, activitatea enzimei date cretea
postoperator, ce ne indic nu numai la prezena acutizrii procesului inflamator n rinichi, dar i
la un grad nalt de hipoxie tisular i endotoxicoz.
Reieind din faptul c Pseudocolinesteraza se sintetizeaz n ficat, fiind mai apoi
secretat n plasma sanguin i c, n condiii fiziologice ea nu se elimin prin rinichi din cauza
masei moleculare mari, prezena ei n urin ne indic la o afectare major a aparatului glomerular
renal condiionat, dup cum a fost confirmat i prin examen patomorfologic, de degradarea
membranei glomerulare bazale (MBG) cu eliberarea crescut de hidroxiproline, degradare n
care un rol important l joac potenarea proteazelor eritrocitare, catepsinei D, elastazei i
tripsinei stabilite n cercetrile personale.

171

Tabelul 1
Dinamica activitii pseudocolinesterazei (PCE) n urin la pacienii
cu infecii de tract urinar n uropatiile malformative
Grupele
studiate
Martor
1.Rinichi dublu,
rinichi n
potcoav
2.Hipoplazia
renal,
multichistoz
3.Carbuncul
renal, urolitiaz
pe rinichi
displazic
4.Hidronefroz

Internare

64,07,7*
(408%)

Preoperato Postoperat n proces Externare Control


r
or
de
tratament
15,7 2,31 nmol/s.mmol creatinin
41,95,3* 42,813,4* 51,49,7* 37,010,0* 26,05,7*
(267%)
(273%)
(327%)
(236%)
(166%)

56,38,4*
(359%)

48,58,5*
(309%)

34,47,9*
(219%)

34,34,4*
(219%)

29,05,8*
(185%)

23,22,8*
(148%)

73,37,8*
(467%)

70,38,3*
(448%)

57,77,0*
(368%)

46,67,8*
(297%)

26,46,7*
(168%)

18,93,8
(120%)

44,08,7*
(280%)
80,810,9*
(324%)
36,49,5*
(231%)

56,910,9*
(362%)
59,111,3*
(376%)
52,26,7*
(332%)

51,35,4*
(327%)
58,25,7*
(371%)
34,817,6
(222%)

38,610,7*
(246%)
37,69,6*
(239%)
29,510,9
(188%)

24,42,9*
(155%)
23,68,5
(150%)
30,39,7
(193%)

43,66,6*
(278%)
5.Megaureter
58,28,9*
obstructiv
(371%)
6. Megaureter
40,27,2*
refluxant, R.V.R (256%)
gr. II-III
7.Megauretero- 274,375,2
hidronefroz re- * (1747%)
fluxant gr. IVV., R.V.R gr. IVV.

174,666,3 210,987,5 148,775,9 151,364,5 128,353,7


* (1112%) * (1343%) * (947%)
* (964%)
* (817%)

O alt cauz a apariiei PCE n urin o deine ischemia i hipoxia tisular renal,
intoxicaia endogen exprimat, de gradul II-III care n coroborare produce o reducere a sintezei
de heparan-sulfat-proteoglicani, a colagenului IV i lamininei din peretele membranei
glomerulare (MBG). Toate aceste fenomene contribuie la creterea permeabilitii filtrului
glomerular. Evaluarea activitii date n urin poate servi drept confirmare a faptului c
infeciile de tract urinar n uropatiile malformative la copil sunt nsoite de sindromul
permeabilitii glomerulare crescute.
Studiile noteaz c pentru megaureterohidronefroza refluxant de gr. IV-V, reflux vezicorenal gr. IV-V a fost caracteristic un grad mai expimat, mai sever de tulburare a permeabilitii
filtrului renal, pe cnd pentru celelalte infecii de tract urinar n uropatiile malformative este
caracteristic un grad moderat al modificrilor permeabilitii glomerulare. Infeciile severe i
endotoxemia sunt complicaii obinuite n uropatiile malformative la copil i pot explica nivele
nalte ale PCE i ale altor componente biochimice care reflect perfuzia tisular inadecvat i un
metabolism anaerob. n infeciile de tract urinar se poate vorbi de leziuni renale polimorfe cu
grade diferite de alterare a tubilor urinari (tubulorezis, tubulonecrozis, infarcte, infiltrate, edem
interstiial, adeziunea celulelor descuamate ntre ele fenomenul celul- celul etc.).
Studiile morfologice au stabilit rolul obstruciei tubulare n patogenia ischemiei,
leziunilor renale i la faptul c nu exist o concordan perfect ntre leziunile renale i
manifestrile clinice. Semnele clinice au putut fi cu greu sistematizate deoarece pot fi ntlnite i
n alte maladii, n suferina altor organe i sisteme (dezechilibre hidroelectrolitice, stri septice).
172

Astfel n infeciile de tract urinar n uropatiile malformative interpretarea manifestrilor clinice


va fi obligatoriu corelat cu datele biologice oferite de examenele de laborator.
Valorile enzimei citoplasmatice lactatdehidrogenazei (LDH) la diferite etape ale
procesului de tratament sunt prezentate n tabelul 2.
Activitatea (LDH) la internare a fost sporit de 2,8 ori n megaureterohidronefroza
refluxant de gr IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V, (8,71,82 nmol/s.mmol creatinin), de 3 ori
n carbuncul renal pe fundal de displazie renal (9,61,81 nmol/s.mmol creatinin), de 2 ori n
megaureterul refluxant de gradul II-III (6,00,57 nmol/s.mmol creatinin).
Activitatea enzimei date a sporit postoperator de 2,9 ori n megaureterohidronefroza
refluxant de gr. IV-V, refluxul vezico-renal gr. IV-V (9,01,31 nmol/s.mmol creatinin), de cca
2 ori n reflux vezico-renal gr. II-III (6,20,67 nmol/s.mmol creatinin) i de 2,9 ori n
megaureterohidronefroza obstructiv (8,91,04
nmol/s.mmol creatinin). La externare
activitatea LDH a rmas sporit n toate grupele de studii, dar mai semnificativ n
megaureterohidronefroza refluxant gr. IV-V, reflux vezico-renal gr. IV-V constituind (5,10,84
nmol/s.mmol creatinin), la 3 luni postoperator n grupul de pacieni dat LDH a depit indicele
martorului de 1,9 ori (6,00,34 nmol/s.mmol creatinin).
Tabelul 2
Dinamica activitii lactatdehidrogenazei (LDH) n urin la pacienii
cu infecii de tract urinar n uropatiile malformative la copil
Grupele studiate
Martor
1.Rinichi dublu,
rinichi n
potcoav
2.Hipoplazia
renal,
multichistoz
3.Carbuncul renal,
urolitiaz pe rinichi
displazic
4.Hidronefroz

Internare Preopera- Postopera- n proces Externar Control


tor
tor
de
e
tratament
3,1 0,45 nmol/s.mmol creatinin
4,40,66* 3,90,56 4,60,16* 4,22,49
3,93,09 4,40,75*
(142%)
(126%)
(148%)
(135%)
(126%)
(142%)
3,90,37
(126%)

3,30,38
(106%)

4,00,85
(129%)

3,90,45
(126%)

3,21,02
(109%)

3,20,37
(109%)

3,80,62
(123%)

3,40,73
(110%)

3,01,84
(97%)

4,61,09*
(148%)
8,91,04*
(287%)
6,20,67*
(200%)

4,10,53*
(132%)
3,61,27
(116%)
5,30,78*
(171%)

3,70,61
(119%)
3,50,79
(113%)
5,00,57*
(161%)

3,80,15*
(123%)
3,40,73
(110%)
4,50,27*
(145%)

8,11,91* 9,01,31*
(261%)
(290%)

6,61,24*
(213%)

5,10,84* 6,00,34*
(165%)
(194%)

9,61,81* 8,14,12* 5,80,31*


(309%)
(261%)
(187%)

4,30,53*
(139%)
5.Megaureter
8,41,01*
obstructiv
(271%)
6. Megaureter
6,00,57*
refluxant. R.V.R gr. (194%)
II-III
7.Megauretero8,71,82*
hidronefroza
(281%)
refluxant gr.IV-V.,
R.V.R gr. IV-V.

3,80,62
(123%)
8,01,12*
(258%)
7,50,95*
(242%)

Sporirea activitii LDH- enzim citoplasmatic cu masa molecular medie de cca 140
kDa, ne indic la o hipoxie tisular marcant, la o cretere major a permeabilitii membranelor
celulare, nu se exclude, ca rezultat a dezintegrrii lor pariale i la o instabilitate metabolic
renal.
Discuii
173

Toate studiile sunt de acord c exist o relaie direct proporional ntre creterea
activitii LDH i severitatea infeciei de tract urinar n uropatiile malformative. Coroborarea
activitii LDH cu ureea sangvin produsul final al catabolismului proteinelor, al creatininei
un indicator fidel al stabilirii catabolice, al acidului uric i al altor acizi organici emanai permite
un diagnostic obiectiv al strii funcionale a rinichilor ct i al intensitii catabolismului proteic,
de aportul hidric, azotat, al hipoxiei i tulburrilor de irigare a rinichilor.
Concluzii
1. Diagnosticul infeciei de tract urinar n uropatiile malformative este dificil, n special
la nou-nscut deoarece manifestrile clinice pot mima o varietate de afeciuni de alt genez.
2. n vederea asigurrii unui prognostic funcional ct mai bun, selecia metodelor de
diagnostic paraclinic trebuie s fie riguroas. Estimarea activitii PCE i LDH apare ca o
metod eficient i de elecie, de diagnostic deja n fazele precoce ale infecei de tract urinar n
uropatiile malformative i permite o abordare rapid i sigur a gradului de alterare a celulelor
renale.
3. Managementul corect, pre-, intra-, postoperator, la distan al pacientului cu infecie
de tract urinar n uropatiile malformative presupune un diagnostic complex cu estimarea
enzimuriei care ar deine un rol cheie n evoluia clinico-paraclinic.
Bibliografie
1. Jahnukainen T., Chen M., Celsi G. Mecanism of renal damage owing to infection.
Pediatr Nephrol 2005; 20:8: p.202-205.
2. Fine L., Bandyopadbay D., Norman J. Is they re a common mechanism for the
progression of different types of renal disease other than proteinuria? Twards the unifyring theme
of chronic hypoxia. Kidney Int 2008; 57: Suppl 75: p.127-134.
3. Westhuzen J., Endre Z., Reece G. et al. Measurement of tubular enzymuria facilitates
early detection of acute renal impairment in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant
2009; 18: p.543-551.
4. .., .., ..
- . 2005; 6: p.29-30.
5. ..
( ). 1990; 5, .4-9.

SCOLIOZA DISPLAZIC LA COPII I ADOLISCENI OPTIMIZAREA TACTICII


DE TRATAMENT
Nicolae N. avga, Nicolae Gh. avga
Catedra Chirurgie Pediatric, Laboratorul Infecii chirurgicale la copii
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Dysplastic scoliosis in children and teenagers optimisation of medical tactics
The authors present the treatment experience of 337 children (aged between 9 to 15
years) with dysplastic form of scoliosis. 276 patients have conservative treatment, 61 were
operated with application of different surgical methods. Cotrel- Dubousset apparatus application
is the most effective with corrected-fixation purpose.
Rezumat
Autorii prezent expiriea n tratament a 337 bolnavi cu maladia scoliotic displazic,
vrst a fost de la 9 pn la 15 (media-11,4ani). 276 pacieni s-au tratat conservator, iar 61

174

chirurgical. Construcie metalic de tip Cotrel-Dubousset este mai efectiv din poziia
posibilitaii de corecie i pstrarea stabilitatii.
Actualitatea temei
Corecia deformitiilor scoliotice displazice rmne a fi o problem dificil a
vertebrologiei contemporane. Ea are scop de a coreja deformaia i de a stopa progresarea ei
crend condiii mai favorabile pentru funcia viscerolor.
Scopul studiului
Optimizarea tacticii de tratament la copii i adolisceni cu maladie scoliotic displazic.
Material i mtode de cercetare
Drept material pentru cercetrea prezent au servit rezultate investigiilor clinice,
instrumentale, i a tratamentului a 337 bolnavi cu maladia scoliotic displazic aflai la tratament
n clinica de chirurjie pediatric la baza ICOMiC pe parcursul anilor 1988-2007. 276 pacieni
au fost tratai conservativ iar 61 bolnavi chirurgical. Vrst a fost de la 9 pn la 15 (media11,4ani). La investigaia clinic s-au luat n considiraie datele anamnestice data instalrii i
dinamica diformitii, anamneza obstretical, datele despre rude, prezena n familie a maladiilor
ereditare i diformiti a aparatului locomotor. S-a determinat gradul de decompensare a
diformiti, folosind proba firului cu plumb. Metoda radiologic este cea mai informativ n
procesul de investigaie a pacienilor. Ea permite obiectivizarea schimbrile configurale i
structurale a vertebrelor, discurilor, dinamica diformiti. S-a efectuat radiografia n poziia
orizontal i ortostatic. Aprecierea ungiului diformiti scoliotice s-a efectuat dup metoda
Lipman-Kobb, iar gradului diformiti dup Ceaclin, pentru examinarea rotaiei patologice i
standartizarea rezultatelor a fost utilizat metoda Uacov. Apriciere potenialuli de cretere i
gradului de maturizare a scheletului s-a efectuat conform testului Risser. S-a luat n consideraie
simptomul Movovici i semnul Conn. In timpul aprecierii tacticii de tratament s-a luat n
consideraie indexele de stabilitate propus de ctre A.I.Cazmin i indexul Harrington.
Determinarea curbei de baz i cei compensatorie a fost semnul de baz pentru precizarea tipului
de scolioz. La indicaii pentru diagnosticul diferenial, concretizarea caracterului viciului,
suspecia la mielodisplazie i diastomielie s-a folosit RMN i TC. La 61 bolnavi cu scolioz de
gradul 3 i 4 a fost studiat starea sistemului respisator pn la tratament chirurgical i la diferite
etape dup intervenie chirurgical. Rezultatele cercetrii ne demonstreaz scaderea volumului
pulmonar i tulburri de ventilaiei n perioada preoperatorie.
Tratamentul conservator. Tratamentul conservator a avut scop de a micora tempul de
progresarea i de a stabiliza deformitatea. La baza tratamentului conservator stau 2 principii: 1
regim de crutoare; 2 metode fizice de tratament. Au fost utilizate metodele contemporane de
chinetoterapie, gimnastic curativ, procedee fizioterapeutice. La 93 pacieni o fost scolioza gr.I,
la 147 gr.II, la 36 gr.III.
La scolioza de gradul I deformitatea a progresat la 3,7% bolnavi, la scolioze de gr.II
progresarea diformitii s-a depistat la 25% copii. Scoliozele de gradul III au progresat la 64,3%
bolnavi.
Tratamentul chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical au fost studiatela la 34
bolnavii cu scolioz displastic gradul III i 27 bolnavi de gradul IV. Au predomenat fetele47(75,2%). Localizarea curburi de baz a diformaiei: torocal - 34 (72,2%); toroco-lombar -21
(33,6%); lumbar- 5 (6,1%); torocale-superioare 1 (2,2%). Unghiul arcului de baz s afla n
limitele 45 - 105 (n mediu 63). Unghiul mai mult de 90 s-au depistat la 7 copii. Perioada
medie de supraveghere a bolnavilor dup operaie 8,5 ani (de la unu pn la 15 ani). n
dependen de construcia aplicat i metoda efecturii spondelodezei pacienii s-au repartizat n
3 grupe:
I gr. s-a folosit distractorul Harrington, s-a efectuat spondelodeza posterioar cu folosirea
alotransplantelor conservase (figura 1) ;
175

Fig.1. Rentgenograma bolnavei S.13 ani. Pn la i dup intervenie


chirurgical (lmurire n text)
I gr.- s-a folosit distractorul Harrington (1 sau 2, sau n combinare cu distractorul
Cazmin), s-a folosit n diverse combinaii toracoplastie, enuclearei sau rezeciei cuneiforme
econome nu mai mult 1-3 vertebre, rezecarea apofizelor transversale pe partea concav,
tenoligamentocapsulotomia dup uluto, spondilodeza posteperioar cu alotransplante (figura
2).

Fig 2. Rentgenograma bolnavul P. (11 ani) i T. (14 ani) (lmurire n text)


III gr.- s-a instalat construcia polisegmentar transpedicular-sublaminar n cadran, sa efectuat rezecia cuneiform econom a 3-5 vertebre pe partea convex a diformiti; rezecarea
apofizelor transversale pe partea concav, tenoligamentocapsulotomia dup uluto,
spondelodeza posterioar cu ajutorul autotransplantului din crista iliac sau din coaste, obinute
la toracoplastie.

176

Fig 3. Rentgenograma bolnaveil S.7 ani. Pn i dup intervenie


chirurgical (lmurire n text)
n lotul I i II, dup intervenie chirurgical, la 11-12 zi se aplica corsaj gipsat pe o
perioad de 5-6 luni. n lotul III regim de pat timp de 7zile, apoi se aplica corset tip
Leningradschii pe o perioad de 3-4 luni.
Pentru aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical am folosit sistema de gradare
pn la 3 puncte: rezultatul bun cnd se pastra pe perioada ndelungat mai mult de 65%
corecie a unghiular diformitii primare; rezultat satisfcator pastrarea de corecie
deformiti de la 65% pn la 30% de unghiular primar; rezultat nesatesfctor mai puin de
30% de la gradul corecie iniiale, sau progresarea diformitii. n grupa I i II rezultatele la
distan s-au considerat mai mult de 2 ani dup intervenie chirurgical, n grupa III mai mult
de 3 ani.
Rezultatele obinute
Analiza reducerii diformiti intraoperator a demonstrat c corecia obinut a fost
divers. Maximal corecie s-a obinut la 7 copii (unghiului mediu de convexitate 67) la care s-a
folosit construcie sublaminar-transpedicular corecia n medie de 61%. Corectarea arcului de
baz a deformittii a adus i la micorarea arcului compensator. Micorarea medie a diformiti
compesatorii a constituit 56% de la deformaia initial. Cu ct mai mare a fost deformitea pn
la operaie cu att mai mare a fost pierderea ei postoperatorie. La bolnavi din grupa I pierderea
coreciei sa petrecut n primii 2 ani dup intervenie. La bolnavii din grupa II i III pierderea cea
mai mare s-a constatat n primul an dup intervenie. Cea mai mare pierdere s-a observat la
bolnavii cu scolioza toracico-lombar. La bolnavii de grupa I la distan corecia mai mult de
65% de la nivelul ei initial s-a constat la 4 bolnavi (17,6%) , la 9 (39,6%) bolnavi corecia s-a
pstrat n limitele 65-30%, la 6 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniial, la 4
bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei pn la10. La bolnavi din II grupa corectia mai mult de
65% de la nivelul ei initial s-a constat la 19 bolnavi (59,3,7%), la 7 (22,4%) bolnavi corecia s-a
pstrat n limitele 30-65%, la 2 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniial, la 3
bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei n limitele de 10. La bolnavi din III grupa la distana
corectia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 6 bolnavi (85,5%) la 1 -51%.
Toracoplastia s-a efectuat la 34 bolnavi. S-a rezectat 4-5 coaste. Pn la intervenia chirurgical
mrimea medie a ghibusului costal a fost de 4,7 mm, n perioada ndepartat dup operaie 1,5
mm.
177

La compararea rezultatelor tratamentului operator n cele 3 grupe menionate mai sus se


evedintiaz corectarea operatorie a deformitaii coloanei vertebrale maximal n grupa III.
Pierderea coreciei operatorie a fost mai evident n grupa I i cea mai mic n grupa III.
Discuii
Aa dar, analiza rezultatelor tratamentului operator a scoliozei prin diferite metode a
constatat c insuccesul interveniilor chirurgicale de corecie la coloana vertebral a fost n
pierderea coreciei de diferit grad la toi bolnavi. Aplicarea construciei polisegmentare,
transpediculare sublaminare cu efectuarea enucleaiei nu mai puin dect pe 3-5 vertebre, rezecia
apofizelor transversale pe partea concav i osteotomia pe partea convex, artrodeza articulaiilor
apofizare, tenoligamentocapsulotomia dup ulutco, spondilodeza posterioar cu
autotransplantelor permit corecia diformitii majore i amelio-rarea echilibrului staticodinamic.
Concluzii
1. Analiza rezultatelor tratamentului att conservator ct i celui chirurgical efectuat n
condiiile clinicii de chirurgie pediatric la 337 copii i adolisceni pe parcurs de 14 ani nu se
defer esenial de rezultate tratamentului acestei patologii descris n literatur de diversi autori
care au utilizat acela metode i instrume-ntaj.
2. La bolnavii cu diformitile de pn la 30 cu potenial pstrat a creterei coloanei
vertebrale (test Risser 0-III) i la bolnavi cu diformitile compensatorice de pn la 40,
creterea finisata (test Risser IV-V) - necesit tratament conservativ.
3. La bolnavii cu diformitile mai mult de 40-45, n cretere (test Risser 0-3) cu
creterea diformiti (mai mult de 15 pe an), la fel i scolioza pe baza neurofibromatozei,
scoliozele brusc progresante pe baza defectul segmentaiei tratamentul conservator nu asigur
stabilitatea coloanei. Este raional de a efectua tratament chirurgical pe etape cu ajutorul
construcie sublaminar- transpediculare polisegmentre n cadran, n combonarea cu enucleaie
nu mai puin de 4-5 vertebre. Intervenia chirurgical la aceast grup de bolnavi este necesar
pentru stoparea progresarii diformiti pn la finisarea creterii. Spondilodeza cu autotransplante
pentru fixarea suplimentar a coloanei vertebrale se efectuaraz ca etap de finisare la sfritul
creterii pacientului.
4. La bolnavi cu deformaia mai mare de 40-45, cu creterea finisat a coloanei
vertebrale (test Risser 4-5) cu sindromul algic, insuficiena funcii de sprijin a coloanei
vertebrale, este indicat metoda printr-o etap cu ajutorul construciei transpedicular
sublaminare polisegmentare n cadran, spondilodeza posterioar cu folosirea autotransplantelor
corticalspondioas. Analiza comparativ ne indic avantajul metodei date fa de alte metode din
poziia posibilitaii de corecie i pstrarea stabilitatii.
Bibliografie
1. .., .., .., ..
. 2, 2004., . 12-18.
2. .., .., ..,
.
3,1994 ., .140-144.
3. Aebi M., Gunzburg R., Szpalski M. The Aging Spine, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2005, . 5-7.
4. Bauer R., Kerschbaumer F., Poise S., Atlas of Spinal Operations . Thieme Medical
Publishers Inc., New York, 1993., 233 p.
5. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals,
and traps.1992., 270 p.
6. avga N.Gh., avga N.N. Utilizarea tijei Harington n corecia scoliozei.Chiinu
Anale tiinifice ale associaiei chirurgilor pediatre universitri, Vol.nr.3.p. 69-71, 2003.
178

CLASAMENTUL PROCESULUI DISPLAZIC LOMBO-SACRAT LA COPII


Nicolae N. avga, Nicolae Gh. avga
Catedra de Chirurgie Pediatric, Laboratorului Infecii chirurgicale la copii
USMF Nicolae Testemianu
Summary
The dysplastic process clasification in children in the lumbar sacral part of the spine
Proceeding from the received clinic - roentgen logical data during inspection of 551
patients with dysplastical process, at the age from 9 till 17 years, has considered necessary
definitions of degree of stability of the vertebral-motor segment as biological system. Two forms
of dysplastic process have been defined: I - stable, in270 (49, 0 %) and II - astable in 281 (51, 0
%) patients.
Rezumat
Studiul este bazat pe examenul a 551 copii i adolisceni vrsta 8-17 ani, spitlizai n
perioada 1998-2007 n Centrul Naional Stiinifico-practic Natalia Gheorgiu cu sindrom algic
lombar cauzat de proces displazic a elementelor vertebrale. n baza datelor clinic-imagistice,
am distins dou forme evolutive: I - stabil, la 270 (49,0%) pacieni i II instabil, la ali 281
(51,0%) pacieni.
Actualitatea temei
Clasificarea este necesar pentru a se formula principii moderne mai exacte vizavi de
etiologia i patogenia procesului displazic, deci pentru relevarea esenei i dimensiunii acestei
noiuni, dar i pentru a servi drept suport n identificarea i delimitarea pe clase, subclase i
variante ale proceselor displazice, i drept ghid n alegerea tacticii i strategie optime de
tratament. Deosebit de dificil este s se ajung la unificarea termenilor i clasamentelor aplicate
n mediul specialitilor care dein cunotine detaliate n acest domeniu. Fiecare din aceti experi
cunosc semantica termenilor pe care i aplic, alii, ns, nu ntotdeauna denumesc aceiai
noiune cu acelai termen. De exemplu, termenul anomalie de dezvoltare este utilizat de ctre
experi doar pentru a denumi dereglrile congenitale de morfogenez, iar pe cele achiziionate pe
parcursul dezvoltrii ulterioare le denumesc displazie. Alii, din contra, consider c termenul
displazie definete att dereglrile structurale congenitale, ct i pe cele achiziionate pe msur
ce evolueaz dereglrile structurale. Comasarea acestor dou puncte de vedere foarte
asemntoare este foarte dificil.
Scopul studiul
De elaborat clasament pentru aprecierea gradul stabilitii coloanei vertebrale ca sistem
biologic la pacienii cu proces displazic lombo-sacrat.
Material i metode de cercetare
Studiul este bazat pe examenul a 551 copii i adolisceni vrsta 8-17 ani, spitlizai n
perioada 1998-2007 n Centrul Naional Stiinifico-practic Natalia Gheorgiu cu sindrom algic
lombar cauzat de proces displazic a elementelor vertebrale. Au predominat baiei-65,3%. Durata
sindromului algic a fost dela 5zile-9 ani.
Rezultatele obinute i discuii
n baza datelor clinic-imagistice, care apreciaz starea discului, implicarea n procesul
patologic a articulaiilor intervertebrale, temeinicia aparatului ligamentar propriu-zis, am
considerat oportun i important s apreciem gradul stabilitii coloanei vertebrale ca sistem
biologic la pacienii cu proces displazic lombo-sacrat. n baz clasificaiei clinico-morfologice
. . (1985, 1994) i ..(2005), am distins dou forme evolutive: I - stabil,
la 270 (49,0%) pacieni i II instabil, la ali 281 (51,0%) pacieni.
179

Prin acest aranjament s-a conturat o viziune difereniat asupra stabilitii coloanei
vertebrale din regiunea lombo-sacrat, precum i un indice important de apreciere a eficienei
tratamentului i a reabilitrii socio-habituale a copiilor cu afeciuni displazice lombo-sacrate.
Prezentm n cele ce urmeaz descrierea sindroamelor respective, menionnd n paranteze
valoarea diagnostic a anumitor semne dup A. Kulbac (1996).
I. Forma stabil, 270 (49,0%) pacieni, n funcie de evidenele clinico-imagistice a fost
divizat la rndu-i n dou subtipuri :
Tipul A (212 bolnavi - 78,5% din numrul de pacieni cu form stabil sau 38,5% din
ntregul eantion) cnd focarul displaziei este angajat pe lamina de nchidere n proiecia
nucleului pulpos.
Manifestrile clinice ale sindromului de blocaj funcional sunt condiionate de iritaia
produs pe terminaiunile nervului recurent i pe receptorii vasculari al corpilor vertebrali de
ctre produsele de destrucie a nucleului pulpos, cartilagiului hialinic i corpului vertebral.
Capacitatea portant a segmentului se deregleaz n principal la ncrcare axial (amortizare).
Sindromul se dezvolt treptat (6) cu acutizri frecvente (7), lumbalgie lent progredient (5),
prevalente fiind durerile vertebrale locale (6); cu iradiere de tip sclerotomic n bazin i
membre(4). Durerea se asociaz cu senzaia de restricionare, rigiditate n coloan (5,5),
limitarea rotaiei, extensiei (6) sau, mai rar, dereglarea tuturor micrilor n coloan (5), senzaia
de crepitaie, trosnet n coloan, care se accentueaz de la trecerea din repaus n micare (7,5), n
special, dimineaa la ridicarea din pat, dup o edere ndelungat; adesea durerile se resimt
noaptea (3,5), fornd bolnavul s-i schimbe poziia n pat (4,0), s se ridice (3,0). Durerile de
acest gen scad important dup cteva exerciii de nviorare (4,5), dar cresc treptat spre sear, pe
msura obosirii (2,5). Sindromul pseudoarticular Lassege se manifest >45.
Patogenia. Cnd este afectat cartilagiul hialinic, lamina de nchidere a corpului vertebral,
n focarul constituit se insereaz elemente din nucleul pulpos se constituie hernia Schmorl
(focar de destrucie cu margini sclerozate, conectate cu discul), dereglarea static, cifotizarea
conduc la apariia blocajului funcional. La examinare radiologic, pe radiografii obinuite,
realizate n proiecie lateral i antero-posterioar pe fond de acutizare se poate depista
aplatizarea lordozei lombare, uneori deformaie scoliotic. nlimea spaiului intervertebral este
redus uor, este prezent o scleroz subdural puin exprimat. Pe spondilogramele funcionale
deplasarea unghiular a segmentelor lombare este limitat (simptomul de paralelizarea a
discului) sau simptomul trepiedului (blocajul funcional). Pe CT: se atest hernie Schmorl ,
protruzia a 1-3 discuri de pn la 2,5-3,0 mm, destrucie subcondral n articulaiile
intervertebrale.
Tipul B (58 pacieni - 21,5% din numrul de pacieni cu form stabil sau 10,5% din
ntregul eantion) - focarul displazic se localizeaz n sectoarele posterioare ale discului.
Clinic sindromul discalgic se anun cu o durere vie aprut subit (7,5) n situaiile care
asociaz creteri ale presiunii intradiscale (ridicare de greuti, ncordare muscular
discoordonat etc.) (7,0), durere care progreseaz rapid iniial (7,5) i regresioneaz ulterior
(1,5), lombalgia este de intensitate stabil (6,0), cu iradiere de tip radicular (7,5) sau sclerotomic
(3) n bazin sau membre (4,0), prevalnd durerea radicular intens (1,6). Durerea se accentueaz
subit la efortul relaxaie postizometric (tuse, strnut etc.) (3), n flexiune (3,5), la tentativa de
corecie pasiv i activ a deformaiei anatalgice (2,5). Diminuarea durerii n poziia antalgic (6)
neimportant (5) sau moderat (1,5). Sindromul Lasseg (apare pn la 45 ).
Patogenia. Focarul de destrucie degenerativ intereseaz sectoarele discale posterioare,
inervate de nervul recurent, iar datorit prolabrii locale se combin i o dereglare a funciei
protective (iritaile, rar compresiunea rdcinii nervoase cu apariia paresteziei pe sectoarele de
tegument din proiecia nervului respectiv), de amortizare (funcia de pronaie), blocajul
funcional (funcia motorie). n legtur cu alunecarea n focar a nucleului pulpos se dezvolt un
proces imun local, care accentueaz distrofia i destrucia. n consecin apare durere pe partea
de angajare a focarului, ncordare muscular, nclinarea trunchiului n seciune frontal, limitarea
micrilor n sens sagital la nivelul segmentului vertebral afectat i n segmentele vertebrale
180

nvecinate. Tabloul clinic descris se accentueaz cnd crete presiunea intradiscal la ridicarea
greutilor, n poziii forate ale trunchiului, la micri brute.
Examinarea radiologic relev ngustarea neuniform a spaiului intervertebral, dispariia
lordozei, posibil cifoze sau scolioze, blocajul funcional, hernie Schmorl n segmentele
adiacente, pe CT: protruzii (4-6 mm) i hernii cu conflict disc-radicular obiectivizat. Artroz
incipient ngustarea scizurii articulare, focar limitat de destrucie subcondral a articulaiilor
interarticulare.
II. Forma instabil, 281 (51,0%) de pacieni asocierea diferitor forme, tipuri i stadii
de dezvoltare a procesului displazic sub forma unor leziuni pe corp, disc, articulaii i aparatul
ligamentar. Instabilitatea coloanei n cretere este un sindrom ce se caracterizeaz de apariia
i/sau accentuarea deformaiei segmentului vertebral sub aciunea factorilor din exterior n
procesul de cretere a copilului, sindrom care se specific de o serie de manifestri clinice:
sindrom dureros, tulburri neurologice i deformaie local. Distingem dou forme de
instabilitate: 1) instabilitate mecanic de volum i orientare; 2) instabilitate dinamic
deformaie care se dezvolt n procesul de cretere asimetric. Algoritm de diagnostic astfel
elaborat include: criteriile clinice (sindromul dureros, dereglrile neurologice i deformaia
local); criteriile radiare (deformarea local a segmentului vertebral motor i a canalului spinal,
precum i compresiunea sacului dural).
Instabilitatea mecanic. Este un simptomocomplex clinic definit de lezarea total a
segmentului vertebral, care se manifest la suportul funcional a colanei (n mers). n repaus
simptomele dispar. Numrul i caracterul simptomelor depind de forma, tipul i stadiul
procesului displazic.
Sindromul de instabilitate din acest context se afieaz prin durere lombar sau
ischiolombalgie care ncepe treptat (7,5), adesea dup oboseal fizic, i progreseaz lent fr
acutizri frecvente (6,0), prevalnd durerile locale n regiunea coloanei (3), de caracter
intermitent (6), progreseaz treptat (3,5) sau devine n timp de caracter permanent (1,0). Iradierea
durerii este de tip sclerotomic (3,5), mai rar de tip radicular (2,5) se afieaz n limita
sclerotomului sau dermatomului corespunztor. Durerea apare i se accentueaz rapid la efort
static i dinamic (7). Dispare complet la fel de rapid (4,5) sau descrete considerabil (2,0) la
descrcare i repaus, n special de clinostatism, la imobilizare extern. Sindromul
pseudoradicular Lasseg >45 .
Patogenie. Generatorul fenomenelor clinice sunt: mobilitatea patologic, protruzia
inelului fibros i iritaia bilateral a terminaiunilor nervului recurent. n legtur cu mobilitatea
patologic de flexiune sau rotaie a trunchiului se poate produce strangulare capsulei
articulaiilor intervertebrale cu dezvoltarea blocajului segmentar. Pe fond de instabilitate
mecanic survin urmtoarele dereglri: mobilitate patologic, dereglarea funciei motorii (blocaj)
din segmentele vertebrale adiacente,diminuarea funciei de sprijin a coloanei. Instabilitatea
mecanic, indiferent de manifestrile clinico-radiologice, s-a departajat n dou tipuri:
Tipul A (instabilitate relativ) 253 pacieni (90,0% din numrul de pacieni cu form
instabil sau 45,9% din ntregul eantion).
Radiologic: se atest scleroza uoar a laminelor de nchidere a corpilor vertebrali,
lrgirea pe vertical a spaiului intervertebral. n cazuri uoare pe radiografiile funcionale, iar n
cele grave i pe cele simple se determin mobilitate patologic n seciune orizontal,
retrolistez, anterolistez la 1-2 niveluri de pn la 3-5 mm. n segmentele nvecinate se atest
bloc funcional i hernie Schmorl.
Tomografie computerizat: protruzie 1-2 discuri (4-5 mm), hernie Schmorl, semne
incipiente de artroza n art. intervertebrale.
Tipul A la rndu-i, n dependen de sensul dislocrii vertebrelor L 5, L4 se subdivide n 2
subgrupuri:
A1. Instabilitate de retrolistez caracterizat de hipolordoz, retrolisteza L5, antelisteza
compensatorie a L4, apreciat la 148 ( (58,5%) pacieni.

181

A2. Instabilitate de antelistez caracterizat de hiperlordoz, antelisteza L5, retrolisteza


compensatorie a L4 (la reducerea rezistenei complexului de sprijin posterior), determinat la 105
(41,5%) pacieni.
Tipul (instabilitate absolut). Acest grup a inclus 17 (6,0% din numrul de pacieni cu
form instabil sau 3,1% din ntregul eantion) pacieni.
Pe radiografii i CT se atest: spondilolistez (cu spondiloliz i fr) de gradul II-III
cu complicaii neurologice, instabilitate segmentar (>4 mm), sindromul Lassege < 45 , mai
des < 30 .
Tipul C (instabilitate dinamic), prezent la 11 pacieni (3,9% din numrul de pacieni cu
form instabil sau 2,0% din ntregul eantion) hemivertebra lateral la 8 i posterolateral la 3.
Vrsta acestor pacieni a fost de 9-14 ani cu o medie de 12,81,1 ani.
Focarul de displazie se localizeaz n corpurile vertebrale (dereglri de segmentare), la 3
din acetia se asociaz i focare de displazie a canalului vertebral (diastematomielie). Defectul de
segmentare este cea mai grav stigm, care limiteaz nu doar creterea coloanei vertebrale, dar
blocheaz complet mobilitatea segmentelor afectate i se combin cu progresiunea deformaiilor
n toate trei seciunile (figura 1). Toi cei 11 pacieni nainte de operaie semnalau sindrom algic
i fatigabilitate. La 3 din acetia (cu diastematomielie) se observa simptomatic neurologic sub
form de parez a unui membru pelvin (fig.3.36). Unghiul median masurat n seciune frontal
44,3 (22-46), n sens sagital-17,6 (18-38). 6 bolnavi prezentau scolioz; 3 - scolioz cu
component cifotic. Unghiul median a constituit n seciune frontal 54,30, iar n cea sagital 27,60.

a
b
c
Fig.1. Pacient de 7 ani scolioza congenital lombar gr.IV., decompensat, lombalgie,
parapareaza inferioar pe dreapta. a- aspect clinic al pacientei, b- radiografia de fa
(ortostatism), c TC: diastematomielie la nivel L1.
Concluzii
1.
Prin clasament elaborat s-a conturato viziune difereniat asupra stabilitii
coloanei vertebrale din regiunea lombo-sacrat, precum i un indice important de apreciere a
eficienei tratamentului i a reabilitrii socio-habituale a copiilor cu afeciuni displazice lombosacrate.
2.
Clasamentul elaborat se poate referi la categoria celor naturale i se conform
perfect principiilor eseniale de clasificare, la care ne-am referit deja n preambulul acestui
capitol i astfel se poate adapta pentru delimitarea oricror variante de proces displazic. Pe
msur ce se vor perfeciona cunotinele noastre n materie de esen a procesului displazic,
aceast clasificarea se poate completa cu noi nivele i grade de delimitare a noiunilor fr s se
intervin n bazele acestui clasament.
Bibliografie
1.
.., ..,
. -. 2000.,
116 .
182

2.
.. . , . 1995., 335 .
3.
Gudumac E., avga N.Gh., avga N. Aspecte morfopatologice n displazia
lombo-sacrat la copii. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu,
2009. nr. 1(20), p. 216-221.
4.
avga N.G., avga N.N., Doni N. Diagnosticul displaziilor vertebrale lombare la
copii i adolisceni. n: Anale tiinifice. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu din Rpublica Moldova. Ediia a VIII-a. Vol. IV. Chiinu, 2007. p.279-282.

PRIORITATEA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N COXA VALGA LA COPIL


Petru Moroz, Argentina Sandrosean, Grigorii Rusanovschi, Olga Griuc,
Iurie Sandrosean, Leo Stati
Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie pediatric USMF Nicolae Testemianu
Summary
The priority of surgical treatment in coxa valga in children
Clinical experience includes a number of 528 children aged between 1 and 18 years,
predominantly the 6-14 years (70%) and female patients (60%), in which surgical treatment was
performed depending the etiology of pathology, deformation form and degree of severity. Using
surgical method with a minor level of trauma, respecting the orthopedic regimen, realizing an
efficient recovery, led to qualitative good results in 86,23% cases.
Rezumat
Experiena clinic include un lot de 528 copii cu vrsta cuprins ntre 1 i 18 ani,
predominnd cea de 6-14 ani (peste 70%) i sexul femenin (circa 60%), la care s-a efectuat
tratament chirurgical n dependen de etiologia patologiei, forma i gradul deformitii.
Utilizarea metodei chirurgicale argumentate i minitraumatizant, respectarea regimului
ortopedic, efectuarea recuperrii calitative au permis obinerea rezultatelor bune n 86,23%
cazuri.
Actualitatea temei
Coxa valga prezint patologia proximal de femur, la care unghiul cervico-diafizar
depete mrimea de 140 i provoac dereglri biomecanice n articulaia oldului, duce la
decentrarea capului femural, dereglri statico-dinamice i degenerativ-distrofice finisndu-se cu
osteoartroz deformant i invalidizarea copilului. Coxa valga displazic este anomalie
proximal de femur, apreciat n grupa VIII din cele nou grupe dup clasificarea Pappas i este
o variant primar, spre deosebire de coxa valga secundar, ce este prezent n malformaia
luxant de old, n diverse sindroame cu anomalii multiple, multiple exostoase, osteohondroame,
patologie neurologic, consecine posttraumatice, etc.
Cu regret trebuie de constatat c multe publicaii oglindesc prerea autorilor despre lipsa
indicaiilor ctre operaie i sperana la corecie spontan i tratament simptomatic conservator.
Obiectivele lucrrii const n diagnosticarea clinico-radiologic a patologiei, aprecierea
tacticii adecvate de tratament, aprecierea particularitilor de osteosintez n corecia chirurgical
a coxa valga, baznduse pe procedeile clinico-radiologice de diagnostic, metodele de tratament
ale deformitii i prevenirea coxoartrozei juvenile.
Material i metode
Pe parcursul a peste 40 ani am efectuat tratament chirurgical pentru corecia deformitii de
coxa valga: displazic (primar) la 402 copii, articulaii displastice de old la 87 copii, anomalii
multiple la 11 copii, formaiuni tumorale la 9 copii, patologii neurologice la 12 copii, consecine
183

posttraumatice la 7 copii. Vrsta copiilor era cuprins ntre 1 i 18 ani, predominnd cea de 6-14
ani (peste 70%) i sexul femenin (circa 60%).
Au fost folosite urmtoarele metode de cercetare:
examinarea clinic (caracterul mersului, amplitudinea micrilor n articulaia oldului,
prezena contracturii prin semnele Thomas, Drahman); examinarea radiologic (coxometria cu
aprecierea unghiurilor cervico-diafizar, cervico-epifizar, diafizo-fizar Alsberg, cotil-fizar Moroz,
antetorsie dup metoda Henry); tomografia compiuterizat; rezonana magneto-nuclear;
examinri biochimice, hormonale, aprecierea modificrlori biomecanice, aprecierea aspectelor
metabolice. Tratamentul chirurgical a fost efectuat dup indicaii argumentate, conform datelor
clinice subiective i obiective, datelor concrete coxometrice. Metoda operaiei de elecie a fost
metoda Pauwels, modificat de P.Moroz, care permite corecia unghiurilor deformitii, centrarea
capului femurului n cotil i fixarea fin cu tij scurt centromedular i suplimentar cu
fragmente de broe introduse ncruciat. Pe parcurs am avut posibilitatea de a consulta copii
operai n diverse clinici, unde a fost folosit fixarea cu plci i uruburi.
Rezultate
Au fost studiate rezultate la distan la 296 copii cu durata postoperatorie de la 5 pn la
peste 30 ani. Rezultatele au fost apreciate ca bune, satisfctoare i nesatisfctoare, folosind un
scor dup metoda Volkov, care a fost modificat prin includerea criteriilor clinice i radiologice
conform patologiei n vigoare. Au fost incluse 8 semne clinice, 4 semne radiologice, la fiecare
din ele scor n puncte, de la 5 la 1, n dependen de gradaia dereglrilor. Starea articulaiei
oldului a fiecrui bolnav se apreciaz n baza sumei tuturor punctelor, divizat la numrul de
indici. Aprecierea rezultatelor este urmtoarea: rezultat bun 5-4 puncte; rezultat satisfctor
3,9-2,9 puncte; rezultat nesatisfctor 2,8 puncte i mai puin. Rezultatele la distan au fost
apreciate : bune n 86,23%, satisfctoare n 12,36%, nesatisfctoare n 1,41%.
Discuii
Coxa valga displastic primar este o anomalie proximal de femur, patologie
sinestttoare cu modificri din partea proximal a femurului i dezvoltare normal a cotilei.
Acest fapt cardinal deosebete componentul de coxa valga n malformaia luxant de old, n
articulaia displazic de old, unde predomin modificrile primare principale din partea cotilei .
n multe patologii ale locomotorului se apreciaz valgizarea proximal de femur i aceast
modificare patologic este secundar, pacienii care au suportat corecii chirurgicale au fost
inclui n studiul dat.
Diagnosticul de coxa valga este bazat pe semnele clinice i radiologice. Dac semnele
clinice nu sunt absolut convingtoare, ele permit doar presupunerea patologiei date, pe cnd
cercetrile radiologice permit aprecierea ei cu exactitate. Coxometria a permis de a considera
coxa valga n cazurile cu urmtorii indici: unghiul cervico-diafizar peste 140, unghiul Alsberg
peste 60, unghiul cotil-fizar Moroz peste 20, unghiul antetorsiei peste 10.
Examinarea clinico-radiologic a permis elaborarea unei clasificri cu repartizarea copiilor
n trei grupe. n prima grup au fost inclui copiii cu prezena datelor subiective, fr dereglare
de funcie i radiologic fr majorarea antetorsiei. n grupa a doua au fost inclui copiii cu
limitare de flexie n articulaia oldului i majorarea evident radiologic a antetorsiei. n grupa a
treia au fost inclui copiii cu tabloul clinic extrem de complicat: flexia n articulaia oldului pn
la 15-20, era imposibil poziia eznd. Pentru a ndeplini aceast funcie absolut necesar
copiii erau nevoii de a efectua abducia maxim posibil i rotaia extern n articulaia de old,
dup ce devenea posibil flexia necesar a coapsei.
Cercetrile ulterioare au dovedit c patologia dat este datorat anomaliei tractului iliotibial, care a fost congenital concrescut la baza trohanterului mare. Referitor problemei de
tratament a patologiei date, exist prere, c coxa valga nu necesit tratament special, ndeosebi
chirurgical. Aa prere se argumenteaz prin faptul c la copii nu sunt defecte evidente, funcia n
articulaia oldului rmne satisfctoare, ceea ce minimizeaz cerinele stricte n cercetarea
184

profund a copiilor. Activitatea fizic a copiilor pe fon de prezena a coxa valga provoac
dereglri biomecanice n articulaia oldului cu apariia pe parcurs a semnelor degenerativdistrofice i coxartrozei juvenile. Refuzul de la corecie a coxa valga la momentul potrivit
servete drept cauz de apariie a retroepifiziolizei capului femural, osteoartrozei aseptice a
capului femural cu consecine ireversibile n articulaia de old de la vrsta copilriei. Profilaxia
tuturor consecinelor poate fi efectuat numai prin tratament chirurgical. Deaceea unanim i fr
discuii metoda chirurgical este considerat unica metod de tratament n coxa valga. Referitor
la unele particulariti de abordare(care metod de folosit, la ce vrst de operat, caracterul
osteosintezei, gradul coreciei, particularitile reabilitrii), ele sunt foarte diverse i discutabile.
Operaia de baz n corecia de coxa valga este metoda Pauwels, efectuat prin osteotomia
intertrohanterian transversal cu rezecia unui segment osos cuneiform cu baza spre medial, cu
dimensiunea unghiular egal cu mrimea unghiului necesar de corecie a deformitii. Alte
metode propuse de osteotomii oblice, figurale, subtrohanteriene, bazale de col femural nu sunt
suficient de argumentate i rspndire nu au obinut. Am modificat metoda Pauwels i cu succes
o aplicm la copii pe parcurs de peste 40 ani. Metoda include osteotomia subperiostal,
intertrohanterian, transversal de femur, rezecia segmentului osos cuneiform cu baza spre
medial, dar cu dimensiunea unghiular egal cu jumtatea din mrimea necesar a unghiului de
corecie a deformitii, rotaia acestui segment la 180 i instalarea lui ntre fragmentele
osteotomiate pe partea lor lateral. n aa mod obinem corecia perfect a deformitii i
pstrarea segmentului osos femural. Metoda noastr se deosebete cardinal de alte metode prin
obinerea coreciei proximale a femurului n toate direciile(varizare, flexie, antetorsie), centrarea
adecvat a capului femural n cotil i astfel asigurarea restituirii corelaiilor biomecanice
adecvate ale oldului. Numai n aa mod este posibil de asigurat profilaxia coxartrozei juvenile la
copil.
Referitor la vrsta optim pentru intrevenie, am ajuns la concluzia c aceasta depinde de
cauza apariiei acestei patologii. n coxa valga displazic am constatat vrsta minim a copilului
la intervenie de 3 ani, n prezena indicilor clinici, radiologici i obligatoriu a sindromului algic
n articulaiile genunchiului sau oldului. N-am supus interveniei chirurgicale nici un copil cu
coxa valga displazic n absena sindromului algic. n majoritatea cazurilor operaia de corecie a
fost efectuat la vrsta de 7-14 ani. n articulaia displastic de old componentul de coxa valga
necesit o corecie mult mai recent (pn sau la debutul mersului), indiferent de prezena
sindromului algic. La copiii cu dregelri neurologice, ndeosebi la cei cu paralizie cerebral
infantil, corecia a coxa valga poate fi recomandat numai la cei cu o dezvoltare psihoemoional corespunztoare vrstei, cu posibilitatea de a merge sinestttor i dup corecia
tuturor contracturilor la membrele inferioare. n coxa valga posttraumatic corecia deformitii
se recomand de efectuat peste 6-8 luni dup consolidarea fragmentelor i restituirea complet a
micrilor n articulaiile membrului inferior. Deformaia secundar de coxa valga aprut pe
fondal de proces tumoral n regiunea dat, poate fi corectat ntr-un moment cu rezecia
formaiunii tumorale sau n dou etape: rezecia formaiunii tumorale i peste cteva luni
urmeaz corecia chirurgical a deformitii.
Problema cea mai discutabil este metoda de osteosintez a fragmentelor dup osteotomie.
La debutul activitii am folosit fixare cu alotransplant cortical conservat sau tij metalic
centromedular, dar ele nu corespundeau tuturor cerinelor pentru osteosintez n aceast zon.
Dup prerea noastr cerinele principale pentru metoda de osteosintez sunt urmtoarele:
mijloacele de osteosintez trebuie s fie fine; e necesar asigurarea fixrii calitative i relativ
stabile a coreciei dobndite; excluderea traversrii fixatoarelor prin colul i capul femural;
excluderea aplicrii fixatoarelor care necesit aciune mecanic a ciocanului n direcia
suprafeelor articulare ale oldului; instalarea fixatoarelor trebuie s fie efectuat n timp scurt;
ablaia fixatoarelor trebuie s fie efectuat prin acces ct mai simplu.
Majoritatea publicaiilor martorizeaz tendina absolut ctre folosirea fixatoarelor masive
n form de diverse plci metalice cu uruburi pentru osteosintez absolut stabil, principiu
mprumutat de la tehnologiile pentru aduli. Osul copilului nu necesit o fixare de duritate
185

extrem, care poate provoca dereglri morfologice. Instalarea plcilor masive n momentul
inurubrii poate provoca dereglarea coreciei obinute. La copil nu exist pericularitatea
apariiei contracturilor n articulaiile imobilizate, care este argumentul principal pentru aduli n
aplicarea fixatoarelor masive i stabile.
Folosim metoda de osteosintez la copil, care corespunde tuturor cerinelor. Dup
osteotomie i obinerea coreciei necesare, efectum fixarea fragmentelor la prima etap cu
ajutorul unei tije metalice scurte (8 10cm) i diametrul pn la 5mm, introduse din partea
superioar-lateral a trohanterului mare spre distal, prin canalul medular osos al fragmentului
distal. La a doua etap, dup verificarea poziiei adecvate a fragmentului proximal, se efectueaz
fixarea fragmentelor osteotomiate cu ajutorul a dou fragmente de broe introduse ncruciat:
una din partea antero-lateral a trohanterului mare cu traversare prin zona osteotomiei pn la
corticala opus a fragmentului distal; a doua bro este introdus din partea postero-lateral a
trohanterului mare cu traversarea zonei de osteotomie pn la corticala opus a fragmentului
distal. Prin micri pasive n articulaia oldului verificm stabilitatea osteosintezei. Capetele
libere ale broelor se flecteaz sub 90 i se amenajeaz rotator spre vrful tijei metalice.
Osteosinteza n aa mod este simpl, fin, relativ stabil i posibil de efectuat destul de rapid
(durata n ntregime a interveniei 30 40 min).
Analogic, ablaia fixatoarelor este simpl i rapid, aceast operaie este n clinic efectuat
de fiecare rezident. Osteosinteza cu plci i uruburi la copil (la rnd cu alte neajunsuri) dureaz
de cteva ori mai ndelungat la instalare i nu mai puin vreme ocup la ablaie. Dup suturarea
plgii pe straturi urmeaz imobilizarea cu aparat gipsat pe o durat de 5 6 sptmni.
Discutnd despre gradul coreciei deformitii a coxa valga displastic trebuie de
menionat, c prerile sunt foarte diverse. Unii consider adecvat corecia pn la mrimea
normal a unghiului cefalico-diafizar, alii sunt ferm convini n necesitatea dobndirii
hipercoreciei acestui unghi; mai loiali sunt autorii care recomand corecia unghiului n
dependen de vrsta copilului: cu ct copilul este mai mic cu att i unghiul trebuie s fie mai
mic, pe parcurs unghiul se mrete. n activitatea noastr am folosit principiul de corecie a
unghiului cefalico-diafizar pn la hotarul minim normal (120) i dac pe parcursul creterii
copilului coxa valga va recidiva, este mai argumentat efectuarea coreciei repetate, dect
supunerea pericolului de apariie a coxa vara.
Reabilitarea copiilor dup operaie are o importan extrem de valoroas: nerespectarea
regimului ortopedic i absena reabilitrii calitative sunt n stare de a dezastra rezultatul dobndit
la operaie. Imobilizarea nu prea ndelungat i complexul de reabilitare dup finisarea
imobilizrii, cu activitatea copilului fr sprijin pe membrul operat asigur adaptarea suprafeelor
articulare n condiii noi biomecanice, protejnd suprafeele cartilaginoase ale cotilei i capului
femural. Acest moment este foarte important i servete nc o dovad contra folosirii plcilor
metalice, autorii crora ignoreaz imobilizarea i recomand sprijin rapid pe membrul operat.
Indiferent de rezultatul obinut dup operaie, copiii necesit tratament regulat de recuperare n
condiii de ambulatoriu, staionar, sanatorial i excluderea efortului fizic major (fuga, srituri,
mers ndelungat), se accept bi, not, gimnastica medical activ. Copiii necesit evidena la
specialist pe tot parcursul perioadei de cretere.
Concluzii
1. Experiena clinic n tratamentul a 528 copii cu coxa valga a permis constatarea faptului c
corecia chirurgical este unica metod prioritar de tratament cu obinerea rezultatelor bune
i efectuarea profilaxiei coxartrozei juvenile la copil.
2. Indicaiile ctre operaie sunt apreciate n dependen de etiologia deformitii, indicilor clinici
i radiologici, vrstei copilului.
3. Metoda argumentat de Pauwels i modificat de noi prin osteotomia intertrohanterian
transversal cu rezecia segmentului osos cuneiform cu baza spre medial, rotarea la 180 i
instalarea lui pe partea lateral ntre fragmentele osteotomiate s-a dovedit cea mai acceptabil
pentru copii.
186

4. Osteosinteza fragmentelor dup osteotomia de corecie n coxa valga la copil trebuie de


efectuat cu mijloace fine, de asigurat fixare calitativ, relativ stabil, de exclus traversarea
fixatoarelor prin colul i capul femural, de exclus aciuni mecanice n direcia suprafeelor
cartilaginoase articulare ale oldului.
5. Obinerea rezultatelor bune la distan (86,23%) au fost datorate nu numai tehnicii perfecte
chirurgicale, dar i respectrii stricte a regimului ortopedic, efecturii calitative a
tratamentului de recuperare staionar, ambulator, sanatorial pe tot parcursul creterii
copilului.
Bibliografie
1. Canale S.T.,Beaty I.H. Operative pediatric Orthopedics. Mosby. 1991, p.754-760
2. Carlioz H., Kohler R. Orthopedic pediatrique. Masson. Paris. 2005 p.49-54.
3. Chomiak Y., Horak M., et. al. Computed Tomographic Angiography in Proximal
Femoral Focal Deficiency J.B.J Surg. 2009, V.91-A, v.8, p.1954-1964.
4. Iacopin S., Launay F. et. al. Hip subluxation and coxa valga secondary to an osteoid
osteoma. Rev. Chir. Orthop. Reparatr. Appar. Mot., 2008, v.94,8,p.758-762.
5. Moroz P., Argentina Sandrosean, L.Stati si coaut. Metode chirurgicale inventate n
corecia malformaiilor congenitale ale locomotorului la copil. Anale tiinifice. Asociaia
chirurgilor pediatri universitari din Republica Moldova. Vol.VII, Chiinu, 2006, p.35-39.
6. Moroz P., Argentina Sandrosean, Gr. Rusanovski i coaut. Surgical management in the
prevention of coxartrosis in children. Archives of the Balkan Medical Union, Vol.43, N3, 2008,
p.282-284.
7. Staheli L.T. Practice of Pediatric Orthopedics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins.
2001. p.157

MODIFICRILE MORFOLOGICE N TIBIA VARA LA COPIL


Lev Stati
Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie pediatric USMF Nicolae Testemianu"
Summary
Morphological changes in the tibiae vara in child
This research presents an analysis of histologic and electron-optical structures of bone
tissue. It is particularly important in examining the pathogenesis and establishing the diagnosis
of various congenital and acquired skeletal disorders, it highlights the most valuable data,
emphasizing the importance and the topicality of this issue at the present stage.
Rezumat
Lucrarea prezint o analiz a structurilor histologic si electrono-optic ale esutului osos,
care este deosebit de important in abordarea patogeniei si stabilirea diagnosticului diferitelor
afeciuni congenitale si dobndite ale scheletului,evideniaz cele mai valoroase date, accentund
importana si actualitatea acestei probleme la etapa actual.
Materialul i metodele
Studiul prezent include rezultatele tratamentului chirurgical pe un lot de 141 copii cu
deformitate de varus a gambei (207 gambe), bolnavi n vrsta de la 3 15 ani, tratai n secia de
ortopedie pediatric a Clinicii de Chirurgie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de
Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu ntre anii 1990-2009.
Pentru investigaiile electrono-optice au fost recoltate fragmente de os tibial cu periost
din zona metafizar, ariile medial i lateral a acesteia, n cadrul interveniilor chirurgicale de la
4 pacieni cu maladia Blount i 3 pacieni cu deformaii posttraumatice i postosteomielitice.
187

Pentru comparare s-au recoltat fragmente identice (privind localizarea) de la 2 pacieni n vrsta
de 3 i 15 ani operai pentru repoziia osului tibial fracturat. Fragmentele de esut osos au fost
fixate cu soluie de aldehid glutaric de 5% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,4, apoi decalcinate n
soluie de acid azotic de 20% dizolvat n ap distilat cu glicerol (1:1). Postfixarea dup
decalcinare s-a realizat cu soluie de tetraoxid de osmiu de 1% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,2.
Dup deshidratare n bi de etanol cu concentraie crescnd i n oxid de propilen piesele de
esut au fost incluse n epon-araldit. Pentru cercetarea esutului osos la microscopul fotonic au
fost confecionate la ultramicrotom seciuni semifine care se colorau cu albastru de metilen
(soluie de 1%). Pentru microscopia electronic au fost confecionate la ultramicrotom seciuni
ultrafine, apoi contrastate cu acetat de uraniu i citrat de plumb. Examinarea seciunilor ultrafine
a fost realizat la microscopul eletronic JEM-100SX. In seciunile histologice, inclusiv cele
semifine (fig.1, 2), n maladia Blount.

Fig. 1. Seciulni semifine ale esutului osos normal cu canale


Haversiene cu 40 -70 mcm n diametru. Colorate: albastru de methilen x 100

Fig. 2. seciuni semifine ale esutului osos n tibia vara cu canale Haversiene
Dilatate n diametru (pn la 600mcm) colorate: albastru de methilen x 100.
188

Au fost depistate modificri semnificative n structura sistemelor Haversiene. Comparativ


cu osul normal, care se prezint cu canale Haversiene puin variabile n diamentru (70 - 100
mcm) i rare canale dilatate, n maladia Blount crete numrul canalelor lrgite pn la 300 - 600
mcm n diametru. In deformaiile posttraumatice i postosteomielitice variabilitatea n diamentru
a canalelor Haversiene este puin mai mare ca n esutul osos normal, ns nu att de pronunat
ca n tibia vara. De remarcat faptul c numai o mic parte din cavitile dilatate reprezint
canalele comunicative Volkmann. Acestea din urm nu snt nconjurate de lamele
concentrice.ntre lamelele osteonului snt situate osteocitele care se prezint electronooptic ca
celule apofizate cu nucleul condensat i citoplasm opac. n cadrul decalcinrii osului, n mediul
acidic osteocitele se condenseaz i i micoreaz volumul, detandu-se cum se observ n
electronograme, de la pereii lacunilor n care se afl. Din acest motiv este dificil de a diferenia
artefactele de schimbrile intravitale, de a determina particularitile ultrastructurale ale
osteocitelor, de asemenea ale osteoclatilor n tibia vara.
n conformitate cu sarcina trasat, atenie principal a fost acordat n aceast lucrare
ultrastructurii colagenului care, cum am constatat, dup fixarea n aldehida glutaric rmne
rezistent la tehnica aplicat de prelucrare a esutului osos. n esutul osos normal colagenul este
aranjat n mod compact. Fibrele colagene snt groase, de 80 - 100 nm n diametru, i se
caracterizeaz prin prezena striaiilor transverse cu periodicitatea de circa 65 nm, specific
colagenului de tipul I din esutul osos.
n cadrul unei lamele concentrice toate fibrele colagene snt orientate ntr-o singur
direcie. Dac ntr-o lamel fibrele sunt secionate longitudinal, atunci n lamela nvecinat ele
sunt secionate transversal sau oblic. Lacunele i canalele prin care ptrund apofizele osteocitelor
sunt nconjurate de un strat separat de colagen cu grosimea de 0,1 - 1,0 mcm care este mult mai
subire ca lemelele din jurul canalului Haversian (grosimea unei lamele variaz ntre 5 i 8
mcm).
Modificri pronunate ale colagenoarhitectonicii am depistat n tibia vara. Stratul
colagenic din jurul lacunelor, conform datelor electronooptice, este de grosime foarte variat, iar
n jurul unora din lacune foarte subire.
n lamele se ntlnesc arii cu fibre colagene orientate n diferite direcii i spaii lipsite de
colagen. In ariile unde colagenul formeaz fascicule compacte fibrele din ele sunt groase i cu
periodicitate normal a striilor transversale.
n deformaiile osului tibial care au evoluat dup traume i osteomielit s-au decelat
devieri viznd colagenoarhitectonica, ns nu att de severe ca n tibia vara. n deformaiile
respective esutul osos se reprezint att cu arii n care fibrele colagene nu snt aranjate paralel n
cadrul unei lamele, ct i arii cu aranjament ordonat (fig. 3), asemntor celui normal.

Fig. 3. Aranjamentul fibrelor de colagen n lamelele osteonice nvecinate


( deformaie posttraumatic a osului tibial) x 30000
189

n toate tipurile de deformaie a tibiei am cercetat electronooptic fragmente de esut osos


metafizar din ambele pri, medial i lateral, ns n-am reuit s constatm diferene vdite
privind particularitile medio-laterale ale colagenoarhitectonicii. Totui, n dou cazuri din patru
cu tibia vara, schimbrile caracteristice acestei maladii (descrise mai sus) au fost ceva mai
sporite n partea lateral.
Periostul, care reprezint esut conjunctiv necalcificat, a fost cercetat electronooptic dup
ce a fost prelucrat standard (fr decalcinare). Fibrele colagene din periost ca i cele de esutul
osos aveau structura identic, ns erau dispuse mult mai lax. Celulele osteogenice i osteoblatii
(fig. 4) din stratul intern al periostului sunt nconjurate n abundent de substan amorf i fibre
colagene rare.
Osteoblatii conin n abunden reticul endoplasmatic granulat, manifestnd astfel

Fig. 4. Osteoblast n pericondru (tibia vara) x 10000


particulariti ultrastructurale caracteristice celulelor care produc proteine "pentru export".
Diferene semnificative dinte periostul tibiei deformate i periostul normal nu s-au gsit.
Aadar, n tibia vara, spre deosebire de osul normal, este semnificativ sporit numrul
canalelor Haversiene lrgite, fiind pronunat schimbat colagenoarhitectonica, fiind prezente
spaii lipsite de colagen i numeroase arii cu fibre colagenice orientate n diferite direcii. Aceste
date mrturisesc despre existena n tibia vara i alte tipuri de deformare progresiv a osului tibial
la copii, a unui proces continuu de distrucie i reconstrucie a sistemelor Haversiene. Evident c
factorul principal care intervine n desfurarea continu a acestui proces este deformarea n
permanent evoluare a osului tibial.
Existena acestui fenomen poate fi dedus din faptul de mult timp cunoscut c remodelarea
sistemelor Haversiene a osului n cretere este un proces continuu de distrucie - colagenosintez,
fiecare din aceste sisteme ncepndu-i formarea cu depunerea de la exterior spre canalul central
a lamelelor colagene; sistemele mai tinere manifestndu-se microscopic prin canale centrale mult
mai largi comparativ cu canalele sistemelor mature. Datele obinute justific c orice procedeu
care ar stopa procesul continuu de deformare a tibiei ar normaliza procesul de remodelare a
sistemelor Haversiene i cel de cretere a osului.
Concluzii
Menionm c n boala Blount, spre deosebire de osul normal este sporit numrul
sistemelor Haversiene nou-formate i schimbat colagenoarhitectonica n lamelele acestora, fapt
190

care se explic prin remodelarea sporit a esutului osos n cadrul procesului continuu (fr stop)
de deformare a tibiei.
Bibliografie
1. Junghueira L.C., Carniero J.,Kelley R.O.Basic histology. Edition VI, Appleton and
Lange, Norwalk.USA, 1989.
2. Thompson.G.H., Carter J.R., Smith C.W. Late-ouset tibia vara a comparative
analysis. //J.Pediatr orthop. 1984. Mar 4(2). p.185-194.
3. Zielinski K.W., Strzelecki M.Quantitative bone histology mirrored in radiometry
II. //Microscopy and Analysis. 1999. May, p.15-17.
4. E.A. E.B. -
. . , 1976..178.
5. ..
. //, . 1983. N3. cp. 36-41.
6. .B. . //
. . , 1974. c. 293-342.

PARTICULARITI CLINICO - EVOLUTIVE ALE OSTEOMIELITEI HEMATOGENE


ACUTE LA COPII
Nadejda Andronic, Gh.urcanu, Lidia Grosu, Larisa Boitean,
V. Neamu, Natalia Andronic
Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie pediatric USMF "Nicolae Testemianu,
IMSPICOSM i C
Summary
Clinical and evolutional peculiarities of the acute
hematogenous osteomyelitis in children
The work represents a retrospective study of a group of 206 children with acute
hematogenous osteomyelitis (AHO). The study includes the detailed clinical and evolutional
peculiarities of the acute hematogenous osteomyelitis in children for diagnosis and treatment
shortening AHO.
Rezumat
Lucrarea prezint un studiu retrospectiv asupra unui lot de 206 copii cu osteomielit
hematogen acut (OHA). Studiul include o analiz detailat a particularitilor clinico evolutive a osteomielitei hematogene acute la copii n scopul ameliorii diagnosticului i
tratamentului OHA la copii.
Actualitatea temei
Osteomielit hematogen acut (OHA) n cadrul patologiei osoase inflamatorii la copii,
continu s rmn o afeciune de actualitate [ 2, 3, 4 ], determinat de inciden crescnd fi, 5,
6 7, gravitatea clinico - evolutiv, cronicizarea procesului, creterea invaliditii [8, 9, 10].
Diversitatea cercetrilor tiinifice pe problema osteomielitei la copii marcheaz importana
acestei probleme, desfaurnd necesitatea rezolvrii ei la etapa actual [7 ].
Scopul
Evaluarea particularitilor clinico - evolutive ale osteomielitei hematogene acute la copii n
condiiile contemporane pentru a estima evoluia afeciunii, prognoza i preveni complicaiile,
ameliora diagnosticul i rezultatele tratamentului OHA la etapa actual.

191

Obiectivele
Studierea incidenei osteomielitei hematogene acute la copii i a complicaiilor acestei
afeciuni;
Studierea particularitilor formelor clinico - evolutive ale OHA;
Elaborarea i estimarea metodelor de diagnostic i tratament adecvat a OHA la copii

Material i metode
Studiul prezentat cuprinde o analiz multiplanic prospectiv i retrospectiv a fielor
medicale a 206 pacieni cu vrsta cuprins ntre 3 i 16 ani cu osteomielit hematogen acut,
investigai i tratai n Centrul Naional tiinifico - Practic de Chirurgie Pediatric "Natalia
Gheorghiu" al IMSP ICOSM i C n perioada 01.1.2004 -31.12.2008.
La aprecierea formelor clinice ale OHA ne-am condus de clasificarea propus de TII
KpacHo6aeB (1925), conform cruia deosebim trei forme evolutive ale osteomielitei hematogene
acute: adinamic (fulgertoare sau toxic); septico - pioemic; local.
Studiul a inclus o analiz detailat a unor aspecte medico - sociale ale OHA, a datelor:
anamnestice; clinico - evolutive a bolnavilor cu OHA.
Rezultate proprii i discuii
n perioada analizat n Clinica de Chirurgie Pediatric a CNP de Chirurgie Pediatric
Natalia Gheorghiu" s-au aflat la tratament 206 copii cu osteomielit hematogen acut.
Din localitile rurale au fost 88,3% (182) copii, din cele urbane - 11,7 % (24) copii, astfel
frecvena osteomielitei hematogene acute a fost de 7,58 ori mai nalt n mediul rural, dect n cel
urban; 83, 5 % (172) copii au provenit din medii sociale vulnerabile, deci au predominat copii
neglijai, supui mai frecvent factorilor favorizani ai infeciilor. S-a constatat o frecven mai
nalt a OHA n zonele de centru i sud ale Republicii n comparaie cu cele nordice.
Osteomielita hematogen acut s-a diagnosticat mai frecvent la biei 72,8 %, ( 150 )
cazuri, fetie au fost 27,2 %, (56). Incidena mai nalt a OHA s-a constatat la vrsta 10 - 13 ani
- 62,1 %, (128) copii.
Astfel OHA a afectat cu predilecie sexul masculin, care este supus mai frecvent
traumatismelor, fapt ce deceleaz rolul favorizant al traumatismelor n producerea bolii acestea
grave, iar pe grupe de vrst mai afectat a fost vrsta 10 - 13 ani - perioada de cretere mai
intens a copilului.
Procesul osteomielitic a afectat cu prevalent oasele tubulare lungi.85,4 % (176) din cazuri.
Cel mai afectat a fost femurul - 44,7% (92) copii, apoi tibia - 36,9% (76) cazuri, humerusul 3,9% (8), oasele antebraului i fibul au alctuit corespunztor 3,4% (7) i 2,4% (5) cazuri.
In cazul afectrii oaselor tubulare lungi s-a nregistrat afectarea mai frecvent (la debut) a
segmentelor distale a femurului i proximale a tibiei (71, 8 % ), 148 din cazuri cu afectarea
ulterioar a osului n ntregime. Deci mai frecvent sau afectat metafizele n baza crora are loc
creterea mai intens a oaselor. Oasele tubulare scurte au fost afectate n 5,8 % (12) cazuri,
oasele plate - n 2,9 % (6 ) cazuri. Analiza datelor prezentate demonsreaz c OHA de preferin a
afectat oasele tubulare lungi, ce s-ar explica prin prezena zonei mai mari de cretere n oasele
tubulare lungi.
Mai frecvent sau afectat oasele membrului inferior - 91,8% (189) bolnavi. Procesul
patologic n 64,6% (133) din cazuri a fost localizat pe dreapta.
Forma monoostic a osteomielitei hematogene acute a fost diagnosticat la 73,8 %,
(152) bolnavi, forma poliostic la 26,2 % (54 ) copii.
Anticedentele personale au semnalat preexistenta unui traumatism nchis minor n 59,2 %
(122) din cazuri, din acest numr la 23,8% (49) copii - traumatism n combinaie cu diverse
leziuni piogene. La 15,6 % (32) copii s-au constatat leziuni piogene cutanate, la ali 19,4 % (40)
copii -focare cronice de infecie (carie dentar, amigdalit cronic etc), care au i fost puncte de
plecare cu determinri osoase. Ali factori predispozani ai afeciunii au fost: virozele la 22,8 %
(47) bolnavi, boli contagioase - 1,4 % (3) bolnavi. In 5,8% factori favorizani nu s-au constatat
192

Toi copiii, inclui n studiu, au fost transferai n Clinica Chirurgie Pediatric din spitalele
municipale sau raionale n stare grav 10,7 % (22) i extrem de grav 89,3 % (184 ) i internai,
iniial, n serviciul de reanimare i terapie intensiv.
Majoritatea bolnavilor 74,3 % (153) au fost internai dup 5 -7 i mai multe (chiar peste
15 -20) zile de la debutul bolii, deci n faza avansat a afeciuni
Osteomielita hematogen acut a avut debut brusc la 117 (56,8%) bolnavi fiind prezente:
- febra (100% cazuri) 38,5 - 39 grade C (83,8%, 98 copii), 39 - 40 grade C (9,2 %, 19 copii);
- frisoane repetate ( 83,8 %, 97 copii);
- adinamia (65,8%, 77 copii) sau agitaia (23,9 %, 28 copii), halucinaii periodice i dereglri
de contient (10,3%, 12 bolnavi);
- inapetena, paliditatea (100%);
dereglri micro-circulatorii periferice -extremitile membrelor reci (93,7%, 193
bolnavi); stare de ru general (100%);
- cefalee (89,3%, 184 bolnavi);
- durere hemitorace pe dreapta ( 15%, 31 bolnavi) sau stnga (10,7%, 22 copii), dispnee fr
modificri evidente clinice i radiologice n plmni;
- durere abdominal (42,2%, 87); dereglri dispeptice, meteorism abdominal (27,2%, 56 copii).
Concomitent copiii prezentau:
- dureri, instalate brusc, progresante localizate iniial metafizar (100% cazuri), care au avansat
ulterior n regiunile nvecinate: diafiz (13,1 % ), diafiz i articulaia nvecinat (86,1% );
dereglarea funciei membrului afectat (100 %): reducerea (58,3 %) s-au abolirea ( 41,7 %
cazuri) micrilor n articulaiile nvecinate;
La 89 (43,2% ) copii debutul osteomielitei hematogene acute a fost tolerat: copiii iniial
prezentau durere metafizar moderat, progresant, impoten funcional incomplet, reducerea
micrilor n articulaia nvecinat, temperatura corporal la cifre subfebrile (37-38 grade C). In
analiza general a sngelui modificri eseniale nu s-au evideniat. In urmtoarele 2 - 5 zile starea
general a copiilor s-a agravat - a progresat i s-a intensificat durerea local, s-au asociat edemul,
tumefierea segmentului afectat, intoxicaia general, temperatura intermitent, leucocitoza,
accelerarea VSH (30 - 45 mm/or) i, n cazurile ne diagnosticate, la a 5 - 10 zi de la debut,
suferina s-a complicat cu sepsis, septico - pioemie, focare septice, insuficien poliorganic.
Iniial la aceti 89 bolnavi a fost forma local a osteomielitei hematogene acute, dar n
rezultatul erorii de diagnostic, procesul infecios a progresat spre forma septico - pioemic cu
multiple complicaii septice la 77 (86,5%) bolnavi.
Semnele locale i generale au fost destul de caracteristice pentru OHA n toate cazurile
analizate: debutul brusc cu dureri locale metafizare continui, progresante; dereglarea funciei
membrului afectat de la debutul bolii pe fondalul strii generale alterate i simptomele unei
infecii grave (febr, stare de ru general, leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stnga
i accelerarea VSH). Aceste semne s-au nregistrat la toi copiii din studiul nostru.
La momentul internrii n Clinica Chirurgie Pediatric pacienii prezentau:
- dureri violente continui exacerbate de micri ne nsemnate (100%);
- poziie antalgic a membrului afectat - membrul afectat semiflectat n
articulaiile nvecinate, n abducie (100%);
- micrile active n articulaiile nvecinate reduse (18,5 %, 32) sau lipseau (81,5%, 168 )
cazuri;
- micrile pasive produceau dureri insuportabile
Semnele acestea au fost prezente la toi pacienii (100%).
Semnele clinice locale:
- n primele 3 - 4 zile de la debut segmentul afectat a fost moderat edemat n regiunea
metafizar;
- n a 5 - 7 zi de la debut la bolnavi s-a constatat edem, tumefiere circumferenial progresant a
segmentului afectat n ntregime cu circulaia venoas aparent, temperatur local ridicat i
implicarea n proces a articulaiilor nvecinate .
- La toi pacienii s-a determinat imobilitatea membrului afectat,
193

- Palparea, percusia pe os produceau durere insuportabil n 100% din cazuri.


- Micrile active imposibile din cauza durerii insuportabule (100% cazuri)
La bolnavii, internai dup 7 zile de la debutul bolii s-au constatat edem, tumefiere
pronunate, congestie tegumentar, circulaia venoas evident, mai pronunate n regiunea
afectat primar, temperatur local ridicat, durere insuportabil la palpare, percusie.
n cazurile implicrii n proces a articulaiilor n vecinate - la 81,6%, 168 copii s-a
determinat edem, tumefiere, mrire de volum a articulaiei corespunztoare cu nivelarea
conturilor.
Conform datelor din fiele medicale analizate la bolnavii internai sau diagnosticat
urmtoarele forme clinice ale OHA
- septico - pioemic a osteomielitei hematogene acute a fost la 79,6% (164) copii;
- local la 20,4 % (42) pacieni,
- toxic (fulgertoare, adinamic) a osteomielitei hematogene acute n perioada analizat nu s-a
depistat.
Au predominat bolnavii cu forma septico - pioemic a afeciunii (79,6%, 164 copii), ce
demonstreaz gravitatea procesului patologic la bolnavii supravegheai.
Contingentul cel mai grav au constituit copii internai dup 5 zile de la debutul afeciunii
precum i copiii cu formele poliostice ale afeciunii.
La toi bolnavii cu forma septico - pioemic a OHA au fost diagnosticate complicaii grave
-metastaze piogene: osoase la 26,2%, 54 copii, viscerale (77,4%, 127 copii). ocul septic a fost
diagnosticat la 137 (66,5%) copii, insuficiena poliorganic la 169 (82 %), sindromul CID - 131
(63,6%) bolnavi.
Este important de menionat evoluia extrem de grav a osteomielitei hematogene acute la
bolnavii inclui n studiul prezentat. Astfel n ziua 5 - 7 de la internare i terapie intensiv
complex ameliorarea strii generale (micorarea intoxicaiei, insuficienei respiratorii,
cardiovasculare, micorarea temperaturii, mbuntirea poftei de mncare i a somnului,
dinamic pozitiv local) s-a nregistrat la 45,1% (93), dar o stabilizare a strii generale n
termenii indicai s-a nregistrat doar la 13,6% (28) pacieni cu forme locale ale OHA.
La 56,8% (117) starea general s - a meninut extrem de grav pe parcursul a 10 - 30 zile:
persista intoxicaia, insuficiena respiratorie, cardio - vascular, dereglrile de hemostaz,
eliminri purulente abundente.
n baza studiului efectuat putem conclude:
* OHA constituie o problem actual de importan major medico - social;
* ameliorarea diagnostcului i tratamentului OHA sunt n dependen direct de cunoaterea
afeciunii, aprecieea i interpretarea corect a datelor anamnestice, clinico - evolutive a
afeciunii;
* datele anamnestice, semnele clinico - evolutive sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului
OHA
Bibliografie
1.Hutanu I., Gocan H., . Congresul National de Chirurgie i Ortopedie Pediatrica.
Constanta, 1997, p. 11-12.
2. Zamfir ., Basca I., Jianu M., Puiu ., Balanescu R., Patrancus, ., Ulici A // Chirurgie
viscerala, urologie i ortopedie pediatrica. Ed. tiinta, Bucureti, 1996, p. 379 - 389.
3. .., .., .., .., .. //
. ,
, 2006. . 86 - 87.
4. .., .. // - .
, , 2006, 58 - 88.
5. .., .., ., .., . . //
" -
" . , ., , 2008, . 46 - 47.
6. .., .., .., ., .. //
194

, 2006, N 4, . 33 - 36.
7. ., . . //
" - " .
. , 2008, . 53 - 54.
8. . ., . ., .. //
, , 2008 , 4 (63), . 116 (
- , . , 2008).
9. A.M., .., .., .., .. //
. II - " -
" , . , 2006, . 131.
10. A.M., ., .. //
" - "
. , . , 2008, . 78 - 79.

INVAGINAIA INTESTINAL LA COPIL


(Review literar)
Nadejda Andronic, Lidia Grosu, Larisa Boitean, V. Neamu,
Natalia Andronic, Lilia Dogotari
Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie pediatric USMF Nicolae Testemianu,
IMSP ICOSM i C
Summary
Bowel intussusception in children (literature review)
The state of the art in the problem of bowel intussusception in children is prezented in this
article. On the basis of 37 literature sources the author established the literature data concerning
etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of the bowel intussusception in children which
are contraversial and contradictory, underlining the most valuable data, regarding importance
and actuality of this problem at the moment.
Rezumat
Lucrarea prezint o analiz a strii actuale a problemei invaginaiei intestinale la copii. n
baza analizei a 37 surse literare autorii determin c n literatura de specialitate sunt discutabile
i contradictorii datele privitor la etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul invaginaiei
intstinale, evideniaz cele mai valuroase date, accentund importana i actualitatea acestei
probleme la etapa actual.
Invaginaia intestinal, form particular a ocluziei intestinale acute la copil, continu s
rmn o afeciune de actualitate, determinat att de frecvena ct i de absena metodelor unice
de diagnostic i tratament precoce a afeciunii [ 21, 26 ].
Invaginaia intestinal constituie 40 90% din toate formele de ocluzii intestinale la copil.,
[20, 27, 32], deci este cea mai frecvent form a ocluziei intestinale mecanice acute la copil.
n legtur cu vrsta apariiei, majoritatea cazurilor de invaginaie (60 -65 %) survin la
sugari ntre 2 12 luni [16 ], conform altor date 70 - 90% din totalul cazurilor de invaginaie
intestinal se nregistreaz la vrsta de 6 11 luni [18, 32], dar pic de frecven este la 4 6
luni, de unde i denumirea de invaginaie intestinal acut a sugarului [5, 29].
n literatur sunt descrise invaginaii observate devreme la nou nscut, precum i tablouri
de invaginaie intestinal la prematuri, simulnd un tablou de entetrocolit necrozant. [3, 13].
Conform datelor bibliografice dup vrsta de 12 luni invaginaiile sunt mai rare, numai
10% dintre ele aprnd dup vrsta de 3 ani. [ 10 ]. Un ir de autori indic c n ultimii ani a
crescut frecvena copiilor cu invaginaie intestinal dup 12 luni pn la 40 % - 64,4 % [21, 35].
195

Astfel invaginaia intestinal este caracteristic pentru toate grupele de vrst..


n explicarea producerii invaginaiei acute a sugarului sunt incriminai factori determinani
i favorizani [15, 16 ].
Factorul determinant este peristaltismul accelerat. Conform unor date din literatur din
grupul factorilor favorizani rolul principal n producerea invaginaiei intestinale la sugar revine
factorului alimentar (75 %) [19], dup alte date factorul alimentar este determinat doar n
13,8% din cazuri.[31].
Cauza invaginaiei intestinale la sugar poate fi determinat doar n 10 40 % cazuri [30].
Invaginaiile intestinale cel mai adesea sunt fr o cauz evident, deci de natur idiopatic i de
acea i predomin la sugar [6, 18 ].
Natura idiopatic este confirmat i de faptul c la copilul dup 12 luni exist factori
anatomici favorizani (diverticul Meckel, plac Peyer hipertrofiat, tumori intestinale, duplicaie
de intestin, purpur Henoch Schonlein, ghem de ascarizi, purpur reumatoid etc.) [1, 2, 32],
cu toate acestea unii autori atest cauze anatomice (la copilul dup 12 luni) doar n 3,7% - 25 %
cazuri [24, 25], alii n 40 - 75 % [ 27, 30 ]. La 96 % bolnavi sunt mrii ganglionii limfatici
mezenteriali: n regiunea invaginatului [15, 37]. Un loc deosebit prezint cazurile de invaginaie
intestinal n postoperator alctuind de la 1 pn la 5 10% n comparaie cu alte forme de
ocluzii intestinale [10, 30].
Datele din literatur denot o frecven nalt a erorilor de diagnostic i tratament a
invaginaiei intestinale la copii. Erorile de diagnostic sunt frecvente la medicii din veriga primar
34 88,8 %: la sugari se nregistreaz n 50 - 66 %, n alte grupe 83,8 - 93,6 % din cazuri
[27, 30, 35].
Procentul nalt al erorilor de diagnostic atest necunoaterea invaginaiiei intestinale la
copii.
Invaginaia intestinal reunete toate semnele clasice ale ocluziei intestinale, avnd i
cteva particulariti definitorii [5, 13, 16].
Diagnosticul invaginaiei intestinale este uor de stabilit n cazurile evoluate unde tabloul
clinic conine toate semnele i patologia este cunoscut de medici.
Suspiciunea clinic de invaginaie se poate confirma prin examenul radiografic [ 7, 11].
Dar unii autori precizeaz c acest examen nu este absolut necesar, deoarece semnele clinice sunt
absolut suficiente pentru stabilirea diagnosticului, considernd c tueul rectal este mult mai
important pentru stabilirea diagnosticului dect examenul radiologic. Radiografia abdomenal
este edificatoare n 35 40% din cazuri. [18, 29]. Manifestrile radiologice fiind n dependen
direct de perioada de la debutul afeciunii [2, 19].
n primele 12 ore de la debut este foarte util n diagnostic pneumoirigografia. Unii autori o
recomand cu el diagnostic i curativ la toi copiii cu invaginaie intestinal [9, 14].
n diagnosticul invaginaiei intestinale la copii de un real folos este USG. Eficacitatea
USG n diagnosticul invaginaiei intestinale este de 95 - 100% diagnostic corect [3, 34 ].
Datele din literatur relev c n diagnosticul invaginaiei intestinale s-au obinut anumite
succese, dar n tactica curativ pn n prezent nu este o prere unic: se descriu metode
conservative i chirurgicale de tratament, dar metodele acestea nu concureaz ntre ele: fiecare
are indicaii absolute i contraindicaii [ 4, 21].
Unele publicaii afirm c metoda principal de tratament este metoda conservativ cu
eficacitate n 80 97% [24, 32]. Eficacitatea metodelor conservative poate fi mrit prin
utilizarea miorelaxantelor i laparascopiei [24].
Sunt discutabile datele n privina utilizrii aerului sau a substanei baritate [ 9, 12].
Majoritatea chirurgilor pediatri la sugari dau prioritate metodei conservative de
dezinvaginare prin insuflare cu aer, iar la copiii dup 12 luni propoag metoda chirurgical ca
unic metod justificat [28, 33 ]. Deci, unii autori consider c se permite tratamentul
conservativ doar la sugari: n primele 12 ore [ 18, 30], pn la 24 ore de la debut [14 ]. Ali
autori recomand dezinvaginarea i la copii dup 1 an, precum i n postoperator, ce este
argumentat prin numr mare de cazuri supravegheate (41,9 % - 96 %) [15, 24]. Dup prerea
196

unor autori n selectarea tacticii curative are importan nu perioada de la debut, ci sngerarea
rectal [14, 29 ] i propun o tactic difereniat. n cazurile rectoragiei pn la 10 ore, perioada
de la debut fiind 12 i chiar 24 ore este utilizat dezinvaginarea conservativ cu rezultate bune n
90,2% [34].
Majoritatea autorilor consider necesar controlul presiunii n timpul dezinvaginaiei prin
insuflare cu aer, dar sunt contradictorii datele n privina utilizrii presiunii de dezinvaginare:
unii autori consider suficient presiuniea de la 30 40 mm pn la 70 80 mm [ 32], alii - 60
130 [17] sau - nivelul critic minim 200 mm ai coloanei de mercur [23, 24]. Unii autori susin
c nu este necesar controlul presiunii n timpul dezinvaginaiei [22].
Unii autori au elaborat i propun un algoritm de tratament al invaginaiei intestinale la copii
n lipsa semnelor peritoneale - tratament conservativ prin insuflare cu aer n cabinetul de
rentghen sub anestezie general cu respiraie spontan pn la 8 ncercri, dac-s ne efective
intubarea bolnavului cu respiraie dirijat i mai utilizeaz pn la 5 probe de dezinvaginare.
Dac dup 5 tentative nu s-a dezinvaginat intestinul se efectueaz laparascopia. Dezinvaginarea
se produce n 99,1% cazuri [23]. Metoda aceasta nu este apreciat pozitiv n alte publicaii,
autorii indicnd pericolul dezinvaginaiei de durat [32].
n unele publicaii dezinvaginarea prin insuflare cu aer se recomand n toate cazurile,
indiferent de: termenii de la debut, mecanismul producerii, vrsta copilului, gravitatea strii
generale, recidiv i lipsa complicaiilor. Autorii consider metoda conservativ - metod de
elecie n tratamentul invaginaiei intestimnale la copil cu rezultate pozitive n 80 97 % din
totalul cazurilor [17, 21, 23], iar pentru a exclude cauze anatomice recomand laparascopia [24].
Clizma baritat n scop diagnostic, are n 75% din cazuri i efect de reducere a
invaginatului. Se fac pn la 3 ncercri, tot la 3 minute. Chiar i n cazurile presupunerii unor
cauze organice la originea invaginaiei. Contraindicaiile fiind legate de timpul scurs de la
debutul invaginaiei, absena experienei n execuie i interpretare, [2,12, 15 ]. Invaginaia ileo
ileal nu poate fi redus prin clizm baritat, dovad c bariul nu ptrunde n ileon [13, 16].
Unele publicaii relev c nu este principial metoda conservativ utilizat (dezinvaginare
prin insuflare cu aer sau prin clizm cu soluie de bariu sub presiune de 80 100 mm ai coloanei
de mercur), deoarece e necesar de utilizat metoda pe care o posed mai bine personalul i
consider mai important utilizarea analgeziei cu relaxarea muchilor inelului de invaginare [24].
Arsenalul se lrgete n fiecare an i include n prezent: dezinvaginarea sub control
radiologic, USG, colonoscopic [23 ]. Condiia obligatorie anestezia general. [19, 27].
Datele din literatur relev c dezinvaginarea sub controlul USG este cea mai efectiv,
inofensiv i cu perspectiv metod. [9, 12, 13].
Unii autori pentru a exclude factorul organic - accept tratament conservativ cu intervenie
chirurgical programat [24, 31].
n caz de eec a dezinvaginaiei conservative i lipsa peritonitei se recomand laparascopia,
n restul cazurilor laparatomia [19, 27, 36 ].
Unii autori consider dezinvaginarea conservativ ne efectiv n toate cazurile i
recomand laparascopia cu el diagnostic i curativ la toi copiii cu invaginaie intestinal [8, 25,
26, 35]
n unele publicaii tratamentul chirurgical se recomand: la sugar peste 12 ore de la debut,
cnd anamneza nu este clar, la copilul dup 12 luni, n invaginaii recidivante, n caz de prolaps
a capului invaginatului prin anus. [18, 29, 33 ]
n alte publicaii indicaii pentru tratament chirurgical se consider doar prezena
peritonitei, dereglrilor pronunate ale homeostazei la internare, lipsa efectului de dezinvaginare
conservativ, lipsa experienei i condiiilor pentru tratament conservativ. [ 21, 23, 25 ].
n tratamentul chirurgical unii autori consider logic abordul chirurgical n fosa iliac
dreapt [13, 17, 30], alii recomand abordul pe linia median supra- i subumbilical n toate
cazurile [5, 18, 29] Tehnica chirurgical include laparatomia i dezinvaginarea prin stoarcere cu
nlturarea cauzei prezente a invaginaiei [ 16, 18, 29].

197

n cazurile rezeciei de intestin metoda optim nu este determinat [27, 28 ]. Unii autori
consider necesar restabilirea imediat a continuitii intestinului [2, 13], alii - aplicarea enterostomei, deoarece anastomoza cauzeaz dehiscena n 25 % i decese 11,4% cazuri [28].
Unii autori de preferin recomand anastomoza termino terminal [24 ].
n cazurile de invaginaie de cauz organic se impune rezecia de intestin cu aplicarea
anastomozei intestinale sau a unei enterostomii n dependen de cauza organic i starea
intestinului. [ 27, 28 ]. Deci metoda optim nu este determinat.
ngrijirile postoperatorii complexe sunt necesare sub aspectul continurii perfuziilor,
reechilibrrii hidroelectrolitice i acidobazice i aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului
intestinal.i o toleran alimentar bun [16, 29].
Erorile de diagnostic i tratament, absena metodelor unice de diagnostic i tratament a
invaginaiei intestinale la copii determin actualitatea i necesitatea studiului complex al
invaginaiei intestinale la etapa actual pentru ameliorarea diagnosticului i tratamentul precoce,
reducerea erorilor de diagnostic, ameliarea rezultatelor tratamentului copiilor i reducerea
invaliditii.
Bibliografie
1. Al Faour A., Vrsansky P., Abouassi F., Dabbagh H., Gross P., Retbi J.M. // Eur. J.
Pediatr.Surg., 2002, Vol.12, p. 138 140
2. Anca I. // Urgene n pediatrie. Editura medical, Bucureti, 1996, p. 418 419.
3. Barzilai M., Kovacs Z., Lerner A. // J.Diagn.Med. Sonograf, 12, p. 39 - 41
4..Daneman A., Navarro O. // Pediatr. Radiol., 2005, Vol. 35, Nr. 1, p. 92 - 94
5. Fufezan V., epeneu P., // Chirurgie pediatric. Ed. AMORCORD, Timioara, 1996,
p. 107 111.
6. Huppertz H.I., Soriano Gabarron M., Grimprel E. Et al., J. Pediatr. Infect Dis.. 2006,
Vol. 25, p. 22 - 29
7. Gauthier F., Waguet J. // Odievre Michel. Pediatrie 2, doin editeursParis,1999, p.145152
8.Kia K.F., Mony V.K., Drongovski R.A. et al. Pediatr. Surg., 2005, Vol. 40, p. 281 - 284
9. Kirks D.R. // Pediatr. Radiol., 1995, Vol.25, p. 89 93.
10. Lazea M.., Bde D., Bneanu M., Popoiu C. // Congresul Naional de chirurgie
pediatric, Timioara, 1996, p. 24 25.
11.Lee J.M. // Pediatr Radiol 1994, Vol.25, p. 293 296.
12. Rohrschneider WK, Troger J: // Pediatr. Radiol., 1995, Vol. 25, p 530 536.
13. Sabitay C. //Chirurgie pediatric. Reprografia universitii din Craiova, 1997, p. 210 214
14. Stephenson C. A., Seibert J.J., Strain J.D. // Pediatr. Radiol.,1989, Vol. 20, p. 57 - 60
15. Young Daniel G. // Pediatric Surgery. Edited by James A. O`Neill, Jr. M.D., Mars I.
Rovve, M.D., Jay I. Grosfeld, M.D. Eric, W.Fonkalsrud, M.D., Arnold G., Coran, M.D. Mosbay,
Vol. Two, 1998, p. 1185 1198
16. Zamfir T., Basc I., Jianu M., Puiu ., Blnescu R., Ptrncu T., Ulici A // Chirurgie
visceral, urologie i ortopedie pediatric. Ed. tiina, Bucureti, 1996, p. 117 122.
17. .., .., .., .. //
. . .. 80
. . . . , , 2002, . 30 - 31
18. .. // , , - , 1997, . 165 188
19. .. // , 2005, 3, . 38 40.
20. .. // , 2006, 1, . 47 50.
21. .. // , 2006, 4, . 12 15.
22. .. // , 2007, 1, .14 17.

198

23. .., .. // VI
, , 2007, . 235 236.
24. .., .., .. // , 1998, 1, . 18
20.
25. . ., .., .. // , . 2008,
4 (63), c. 109 110.
26. .., .., .., .. // ,
2000, 3, . 33 38.
27. . ., . ., .., .., ..,
.., ..
// VI

, , 2007, . 253.
28. . ., . ., . .., . . //
, 2007, 4, . 21 24.
29. .., .., .., //
. , , 1988, . 148 155.
30. ., .., . // , 2005, 5, ..9 12.
31. .., .. // .
. . . ., 2002, . 98 99.
32. .. // , 2007, 2, . 20 22.
33. .. // . . -. . .
, - , 2001, . 266 268.
34. .., .., ..// , 2001, 4,
.8-9
35. .., .. // . . .
. . 2, , 2005, . 88 - 89.
36. .., .., // , 2009, 6, . 13 16.
37. .., .., .., .., ..,
... // VI
, , 2007, . 332 333.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COPIILOR


CU ARSURI PROFUNDE ALE PIELII
(Revista literaturii)
Olesea Priscaru
(Conductor tiinific Eva Gudumac, dr.hab., prof.univ., academician, Om emerit)
Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Surgical treatment of deep skin burns in children
The treatment of burned children underwent important changes in the last 10 years.
Despite these progresses, most burned patients, face the problem on what day and on what area
should the surgical necrectomia be performed without affecting the healthy tissue. In this article
are presented the methods of necrectomia, followed by autodermoplastie, in patients with deep
burns.
Rezumat
Totodat tratamentul copiilor ari a suferit modificri importante n ultimii 10 ani. n ciuda
acestor progrese majoritatea arilor se confrunt cu problema n ce zi i la ce suprafa este

199

necesar s se efectueaz necroctomia chirurgocal fr a efecta esutul sntos. n acest articol


sunt prezentate metodele de necrectomie, urmat de autodermoplastie, n arsurile profunde.
Arsurile la copii au devenit din ce n ce mai frecvente. Ele constituie o categorie de
traumatisme cu unele particulariti etiopatogenice, clinice, terapeutice. Politraumatismul clinic
ca i remanierile ntlnite n structura histologic a arsurilor impun un tratament diferencial de la
caz la caz. Remarcabelele progrese actualmente au permis de a folosi n tratamentul chirurgical
cea mai optim tehnic necrectomia precoce.
Metoda de tratament a copiilor cu arsuri, bazat pe excizia spontan a esutului necrotic i
autogrefare cutanat n etape, deseori este compromis n special din cauza infeciei generalizate,
n arsurile extinse [24].
Indicaia ideal este necroctomia precoce i autogrefare cutanat unimomentan sau
tardiv, care favorizeaz vindecarea rapid a plgilor postcombustionale, prevenirea dereglrilor
metabolice i a infeciei [4, 19]. La baza tratamentului complex a copiilor cu leziuni termice
grave, un loc importantul ocup restabilirea rapid a suprafeei tegumentare pierdute, care
influeneaz n mod favorabil evoluia i rezultatul acestui traumatism grav. Pierderea funciilor
de protecie de ctre piele, imunodepresiv n faza de toxemie, reduce rezistena la agresiunea
exogen, astfel, amnarea restabilirii precoce a suprafeei tegumentare, n arsurile profunde,
diminueaz nu numai procesul de vindecare dar i crete riscul de asociere a complicaiilor.
La etapa actual de dezvoltare a combustiologiei, metod de necrectomie precoce n cazul
arsurilor profunde, este utilizat tot mai pe larg, datorit mbuntirii tehnicii de necrectomie,
suportului de terapie intensiv, utilizarea unei terapii antibacteriene eficiente. Autorii consider
necrectomia precoce, ca metod de alegere n tratamentul arsurilor profunde ale pielii, indiferent
de zona afectat [7, 10, 34]. n acelai timp, n cazul copiilor cu arsuri extinse, cu o suprafa de
peste 30% din suprafaa total a corpului, necrectomia chirurgical nu permite, n unele cazuri,
mpiedicarea dezvoltrii unor complicaii de natur infecioas [13].
Plaga postcombustional poate fi considerat ca chirurgical "curat", i ca urmare a acestui
fapt, s se efectueze intervenia dup principiul "prelucrrii chirurgicale primare" [14, 17], adic
excizia esuturilor necrotice pe suprafee mari n zona afectat, plastiea prin metode tradiionale,
n termeni pn la apariia supurrii. n plaga aseptic, format dup excizia esutului necrotic,
sunt create condiii optime pentru acceptarea grefei de piele, ce, la rndul su, reduce termenul
de tratament i mbuntete rezultatele funcionale. Schimbarea de abordare a plgii
postcombustionale [12], i ofer acesteia statutul de plag chirurgical. La baza combustiologiei
moderne, st principiul restabilirii suprafeei tegumentare pierdute, la copiii cu arsuri profunde n
termeni maximal timpurii dup trauma termic, atunci cnd capacitatea de regenerare a
organismului este pstrat i nu s-au dezvoltat complicaii septico-purulente, care pun n pericol
viaa copilului. A fost dovedat c incidena complicaiilor septice depinde de momentul
interveniei chirurgicale.
Iniial, necrectomiile timpurii n cazul unor arsuri profunde, au fost acceptate pe larg n
strintate [26, 29, 30, 35]. Pentru prima dat, ncercarea de excizie prim a unei plgi de
dimensiuni mici n arsur profund, cu suturarea ulterioar a acesteia a fost efectuat n 1888 de
ctre Redriger. Ulterior, identificnd plaga postcombustional cu cea chirurgical, aceast
metod a fost abordat de ctre Scypyorsky (1903), Jung (1942), F.L. Gektin (1949) i ali autori.
Creterea real a interesului pentru necrectomii precoce, a fost nregistrat dup inventarea
necroctoamelor i dermatoamelor, atunci cnd a aprut posibilitatea de efectuare unimomentan
a unei excizii a esutului necrotic cu nchiderea prin plastie cutanat a plgilor cu o suprafa
mare cu grefe de piele liber [20, 32]. Primele ncercri de tratament chirurgical a arsurilor au
fost efectuate de Wells n 1929, Yooung n 1942 i Cope n 1947.
B.G. MacMilan et al. (1957) au raportat excizia cu succes a esuturilor necrotice n arsuri
profunde pe o suprafa de 25% din suprafaa corpului.
n 1968, Z. Janzekovic a descris tehnica de excizia a crustei de pe plaga postcombustional
cu autodermoplastie simultan [31 ], iar n 1969, Haynes a raportat vindecarea arsurilor la 30 de
200

pacieni cu o suprafa de arsur profund de pn la 15% din suprafaa corpului, care au


suportat excizarea maselor necrotice pn la nivel de fascie.
G.G. Galligo et al. (1984) au repetat despre efectuarea cu succes a unei necrectomii
precoce i autodermoplastie simultan a plgilor postcombustionale cu utilizarea unei culturi de
epiteliu al pacientului [28 ].
Tratamentului chirurgical precoce a fost elicidat n studiile lui de T. Ariev (1966, 1971) n
monografia sa [5].
N.I. Atiasov (1972) a formulat conceptul de "tactic activ chirurgical" n tratamentul
bolnavilor cu combustii grave. Dup prerea autorului, cu ct mai grav este pacientul, cu att mai
activ, pe indicaii vitale, ar trebui s fie abordarea chirurgical, pentru a restabili ct mai
precoce suprafaa tegumentar pierdut. Cu toate acestea, cercettorul nu a menionat termenii
concrei ale tratamentului chirurgical activ[6]. n prezent, aceast atitudine nu i-a pierdut
semnificaia.
Restabilirea suprafeei tegumentare pierdute la copii cu arsuri profunde n termeni precoci
maximal posibili de la traumatism [11, 16], reduce sau previne dezvoltarea unor complicaii ale
bolii combustionale cu pericol pentru via, a cror frecven este direct proporional cu durata
prezenei a plgilor existente [33].
Dup datele unor autori, momentul optim de excizie a esuturilor necrotizate de pe
suprafaa plgii postcombustionale este de 5-7 zile dup traumatism [8]. Ali cercettori propun
s se realizeze necrectomiile primare la 7 - 14 zile dup combustie [23, 25].
Dup datele literaturii din ultimii ani, perioada favorabil pentru o intervenie chirurgical
la copiii mai mari sunt primele 24 - 72 ore dup traumatism [10, 14, 17].
J.M. Still et al. (1996) au efectuat necrectomii precoce dup 24 - 48 de ore dup
traumatism, i n toate cazurile, au observat un rezultat favorabil.
Unii autori au artat c complicaiile infecioase, n cazul eliminrii maselor necrotice de
pe suprafaa arsurii la 5-7 zile dup traumatism , au fost diagnosticate n 17% din cazuri, iar n
cazul necrectomiilor n primele 3 zile n 10% din cazuri [14, 16, 21].
V.M. Taran et al. (2000) au raportat punerea n aplicare a necrectomiilor precoce la 4 zile
dup traumatism, cu condiia compensrii obiective a ocului combustional i stabilizarea strii
generale a victimelor. n rezultatul cercetrilor a devenit evident c efectuarea necrectomiilor
precoce la pacienii ce au suportat arsuri profunde, reduce numrul de complicaii septicopurulente i mbuntete rezultatele cosmetice si funcionale.
n prezent, rmne discutabil problema momentului optim a aplicrii tratamentului
chirurgical la copii cu arsuri profunde. Prevaleaz prerea c necrectomiile urgente ar trebui s
fie efectuate doar dup scoaterea victimei din ocul combustional i stabilizarea strii lui
generale [22]. Cel mai frecvent, operaiile sunt efectuate la 2-3 zile dup traumatism. Cu toate
acestea, unii autori consider posibil efectuarea interveniilor urgente pn la ieirea final a
pacientului din starea de oc combustional, pe fond de terapie infuzional-transfuzional. Astfel,
Z. Guo et al. (1993) au raportat rezultatele aplicrii necrectomiilor la 17 pacieni cu combustii
grave n perioada de oc combustional. Prima intervenie a fost efectuat n primele 26,24.6 ore
dup traumatism. Suprafaa zonei de esuturi necrotizate excizate a variat ntre 24 - 46% din
suprafaa corpului. n timpul interveniilor, la monitorizare, dereglri grave ale parametrilor
hemodinamici i hemostatici nu au fost observate. Sa constatat, c durata total de tratament n
staionar a fost mai mic, dect dup efectuarea necrectomiilor la termeni avansai; mai puin
frecvente au fost i complicaiile. Rezultate similare au fost obinute i de L. Germain et al.,
(1994), care nlturau crusta combustional la a doua zi de la traumatism.
G.P. Zapolnov et al., (2000) au utilizat metoda de tratament chirurgical precoce la a 4-5 a
zi de la traumatism, cu aplicarea autoplastiei cutanate cu gref liber despicat la copii n vrst
de la 3 luni la 4 ani, cu arsuri profunde pe 10 % din suprafaa total a corpului. Priza autogrefelor
a fost total la toi pacienii. La analiza comparativ a tratamentului chirurgical precoce cu
tratamentul chirurgical tardiv, a fost scos n eviden faptul c a sczut durata de tratament n
staionar i numrul complicailor septico-purulente.
201

S.I. Vozdvijenskii et al (2001), O.V. Markovskaia (2001), .R. Gurukov (2002), au


raportat, c la bolnavii cu arsuri profunde, operai n decursul primelor 3 zile dup traumatism,
complicaiile infecioase, consumul de preparate medicamentoase i termenul de aflare n
staionar au fost mai mici, comparativ cu pacienii ari operai la termen mai tardiv [15, 21, 17 ].
Dup prerea unui ir de autori, restabilirea rapid a integritii tegumentelor cutanate
dup excizia crustei postcombustionale, este metoda optim de tratament [31, 32]. Adepii
necrectomiilor precoce, n primele 24 de ore de la traumatism, consider ca nlturarea maselor
necrotice n mod urgent, nainte de a se infecta ducturile exocrine a glandelor cutanate i
tromboza vaselor de calibru mic n zona leziunii, ca fiind foarte bine argumentat [3, 27, 12].
Gusak V.K. et al., (2000), au raportat indicatorii complicaiilor i letalitii n dependen
de termenul aplicrii tratamentului chirurgical. Astfel, la efectuarea necrectomiilor precoce la o
suprafa de arsur de la 10 la 19% din suprafaa total a corpului, pacienii au dezvoltat sepsis n
25,9% cazuri, pneumonia n 37,3 % cazuri, letalitatea a fost de 18,5%. n cazul necrectomiilor
tardive, pacienii au dezvoltat sepsis n 53,8% cazuri, pneumonia n 54% cazuri, letalitatea a
fost de 26,9% [18].
M.G. Krutikov et al., (2000), au cercetat biopsiile plgilor postcombustionale la 8 pacieni
ari n primele 5 zile de la traumatism [1]. n acest studiu, la 75% din bolnavii examinai,
microorganismele au fost gsite doar la suprafaa crustei, cu un numr mic de germeni, date
clinice pentru infecie nu au fost gsite. Invazia bacterian nu a fost depistat nici la un bolnav pe
parcursul a primele 4 zile de la momentul traumatismului, ceea ce permite de a considera aceast
perioad ca fiind optim pentru efectuarea necrectomiilor chirurgicale [2, 9]. Cercetarea
biopsiilor din plag la 6-12 zile dup traumatism, la 50% din pacieni a depistat creterea
cantitativ a nivelului de infectare mai mare de nivel critic.
Astfel, muli cercettori consider metoda necrectomiilor precoce ca fiind metoda optim
de restabilire a tegumentelor cutanate la copii cu arsuri profunde, aceasta permind nu doar de a
scurta termenul de restabilire a tegumentelor, dar i de a preveni dezvoltarea complicaiilor
toxico-septice la majoritatea pacienilor ari. n multe lucrri este demonstrat c nu orice pacient
poate fi operat nainte de a iei din oc combustional. n fiecare caz trebuie de apreciat totalitatea
de parametri homeostatici, n special a indicilor hemodinamici [22] i a regimului de oxigenare a
organismului bolnavului.
N.I. Atiasov (1972), consider o probleem major efectuarea necrectomiilor precoce,
dificultatea de apreciere a profunzimii arsurii, n legtur cu ce, n cadrul exciziei esuturilor n
combustiile de gradul IIIB-IV, pot fi excizate i esuturile viabile ce au suportat arsur de gradul
IIIA. Problem major n implementarea pe larg a necrectomiilor precoce, este dificultatea de
apreciere n termen precoce a hotarului ntre sectoarele de arsur profund i de arsur
intermediar. Cea mai important i mai complicat este aprecierea profunzimii combustiilor n
termeni precoci de la traumatism la copiii din primii 5 ani de via, datorit specificului
anatomo-fiziologic [11]. Dificultatea aprecierii profunzimii arsurilor n primele zile dup traum
frecvent este cauza unui tratament neadecvat n termeni neadecvai. Frecvent sunt ntlnite
situaiile cnd nsi prezena arsurii profunde este sub semn de ntrebare sau hotarele acestei
arsuri sunt neclare [14].
Interes din punct de vedere att practic ct i teoretic reprezint ntrebarea: la ce zi i la ce
suprafa este necesar de a efectua necrectomia chirurgical, ca esuturile sntoase s nu fie
lezate. Sunt propuse multiple metode de diagnosticare a profunzimii plgilor postcombustionale,
ns foarte puine din acestea i-au gsit locul n practica combustional.
Date veridice sistematizate despre utilizarea necrectomiilor precoce n tratamentul
complex a copiilor n primii 5 ani de via cu arsuri profunde, n literatura specializat nu sunt
elucidate suficient, ce a i servit drept scopal a acestui studiu.
Putem conchide, c rezultatele necrectomiei precoce, depind de vrsta traumatizatului,
potenialului funcional, de importana dezechilibrelor volemice, metabolice, de suprafaa,
profunzimea arsurii i de indicaia corect ca moment operator etc.

202

Bibliografie
1. .., ..
.//

,
,

.- , 1996. . 65-67
2. .., .., ..

.//.- .5, 24, 1997


3. .., .., .., .., ..
//
" ".- . -2001, . 72-74
4. .., .., .., .., ..,
..
//"", 2, 2001, ( )
5. .. // , .- 1971,
. 284
6. ..
// - 1972, . 363
7. .., .., .., .., ..,
.., .., .., ..
//
, , 2001, . 80-81
8. .., ., .. .
// IV :. . -.,
1997, . 70
9.
..,

..,

..

//
" ", - 2000,. 67 -68
10. .., ., .., .., ..

//"", 1, 2001
( )
11. .., B.C., .., ., ..,
.., .., O.K.
//
" ", - 2001, . 85 - 86
12. ., .., .., ..
//
, , 2001, .
86-87
13. ., .., .., B.C., ..,
..
// "
" - 2000, . 26 - 27
14. ., B.C., .., ..,
O.K., .., . //
47, 5 2002, . 54 58
15. ., ..
//
, , 2001, . 87-89
16. ..
- //
...... 2002, . 27
203

17. .. // "",
9 - 2002, ( ), . 6
18. .., .., .., .., .., ..,
.. : //
, 2002, 5, . 157-160
19. .., .., ..
// ,
, , 1996, . 122-124
20. .., .. : //
, 4, 2002.
21.
// ..., -, 2001, .
22. .., .., .. //
, -, 2000, . 488
23. .., ..
//
, , 1997, . 13-20
24. .. , IV
//......-, 1999-238 .
25. Bell E., Erlich H., Buttel D. et al. Living tissue tormed in vitro and accepted as skin
equivalent tissue of full tickness//Science 1981, Vol. 211, 4486, p. 1052-1054
26. Farmer A.W., Franks W.R., Young D.M. et al Effect of early excision of experimental
burns wound surface//J.Burns 1980, Vol. 6 p. 156-159
27. Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., OKefe G.E. The risk factors and time course of
sepsis and organ dysfunction after burn trauma //J.Trauma 2003 May; 54 (5): 959-66
28. Galigo G.G., Ocnnor N.E. Cultured epithelium as skin substitute //Clin.Plast.Surg.
1985 Vol. 12, p. 149-157
29. Gray D., Pine R.W., Harnar T.J. et al Early excision versus conventional therapy in
patients with 20 to 40 per cent burns //Am.J.Surg. 1982 - Vol. 144 p. 76-80
30. Jackson D. Et al. Primary excision of grafting of large burns//Ann.Surg.- 1960 Vol. 102
8 p. 107-109
31. Janzekovic A. A new concept in the early excision and immediatle grating of
burns//J.Trauma 1970 Vol. 10 p. 1103-1106
32. Michalek V. Evaluation of chemical necrectomy of burns using benzoic acid //RozhlChir 1992 71(9)
33. Mzezewa S., Jonsson K., Alberg M., Salemark L. A Prospective study on the
epidemiology of bums in patients admitted to the Harare bum units //Burns, 1999 Sep, 25 (6):
499-504
34. Robert L. Sheridan, MD, FAAP Burns// Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 11
35. Whittaker A.H. Treatment of burns by excision and immediate skin gratting
//Am.J.Surg. -1953 Vol. 85 p. 411-417

204

MANAGEMENTUL OPTIMIZAT DE ASISTEN ANESTEZIOLOGIC, CONDUIT


TERAPEUTIC LA PACIENII NOU-NSCUI CU ATREZIE DE ESOFAG I
FISTUL TRAHEOESOFAGIAN CONGENITAL
Angela Maniuc
Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric ,,Natalia Gheorghiu
Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric a USMF ,,N. Testemianu
Summary
Optimized management of the anesthesiological assistance and therapeutic
management of the new-born patients with the congenital
esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula
In recent decades increasing number of the patients with EA and TEF who survive, is the
result of improving of the intensive neonatal care, anesthesiological management, ventilator
support and surgical techniques. Therapeutic management of the patient with the EA and TEF
should be individualized because of the frequent association of the congenital multiple cardiac,
gastro-intestinal, reno-urinary and CNS malformations.
Sumar
n ultimele decenii sporirea numrului pacienilor care supravieuiesc cu AE i FTE este
rezultatul mbuntirii ngrijirii intensive neonatale, managementului anestezic, suportului
ventilator i tehnicilor chirurgicale. Conduita terapeutic a pacientului cu atrezie de esofag i
fistul traheoesofagian necesit individualizare din cazul asocierii frecvente a malformaiilor
multiple cardiace, a tractului gastrointestinal, renourinare, a sistemului nervos central.
Actualitatea temei
Frecvena nalt a malformaiilor congenitale n paralel cu scderea natalitii, impune
elaborarea unui protocol de diagnostic, conduit terapeutic i asisten anesteziologic optimizat
ntru sporirea ponderii pacienilor care supravieuiesc i ameliorarea calitii vieii lor.
Obiectivele studiului
Evaluarea nou-nscuilor cu AE i FTE internai n Centrul Naional de Chirurgie Pediatric
Natalia Gheorghiu pe perioada anilor 2000-2010 i estimarea problemelor cheie, n special al
factorilor de risc, care predomin la aceti pacieni, pentru elaborarea programelor de diagnostic,
conduit terapeutic, asisten anesteziologic optimizate.
Atrezia esofagului i fistula traheo-esofagian sunt urgene chirurgicale care necesit
rezolvare n primele momente dup natere.Asocierea frecvent a altor anomalii congenitale,
prematuritii i pneumopatiei prin aspiraie caracteristic AE cu FTE fac deseori prognosticul
rezervat.
Definiia. Atrezia esofagului (AE) este o patologie congenital cnd poriunile distal i
proximal a esofagului nu comunic. Poriunea oarb proximal prezint o musculatur groas i
un diametru mai mare, este bine vascularizat, pe cnd poriunea distal prezint musculatur
subire, vascularizare insuficient. Fistula traheoesofagian (FTE) congenital reprezint
conexiunea anormal dintre esofagul anterior i traheia membranoas posterioar. (1, 4, 5, 6)
Asocierea VACTERL. Reprezint o asociaie nerandomizat a defectelor congenitale. Cauza c
este denumit asociere dar nu sindrom este c defectele congenitale sunt legate i este nc
necunoscut care gene sau seturi de gene cauzeaz aceste defecte (V anomalie vertebral, A
atrezie anal, C anomalie cardiovascular, T fistula traheobronic, E atrezia esofagului, R
anomalii renale, L defecte a extremitilor). (7, 8, 9)
Factorii etiologici i patogeneza. Natura exact a dereglrii embriogenezei care cauzeaz AE i
FTE nu este cunoscut. Dar, exist dovezi c insuficiena vascular, factorii genetici, deficiena
vitaminelor, expunerea la medicamente, alcool, factori externi virali, fizici i chimici sporesc
incidena AE i FTE. Cel mai larg acceptat teorie a formrii AE este teoria lui Smith. El a
205

postulat c anurile laterale esofagiene(zone naturale de ngustare cu proliferare epitelial,


care formeaz septuri dintre traheie i esofag) pot s se ntoarc dorsal i s formeze AE.
Ocazional trahea se trifurc cu fistula printre 2 bronhii primare, foarte rar fistula este conectat
cu o bronhie. Esofagul tuturor copiilor cu aceast patologie prezint deficiena esutului neural
din plexul Auerbach. Segmentul inferior prezint deficien mai mare dect segmentul superior,
cea ce cauzeaz peristaltism anormal, demonstrate prin studiul imagistic dup nghiirea
bariului. Aceast peristaltic discoordonat a fost raportat de la nivelul de fistul spre stomac la
pacient cu FTE izolat. Studiile manometrice au artat c aceasta este un defect congenital i nu
un rezultat a interveniei chirurgicale. La ftul cu AE/FTE dezvoltarea traheal i pulmonar
sunt i ele dereglate din cauza c: nghiirea lichidului amniotic rezult n dilatarea pungii
esofagiene proximale, aceasta cauzeaz creterea presiunii n traheie i rezult n dereglarea
dezvoltrii inelelor cartilaginoase traheomalacia. Deasemenea FTE cauzeaz scurgerea
lichidului pulmonar amniotic n stomac, cea ce rezult n ramificarea sczut a bronhiilor i
alveolelor din cauza creterii presiunii intrapulmonare. (1, 6, 8, 10,)
Fiziopatologia. n cazul atreziei esofagului sputa i masele alimentare se aspir n tractul
respirator. n formele cu fistul traheoesofagien proximal coninutul segmentului superior
ptrunde i prin fistul n arborele respirator. Atrezia de esofag cu fistul traheoesofagian
distal permite micarea n ambele sensuri (bidirecional) a sucului gastric i a gazelor, ceia ce
este o condiie mai fatal. Cnd exist FTE izolat, simptomele sunt mai puin severe, din cauza
c unele gaze i fluide vin prin esofag n gur. n momentul agitaiei, iptului, tusei, ncordrii
copilului presiunea intratraheal se mrete i aerul nimerete prin fistul n esofag. Ca rezultat
TGI se umple cu aer i mrirea volumului intraabdominal duce la mpingerea diafragmului n
sus. Vice-versa, refluxul aerului i coninutului acid a stomacului prin fistul n trahee i bronhii,
produce o leziune chimic a mucoasei cu dezvoltarea pneumonitei grave, atelectaziilor. De
asemenea din cauza deficienei congenitale a esutului neural a plexului Auerbach, exist o
discoordonare a peristalticii esofagului la copii cu AE/FTE. Aceasta persist chiar i dup
repararea chirurgical a defectului. (1, 6, 8, 9)
Diagnosticul clinic al AE a fost suspectat n baza : a) Probei Elefant efectuat la natere sau
mai tardiv (opunera rezistenei n tractul gastrointestinal a stiletului -tubului radiopac nazogastric). b) Simptomelor clinice : secreii abundente spumoase din cavitatea bucal; nnecul cu
tusa i sufocare rezultat n tusa generalizat, cianoza asociat cu alimentaia , care este rezultatul
laringospazmului(un mecanism protector, care dezvolt organizmul ca s previn aspiraia n
trahee). Peste timp se dezvolt sindromul de detres respiratorie. (1, 4, 5, 6, 8)
Investigaiile preoperatorii la care au fost supui pacienii cu AE i FTE:
1.ntubarea nazogastric a nou-nscutului (proba Elefant). De obicei se utilizeaz sonda
numrul 8F la prematuri i 10-12F la nou nscui la termen; n mod normal cardia gastric la
copii se plaseaz la 17 cm de la nivelul gingiilor, dar n cazul AE tubul tipic se oprete la 1012cm. 2. Rg grafia cutiei toracice i abdomenului n dou proiecii cu sonda de contrast este
un test de confirmare arat prezena sau absena gazului liber n abdomen, ofer posibilitatea
evalurii lungimii captului proximal atreziat. 2. ECHOCG (echocardiografia). 3.USG
(ultrasonografia) organelor interne i renal. 4. NSG (neurosonografia).(1, 4, 5, 6, 8, 9)
Materiale i metode
Studiului au fost supui 42 de pacieni cu malformaie congenital AE i FTE, internai n
Clinica de Chirurgie Pediatric N. Gheorghiu pe perioada anilor 2000 2010. Au fost evaluate:
vrsta gestaional i masa la natere, starea la internare, anamnesticul perinatal, malformaiile
asociate, exploarrile de laborator, examenul USG i ECHOCG, termenii interveniei
chirurgicale, ngrijirea anestezic pre-, intra- i postoperator, durata aflrii n staionar, durata
supravieuirii postoperatorii a pacienilor decedai datele patomorfologice. n primele 24 de ore
de la natere au fost internai 30 de nou-nscui, iar ceilali 12 ntre 24 de ore 6 zile. Cel mai
tardiv a fost internat un singur pacient care deja avea vrsta de 6 zile. Interveniei chirurgicale au
fost supui toi pacienii. Din 42 de pacieni internai au supravieuit 7 pacieni (16,6%) n perioada
206

2004-2010, graie progresului tehnicilor chirurgicale, managementului optimizat a asistenei


anesteziologice neonatale. Pacienii, care au supravieuit au fost internai n primele 24 de ore de la
natere. Din lotul de 42 de pacieni au prevalat biei 23 fa de 19 fete. n stare extrem de grav
au fost internai 17 pacieni, foarte grav 20 pacieni, i grav 5 pacieni. Din cei 42 de
pacieni prematuri au fost 27, din care 1 pacient prematur gr. III (m-1480g.), 20 prematuri
gradul II, i 6 prematuri gr.I. i numai 15 pacieni au fost copii nscui la termen. Anamnesticul
prenatal a determinat: infecia intrauterin la 32 pacieni, gestoz la 10 , polihidramnios (de la 5 la
9 l) 16 pacieni, anemia gr. II-III 6, colpit 2 pacieni. Din malformaiile asociate au prevalat
MCC depistate clinic i la ECHOCG la 27 pacieni. Din pcate la ceilali pacieni MCC a fost
depistat numai la examenul patomorfologic (din cauza strii generale extrem de grave nu s-a
efectuat ECHOCG). Durata aflrii n staionar a copiilor care au supravieuit a fost de la 16 zile
pn la 27 zile. Din pacienii decedai au supravieuit postoperator de la 1-7 zile la 19 pacieni, 714 zile la 11, i 14 zile 5 pacieni. Analiza indicilor de laborator a decelat Hb la natere la toi
pacienii n limitele parametrilor N, iar la copii care au decedat - n ultimele zile anemia gr. II-III.
Leucocitoza i devierea formulei leucocitare spre stnga a fost la pacienii cu infecia intrauterin.
VSH a fost n limitele normei. EAB a relevat prezena acidozei mixte la nceput subcompensate,
apoi decompensate la toi pacienii decedai. La pacienii care au supravieuit acidoza mixt
subcompensat a diminuat n dinamic. Analiza biochimic: relev hipoproteinemia cu prevalen
la pacienii decedai, pertubri severe n indicii coagulogramei. Nivelul crescut a ureei sangvine
demonstreaz o stare de endotoxicoz sever la toi pacienii cu AE i FTE, n deosebi la cifre
nalte la cei decedai. Indicii bilirubinei nu au depit nivelul corespunztor al perioadei neonatale
de icter fiziologic. Cu excepia unui pacient transaminazele hepatice la pacienii care au
supravieuit au corespuns limitelor normei ct i la acei decedai. Ionograma relev o
hipocalciemie la mai mult de 54% din pacieni.
Tabelul 1. Structura, incidena i impactul patologiilor concomitene asupra
pacientilor cu atrezia de esofag supusi interventiilor chirurgicale
Anomalii cardiac
Vii
Decedati
Depistai la
Depistai la
examenul
examenul
ECHOCG, USG patomorfologic
- FOP
0
12
7
0
2
1
- Tetralogia Fallo
0
13
8
- CAP
0
0
4
- Coarctaia ductului aortei
- Defect septal
0
0
2
intraventricular
0
0
2
- Defect septal intraarterial
Anomalii de dezvoltare intestinale
- Ocluzie intestinala
- Atrezia anala
- Atrezia duodenal
- Atrezia cilor biliare
Anomalii de dezvoltare renale
- Agenezia rinichilui
- Hidronefroz
- Hipoplazia renal
Prematuritate
Sindromul Down

0
0
0
0

2
1
1
0

0
1
2
1

0
0
0

4
1
0

2
1
2

2
0

27
2

22
2

207

Tabelul 2. Factorii care direct au contribuit la mortalitate


Factorii
-

Septicemia
Insuficienta anastomozei
Mediastinita
Pneumonii cu IR
Gr.II
Gr.III
Edem cerebral
Insuficienta poliorganica

Clinic

Patomorfologic

28

20

3
32
42
28
14
14
14

8
22
22
18
4
20
22

Managementul problemelor preoperatorii, rezultate din mecanismul fiziopatologic al AE/


FTE, malformaiiolr asociate i factorilor somatici:
Minimalizarea distenziei gastrice i aspiraiei: NPO (nimic per os); aspirarea repetat a
coninutului pungii esofagiene proximale la 10 minute sau continuu pentru asigurarea
permiabilitii cilor aeriene superiore i meninerea respiraiei spontane maximum posibil
adecvate; evitarea ventilrii prin masc; meninerea poziiei ridicate la 45 grade.
Transferul n instituia pediatric teriar pentru management i ngrijirea continu.
Prezena pneumonitei prin aspiraie a impus, evident, tratamentul complex cu antibiotice cu
spectru larg, antiinflamatoare, bronholitice etc.Deshidratarea i subnutriia prezent la aceti
nou-nscui a necesitat terapie infuzonal de rehidratare i NPT (nutriie parenteral total)
adecvat cu echilibrarea electrolitic, ameliorarea proceselor metabolice. Aport de factori de
coagulare cu PPC (playm proaspt congelat), crioprecipitat, vitamina K sau analogii si lund
n consideraie hipoxia sistemic sever prezent i pericolul declanrii sindromului CID.
Suportul ventilator a fost inclus n cazul insuficienei respiratorii de grad 2-3. Suportul inotrop a
fost indicat n cazurile insuficienei respiratorii i cardiace deasemeni de grad 2-3 cu Dopamin
n doze de la 5-15 mcg/kcorp/min. Pregtirea preoperatorie a durat de la 12 pn la 72 de ore, n
dependen de rapiditatea survenirii stabilitii hemodinamice i ameliorrii ventilaiei.
ngrijirea intraanestezic a inclus:
Premedicaia a fost cu holinolitice, antihistaminice i sedative preoperator nemijlocit pe masa de
operaii cu preoxigenare. nducia i meninerea anesteziei - cea mai optimal s-a dovedit a fi
anestezia total i/v cu sedative, hipnotice, anestezice, opioizi i relaxante musculare. ntubaie
traheal a fost efectuat cu grij i minuiozitate pentru poziionarea corect a sondei endotraheale
cu vrful distal de fistul ntre carin i fistul, ceeia ce este imposibil n cazurile cnd fistula este
legat de carin sau de o bronie principal, necesitnd o gastrostome preoperatorie. Sonda de
intubaie n toate cazurile a fost foarte bine fixat, lund n consideraie c altfel poate migra n
fistul cu apariia brusc a hipoxiei i scderea complianei pulmonare intraoperatorii.A fost
evitat insuflarea exesiv cu presiune pozitiv pn la nchiderea chirurgical a fistulei, pentru a
preveni distenzia gastric, care ar fi mpiedicat expansiunea pulmonului. Suportul ventilator pe
perioada operaiei efectuat cu mainile de anestezie Drageer Sulla 909 V Babylog N Barolog P i
Drageer Fabius Plus Monitorizarea respiraiei a fost efectuat cu un stetoscop precordial plasat
n axila stng, pentru a decela ocluzia bronhiei principale, care survine frecvent n timpul
manipulaiei chirurgicale paralel cu ajutorul monitorului cu gazoanalizator Infinity Vista XL
Dragher Scio Four Oxi plus. Scderea oxigenrii pulsului din cauza micorrii suprafeei de
ventilaie indic necesitatea reexpansiunii plmnului (regim ventilator variabil, conform etapei
operaiei). Aceasta are loc mai ales la etapa mobilizrii, ligaturrii fistulei, aplicrii anastomozei
din cauza cmpului operator limitat. Dificultatea asistenei anesteziologice la aceast etap const
n faptul, c n cazul toracotomiei pe dreapta, pulmonul drept este ,,dat la o parte i, evident,
208

comprimat pentru vizualizarea cmpului operator i practic exclus din respiraie la o capacitate de
mai mult de 60%. Plus la aceasta, poziia pacientului pe masa de operaii n decubit lateral stng pe
un vl n regiunea axilar-subscapular, mpiedic funcionarea adecvat i a pulmonului stng.
Deaceia, etapa dat, n deosebi, necesit o colaborare ntre echipa de chirurgi i anesteziti se
ntrerupe pe o perioad de timp lucrul chirurgilor, pentru a cpta posibilitatea de reexpansionare a
pulmonului drept i a reoxigena patul vascular i esuturile. Traciunea chirurgical poate
deasemeni comprima vasele mari, inima, traheia i nervul vag, de unde necesitatea unei
supravegheri intraoperatorii foarte minuioase. Aceti pacieni au necesitat frecvent ventilaie cu
O2 100% n pofida riscului de retinopatie de prematuritate.
Perioada postoperatorie: n perioada postoperatorie a fost indicat suportul ventilator cu control
de presiune, presiune pozitiv la expir la necesitate, n rest, regim ventilator variabil volumul
respirator 6-8ml/kcorp, Pin nu mai mult de 15-20 mbar, durata inspirului 0, 35- 0, 45s, frecvena
respiratorie 35-45/min, concentraia de 80-100% de O2 iniial i apoi se scdea pe parcursul
ameliorrii SpO2 i SaO2 pn la 40-50%. Durata ventilaiei a variat ntre 1 i i 5zile, n
dependen de necesitile fiecrui pacient cu ajutorul ventilatoarelor de tip Babylog i
Maliatco.Tratamentul complex al pneumonitei prin aspiraie a inclus terapie antibacterian
combinat, antiinflamatorie, spazmolitic, de ameliorare microcirculatorie i a complianei
pulmonare.Terapia infuzional complex cu scop de ameliorare a proceselor metabolice,
reechilibrre hidroelectrolitic, care a inclus i alimentaia parenteral total minimum 5 zile, a fost
ndreptat spre prevenirea dezvoltrii anastomozitei.
Discuii
AE i FTE nu constituie o raritate, ele nscriindu-se cu o inciden de 1: 3000 de nounscui vii. Din 2000 pn n 2010 n clinica de chirurgie pediatric au fost internai 47 copii cu
d-l: AE i FTE. A fost colectat informaia: anamnesticul perinatal, vrsta la diagnosticare, masa,
sexul, gravitatea la internare, patologiile asociate, indicii de laborator. Vrsta medie la d-care a
fost de la 1-3 zile i nici o diferen semnificativ nu a fost gsit ntre vrsta la diagnosticare i
mortalitate. Masa medie la natere n cazuri de deces a fost de la1480 gr 2500gr, n caz de
supravieuire de la 2500 3900 gr. Masa mai mic la natere a fost un factor de pronostic
important i mortalitatea a fost asociat cu o masa mai mic la natere Copii prematuri cu AE
prezint o mortalitate i morbiditate mai mare dect copii nscui la termen cu AE. n studiul
nostru a fost gsit o corelaie semnificativ ntre anomaliile cardiace congenitale, anomaliile
renourinare, anomaliile TGI i rata mortalitii. Anomaliile cardiace congenitale la pacienii cu
AE sunt asociate cu mortalitate mai mare, dar nu sunt cauza mortalitii. ansele de
supravieuire a copiilor cu AE i inima normal sunt mai mari de 90%. Studiul a relevat
mbuntirea apreciabil de supravieuire n anii receni. Aceasta reflect avansarea n chirurgie
i ngrijirea neonatal a grupelor cu factori de risc crescut aa cum masa mic la natere i
problemele cardiace.
Concluzii
1. Optimizarea managementului asistenei anestezice, conduitei terapeutice paralel cu progresele
n chirurgia neonatal au contribuit la producerea ameliorrii rezultatelor n structura
morbiditii i mortalitii pacienilor cu AE i FTE
2. Complicaiile i mortalitatea postoperatorie sunt condiionate de prematuritate, retardul de
dezvoltare intrauterin, infecia intrauterin, alte malformaii congenitale frecvent asociate i
rezervelor funcionale limitate a nou-nscuilor.
3. Leziunea chimic sever a tractului respirator, rezultat n pneumonita prin aspiraie, care se
produce pe un pulmon imatur; asocierea frecvent a malformaiilor cardiace, nsoite de
hipertensiune pulmonar, prezena altor malformaii a tractului digestiv, renourinar reprezint
problemele cheie n tratamentul pacienilor cu atrezie de esofag.

209

Bibliografie
1. . ., . . ,, -
1996 .200-211, 233-240, 2782. . . , ,
2007 , . 3 24
3. . . , ,
-, 2000, . 6-24
4. Cristea I., Ciobanu M. Ghid de anestesie terapie intensiv. Editura Medical. Bucureti
2003, pag. 689-700., 701-785.
5. Gregory G. (Editor). Pediatric Anaesthesia, 2 edition. Churchill Livingston, New Yorc, p
635-786., 1989
6. Mitre Clin. Particulariti n anestezia i terapia intensiv pediatric. Editura medical.
Universitatea ,,Iuliu Haigeanu Cluj-Napoca, 2003. p. 47- 90
7. Saeed Aslan Abadi, Nasser Aslan Abadi. Congenital heart anormalities in babies with
esophageal atresia and its mortality. Surgery Journal 3(2): 24-26, 2008.
8. Boia E.S., Mittal A. Esophageal atresia and tracheesophageal malformations. University
of medicine and pharmacy Victor Babe, Timioara. Jurnalul pediatrului, Vol.III, Nr. 31-32,
2005.
9. Paul R.V. Johnson. Oesophageal atresia. University of oxford. Infant journal, Vol.1, Issue
5, 2005.
10. Rokitansky A.M., Kolankaya V.A., Seidl S., Mayr J., Bichler B., Schreiner W., Engels
M., Horcher E., Lischka G., Menardi G., Pollak A, Preier L., Sauer H. Recent evaluation of
prognostic risk factors in esophageal atresia a multicenter review of 223 cases.
11. Department of pediatric surgery in Austria. Eur J Pediatric Surg, 3, 196-201, 1993

ROLUL GERMENILOR GRAM-POZITIVI I GRAM-NEGATIVI N PATOGENIA


INFECIEI CHIRURGICALE ACUTE LA COPIL
Ina Revenco
Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric USMF Nicolae Testemianu
Summary
The role of the Gram positive and Gram negative microorganisms
in the pathogenesis of the acute surgical infection in children
In the last two decades the medical opinion on the role of the microbial spectrum and
pathogenesis of the acute surgical infection in child developement is unanimous. The microbial
spectrum was confirmed as the main trigger of the systemic inflammatory response. This work
represents an extensive analysis of the infections Gram positive and Gram negative, stressing the
importance of the therapeutic decisions.
Rezumat
n ultimele dou decenii, opinia medical n ce privete rolul spectrului microbian n
patogenia i evoluia infeciilor chirurgicale acute la copil este unanim. Spectrul microbian sa
confirmat ca principalul declanator a rspunsului inflamator sistemic. Lucrarea de fa
reprezint o ampl analiz a infeciilor Gram pozitive i Gram negative, subliniind importana
acestora n luarea deciziilor terapeutice.
Obiectivul studiului este de a evalua rolul germenilor Gram pozitivi i Gram negativi n
patogenia infeciei chirurgicale acute la copil. Este cunoscut faptul c exist criterii specifice care
s permit de a pune diagnosticul de infecie chirurgical acut, ct i marcherii biochimici, care

210

au o valoare diagnostic i prognostic n funcie de localizarea, complicaiile asociate, vrsta


pacientului. .a.
n dependen de tip, microorganismul patogen elimin endotoxina sau exotoxina iniiind
principalul trigger al activrii n cascad a mediatorilor proinflamatorii, care i exercit aciunea
la nceput local apoi sistemic. Gradul de manifestare al rspunsului inflamator sistemic
depinde n mare msur de agentul patogen, capacitatea lui de multiplicare i eliminare a endosau exotoxinei. Deci pentru iniierea unui tratament etiopatogenetic adecvat, este absolut
necesar cunoaterea peisajului microbian al infeciei chirurgicale acute, precum i a rezistenei
la antibiotice a culturilor depistate.
Materiale i metode
Reieind din cele menionate a fost efectuat studiul bacteriologic la 300 pacieni cu
infecie chirurgical acut. Ca materiale de studiu au servit sngele, punctatul pulmonar,
exudatul pleural, peritoneal i osos.
Rezultatele obinute a spectrului microbian n dependen de tipul afeciunii septicopurulente este prezentat n tabelele 1,2,3.
Dup cum reiese din tabelul 1 peritonitele acute generalizate erau preponderent de origine
stafilococic (54,24%), pe locul doi s-a plasat de Escherichia coli (27,12%). Menionm c la
15,25% din pacieni cu peritonite s-au depistat asocieri microbiene (E. coli + Enterococcus, E.
coli + S. aureus).
Tabelul 1

Spectrul microbian la pacienii cu peritonite acute generalizate


(exudat peritoneal)
Agentul microbian
Staphilococcus aureus (monocultur)
Escherichia coli (monocultur)
Klebsiella (monocultur)
E. coli + Enterococcus
E. coli + S. aureus
Total

Nr. de pacieni

64
32
4
6
12
118

54,24
27,12
3,39
5,08
10,17
100
Tabelul 2

Spectrul microbian la pacienii cu osteomielite hematogene acute


(exudat osos)
Agentul microbian
Staphylococcus aureus (monocultur)
Staphylococcus epidermitidis (monocultur)
Proteus vulgaris (monocultur)
Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermitidis
Staphylococcus spp. + Proteus vulgaris
Fr de cretere
Total

211

Nr. de pacieni

63
2
1
7
3
2
14
92

68,48
2,18
1,109
7,6
3,26
2,17
15,22
100

Tabelul 3
Spectrul microbian la pacienii cu supuraii pleuro-pulmonare
(exudat pleural)
Agentul microbian

Nr. de pacieni

34
17
11
26
1
3
18
110

30,91
15,45
10
23,64
0,9
2,73
16,36
100

Proteus vulgaris

Pseudomonas aerugionosa
Staphylococcus aureus (monocultur)
Staphylococcus epidermitidis (monocultur)
Staphylococcus spp. + Proteus vulgaris
Staphylococcus spp. + Pseudomonas aeruginosa
Fr de cretere
Total

E.Coli

Proteus vulgaris

Pseudomonas Aeruginosa

Klebsiella spp.

Sepsis (SIRS +
hemocultur
pozitiv)
Sepsis sever
(Sepsis grav+
MOD)
oc septic
(Sepsis +
hipotensiune
refractar la
tratament)

Eneterococcus

SIRS

epidermidisStaphylococcus

Sindromul
septic

Staphylococcus aureus

n etiologia osteomielitelor hematogene acute (tabelul 2) predomina Staphylococcus


aureus (68,48%). Flora patogen mixt (Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermitidis, Staphylococcus spp. + Proteus vulgaris)
a constituit 130,03%.
Supuraiile pleuro-pulmonare acute (tabelul.3), erau preponderent determinate de germeni
Gram negativi (Proteus vulgaris 30,91%, Pseudomonas aerugionosa 15,45%), asocieri
microbiene (Staphylococcus spp. + Proteus vulgaris, Staphylococcus spp. + Pseudomonas
aeruginosa) fiind prezente la 3,63%.
Repartiia pacienilor dup etiologia afeciunii septico-purulente i tipul sindromului
septic este prezentat n tabelul 4.
Tabelul 4
Repartiia bolnavilor dup etiologia afeciunii septico-purulente i
tipul sindroamelor septice
Gram pozitivi
Gram negativi

Asocieri

82

43

12

14

181
(60,3%)

10

16

30

74
(24,7%)

15

25
(8,33%)

12
(4%)

212

Fr
cretere

Total

MOFS

8
(2,67%)
Total
90
46
2
23
26
14
3
41
38
300
Conform datelor din tabelul 4 gravitatea sindromului septic era direct dependent de
etiologia infeciei chirurgicale. Cele mai grave sindroame septice (sepsis, sepsis sever, oc
septic i MOFS) erau prezente n infecii cu germeni gram negativi i asocieri microbiene.
Evoluia infeciilor cu Gram pozitivi era mai favorabil, procesul limitndu-se la dezvoltarea
SIRS fr generalizarea procesului.
Totodat remarcm c gravitatea sepsisului la unii copii cu infecie chirurgical acut
(123 pacieni), leucopenia, eozinofilia, asocierea precoce a SCID-ului, rezistena infeciei la
antimicrobiene au constituit semne indirecte de etiologie anaerob a afeciunii, ceea ce a permis
indicarea unei terapii antimicrobiene eficiente.
Aadar, putem conchide c infeciile cu Gram negativi se caracterizeaz printr-o
generalizare mai precoce i mai frecvent a procesului inflamator n comparaie cu cele
provocate de Gram pozitivi. Acest fapt este determinat de mecanismul diferit de declanare a
rspunsului inflamator sistemic a acestor germeni i nu trebuie neglijat la luarea deciziilor
terapeutice.
1

Bibliografie
1. Becmeur F., Methods of surgical management of community acquired peritonites
in children, 2001
2. Gudumac E.M., Babuci V.I., Gudumac V.S., Bernic J.V., Pasicovschi T.V., Jalb A.I.,
Pneumoniile bacteriene distructive acute la copil , 2001
3. Korzhenevskii A.A., Use of immunological parameters in the prediction of
abdominal sepsis outcomes, Khirurgia (Mosk), 2009, (2): 12-40
4. Minaev S.V., Motorina R.A., Leskin V.V., Complex treatement of acute
hematogenous osteomyelitis in children, Anesteziol Reanimatol, 2009, (4): 16-20
5. Pritulo L.F., The content of T-helper antiinflammatory mediators and cytokins of
type 1,2 as the immunoregulatory criterion in children with purulent- destructive pneumonia
taking in account tinctorial proprieties of the pathogen during the hospitalisation stage , Klin.
Khir. 2009 (2): 55-60
6. Zamfir T., Chirurgie visceral, urologie i ortopedia pediatric, 1996
7. .., .., , 2001

213

214