NUTESCU ALEXANDRU AMG II

CHIRURGIE SI NURSING SPECIFIC II

PLANURI DE ÎNGRIJIRE
PROCESUL DE NURSING

Prezentare generală

Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la
o modificare reală sau potenţială de sănătate.
Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic
ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului.
După Genevieve Dechanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific
de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor fizice,
psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de
rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale, adaptate fiecărui
pacient.
Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson în procesul de îngrijire uşurează
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea
surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea
intervenţiilor capabile să reducă influenţa acelor surse de dificultate, în scopul de a ajuta
persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil.

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea datelor
3. Planificarea îngrijirilor
4. Realizarea intervenţiilor
5. Evaluarea

1. Culegerea de date
 Ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în
globalitatea sa
 Ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de
viaţă şi stările de satisfacere a nevoilor fundamentale
 Este faza iniţială, debutul procesului de nursing de la care începe derularea acestui
proces
 Culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul
muncii sale asistenta nu încetează de a observa, de a întreba, de a nota date despre
fiecare pacient.
Tipuri de informaţii culese:
- date obiective (observate de asistentă despre pacient)

1
 - date subiective
- date conţinând informaţii trecute şi actuale
- date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul
înconjurător.

2. Analiza şi interpretarea datelor

Datele culese trebuie analizate şi interpretate
▪ Analiza datelor se face prin:
- examinarea datelor
- clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a
nevoilor)
- date de dependenţă
- stabilirea problemelor de îngrijire
- recunoaşterea problemelor prioritare
▪ Interpretarea datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor
de dependenţă, adică a defini sursele de dificultate.
Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de
îngrijire.
Dificultăţile în clasificarea datelor după priorităţi provin din: numărul mare de date
culese, varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date,
subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.
▪ Diagnosticul de îngrijire - definirea lui a început prin anii 1854-1855 de către Florence
Neithingel
▪ Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau
reacţia persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată
practică bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea
îngrijirilor
▪ Diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de
dependenţă ale persoanei, grupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate.

3. Planificarea îngrijirilor
Reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de
desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie luate.
Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de
îngrijire, trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de
dependenţă si să ţină cont de prescripţiile medicale.
Prezintă două componente:
▪ Obiective de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în
urma intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient.
▪ Intervenţiile sunt a doua componentă, alegerea intervenţiei permite determinarea
modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului; ele
trebuie să fie măsurabile, evaluabile.

4. Realizarea şi aplicarea intervenţiilor

▪ Constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate

2
 pentru a obţine rezultatul aşteptat.
5. Evaluarea îngrijirilor
▪ Constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile
asistentei.
▪ Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu
regularitate pe tot parcursul procesului de îngrijire.

Avantajele procesului de îngrijire:

Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie
un instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor.
O altă calitate a demersului constă în faptul că informarea constituie o sursă foarte
utilă pentru controlul calităţii de îngrijire.
Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând
posibilă raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţiilor.

3
Cazul clinic nr. 1

Nume: H
Prenume: E
Data nasterii: 16.07.1967
Domiciliul: jud 40, Balota, str. 180.
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Data internării: 30.03.2021
Diagnostic de trimitere: otită medie cronică supurată
Diagnostic la internare: otită medie supurată US
Diagnostic la 72 de ore: otită medie supurată US
Diagnostic la externare: otită medie supurată US
Motivele internării: otoree US
Antecedente heredo-colaterale
- fără importantă
Antecedente personale, fiziologice si patologice
- otită medie cronică US
- menarha la 12 ani
- menstruaţii regulate cu dismenoree
Conditii de viată si muncă
- corespunzătoare
Comportamente (fumat, alcool, etc.)
- cafea 1/zi

Istoricul bolii

Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree US, cu debut insidios, de

aproximativ 4 zile, în vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie

- puls: 70 b/min.
- respiraţie: 17 resp./min.
- TA: 120/70 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaţii toracice normale
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- suflu tubar fiziologic
- otoree

2. Nevoia de a mânca si a se hidrata

- înălţime: 1 ,57m
- greutate: 65kg
- orarul meselor este regulat
- nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente
- abdomen mobil cu miscări respiratorii, nedureros la palpare
- tranzit intestinal prezent

4
3. Nevoia de a elimina
- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi)
- materii fecale de culoare şi aspect normal
- loje renale libere
- menestre spontane fiziologice
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te misca si a avea o bună postură

- sistem osteo-articular integru, mobil
- sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat
- sistem muscular normotor, normokinetic
- amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a te odihni

- doarme în medie 5-6 ore pe noapte
- în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie legată de starea de boală
- pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

6. Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca

- pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură, fără ajutor
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- temperatura: 36,5 grade Celsius
- la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător
- la temperaturi ridicate se hidratează adecvat şi caută refugiu în locuri răcoroase

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate

- pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală
- tegumente – normal colorate
- fanere fără modificări de troficitate, calde
- mucoase – normal colorate
- sistem ganglionar – nepalpabil
- părul este curat, îngrijit

9. Nevoia de a evita pericolele

- uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile
- nu prezintă tentative de suicid

10. Nevoia de a comunica

- pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare
- limba vorbită şi scrisă este româna
- este în relaţii bune cu familia

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori

- este de religie ortodoxă
- nu percepe boala ca pe o pedeapsă
- nu este împotriva altor religii

5
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat
- pacienta este preocupată să fie cât mai utilă, atât în cadrul familiei cât şi
profesional
- solicită şi acceptă ajutor
- se consideră mulţumită de sine

13. Nevoia de a se recrea

- în timpul liber, pacienta se ocupă de activitătile casnice sau îşi vizitează prietenii
- urmăreşte emisiunile preferate

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea

- este preocupată şi interesată să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă şi înţelege
necesitatea acestora
- este preocupată de consecinţele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare

1. Nevoia de a auzi şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic nursing:
- anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive
- scăderea capacitătii auditive dată de otoree
- otodinie
Obiective:
- îmbunătăţirea auzului
- înlăturarea factorilor care îngreunează auzul
- secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng, cu perforatie mezotimpanală
Intervenţii:
- aspirarea secreţiilor mucopurulente
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacitătii auditive
- ameliorarea secretiilor si a otodiniei

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- alimentaţia este facilitată de prezenta integrală a danturii, dar procesul masticatiei
este îngreunat de otodinie
Obiective:
- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate
- înlăturarea durerii
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice
- se supraveghează pacienta cum se alimentează
- se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
Evaluare:
- pacienta se alimentează adecvat
- pacienta cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor auriculare
- pacienta nu mai prezintă durere

6
3. Nevoia de dormi şi a se odihni
Diagnostic nursing:
- uşoară insomnie legată de cefalee, otodinie
- anxietate legată de starea de boală
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:
- se informează pacienta despre boala sa
- se explică necesitatea intervenţiilor
- se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii
- pacienta este mai liniştită, se odihneşte mai bine
- pacienta cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- discomfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare
Obiective:
- pacienta să aibă temperatura în limite normale
- să fie hidratată corect
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice
- hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os
- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei.
Evaluare:
- pacienta are temperatura în limite nonnale
- este hidratată adecvat
- are tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de durere, stare de boală
Obiective:
- relaxarea pacientei
- diminuarea durerii
lntervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- învăţarea pacientei a tehnicilor de relaxare
- accesul pacientei la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor
preferate.
Evaluare :
- ameliorarea durerii
- pacienta este liniştită, relaxată, bine dispusă

7
 Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=70 b/min
o TA=120/70 mmHg
o T=36,5 grade Celsius
o R=17 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data Evolutie Regim Tratament

DNF
Ciprocin cps 2
Internare ORL:
Paracetamol sinus tb 3
30.03.2021 - întocmire FO supl.
Tranxene cps 2
- stabilire plan terapeutic
OtisT local
Tertensif cps 1
DNF
- continuare tratament Ciprocin cps 2
- pansament local Paracetamol sinus tb 3
31.03.2021 com.
- evolutie bună Tranxene cps 2
- afebrilă OtisT local
Tertensif cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
01.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
02.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
03.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2

8
 DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
04.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament Paracetamol sinus tb 3
05.04.2021 - evolutie bună com. Tranxene cps 2
- afebrilă OtisT local
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
06.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament
Paracetamol sinus tb 3
- pansament local
07.04.2021 com. Tranxene cps 2
- evolutie bună
OtisT local
- afebrilă
Tertensif cps 1
Betaserc cps 2
DNF
Ciprocin cps 2
- continuare tratament Paracetamol sinus tb 3
Tranxene cps 2
- pansament local
08.04.2021 com. OtisT local
- evolutie bună Tertensif cps 1
- afebrilă Betaserc cps 2
Nospa tb 1
Algifen 1 fiola
Epicriza
Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree US
Examen clinic ORL:
Secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng, MT stângă cu perforatie la nivelul ½
inferioare.
Consult psihiatric:
Sindrom anxios depresiv mixt
Rp: Tranxene 2 cp/zi
Citalopram 2 cp/zi
- control peste o lună
Se instituie tratament antibiotic antiinflamator local si sedativ, cu evolutie clinică
bună, pacienta externându-se cu recomandamente:
- evitarea pătrunderii apei în CAE stâng
- control ORL în ambulator

9
10
Cazul clinic nr. 2

Nume: R
Prenume: I
Data nasterii: 16.02.1947
Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Rahova, nr. 55/13.
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorit
Data internării: 10.04.2021
Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US
Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată
Motivele internării:
- obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă
Antecedente heredo-colaterale
- neagă
Antecedente peronale, fiziologice si patologice
- fără importantă
Conditii de viată si muncă
- corespunzătoare

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche

stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva
săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Evalurea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie

- puls: 76 b/min.
- respiraţie: 16 resp./min.
- TA: 130/80 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaţii toracice normale
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- respiraţie îngreunată datorită obstrucţiei
- rinoree
- obstrucţie nazală
- secreţii în fosa nazală

2. Nevoia de a mânca si a se hidrata

- înălţime: 1 ,70m
- greutate: 75kg
- orarul meselor este regulat

11
 - nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente
- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
- dentitie cu lipsuri

3. Nevoia de a elimina
- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi)
- materii fecale de culoare şi aspect normal
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te misca si a avea o bună postură

- sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros
- sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat
- sistem muscular normotor, normokinetic
- amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a te odihni

- doarme în medie 6-7 ore pe noapte
- în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală
- pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

6. Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca

- pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- temperatura: 37,5 grade Celsius
- la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător
- la temperaturi ridicate se hidratează adecvat

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate

- pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea buco-
dentară
- prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde
- părul este curat, îngrijit
- sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros
- îşi rade barba regulat

9. Nevoia de a evita pericolele

- anxietate faţă de boală şi evoluţia bolii
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile
- nu prezintă tentative de suicid

10. Nevoia de a comunica

- pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare
- limba vorbită şi scrisă este româna
- este în relaţii bune cu familia

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori

- este de religie ortodoxă

12
 - nu percepe boala ca pe o pedeapsă
- nu este împotriva altor religii

12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat

- pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional
- solicită şi acceptă ajutor
- se consideră mulţumit de sine

13. Nevoia de a se recrea

- în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii
- urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea

- este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea
acestora
- este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare

1. Nevoia de a respira, a auzi şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic nursing:
- anxietate cauzată de respiraţie dificilă
- respiraţie dificilă cauzată de obstrucţia nazală cronică, otoree purulentă
Obiective:
- îmbunătăţirea respiraţiei
- înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia
Intervenţii:
- aspirarea secreţiilor nazale
- aspirarea secretiilor otoreice
- umidificarea aerului respirat
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- alimentaţie dificilă legată de durere, dentiţie cu lipsuri.
Obiective:
- pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate
- înlăturarea durerii
- pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice
- se supraveghează pacientul cum se alimentează
- se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
- se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie
Evaluare:
- pacientul se alimentează adecvat
- pacientul cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare
- pacientul nu mai prezintă durere

13
 3. Nevoia de dormi şi a se odihni
Diagnostic nursing:
- uşoară insomnie legată de cefalee, otoree, obstrucţie nazală cronică
- anxietate legată de starea de boală
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:
- se informează pacientul despre boala sa
- se explică necesitatea intervenţiilor
- se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice
Evaluare :
- diminuarea anxietăţii
- pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine
- pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate.

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- discomfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare
Obiective:
- pacientul să aibă temperatura în limite normale
- să fie hidratat corect
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice
- hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os
- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei.
Evaluare:
- pacientul are temperatura în limite nonnale
- este hidratat adecvat
- are tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de durere, stare de boală
Obiective:
- relaxarea pacientului
- diminuarea durerii
lntervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare
- accesul pacientului la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor
preferate.
Evaluare :
- ameliorarea durerii
- pacientul este liniştit, relaxat, bine dispus

14
 Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=76 b/min
o TA=130/80 mmHg
o T=3 7,5 grade Celsius
o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data Evolutie Regim Tratament

DNF
Ciprocin cps 2
Paracetamol sinus tb 3
Internare ORL:
10.04.2021 supl. Flonidan cps 1
- stabilire plan terapeutic
Fluocinolon local
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
11.04.2021 - apetent com.
Floridon cps 1
- afebril
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
12.04.2021 - apetent com.
Floridon cps 1
- afebril
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
13.04.2021 - apetent com.
Floridon cps 1
- afebril
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
14.04.2021 - apetent com.
Floridon cps 1
- afebril
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
15.04.2021 - externare FM

15
Epicriza
Pacientul în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală
cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios
apărută în urmă cu câteva săptămâni.
Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforatie
mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE.
Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie
antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacientul
se externează cu următoarele recomandări:
a. evită pătrunderea apei în CAE US
b. control periodic în ambulator ORL

16
Cazul clinic nr. 3

Nume: D
Prenume: M
Data nasterii: 26.09.1959
Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Otelarilor, nr. 46, bl. 62/31.
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Data internării: 09.04.2021
Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US
Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată
Motivele internării:
- obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă
Antecedente heredo-colaterale
- neagă
Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 11 ani
- un avort
- menstruaţii regulate
Antecedente patologice
- fără importantă
Conditii de viată si muncă
- corespunzătoare

Istoricul bolii

Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche

stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva
săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

- puls: 75b/min
- respiraţie: 16 resp/min
- TA: l20/80mm Hg
- T: 37grade C
- torace normal conformat
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- nu fumează
- şoc apexian - sp.5 intercostal stânga
- zgomote cardiace ritmice

17
 - obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata:

- înălţime: 1,60m
- greutate: 63kg
- orarul meselor este regulat
- abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare
- tranzit intestinal prezent
- nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente

3. Nevoia de a elimina:
- micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi)
- materii fecale de culoare şi aspect normal
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură:

- sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros
- sistem muscular – normotor, normokinetic
- sistem osteoarticular – aparat integru, mobil, nedureros
- tesut conjunctiv adipos – normal reprezentat
- amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

- uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală
- doarme în medie 7 -8 ore/zi

6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca:

- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi
- alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale:

- temperatura: 37 grade Celsius
- se îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător
- la temperaturi ridicate consumă lichide

8. Nevoia de a menţine tegumente curate şi integre:

- prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate
- părul este curat, îngrijit şi pieptănat
- unghiile sunt curate şi îngrijite
- pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală

18
 9. Nevoia de a evita pericolele:
- uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală
- nu prezintă tentative de suicid
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile

10. Nevoia de a comunica:

- pacienta este comunicativă
- gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal
- este în relaţii bune cu familia, prietenii
- limba vorbită şi scrisă este româna.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori:

- religia este ortodoxă
- participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna
- nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire

12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat:

- pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să-şi ajute foarte mult
părinţii
- este mulţumită de sine

13. Nevoia de a se recreea:

- în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii
- urmăreşte emisiunile preferate: filme, ştiri si divertisment

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea:

- este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului
- doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă

Nevoi alterate la internare

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic nursing:
- anxietate legată de dificultatea de respiraţie si hipoacuzie
- respiraţie dificilă legată de obstrucţia nazală si otoree
Obiective:
- înlăturarea anxietăţii
- ameliorarea otodiniei
Intervenţii:
- informarea pacientei despre boala sa
- explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate
- aspirarea secreţiilor din cavitatea timpanică si din cavitatea nazală

19
 - încurajarea exprimării sentimentelor.
Evaluare:
- pacienta respiră normal
- nu mai prezintă anxietate

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- starea de nutritie bună
Obiective:
- diminuarea durerii
- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare
Intervenţii:
- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic
- observarea orarului meselor pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
Evaluare:
- se alimentează corespunzător
- nu mai prezintă dureri

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Diagnostic nursing:
- anxietate legată de starea de boală, uşoară insomnie cauzată de otoree, obstrucţie
nazală.
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei
- pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:
- identificarea cauzelor (frică, otoree, hipoacuzie)
- relaxare înainte de culcare, activităţi plăcute, relaxante
Evaluare:
- pacienta este mai liniştită, mai odihnită
- are un somn bun cu o durată corespunzătoare

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- anxietate, disconfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare datorită transpiraţiilor
Obiective:
- pacienta să aibe temperatura în limite normale
- să fie hidratată corect
Intervenţii:
- administrarea medicaţiei prescrise de medic
- hidratare corectă prin administrarea de lichide

20
 - schimbarea mai des a lenjeriei
Evaluare:
- pacienta are temperatura în limite normale
- este hidratată corect
- prezintă tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legată de durere, starea de boală
Obiective:
- pacienta să fie mai relaxată
- diminuarea durerii şi anxietăţii
Intervenţii:
- încurajarea exprimării sentimentelor
- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de medic
Evaluare:
- pacienta va fi mai relaxată
- durerea s-a diminuat în intensitate
- creşte încrederea în echipa de îngrijire

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente.
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=75 b/min
o TA=120/80 mmHg
o T=3 7 grade Celsius
o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data Evolutie Regim Tratament

DNF
Ciprocin cps 2
Paracetamol sinus tb 3
Internare ORL:
09.04.2021 supl. Flonidan cps 1
- stabilire plan terapeutic
Fluocinolon local
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1

21
 DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
10.04.2021 - apetentă com.
Floridon cps 1
- afebrilă
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
11.04.2021 - apetentă com.
Floridon cps 1
- afebrilă
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
12.04.2021 - apetentă com.
Floridon cps 1
- afebrilă
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
13.04.2021 - apetentă com.
Floridon cps 1
- afebrilă
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
DNF
Ciprocin cps 2
- stare generală bună
Paracetamol sinus tb 3
14.04.2021 - apetentă com.
Floridon cps 1
- afebrilă
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
15.04.2021 - externare FM

Epicriza
Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală
cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios
apărută în urmă cu câteva săptămâni.
Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforetie
mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE.
Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie
antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacienta
se externează cu următoarele recomandări:
- evită pătrunderea apei în CAE US
- control periodic în ambulator ORL

22
 Rolul asistentei medicale
în îngrijirile acordate bolnavilor

Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate.

Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul. Nu
numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte.
Rolul asistentei medicale constă în a "ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi
câştige sănătatea (sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-
ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare".
Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul să-
şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile
terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav
ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a
lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult, cu atât rolul asistentei medicale
este mai complex.
Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care sunt
nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru un
timp: "conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid,
membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie
pentru copil, cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a se
putea exprima".
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui
dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună, o ascultare sunt mult mai
benefice decât un tratament complex.
În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe
cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie trataţi ca atare. Ei merită
toată atenţia noastră şi tot efortul nostru, trebuie îndreptat spre a-i aduce la starea de bine.
Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută
brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu
promptitudine şi deosebită competenţă.
Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei
de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia
multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere
la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă,
a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute
chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun
supravieţuirii.
Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a asistenţei
de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medicale, o continuă pregătire şi
perfecţionare.

23
BIBLIOGRAFIE

▪ Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol I, Ed. Didactică si pedagogică –

Bucuresti 1998.
▪ Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol II, Ed. Didactică si pedagogică –
Bucuresti 1998.
▪ Pană I. - Radiodiagnosticul si radioterapia în otolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti
1973.
▪ Schmitzer Gh. – Radiologie medicală – vol.1, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti
1963.
▪ Costinescu N., Gârbea St. – Otorinolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1964.
▪ Ataman T., Dinescu V., Burtea F. – Colesteatomul, ORL 1996.
▪ Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela – Osteita polipoasă si
colesteatomatoasă a osului timpanal, Pagini Medicale Bârlădene 2000.
▪ Buruiană M., Maria Ivanovici, Mustătea N – Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti
1998.
▪ Călărasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mădălina
Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negrilă – Manual de patologie otorinolaringologică
si chirurgie cervicofacială, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucuresti 2000.

24