Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
171
Tabelul 1
Dinamica activitii pseudocolinesterazei (PCE) n urin la pacienii
cu infecii de tract urinar n uropatiile malformative
Grupele
studiate
Martor
1.Rinichi dublu,
rinichi n
potcoav
2.Hipoplazia
renal,
multichistoz
3.Carbuncul
renal, urolitiaz
pe rinichi
displazic
4.Hidronefroz
Internare
64,07,7*
(408%)
56,38,4*
(359%)
48,58,5*
(309%)
34,47,9*
(219%)
34,34,4*
(219%)
29,05,8*
(185%)
23,22,8*
(148%)
73,37,8*
(467%)
70,38,3*
(448%)
57,77,0*
(368%)
46,67,8*
(297%)
26,46,7*
(168%)
18,93,8
(120%)
44,08,7*
(280%)
80,810,9*
(324%)
36,49,5*
(231%)
56,910,9*
(362%)
59,111,3*
(376%)
52,26,7*
(332%)
51,35,4*
(327%)
58,25,7*
(371%)
34,817,6
(222%)
38,610,7*
(246%)
37,69,6*
(239%)
29,510,9
(188%)
24,42,9*
(155%)
23,68,5
(150%)
30,39,7
(193%)
43,66,6*
(278%)
5.Megaureter
58,28,9*
obstructiv
(371%)
6. Megaureter
40,27,2*
refluxant, R.V.R (256%)
gr. II-III
7.Megauretero- 274,375,2
hidronefroz re- * (1747%)
fluxant gr. IVV., R.V.R gr. IVV.
O alt cauz a apariiei PCE n urin o deine ischemia i hipoxia tisular renal,
intoxicaia endogen exprimat, de gradul II-III care n coroborare produce o reducere a sintezei
de heparan-sulfat-proteoglicani, a colagenului IV i lamininei din peretele membranei
glomerulare (MBG). Toate aceste fenomene contribuie la creterea permeabilitii filtrului
glomerular. Evaluarea activitii date n urin poate servi drept confirmare a faptului c
infeciile de tract urinar n uropatiile malformative la copil sunt nsoite de sindromul
permeabilitii glomerulare crescute.
Studiile noteaz c pentru megaureterohidronefroza refluxant de gr. IV-V, reflux vezicorenal gr. IV-V a fost caracteristic un grad mai expimat, mai sever de tulburare a permeabilitii
filtrului renal, pe cnd pentru celelalte infecii de tract urinar n uropatiile malformative este
caracteristic un grad moderat al modificrilor permeabilitii glomerulare. Infeciile severe i
endotoxemia sunt complicaii obinuite n uropatiile malformative la copil i pot explica nivele
nalte ale PCE i ale altor componente biochimice care reflect perfuzia tisular inadecvat i un
metabolism anaerob. n infeciile de tract urinar se poate vorbi de leziuni renale polimorfe cu
grade diferite de alterare a tubilor urinari (tubulorezis, tubulonecrozis, infarcte, infiltrate, edem
interstiial, adeziunea celulelor descuamate ntre ele fenomenul celul- celul etc.).
Studiile morfologice au stabilit rolul obstruciei tubulare n patogenia ischemiei,
leziunilor renale i la faptul c nu exist o concordan perfect ntre leziunile renale i
manifestrile clinice. Semnele clinice au putut fi cu greu sistematizate deoarece pot fi ntlnite i
n alte maladii, n suferina altor organe i sisteme (dezechilibre hidroelectrolitice, stri septice).
172
3,30,38
(106%)
4,00,85
(129%)
3,90,45
(126%)
3,21,02
(109%)
3,20,37
(109%)
3,80,62
(123%)
3,40,73
(110%)
3,01,84
(97%)
4,61,09*
(148%)
8,91,04*
(287%)
6,20,67*
(200%)
4,10,53*
(132%)
3,61,27
(116%)
5,30,78*
(171%)
3,70,61
(119%)
3,50,79
(113%)
5,00,57*
(161%)
3,80,15*
(123%)
3,40,73
(110%)
4,50,27*
(145%)
8,11,91* 9,01,31*
(261%)
(290%)
6,61,24*
(213%)
5,10,84* 6,00,34*
(165%)
(194%)
4,30,53*
(139%)
5.Megaureter
8,41,01*
obstructiv
(271%)
6. Megaureter
6,00,57*
refluxant. R.V.R gr. (194%)
II-III
7.Megauretero8,71,82*
hidronefroza
(281%)
refluxant gr.IV-V.,
R.V.R gr. IV-V.
3,80,62
(123%)
8,01,12*
(258%)
7,50,95*
(242%)
Sporirea activitii LDH- enzim citoplasmatic cu masa molecular medie de cca 140
kDa, ne indic la o hipoxie tisular marcant, la o cretere major a permeabilitii membranelor
celulare, nu se exclude, ca rezultat a dezintegrrii lor pariale i la o instabilitate metabolic
renal.
Discuii
173
Toate studiile sunt de acord c exist o relaie direct proporional ntre creterea
activitii LDH i severitatea infeciei de tract urinar n uropatiile malformative. Coroborarea
activitii LDH cu ureea sangvin produsul final al catabolismului proteinelor, al creatininei
un indicator fidel al stabilirii catabolice, al acidului uric i al altor acizi organici emanai permite
un diagnostic obiectiv al strii funcionale a rinichilor ct i al intensitii catabolismului proteic,
de aportul hidric, azotat, al hipoxiei i tulburrilor de irigare a rinichilor.
Concluzii
1. Diagnosticul infeciei de tract urinar n uropatiile malformative este dificil, n special
la nou-nscut deoarece manifestrile clinice pot mima o varietate de afeciuni de alt genez.
2. n vederea asigurrii unui prognostic funcional ct mai bun, selecia metodelor de
diagnostic paraclinic trebuie s fie riguroas. Estimarea activitii PCE i LDH apare ca o
metod eficient i de elecie, de diagnostic deja n fazele precoce ale infecei de tract urinar n
uropatiile malformative i permite o abordare rapid i sigur a gradului de alterare a celulelor
renale.
3. Managementul corect, pre-, intra-, postoperator, la distan al pacientului cu infecie
de tract urinar n uropatiile malformative presupune un diagnostic complex cu estimarea
enzimuriei care ar deine un rol cheie n evoluia clinico-paraclinic.
Bibliografie
1. Jahnukainen T., Chen M., Celsi G. Mecanism of renal damage owing to infection.
Pediatr Nephrol 2005; 20:8: p.202-205.
2. Fine L., Bandyopadbay D., Norman J. Is they re a common mechanism for the
progression of different types of renal disease other than proteinuria? Twards the unifyring theme
of chronic hypoxia. Kidney Int 2008; 57: Suppl 75: p.127-134.
3. Westhuzen J., Endre Z., Reece G. et al. Measurement of tubular enzymuria facilitates
early detection of acute renal impairment in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant
2009; 18: p.543-551.
4. .., .., ..
- . 2005; 6: p.29-30.
5. ..
( ). 1990; 5, .4-9.
174
chirurgical. Construcie metalic de tip Cotrel-Dubousset este mai efectiv din poziia
posibilitaii de corecie i pstrarea stabilitatii.
Actualitatea temei
Corecia deformitiilor scoliotice displazice rmne a fi o problem dificil a
vertebrologiei contemporane. Ea are scop de a coreja deformaia i de a stopa progresarea ei
crend condiii mai favorabile pentru funcia viscerolor.
Scopul studiului
Optimizarea tacticii de tratament la copii i adolisceni cu maladie scoliotic displazic.
Material i mtode de cercetare
Drept material pentru cercetrea prezent au servit rezultate investigiilor clinice,
instrumentale, i a tratamentului a 337 bolnavi cu maladia scoliotic displazic aflai la tratament
n clinica de chirurjie pediatric la baza ICOMiC pe parcursul anilor 1988-2007. 276 pacieni
au fost tratai conservativ iar 61 bolnavi chirurgical. Vrst a fost de la 9 pn la 15 (media11,4ani). La investigaia clinic s-au luat n considiraie datele anamnestice data instalrii i
dinamica diformitii, anamneza obstretical, datele despre rude, prezena n familie a maladiilor
ereditare i diformiti a aparatului locomotor. S-a determinat gradul de decompensare a
diformiti, folosind proba firului cu plumb. Metoda radiologic este cea mai informativ n
procesul de investigaie a pacienilor. Ea permite obiectivizarea schimbrile configurale i
structurale a vertebrelor, discurilor, dinamica diformiti. S-a efectuat radiografia n poziia
orizontal i ortostatic. Aprecierea ungiului diformiti scoliotice s-a efectuat dup metoda
Lipman-Kobb, iar gradului diformiti dup Ceaclin, pentru examinarea rotaiei patologice i
standartizarea rezultatelor a fost utilizat metoda Uacov. Apriciere potenialuli de cretere i
gradului de maturizare a scheletului s-a efectuat conform testului Risser. S-a luat n consideraie
simptomul Movovici i semnul Conn. In timpul aprecierii tacticii de tratament s-a luat n
consideraie indexele de stabilitate propus de ctre A.I.Cazmin i indexul Harrington.
Determinarea curbei de baz i cei compensatorie a fost semnul de baz pentru precizarea tipului
de scolioz. La indicaii pentru diagnosticul diferenial, concretizarea caracterului viciului,
suspecia la mielodisplazie i diastomielie s-a folosit RMN i TC. La 61 bolnavi cu scolioz de
gradul 3 i 4 a fost studiat starea sistemului respisator pn la tratament chirurgical i la diferite
etape dup intervenie chirurgical. Rezultatele cercetrii ne demonstreaz scaderea volumului
pulmonar i tulburri de ventilaiei n perioada preoperatorie.
Tratamentul conservator. Tratamentul conservator a avut scop de a micora tempul de
progresarea i de a stabiliza deformitatea. La baza tratamentului conservator stau 2 principii: 1
regim de crutoare; 2 metode fizice de tratament. Au fost utilizate metodele contemporane de
chinetoterapie, gimnastic curativ, procedee fizioterapeutice. La 93 pacieni o fost scolioza gr.I,
la 147 gr.II, la 36 gr.III.
La scolioza de gradul I deformitatea a progresat la 3,7% bolnavi, la scolioze de gr.II
progresarea diformitii s-a depistat la 25% copii. Scoliozele de gradul III au progresat la 64,3%
bolnavi.
Tratamentul chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical au fost studiatela la 34
bolnavii cu scolioz displastic gradul III i 27 bolnavi de gradul IV. Au predomenat fetele47(75,2%). Localizarea curburi de baz a diformaiei: torocal - 34 (72,2%); toroco-lombar -21
(33,6%); lumbar- 5 (6,1%); torocale-superioare 1 (2,2%). Unghiul arcului de baz s afla n
limitele 45 - 105 (n mediu 63). Unghiul mai mult de 90 s-au depistat la 7 copii. Perioada
medie de supraveghere a bolnavilor dup operaie 8,5 ani (de la unu pn la 15 ani). n
dependen de construcia aplicat i metoda efecturii spondelodezei pacienii s-au repartizat n
3 grupe:
I gr. s-a folosit distractorul Harrington, s-a efectuat spondelodeza posterioar cu folosirea
alotransplantelor conservase (figura 1) ;
175
176
Prin acest aranjament s-a conturat o viziune difereniat asupra stabilitii coloanei
vertebrale din regiunea lombo-sacrat, precum i un indice important de apreciere a eficienei
tratamentului i a reabilitrii socio-habituale a copiilor cu afeciuni displazice lombo-sacrate.
Prezentm n cele ce urmeaz descrierea sindroamelor respective, menionnd n paranteze
valoarea diagnostic a anumitor semne dup A. Kulbac (1996).
I. Forma stabil, 270 (49,0%) pacieni, n funcie de evidenele clinico-imagistice a fost
divizat la rndu-i n dou subtipuri :
Tipul A (212 bolnavi - 78,5% din numrul de pacieni cu form stabil sau 38,5% din
ntregul eantion) cnd focarul displaziei este angajat pe lamina de nchidere n proiecia
nucleului pulpos.
Manifestrile clinice ale sindromului de blocaj funcional sunt condiionate de iritaia
produs pe terminaiunile nervului recurent i pe receptorii vasculari al corpilor vertebrali de
ctre produsele de destrucie a nucleului pulpos, cartilagiului hialinic i corpului vertebral.
Capacitatea portant a segmentului se deregleaz n principal la ncrcare axial (amortizare).
Sindromul se dezvolt treptat (6) cu acutizri frecvente (7), lumbalgie lent progredient (5),
prevalente fiind durerile vertebrale locale (6); cu iradiere de tip sclerotomic n bazin i
membre(4). Durerea se asociaz cu senzaia de restricionare, rigiditate n coloan (5,5),
limitarea rotaiei, extensiei (6) sau, mai rar, dereglarea tuturor micrilor n coloan (5), senzaia
de crepitaie, trosnet n coloan, care se accentueaz de la trecerea din repaus n micare (7,5), n
special, dimineaa la ridicarea din pat, dup o edere ndelungat; adesea durerile se resimt
noaptea (3,5), fornd bolnavul s-i schimbe poziia n pat (4,0), s se ridice (3,0). Durerile de
acest gen scad important dup cteva exerciii de nviorare (4,5), dar cresc treptat spre sear, pe
msura obosirii (2,5). Sindromul pseudoarticular Lassege se manifest >45.
Patogenia. Cnd este afectat cartilagiul hialinic, lamina de nchidere a corpului vertebral,
n focarul constituit se insereaz elemente din nucleul pulpos se constituie hernia Schmorl
(focar de destrucie cu margini sclerozate, conectate cu discul), dereglarea static, cifotizarea
conduc la apariia blocajului funcional. La examinare radiologic, pe radiografii obinuite,
realizate n proiecie lateral i antero-posterioar pe fond de acutizare se poate depista
aplatizarea lordozei lombare, uneori deformaie scoliotic. nlimea spaiului intervertebral este
redus uor, este prezent o scleroz subdural puin exprimat. Pe spondilogramele funcionale
deplasarea unghiular a segmentelor lombare este limitat (simptomul de paralelizarea a
discului) sau simptomul trepiedului (blocajul funcional). Pe CT: se atest hernie Schmorl ,
protruzia a 1-3 discuri de pn la 2,5-3,0 mm, destrucie subcondral n articulaiile
intervertebrale.
Tipul B (58 pacieni - 21,5% din numrul de pacieni cu form stabil sau 10,5% din
ntregul eantion) - focarul displazic se localizeaz n sectoarele posterioare ale discului.
Clinic sindromul discalgic se anun cu o durere vie aprut subit (7,5) n situaiile care
asociaz creteri ale presiunii intradiscale (ridicare de greuti, ncordare muscular
discoordonat etc.) (7,0), durere care progreseaz rapid iniial (7,5) i regresioneaz ulterior
(1,5), lombalgia este de intensitate stabil (6,0), cu iradiere de tip radicular (7,5) sau sclerotomic
(3) n bazin sau membre (4,0), prevalnd durerea radicular intens (1,6). Durerea se accentueaz
subit la efortul relaxaie postizometric (tuse, strnut etc.) (3), n flexiune (3,5), la tentativa de
corecie pasiv i activ a deformaiei anatalgice (2,5). Diminuarea durerii n poziia antalgic (6)
neimportant (5) sau moderat (1,5). Sindromul Lasseg (apare pn la 45 ).
Patogenia. Focarul de destrucie degenerativ intereseaz sectoarele discale posterioare,
inervate de nervul recurent, iar datorit prolabrii locale se combin i o dereglare a funciei
protective (iritaile, rar compresiunea rdcinii nervoase cu apariia paresteziei pe sectoarele de
tegument din proiecia nervului respectiv), de amortizare (funcia de pronaie), blocajul
funcional (funcia motorie). n legtur cu alunecarea n focar a nucleului pulpos se dezvolt un
proces imun local, care accentueaz distrofia i destrucia. n consecin apare durere pe partea
de angajare a focarului, ncordare muscular, nclinarea trunchiului n seciune frontal, limitarea
micrilor n sens sagital la nivelul segmentului vertebral afectat i n segmentele vertebrale
180
nvecinate. Tabloul clinic descris se accentueaz cnd crete presiunea intradiscal la ridicarea
greutilor, n poziii forate ale trunchiului, la micri brute.
Examinarea radiologic relev ngustarea neuniform a spaiului intervertebral, dispariia
lordozei, posibil cifoze sau scolioze, blocajul funcional, hernie Schmorl n segmentele
adiacente, pe CT: protruzii (4-6 mm) i hernii cu conflict disc-radicular obiectivizat. Artroz
incipient ngustarea scizurii articulare, focar limitat de destrucie subcondral a articulaiilor
interarticulare.
II. Forma instabil, 281 (51,0%) de pacieni asocierea diferitor forme, tipuri i stadii
de dezvoltare a procesului displazic sub forma unor leziuni pe corp, disc, articulaii i aparatul
ligamentar. Instabilitatea coloanei n cretere este un sindrom ce se caracterizeaz de apariia
i/sau accentuarea deformaiei segmentului vertebral sub aciunea factorilor din exterior n
procesul de cretere a copilului, sindrom care se specific de o serie de manifestri clinice:
sindrom dureros, tulburri neurologice i deformaie local. Distingem dou forme de
instabilitate: 1) instabilitate mecanic de volum i orientare; 2) instabilitate dinamic
deformaie care se dezvolt n procesul de cretere asimetric. Algoritm de diagnostic astfel
elaborat include: criteriile clinice (sindromul dureros, dereglrile neurologice i deformaia
local); criteriile radiare (deformarea local a segmentului vertebral motor i a canalului spinal,
precum i compresiunea sacului dural).
Instabilitatea mecanic. Este un simptomocomplex clinic definit de lezarea total a
segmentului vertebral, care se manifest la suportul funcional a colanei (n mers). n repaus
simptomele dispar. Numrul i caracterul simptomelor depind de forma, tipul i stadiul
procesului displazic.
Sindromul de instabilitate din acest context se afieaz prin durere lombar sau
ischiolombalgie care ncepe treptat (7,5), adesea dup oboseal fizic, i progreseaz lent fr
acutizri frecvente (6,0), prevalnd durerile locale n regiunea coloanei (3), de caracter
intermitent (6), progreseaz treptat (3,5) sau devine n timp de caracter permanent (1,0). Iradierea
durerii este de tip sclerotomic (3,5), mai rar de tip radicular (2,5) se afieaz n limita
sclerotomului sau dermatomului corespunztor. Durerea apare i se accentueaz rapid la efort
static i dinamic (7). Dispare complet la fel de rapid (4,5) sau descrete considerabil (2,0) la
descrcare i repaus, n special de clinostatism, la imobilizare extern. Sindromul
pseudoradicular Lasseg >45 .
Patogenie. Generatorul fenomenelor clinice sunt: mobilitatea patologic, protruzia
inelului fibros i iritaia bilateral a terminaiunilor nervului recurent. n legtur cu mobilitatea
patologic de flexiune sau rotaie a trunchiului se poate produce strangulare capsulei
articulaiilor intervertebrale cu dezvoltarea blocajului segmentar. Pe fond de instabilitate
mecanic survin urmtoarele dereglri: mobilitate patologic, dereglarea funciei motorii (blocaj)
din segmentele vertebrale adiacente,diminuarea funciei de sprijin a coloanei. Instabilitatea
mecanic, indiferent de manifestrile clinico-radiologice, s-a departajat n dou tipuri:
Tipul A (instabilitate relativ) 253 pacieni (90,0% din numrul de pacieni cu form
instabil sau 45,9% din ntregul eantion).
Radiologic: se atest scleroza uoar a laminelor de nchidere a corpilor vertebrali,
lrgirea pe vertical a spaiului intervertebral. n cazuri uoare pe radiografiile funcionale, iar n
cele grave i pe cele simple se determin mobilitate patologic n seciune orizontal,
retrolistez, anterolistez la 1-2 niveluri de pn la 3-5 mm. n segmentele nvecinate se atest
bloc funcional i hernie Schmorl.
Tomografie computerizat: protruzie 1-2 discuri (4-5 mm), hernie Schmorl, semne
incipiente de artroza n art. intervertebrale.
Tipul A la rndu-i, n dependen de sensul dislocrii vertebrelor L 5, L4 se subdivide n 2
subgrupuri:
A1. Instabilitate de retrolistez caracterizat de hipolordoz, retrolisteza L5, antelisteza
compensatorie a L4, apreciat la 148 ( (58,5%) pacieni.
181
a
b
c
Fig.1. Pacient de 7 ani scolioza congenital lombar gr.IV., decompensat, lombalgie,
parapareaza inferioar pe dreapta. a- aspect clinic al pacientei, b- radiografia de fa
(ortostatism), c TC: diastematomielie la nivel L1.
Concluzii
1.
Prin clasament elaborat s-a conturato viziune difereniat asupra stabilitii
coloanei vertebrale din regiunea lombo-sacrat, precum i un indice important de apreciere a
eficienei tratamentului i a reabilitrii socio-habituale a copiilor cu afeciuni displazice lombosacrate.
2.
Clasamentul elaborat se poate referi la categoria celor naturale i se conform
perfect principiilor eseniale de clasificare, la care ne-am referit deja n preambulul acestui
capitol i astfel se poate adapta pentru delimitarea oricror variante de proces displazic. Pe
msur ce se vor perfeciona cunotinele noastre n materie de esen a procesului displazic,
aceast clasificarea se poate completa cu noi nivele i grade de delimitare a noiunilor fr s se
intervin n bazele acestui clasament.
Bibliografie
1.
.., ..,
. -. 2000.,
116 .
182
2.
.. . , . 1995., 335 .
3.
Gudumac E., avga N.Gh., avga N. Aspecte morfopatologice n displazia
lombo-sacrat la copii. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu,
2009. nr. 1(20), p. 216-221.
4.
avga N.G., avga N.N., Doni N. Diagnosticul displaziilor vertebrale lombare la
copii i adolisceni. n: Anale tiinifice. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu din Rpublica Moldova. Ediia a VIII-a. Vol. IV. Chiinu, 2007. p.279-282.
posttraumatice la 7 copii. Vrsta copiilor era cuprins ntre 1 i 18 ani, predominnd cea de 6-14
ani (peste 70%) i sexul femenin (circa 60%).
Au fost folosite urmtoarele metode de cercetare:
examinarea clinic (caracterul mersului, amplitudinea micrilor n articulaia oldului,
prezena contracturii prin semnele Thomas, Drahman); examinarea radiologic (coxometria cu
aprecierea unghiurilor cervico-diafizar, cervico-epifizar, diafizo-fizar Alsberg, cotil-fizar Moroz,
antetorsie dup metoda Henry); tomografia compiuterizat; rezonana magneto-nuclear;
examinri biochimice, hormonale, aprecierea modificrlori biomecanice, aprecierea aspectelor
metabolice. Tratamentul chirurgical a fost efectuat dup indicaii argumentate, conform datelor
clinice subiective i obiective, datelor concrete coxometrice. Metoda operaiei de elecie a fost
metoda Pauwels, modificat de P.Moroz, care permite corecia unghiurilor deformitii, centrarea
capului femurului n cotil i fixarea fin cu tij scurt centromedular i suplimentar cu
fragmente de broe introduse ncruciat. Pe parcurs am avut posibilitatea de a consulta copii
operai n diverse clinici, unde a fost folosit fixarea cu plci i uruburi.
Rezultate
Au fost studiate rezultate la distan la 296 copii cu durata postoperatorie de la 5 pn la
peste 30 ani. Rezultatele au fost apreciate ca bune, satisfctoare i nesatisfctoare, folosind un
scor dup metoda Volkov, care a fost modificat prin includerea criteriilor clinice i radiologice
conform patologiei n vigoare. Au fost incluse 8 semne clinice, 4 semne radiologice, la fiecare
din ele scor n puncte, de la 5 la 1, n dependen de gradaia dereglrilor. Starea articulaiei
oldului a fiecrui bolnav se apreciaz n baza sumei tuturor punctelor, divizat la numrul de
indici. Aprecierea rezultatelor este urmtoarea: rezultat bun 5-4 puncte; rezultat satisfctor
3,9-2,9 puncte; rezultat nesatisfctor 2,8 puncte i mai puin. Rezultatele la distan au fost
apreciate : bune n 86,23%, satisfctoare n 12,36%, nesatisfctoare n 1,41%.
Discuii
Coxa valga displastic primar este o anomalie proximal de femur, patologie
sinestttoare cu modificri din partea proximal a femurului i dezvoltare normal a cotilei.
Acest fapt cardinal deosebete componentul de coxa valga n malformaia luxant de old, n
articulaia displazic de old, unde predomin modificrile primare principale din partea cotilei .
n multe patologii ale locomotorului se apreciaz valgizarea proximal de femur i aceast
modificare patologic este secundar, pacienii care au suportat corecii chirurgicale au fost
inclui n studiul dat.
Diagnosticul de coxa valga este bazat pe semnele clinice i radiologice. Dac semnele
clinice nu sunt absolut convingtoare, ele permit doar presupunerea patologiei date, pe cnd
cercetrile radiologice permit aprecierea ei cu exactitate. Coxometria a permis de a considera
coxa valga n cazurile cu urmtorii indici: unghiul cervico-diafizar peste 140, unghiul Alsberg
peste 60, unghiul cotil-fizar Moroz peste 20, unghiul antetorsiei peste 10.
Examinarea clinico-radiologic a permis elaborarea unei clasificri cu repartizarea copiilor
n trei grupe. n prima grup au fost inclui copiii cu prezena datelor subiective, fr dereglare
de funcie i radiologic fr majorarea antetorsiei. n grupa a doua au fost inclui copiii cu
limitare de flexie n articulaia oldului i majorarea evident radiologic a antetorsiei. n grupa a
treia au fost inclui copiii cu tabloul clinic extrem de complicat: flexia n articulaia oldului pn
la 15-20, era imposibil poziia eznd. Pentru a ndeplini aceast funcie absolut necesar
copiii erau nevoii de a efectua abducia maxim posibil i rotaia extern n articulaia de old,
dup ce devenea posibil flexia necesar a coapsei.
Cercetrile ulterioare au dovedit c patologia dat este datorat anomaliei tractului iliotibial, care a fost congenital concrescut la baza trohanterului mare. Referitor problemei de
tratament a patologiei date, exist prere, c coxa valga nu necesit tratament special, ndeosebi
chirurgical. Aa prere se argumenteaz prin faptul c la copii nu sunt defecte evidente, funcia n
articulaia oldului rmne satisfctoare, ceea ce minimizeaz cerinele stricte n cercetarea
184
profund a copiilor. Activitatea fizic a copiilor pe fon de prezena a coxa valga provoac
dereglri biomecanice n articulaia oldului cu apariia pe parcurs a semnelor degenerativdistrofice i coxartrozei juvenile. Refuzul de la corecie a coxa valga la momentul potrivit
servete drept cauz de apariie a retroepifiziolizei capului femural, osteoartrozei aseptice a
capului femural cu consecine ireversibile n articulaia de old de la vrsta copilriei. Profilaxia
tuturor consecinelor poate fi efectuat numai prin tratament chirurgical. Deaceea unanim i fr
discuii metoda chirurgical este considerat unica metod de tratament n coxa valga. Referitor
la unele particulariti de abordare(care metod de folosit, la ce vrst de operat, caracterul
osteosintezei, gradul coreciei, particularitile reabilitrii), ele sunt foarte diverse i discutabile.
Operaia de baz n corecia de coxa valga este metoda Pauwels, efectuat prin osteotomia
intertrohanterian transversal cu rezecia unui segment osos cuneiform cu baza spre medial, cu
dimensiunea unghiular egal cu mrimea unghiului necesar de corecie a deformitii. Alte
metode propuse de osteotomii oblice, figurale, subtrohanteriene, bazale de col femural nu sunt
suficient de argumentate i rspndire nu au obinut. Am modificat metoda Pauwels i cu succes
o aplicm la copii pe parcurs de peste 40 ani. Metoda include osteotomia subperiostal,
intertrohanterian, transversal de femur, rezecia segmentului osos cuneiform cu baza spre
medial, dar cu dimensiunea unghiular egal cu jumtatea din mrimea necesar a unghiului de
corecie a deformitii, rotaia acestui segment la 180 i instalarea lui ntre fragmentele
osteotomiate pe partea lor lateral. n aa mod obinem corecia perfect a deformitii i
pstrarea segmentului osos femural. Metoda noastr se deosebete cardinal de alte metode prin
obinerea coreciei proximale a femurului n toate direciile(varizare, flexie, antetorsie), centrarea
adecvat a capului femural n cotil i astfel asigurarea restituirii corelaiilor biomecanice
adecvate ale oldului. Numai n aa mod este posibil de asigurat profilaxia coxartrozei juvenile la
copil.
Referitor la vrsta optim pentru intrevenie, am ajuns la concluzia c aceasta depinde de
cauza apariiei acestei patologii. n coxa valga displazic am constatat vrsta minim a copilului
la intervenie de 3 ani, n prezena indicilor clinici, radiologici i obligatoriu a sindromului algic
n articulaiile genunchiului sau oldului. N-am supus interveniei chirurgicale nici un copil cu
coxa valga displazic n absena sindromului algic. n majoritatea cazurilor operaia de corecie a
fost efectuat la vrsta de 7-14 ani. n articulaia displastic de old componentul de coxa valga
necesit o corecie mult mai recent (pn sau la debutul mersului), indiferent de prezena
sindromului algic. La copiii cu dregelri neurologice, ndeosebi la cei cu paralizie cerebral
infantil, corecia a coxa valga poate fi recomandat numai la cei cu o dezvoltare psihoemoional corespunztoare vrstei, cu posibilitatea de a merge sinestttor i dup corecia
tuturor contracturilor la membrele inferioare. n coxa valga posttraumatic corecia deformitii
se recomand de efectuat peste 6-8 luni dup consolidarea fragmentelor i restituirea complet a
micrilor n articulaiile membrului inferior. Deformaia secundar de coxa valga aprut pe
fondal de proces tumoral n regiunea dat, poate fi corectat ntr-un moment cu rezecia
formaiunii tumorale sau n dou etape: rezecia formaiunii tumorale i peste cteva luni
urmeaz corecia chirurgical a deformitii.
Problema cea mai discutabil este metoda de osteosintez a fragmentelor dup osteotomie.
La debutul activitii am folosit fixare cu alotransplant cortical conservat sau tij metalic
centromedular, dar ele nu corespundeau tuturor cerinelor pentru osteosintez n aceast zon.
Dup prerea noastr cerinele principale pentru metoda de osteosintez sunt urmtoarele:
mijloacele de osteosintez trebuie s fie fine; e necesar asigurarea fixrii calitative i relativ
stabile a coreciei dobndite; excluderea traversrii fixatoarelor prin colul i capul femural;
excluderea aplicrii fixatoarelor care necesit aciune mecanic a ciocanului n direcia
suprafeelor articulare ale oldului; instalarea fixatoarelor trebuie s fie efectuat n timp scurt;
ablaia fixatoarelor trebuie s fie efectuat prin acces ct mai simplu.
Majoritatea publicaiilor martorizeaz tendina absolut ctre folosirea fixatoarelor masive
n form de diverse plci metalice cu uruburi pentru osteosintez absolut stabil, principiu
mprumutat de la tehnologiile pentru aduli. Osul copilului nu necesit o fixare de duritate
185
extrem, care poate provoca dereglri morfologice. Instalarea plcilor masive n momentul
inurubrii poate provoca dereglarea coreciei obinute. La copil nu exist pericularitatea
apariiei contracturilor n articulaiile imobilizate, care este argumentul principal pentru aduli n
aplicarea fixatoarelor masive i stabile.
Folosim metoda de osteosintez la copil, care corespunde tuturor cerinelor. Dup
osteotomie i obinerea coreciei necesare, efectum fixarea fragmentelor la prima etap cu
ajutorul unei tije metalice scurte (8 10cm) i diametrul pn la 5mm, introduse din partea
superioar-lateral a trohanterului mare spre distal, prin canalul medular osos al fragmentului
distal. La a doua etap, dup verificarea poziiei adecvate a fragmentului proximal, se efectueaz
fixarea fragmentelor osteotomiate cu ajutorul a dou fragmente de broe introduse ncruciat:
una din partea antero-lateral a trohanterului mare cu traversare prin zona osteotomiei pn la
corticala opus a fragmentului distal; a doua bro este introdus din partea postero-lateral a
trohanterului mare cu traversarea zonei de osteotomie pn la corticala opus a fragmentului
distal. Prin micri pasive n articulaia oldului verificm stabilitatea osteosintezei. Capetele
libere ale broelor se flecteaz sub 90 i se amenajeaz rotator spre vrful tijei metalice.
Osteosinteza n aa mod este simpl, fin, relativ stabil i posibil de efectuat destul de rapid
(durata n ntregime a interveniei 30 40 min).
Analogic, ablaia fixatoarelor este simpl i rapid, aceast operaie este n clinic efectuat
de fiecare rezident. Osteosinteza cu plci i uruburi la copil (la rnd cu alte neajunsuri) dureaz
de cteva ori mai ndelungat la instalare i nu mai puin vreme ocup la ablaie. Dup suturarea
plgii pe straturi urmeaz imobilizarea cu aparat gipsat pe o durat de 5 6 sptmni.
Discutnd despre gradul coreciei deformitii a coxa valga displastic trebuie de
menionat, c prerile sunt foarte diverse. Unii consider adecvat corecia pn la mrimea
normal a unghiului cefalico-diafizar, alii sunt ferm convini n necesitatea dobndirii
hipercoreciei acestui unghi; mai loiali sunt autorii care recomand corecia unghiului n
dependen de vrsta copilului: cu ct copilul este mai mic cu att i unghiul trebuie s fie mai
mic, pe parcurs unghiul se mrete. n activitatea noastr am folosit principiul de corecie a
unghiului cefalico-diafizar pn la hotarul minim normal (120) i dac pe parcursul creterii
copilului coxa valga va recidiva, este mai argumentat efectuarea coreciei repetate, dect
supunerea pericolului de apariie a coxa vara.
Reabilitarea copiilor dup operaie are o importan extrem de valoroas: nerespectarea
regimului ortopedic i absena reabilitrii calitative sunt n stare de a dezastra rezultatul dobndit
la operaie. Imobilizarea nu prea ndelungat i complexul de reabilitare dup finisarea
imobilizrii, cu activitatea copilului fr sprijin pe membrul operat asigur adaptarea suprafeelor
articulare n condiii noi biomecanice, protejnd suprafeele cartilaginoase ale cotilei i capului
femural. Acest moment este foarte important i servete nc o dovad contra folosirii plcilor
metalice, autorii crora ignoreaz imobilizarea i recomand sprijin rapid pe membrul operat.
Indiferent de rezultatul obinut dup operaie, copiii necesit tratament regulat de recuperare n
condiii de ambulatoriu, staionar, sanatorial i excluderea efortului fizic major (fuga, srituri,
mers ndelungat), se accept bi, not, gimnastica medical activ. Copiii necesit evidena la
specialist pe tot parcursul perioadei de cretere.
Concluzii
1. Experiena clinic n tratamentul a 528 copii cu coxa valga a permis constatarea faptului c
corecia chirurgical este unica metod prioritar de tratament cu obinerea rezultatelor bune
i efectuarea profilaxiei coxartrozei juvenile la copil.
2. Indicaiile ctre operaie sunt apreciate n dependen de etiologia deformitii, indicilor clinici
i radiologici, vrstei copilului.
3. Metoda argumentat de Pauwels i modificat de noi prin osteotomia intertrohanterian
transversal cu rezecia segmentului osos cuneiform cu baza spre medial, rotarea la 180 i
instalarea lui pe partea lateral ntre fragmentele osteotomiate s-a dovedit cea mai acceptabil
pentru copii.
186
Pentru comparare s-au recoltat fragmente identice (privind localizarea) de la 2 pacieni n vrsta
de 3 i 15 ani operai pentru repoziia osului tibial fracturat. Fragmentele de esut osos au fost
fixate cu soluie de aldehid glutaric de 5% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,4, apoi decalcinate n
soluie de acid azotic de 20% dizolvat n ap distilat cu glicerol (1:1). Postfixarea dup
decalcinare s-a realizat cu soluie de tetraoxid de osmiu de 1% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,2.
Dup deshidratare n bi de etanol cu concentraie crescnd i n oxid de propilen piesele de
esut au fost incluse n epon-araldit. Pentru cercetarea esutului osos la microscopul fotonic au
fost confecionate la ultramicrotom seciuni semifine care se colorau cu albastru de metilen
(soluie de 1%). Pentru microscopia electronic au fost confecionate la ultramicrotom seciuni
ultrafine, apoi contrastate cu acetat de uraniu i citrat de plumb. Examinarea seciunilor ultrafine
a fost realizat la microscopul eletronic JEM-100SX. In seciunile histologice, inclusiv cele
semifine (fig.1, 2), n maladia Blount.
Fig. 2. seciuni semifine ale esutului osos n tibia vara cu canale Haversiene
Dilatate n diametru (pn la 600mcm) colorate: albastru de methilen x 100.
188
care se explic prin remodelarea sporit a esutului osos n cadrul procesului continuu (fr stop)
de deformare a tibiei.
Bibliografie
1. Junghueira L.C., Carniero J.,Kelley R.O.Basic histology. Edition VI, Appleton and
Lange, Norwalk.USA, 1989.
2. Thompson.G.H., Carter J.R., Smith C.W. Late-ouset tibia vara a comparative
analysis. //J.Pediatr orthop. 1984. Mar 4(2). p.185-194.
3. Zielinski K.W., Strzelecki M.Quantitative bone histology mirrored in radiometry
II. //Microscopy and Analysis. 1999. May, p.15-17.
4. E.A. E.B. -
. . , 1976..178.
5. ..
. //, . 1983. N3. cp. 36-41.
6. .B. . //
. . , 1974. c. 293-342.
191
Obiectivele
Studierea incidenei osteomielitei hematogene acute la copii i a complicaiilor acestei
afeciuni;
Studierea particularitilor formelor clinico - evolutive ale OHA;
Elaborarea i estimarea metodelor de diagnostic i tratament adecvat a OHA la copii
Material i metode
Studiul prezentat cuprinde o analiz multiplanic prospectiv i retrospectiv a fielor
medicale a 206 pacieni cu vrsta cuprins ntre 3 i 16 ani cu osteomielit hematogen acut,
investigai i tratai n Centrul Naional tiinifico - Practic de Chirurgie Pediatric "Natalia
Gheorghiu" al IMSP ICOSM i C n perioada 01.1.2004 -31.12.2008.
La aprecierea formelor clinice ale OHA ne-am condus de clasificarea propus de TII
KpacHo6aeB (1925), conform cruia deosebim trei forme evolutive ale osteomielitei hematogene
acute: adinamic (fulgertoare sau toxic); septico - pioemic; local.
Studiul a inclus o analiz detailat a unor aspecte medico - sociale ale OHA, a datelor:
anamnestice; clinico - evolutive a bolnavilor cu OHA.
Rezultate proprii i discuii
n perioada analizat n Clinica de Chirurgie Pediatric a CNP de Chirurgie Pediatric
Natalia Gheorghiu" s-au aflat la tratament 206 copii cu osteomielit hematogen acut.
Din localitile rurale au fost 88,3% (182) copii, din cele urbane - 11,7 % (24) copii, astfel
frecvena osteomielitei hematogene acute a fost de 7,58 ori mai nalt n mediul rural, dect n cel
urban; 83, 5 % (172) copii au provenit din medii sociale vulnerabile, deci au predominat copii
neglijai, supui mai frecvent factorilor favorizani ai infeciilor. S-a constatat o frecven mai
nalt a OHA n zonele de centru i sud ale Republicii n comparaie cu cele nordice.
Osteomielita hematogen acut s-a diagnosticat mai frecvent la biei 72,8 %, ( 150 )
cazuri, fetie au fost 27,2 %, (56). Incidena mai nalt a OHA s-a constatat la vrsta 10 - 13 ani
- 62,1 %, (128) copii.
Astfel OHA a afectat cu predilecie sexul masculin, care este supus mai frecvent
traumatismelor, fapt ce deceleaz rolul favorizant al traumatismelor n producerea bolii acestea
grave, iar pe grupe de vrst mai afectat a fost vrsta 10 - 13 ani - perioada de cretere mai
intens a copilului.
Procesul osteomielitic a afectat cu prevalent oasele tubulare lungi.85,4 % (176) din cazuri.
Cel mai afectat a fost femurul - 44,7% (92) copii, apoi tibia - 36,9% (76) cazuri, humerusul 3,9% (8), oasele antebraului i fibul au alctuit corespunztor 3,4% (7) i 2,4% (5) cazuri.
In cazul afectrii oaselor tubulare lungi s-a nregistrat afectarea mai frecvent (la debut) a
segmentelor distale a femurului i proximale a tibiei (71, 8 % ), 148 din cazuri cu afectarea
ulterioar a osului n ntregime. Deci mai frecvent sau afectat metafizele n baza crora are loc
creterea mai intens a oaselor. Oasele tubulare scurte au fost afectate n 5,8 % (12) cazuri,
oasele plate - n 2,9 % (6 ) cazuri. Analiza datelor prezentate demonsreaz c OHA de preferin a
afectat oasele tubulare lungi, ce s-ar explica prin prezena zonei mai mari de cretere n oasele
tubulare lungi.
Mai frecvent sau afectat oasele membrului inferior - 91,8% (189) bolnavi. Procesul
patologic n 64,6% (133) din cazuri a fost localizat pe dreapta.
Forma monoostic a osteomielitei hematogene acute a fost diagnosticat la 73,8 %,
(152) bolnavi, forma poliostic la 26,2 % (54 ) copii.
Anticedentele personale au semnalat preexistenta unui traumatism nchis minor n 59,2 %
(122) din cazuri, din acest numr la 23,8% (49) copii - traumatism n combinaie cu diverse
leziuni piogene. La 15,6 % (32) copii s-au constatat leziuni piogene cutanate, la ali 19,4 % (40)
copii -focare cronice de infecie (carie dentar, amigdalit cronic etc), care au i fost puncte de
plecare cu determinri osoase. Ali factori predispozani ai afeciunii au fost: virozele la 22,8 %
(47) bolnavi, boli contagioase - 1,4 % (3) bolnavi. In 5,8% factori favorizani nu s-au constatat
192
Toi copiii, inclui n studiu, au fost transferai n Clinica Chirurgie Pediatric din spitalele
municipale sau raionale n stare grav 10,7 % (22) i extrem de grav 89,3 % (184 ) i internai,
iniial, n serviciul de reanimare i terapie intensiv.
Majoritatea bolnavilor 74,3 % (153) au fost internai dup 5 -7 i mai multe (chiar peste
15 -20) zile de la debutul bolii, deci n faza avansat a afeciuni
Osteomielita hematogen acut a avut debut brusc la 117 (56,8%) bolnavi fiind prezente:
- febra (100% cazuri) 38,5 - 39 grade C (83,8%, 98 copii), 39 - 40 grade C (9,2 %, 19 copii);
- frisoane repetate ( 83,8 %, 97 copii);
- adinamia (65,8%, 77 copii) sau agitaia (23,9 %, 28 copii), halucinaii periodice i dereglri
de contient (10,3%, 12 bolnavi);
- inapetena, paliditatea (100%);
dereglri micro-circulatorii periferice -extremitile membrelor reci (93,7%, 193
bolnavi); stare de ru general (100%);
- cefalee (89,3%, 184 bolnavi);
- durere hemitorace pe dreapta ( 15%, 31 bolnavi) sau stnga (10,7%, 22 copii), dispnee fr
modificri evidente clinice i radiologice n plmni;
- durere abdominal (42,2%, 87); dereglri dispeptice, meteorism abdominal (27,2%, 56 copii).
Concomitent copiii prezentau:
- dureri, instalate brusc, progresante localizate iniial metafizar (100% cazuri), care au avansat
ulterior n regiunile nvecinate: diafiz (13,1 % ), diafiz i articulaia nvecinat (86,1% );
dereglarea funciei membrului afectat (100 %): reducerea (58,3 %) s-au abolirea ( 41,7 %
cazuri) micrilor n articulaiile nvecinate;
La 89 (43,2% ) copii debutul osteomielitei hematogene acute a fost tolerat: copiii iniial
prezentau durere metafizar moderat, progresant, impoten funcional incomplet, reducerea
micrilor n articulaia nvecinat, temperatura corporal la cifre subfebrile (37-38 grade C). In
analiza general a sngelui modificri eseniale nu s-au evideniat. In urmtoarele 2 - 5 zile starea
general a copiilor s-a agravat - a progresat i s-a intensificat durerea local, s-au asociat edemul,
tumefierea segmentului afectat, intoxicaia general, temperatura intermitent, leucocitoza,
accelerarea VSH (30 - 45 mm/or) i, n cazurile ne diagnosticate, la a 5 - 10 zi de la debut,
suferina s-a complicat cu sepsis, septico - pioemie, focare septice, insuficien poliorganic.
Iniial la aceti 89 bolnavi a fost forma local a osteomielitei hematogene acute, dar n
rezultatul erorii de diagnostic, procesul infecios a progresat spre forma septico - pioemic cu
multiple complicaii septice la 77 (86,5%) bolnavi.
Semnele locale i generale au fost destul de caracteristice pentru OHA n toate cazurile
analizate: debutul brusc cu dureri locale metafizare continui, progresante; dereglarea funciei
membrului afectat de la debutul bolii pe fondalul strii generale alterate i simptomele unei
infecii grave (febr, stare de ru general, leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stnga
i accelerarea VSH). Aceste semne s-au nregistrat la toi copiii din studiul nostru.
La momentul internrii n Clinica Chirurgie Pediatric pacienii prezentau:
- dureri violente continui exacerbate de micri ne nsemnate (100%);
- poziie antalgic a membrului afectat - membrul afectat semiflectat n
articulaiile nvecinate, n abducie (100%);
- micrile active n articulaiile nvecinate reduse (18,5 %, 32) sau lipseau (81,5%, 168 )
cazuri;
- micrile pasive produceau dureri insuportabile
Semnele acestea au fost prezente la toi pacienii (100%).
Semnele clinice locale:
- n primele 3 - 4 zile de la debut segmentul afectat a fost moderat edemat n regiunea
metafizar;
- n a 5 - 7 zi de la debut la bolnavi s-a constatat edem, tumefiere circumferenial progresant a
segmentului afectat n ntregime cu circulaia venoas aparent, temperatur local ridicat i
implicarea n proces a articulaiilor nvecinate .
- La toi pacienii s-a determinat imobilitatea membrului afectat,
193
, 2006, N 4, . 33 - 36.
7. ., . . //
" - " .
. , 2008, . 53 - 54.
8. . ., . ., .. //
, , 2008 , 4 (63), . 116 (
- , . , 2008).
9. A.M., .., .., .., .. //
. II - " -
" , . , 2006, . 131.
10. A.M., ., .. //
" - "
. , . , 2008, . 78 - 79.
unor autori n selectarea tacticii curative are importan nu perioada de la debut, ci sngerarea
rectal [14, 29 ] i propun o tactic difereniat. n cazurile rectoragiei pn la 10 ore, perioada
de la debut fiind 12 i chiar 24 ore este utilizat dezinvaginarea conservativ cu rezultate bune n
90,2% [34].
Majoritatea autorilor consider necesar controlul presiunii n timpul dezinvaginaiei prin
insuflare cu aer, dar sunt contradictorii datele n privina utilizrii presiunii de dezinvaginare:
unii autori consider suficient presiuniea de la 30 40 mm pn la 70 80 mm [ 32], alii - 60
130 [17] sau - nivelul critic minim 200 mm ai coloanei de mercur [23, 24]. Unii autori susin
c nu este necesar controlul presiunii n timpul dezinvaginaiei [22].
Unii autori au elaborat i propun un algoritm de tratament al invaginaiei intestinale la copii
n lipsa semnelor peritoneale - tratament conservativ prin insuflare cu aer n cabinetul de
rentghen sub anestezie general cu respiraie spontan pn la 8 ncercri, dac-s ne efective
intubarea bolnavului cu respiraie dirijat i mai utilizeaz pn la 5 probe de dezinvaginare.
Dac dup 5 tentative nu s-a dezinvaginat intestinul se efectueaz laparascopia. Dezinvaginarea
se produce n 99,1% cazuri [23]. Metoda aceasta nu este apreciat pozitiv n alte publicaii,
autorii indicnd pericolul dezinvaginaiei de durat [32].
n unele publicaii dezinvaginarea prin insuflare cu aer se recomand n toate cazurile,
indiferent de: termenii de la debut, mecanismul producerii, vrsta copilului, gravitatea strii
generale, recidiv i lipsa complicaiilor. Autorii consider metoda conservativ - metod de
elecie n tratamentul invaginaiei intestimnale la copil cu rezultate pozitive n 80 97 % din
totalul cazurilor [17, 21, 23], iar pentru a exclude cauze anatomice recomand laparascopia [24].
Clizma baritat n scop diagnostic, are n 75% din cazuri i efect de reducere a
invaginatului. Se fac pn la 3 ncercri, tot la 3 minute. Chiar i n cazurile presupunerii unor
cauze organice la originea invaginaiei. Contraindicaiile fiind legate de timpul scurs de la
debutul invaginaiei, absena experienei n execuie i interpretare, [2,12, 15 ]. Invaginaia ileo
ileal nu poate fi redus prin clizm baritat, dovad c bariul nu ptrunde n ileon [13, 16].
Unele publicaii relev c nu este principial metoda conservativ utilizat (dezinvaginare
prin insuflare cu aer sau prin clizm cu soluie de bariu sub presiune de 80 100 mm ai coloanei
de mercur), deoarece e necesar de utilizat metoda pe care o posed mai bine personalul i
consider mai important utilizarea analgeziei cu relaxarea muchilor inelului de invaginare [24].
Arsenalul se lrgete n fiecare an i include n prezent: dezinvaginarea sub control
radiologic, USG, colonoscopic [23 ]. Condiia obligatorie anestezia general. [19, 27].
Datele din literatur relev c dezinvaginarea sub controlul USG este cea mai efectiv,
inofensiv i cu perspectiv metod. [9, 12, 13].
Unii autori pentru a exclude factorul organic - accept tratament conservativ cu intervenie
chirurgical programat [24, 31].
n caz de eec a dezinvaginaiei conservative i lipsa peritonitei se recomand laparascopia,
n restul cazurilor laparatomia [19, 27, 36 ].
Unii autori consider dezinvaginarea conservativ ne efectiv n toate cazurile i
recomand laparascopia cu el diagnostic i curativ la toi copiii cu invaginaie intestinal [8, 25,
26, 35]
n unele publicaii tratamentul chirurgical se recomand: la sugar peste 12 ore de la debut,
cnd anamneza nu este clar, la copilul dup 12 luni, n invaginaii recidivante, n caz de prolaps
a capului invaginatului prin anus. [18, 29, 33 ]
n alte publicaii indicaii pentru tratament chirurgical se consider doar prezena
peritonitei, dereglrilor pronunate ale homeostazei la internare, lipsa efectului de dezinvaginare
conservativ, lipsa experienei i condiiilor pentru tratament conservativ. [ 21, 23, 25 ].
n tratamentul chirurgical unii autori consider logic abordul chirurgical n fosa iliac
dreapt [13, 17, 30], alii recomand abordul pe linia median supra- i subumbilical n toate
cazurile [5, 18, 29] Tehnica chirurgical include laparatomia i dezinvaginarea prin stoarcere cu
nlturarea cauzei prezente a invaginaiei [ 16, 18, 29].
197
n cazurile rezeciei de intestin metoda optim nu este determinat [27, 28 ]. Unii autori
consider necesar restabilirea imediat a continuitii intestinului [2, 13], alii - aplicarea enterostomei, deoarece anastomoza cauzeaz dehiscena n 25 % i decese 11,4% cazuri [28].
Unii autori de preferin recomand anastomoza termino terminal [24 ].
n cazurile de invaginaie de cauz organic se impune rezecia de intestin cu aplicarea
anastomozei intestinale sau a unei enterostomii n dependen de cauza organic i starea
intestinului. [ 27, 28 ]. Deci metoda optim nu este determinat.
ngrijirile postoperatorii complexe sunt necesare sub aspectul continurii perfuziilor,
reechilibrrii hidroelectrolitice i acidobazice i aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului
intestinal.i o toleran alimentar bun [16, 29].
Erorile de diagnostic i tratament, absena metodelor unice de diagnostic i tratament a
invaginaiei intestinale la copii determin actualitatea i necesitatea studiului complex al
invaginaiei intestinale la etapa actual pentru ameliorarea diagnosticului i tratamentul precoce,
reducerea erorilor de diagnostic, ameliarea rezultatelor tratamentului copiilor i reducerea
invaliditii.
Bibliografie
1. Al Faour A., Vrsansky P., Abouassi F., Dabbagh H., Gross P., Retbi J.M. // Eur. J.
Pediatr.Surg., 2002, Vol.12, p. 138 140
2. Anca I. // Urgene n pediatrie. Editura medical, Bucureti, 1996, p. 418 419.
3. Barzilai M., Kovacs Z., Lerner A. // J.Diagn.Med. Sonograf, 12, p. 39 - 41
4..Daneman A., Navarro O. // Pediatr. Radiol., 2005, Vol. 35, Nr. 1, p. 92 - 94
5. Fufezan V., epeneu P., // Chirurgie pediatric. Ed. AMORCORD, Timioara, 1996,
p. 107 111.
6. Huppertz H.I., Soriano Gabarron M., Grimprel E. Et al., J. Pediatr. Infect Dis.. 2006,
Vol. 25, p. 22 - 29
7. Gauthier F., Waguet J. // Odievre Michel. Pediatrie 2, doin editeursParis,1999, p.145152
8.Kia K.F., Mony V.K., Drongovski R.A. et al. Pediatr. Surg., 2005, Vol. 40, p. 281 - 284
9. Kirks D.R. // Pediatr. Radiol., 1995, Vol.25, p. 89 93.
10. Lazea M.., Bde D., Bneanu M., Popoiu C. // Congresul Naional de chirurgie
pediatric, Timioara, 1996, p. 24 25.
11.Lee J.M. // Pediatr Radiol 1994, Vol.25, p. 293 296.
12. Rohrschneider WK, Troger J: // Pediatr. Radiol., 1995, Vol. 25, p 530 536.
13. Sabitay C. //Chirurgie pediatric. Reprografia universitii din Craiova, 1997, p. 210 214
14. Stephenson C. A., Seibert J.J., Strain J.D. // Pediatr. Radiol.,1989, Vol. 20, p. 57 - 60
15. Young Daniel G. // Pediatric Surgery. Edited by James A. O`Neill, Jr. M.D., Mars I.
Rovve, M.D., Jay I. Grosfeld, M.D. Eric, W.Fonkalsrud, M.D., Arnold G., Coran, M.D. Mosbay,
Vol. Two, 1998, p. 1185 1198
16. Zamfir T., Basc I., Jianu M., Puiu ., Blnescu R., Ptrncu T., Ulici A // Chirurgie
visceral, urologie i ortopedie pediatric. Ed. tiina, Bucureti, 1996, p. 117 122.
17. .., .., .., .. //
. . .. 80
. . . . , , 2002, . 30 - 31
18. .. // , , - , 1997, . 165 188
19. .. // , 2005, 3, . 38 40.
20. .. // , 2006, 1, . 47 50.
21. .. // , 2006, 4, . 12 15.
22. .. // , 2007, 1, .14 17.
198
23. .., .. // VI
, , 2007, . 235 236.
24. .., .., .. // , 1998, 1, . 18
20.
25. . ., .., .. // , . 2008,
4 (63), c. 109 110.
26. .., .., .., .. // ,
2000, 3, . 33 38.
27. . ., . ., .., .., ..,
.., ..
// VI
, , 2007, . 253.
28. . ., . ., . .., . . //
, 2007, 4, . 21 24.
29. .., .., .., //
. , , 1988, . 148 155.
30. ., .., . // , 2005, 5, ..9 12.
31. .., .. // .
. . . ., 2002, . 98 99.
32. .. // , 2007, 2, . 20 22.
33. .. // . . -. . .
, - , 2001, . 266 268.
34. .., .., ..// , 2001, 4,
.8-9
35. .., .. // . . .
. . 2, , 2005, . 88 - 89.
36. .., .., // , 2009, 6, . 13 16.
37. .., .., .., .., ..,
... // VI
, , 2007, . 332 333.
199
202
Bibliografie
1. .., ..
.//
,
,
.- , 1996. . 65-67
2. .., .., ..
..,
..
//
" ", - 2000,. 67 -68
10. .., ., .., .., ..
//"", 1, 2001
( )
11. .., B.C., .., ., ..,
.., .., O.K.
//
" ", - 2001, . 85 - 86
12. ., .., .., ..
//
, , 2001, .
86-87
13. ., .., .., B.C., ..,
..
// "
" - 2000, . 26 - 27
14. ., B.C., .., ..,
O.K., .., . //
47, 5 2002, . 54 58
15. ., ..
//
, , 2001, . 87-89
16. ..
- //
...... 2002, . 27
203
17. .. // "",
9 - 2002, ( ), . 6
18. .., .., .., .., .., ..,
.. : //
, 2002, 5, . 157-160
19. .., .., ..
// ,
, , 1996, . 122-124
20. .., .. : //
, 4, 2002.
21.
// ..., -, 2001, .
22. .., .., .. //
, -, 2000, . 488
23. .., ..
//
, , 1997, . 13-20
24. .. , IV
//......-, 1999-238 .
25. Bell E., Erlich H., Buttel D. et al. Living tissue tormed in vitro and accepted as skin
equivalent tissue of full tickness//Science 1981, Vol. 211, 4486, p. 1052-1054
26. Farmer A.W., Franks W.R., Young D.M. et al Effect of early excision of experimental
burns wound surface//J.Burns 1980, Vol. 6 p. 156-159
27. Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., OKefe G.E. The risk factors and time course of
sepsis and organ dysfunction after burn trauma //J.Trauma 2003 May; 54 (5): 959-66
28. Galigo G.G., Ocnnor N.E. Cultured epithelium as skin substitute //Clin.Plast.Surg.
1985 Vol. 12, p. 149-157
29. Gray D., Pine R.W., Harnar T.J. et al Early excision versus conventional therapy in
patients with 20 to 40 per cent burns //Am.J.Surg. 1982 - Vol. 144 p. 76-80
30. Jackson D. Et al. Primary excision of grafting of large burns//Ann.Surg.- 1960 Vol. 102
8 p. 107-109
31. Janzekovic A. A new concept in the early excision and immediatle grating of
burns//J.Trauma 1970 Vol. 10 p. 1103-1106
32. Michalek V. Evaluation of chemical necrectomy of burns using benzoic acid //RozhlChir 1992 71(9)
33. Mzezewa S., Jonsson K., Alberg M., Salemark L. A Prospective study on the
epidemiology of bums in patients admitted to the Harare bum units //Burns, 1999 Sep, 25 (6):
499-504
34. Robert L. Sheridan, MD, FAAP Burns// Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 11
35. Whittaker A.H. Treatment of burns by excision and immediate skin gratting
//Am.J.Surg. -1953 Vol. 85 p. 411-417
204
0
0
0
0
2
1
1
0
0
1
2
1
0
0
0
4
1
0
2
1
2
2
0
27
2
22
2
207
Septicemia
Insuficienta anastomozei
Mediastinita
Pneumonii cu IR
Gr.II
Gr.III
Edem cerebral
Insuficienta poliorganica
Clinic
Patomorfologic
28
20
3
32
42
28
14
14
14
8
22
22
18
4
20
22
comprimat pentru vizualizarea cmpului operator i practic exclus din respiraie la o capacitate de
mai mult de 60%. Plus la aceasta, poziia pacientului pe masa de operaii n decubit lateral stng pe
un vl n regiunea axilar-subscapular, mpiedic funcionarea adecvat i a pulmonului stng.
Deaceia, etapa dat, n deosebi, necesit o colaborare ntre echipa de chirurgi i anesteziti se
ntrerupe pe o perioad de timp lucrul chirurgilor, pentru a cpta posibilitatea de reexpansionare a
pulmonului drept i a reoxigena patul vascular i esuturile. Traciunea chirurgical poate
deasemeni comprima vasele mari, inima, traheia i nervul vag, de unde necesitatea unei
supravegheri intraoperatorii foarte minuioase. Aceti pacieni au necesitat frecvent ventilaie cu
O2 100% n pofida riscului de retinopatie de prematuritate.
Perioada postoperatorie: n perioada postoperatorie a fost indicat suportul ventilator cu control
de presiune, presiune pozitiv la expir la necesitate, n rest, regim ventilator variabil volumul
respirator 6-8ml/kcorp, Pin nu mai mult de 15-20 mbar, durata inspirului 0, 35- 0, 45s, frecvena
respiratorie 35-45/min, concentraia de 80-100% de O2 iniial i apoi se scdea pe parcursul
ameliorrii SpO2 i SaO2 pn la 40-50%. Durata ventilaiei a variat ntre 1 i i 5zile, n
dependen de necesitile fiecrui pacient cu ajutorul ventilatoarelor de tip Babylog i
Maliatco.Tratamentul complex al pneumonitei prin aspiraie a inclus terapie antibacterian
combinat, antiinflamatorie, spazmolitic, de ameliorare microcirculatorie i a complianei
pulmonare.Terapia infuzional complex cu scop de ameliorare a proceselor metabolice,
reechilibrre hidroelectrolitic, care a inclus i alimentaia parenteral total minimum 5 zile, a fost
ndreptat spre prevenirea dezvoltrii anastomozitei.
Discuii
AE i FTE nu constituie o raritate, ele nscriindu-se cu o inciden de 1: 3000 de nounscui vii. Din 2000 pn n 2010 n clinica de chirurgie pediatric au fost internai 47 copii cu
d-l: AE i FTE. A fost colectat informaia: anamnesticul perinatal, vrsta la diagnosticare, masa,
sexul, gravitatea la internare, patologiile asociate, indicii de laborator. Vrsta medie la d-care a
fost de la 1-3 zile i nici o diferen semnificativ nu a fost gsit ntre vrsta la diagnosticare i
mortalitate. Masa medie la natere n cazuri de deces a fost de la1480 gr 2500gr, n caz de
supravieuire de la 2500 3900 gr. Masa mai mic la natere a fost un factor de pronostic
important i mortalitatea a fost asociat cu o masa mai mic la natere Copii prematuri cu AE
prezint o mortalitate i morbiditate mai mare dect copii nscui la termen cu AE. n studiul
nostru a fost gsit o corelaie semnificativ ntre anomaliile cardiace congenitale, anomaliile
renourinare, anomaliile TGI i rata mortalitii. Anomaliile cardiace congenitale la pacienii cu
AE sunt asociate cu mortalitate mai mare, dar nu sunt cauza mortalitii. ansele de
supravieuire a copiilor cu AE i inima normal sunt mai mari de 90%. Studiul a relevat
mbuntirea apreciabil de supravieuire n anii receni. Aceasta reflect avansarea n chirurgie
i ngrijirea neonatal a grupelor cu factori de risc crescut aa cum masa mic la natere i
problemele cardiace.
Concluzii
1. Optimizarea managementului asistenei anestezice, conduitei terapeutice paralel cu progresele
n chirurgia neonatal au contribuit la producerea ameliorrii rezultatelor n structura
morbiditii i mortalitii pacienilor cu AE i FTE
2. Complicaiile i mortalitatea postoperatorie sunt condiionate de prematuritate, retardul de
dezvoltare intrauterin, infecia intrauterin, alte malformaii congenitale frecvent asociate i
rezervelor funcionale limitate a nou-nscuilor.
3. Leziunea chimic sever a tractului respirator, rezultat n pneumonita prin aspiraie, care se
produce pe un pulmon imatur; asocierea frecvent a malformaiilor cardiace, nsoite de
hipertensiune pulmonar, prezena altor malformaii a tractului digestiv, renourinar reprezint
problemele cheie n tratamentul pacienilor cu atrezie de esofag.
209
Bibliografie
1. . ., . . ,, -
1996 .200-211, 233-240, 2782. . . , ,
2007 , . 3 24
3. . . , ,
-, 2000, . 6-24
4. Cristea I., Ciobanu M. Ghid de anestesie terapie intensiv. Editura Medical. Bucureti
2003, pag. 689-700., 701-785.
5. Gregory G. (Editor). Pediatric Anaesthesia, 2 edition. Churchill Livingston, New Yorc, p
635-786., 1989
6. Mitre Clin. Particulariti n anestezia i terapia intensiv pediatric. Editura medical.
Universitatea ,,Iuliu Haigeanu Cluj-Napoca, 2003. p. 47- 90
7. Saeed Aslan Abadi, Nasser Aslan Abadi. Congenital heart anormalities in babies with
esophageal atresia and its mortality. Surgery Journal 3(2): 24-26, 2008.
8. Boia E.S., Mittal A. Esophageal atresia and tracheesophageal malformations. University
of medicine and pharmacy Victor Babe, Timioara. Jurnalul pediatrului, Vol.III, Nr. 31-32,
2005.
9. Paul R.V. Johnson. Oesophageal atresia. University of oxford. Infant journal, Vol.1, Issue
5, 2005.
10. Rokitansky A.M., Kolankaya V.A., Seidl S., Mayr J., Bichler B., Schreiner W., Engels
M., Horcher E., Lischka G., Menardi G., Pollak A, Preier L., Sauer H. Recent evaluation of
prognostic risk factors in esophageal atresia a multicenter review of 223 cases.
11. Department of pediatric surgery in Austria. Eur J Pediatric Surg, 3, 196-201, 1993
210
Nr. de pacieni
64
32
4
6
12
118
54,24
27,12
3,39
5,08
10,17
100
Tabelul 2
211
Nr. de pacieni
63
2
1
7
3
2
14
92
68,48
2,18
1,109
7,6
3,26
2,17
15,22
100
Tabelul 3
Spectrul microbian la pacienii cu supuraii pleuro-pulmonare
(exudat pleural)
Agentul microbian
Nr. de pacieni
34
17
11
26
1
3
18
110
30,91
15,45
10
23,64
0,9
2,73
16,36
100
Proteus vulgaris
Pseudomonas aerugionosa
Staphylococcus aureus (monocultur)
Staphylococcus epidermitidis (monocultur)
Staphylococcus spp. + Proteus vulgaris
Staphylococcus spp. + Pseudomonas aeruginosa
Fr de cretere
Total
E.Coli
Proteus vulgaris
Pseudomonas Aeruginosa
Klebsiella spp.
Sepsis (SIRS +
hemocultur
pozitiv)
Sepsis sever
(Sepsis grav+
MOD)
oc septic
(Sepsis +
hipotensiune
refractar la
tratament)
Eneterococcus
SIRS
epidermidisStaphylococcus
Sindromul
septic
Staphylococcus aureus
Asocieri
82
43
12
14
181
(60,3%)
10
16
30
74
(24,7%)
15
25
(8,33%)
12
(4%)
212
Fr
cretere
Total
MOFS
8
(2,67%)
Total
90
46
2
23
26
14
3
41
38
300
Conform datelor din tabelul 4 gravitatea sindromului septic era direct dependent de
etiologia infeciei chirurgicale. Cele mai grave sindroame septice (sepsis, sepsis sever, oc
septic i MOFS) erau prezente n infecii cu germeni gram negativi i asocieri microbiene.
Evoluia infeciilor cu Gram pozitivi era mai favorabil, procesul limitndu-se la dezvoltarea
SIRS fr generalizarea procesului.
Totodat remarcm c gravitatea sepsisului la unii copii cu infecie chirurgical acut
(123 pacieni), leucopenia, eozinofilia, asocierea precoce a SCID-ului, rezistena infeciei la
antimicrobiene au constituit semne indirecte de etiologie anaerob a afeciunii, ceea ce a permis
indicarea unei terapii antimicrobiene eficiente.
Aadar, putem conchide c infeciile cu Gram negativi se caracterizeaz printr-o
generalizare mai precoce i mai frecvent a procesului inflamator n comparaie cu cele
provocate de Gram pozitivi. Acest fapt este determinat de mecanismul diferit de declanare a
rspunsului inflamator sistemic a acestor germeni i nu trebuie neglijat la luarea deciziilor
terapeutice.
1
Bibliografie
1. Becmeur F., Methods of surgical management of community acquired peritonites
in children, 2001
2. Gudumac E.M., Babuci V.I., Gudumac V.S., Bernic J.V., Pasicovschi T.V., Jalb A.I.,
Pneumoniile bacteriene distructive acute la copil , 2001
3. Korzhenevskii A.A., Use of immunological parameters in the prediction of
abdominal sepsis outcomes, Khirurgia (Mosk), 2009, (2): 12-40
4. Minaev S.V., Motorina R.A., Leskin V.V., Complex treatement of acute
hematogenous osteomyelitis in children, Anesteziol Reanimatol, 2009, (4): 16-20
5. Pritulo L.F., The content of T-helper antiinflammatory mediators and cytokins of
type 1,2 as the immunoregulatory criterion in children with purulent- destructive pneumonia
taking in account tinctorial proprieties of the pathogen during the hospitalisation stage , Klin.
Khir. 2009 (2): 55-60
6. Zamfir T., Chirurgie visceral, urologie i ortopedia pediatric, 1996
7. .., .., , 2001
213
214