Plan de ingrijire a pacientului

cu accident vascular cerebral

FILIP LEONARDO VLAD

III B AMG
 • Culegerea datelor

• Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul Judetean Ramnicu Valcea , sectia
neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II

• Domiciliul: mediul rural

• Conditii de viata si munca: locuiesteimpreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne,
conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.

• Mod de petrecere a timpuluiliber: lecturareauneicarti, emisiuni TV

• Istoriculbolii

• Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva,care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic.
Din relatiileinsotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala
accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga
a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgentapentruinvestigatii si
tratament de specialitate
 • Motivele internari
-deficit motorhemicorpstang

• Antecedente medicale

• Fiziologice - menarha- la 13 ani;

• - menopauza – la 54 ani;

• - sarcini: 2; nasteri : 1 ; avortspontan 1

• Patologice -bolilecopilarieifara sa poatapreciza care anume;

• Protocolmedical

• Examenfizic general

• La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:

• Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2°C.

• -Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de partea stanga

• Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratiestentertoasa, torace usoremfizematos; la palpare- vibratii
vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie – sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular
prezent pe ambele arii pulmonare.

• -aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in

spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclavicularestangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile.

• Examenneurologic

• -Atitudine = absente

• -Ortostatiune = mers – imposibil

• - Mobilitate = deficit motor drept

• - Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

• -Sensibilitate = normal

• -Vorbire = normal

• - Psihic GCS =15

• Investigatii :SectiaRadioimagisticapentru un examen RMN; Regiuneaexaminata=craniu

• Examenneurologic

• -Atitudine = absente

• -Ortostatiune = mers – imposibil

• - Mobilitate = deficit motor drept

• - Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

• -Sensibilitate = normal

• -Vorbire = normal

• - Psihic GCS =15

• Examenneurologic

• -Atitudine = absente

• -Ortostatiune = mers – imposibil

 • - Mobilitate = deficit motor drept

• - Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

• -Sensibilitate = normal

• -Vorbire = normal

• - Psihic GCS =15

• Analize de laborator
Analiza 14.01.2016 15.01.2016 16.01.2016 17.01.2016
̶ ̶ ̶
HEMATOLOGIE RBC= 5.14/10³*10³/µ
MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10³/µL
LY#=0.65/*10³/µL
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10³/µL
BAS#=0.07/*10³/µL
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL VSH(1h)=20/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l ̶ ̶ ̶
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
EXAMEN LCR ̶ LCR - aspect ̶
Aspect sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO M(+)
LCR - R Pandy Pozitiv(++)
LCR - Albumina 0.52/g‰
LCR - nr celule 256/mm³
LCR - nr eritrocite
138.240/mm³
 • Apreciere nursing

• Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca
pacienta PV prezinta:

• alterarea mobilitatii fizice;

• deficit de autoingrijire;

• incontinenta urinara

• risc de alterare a integritatii pielii;

• risc de alterare a nutritiei;

• incapacitatea de a comunica;

• alterarea imaginii de sine;

• circulatie inadecvata;

• riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

NEVOIA FUNDA- MANIFES-TARI DE ETIOLOGIE OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE
MENTALA DEPENDENTA AUTONO-ME DELEGATE
1.Nevoia de a La momentul Pastrarea unei bune Urmaresc constant Pacientul respira
respira si de a avea internarii nevoia nu respiratii si circulatii functiile vitale si bine.
o buna circulatie este afectata vegetative, puls, TA, nr
respiratii/min. Se
anunta medicul la orice
modificare.Se asigura
pacientului o pozitie
favorabila,semisezinda
sau decubit lateral.
2. Nevoia de a Pacientul prezinta Dificultate in a se Pacinetul sa Asistenta medicala Asistenta medicala Bolnavul a reusit sa
minca si de abea tulburari de alimenta din cauza primeasca alimente evalueaza capacitatea asigura alimentarea se hidrateze si sa se
de a bea. masticatie si de afectiunii care sa corespunda de deglutitie inainte de pacientului prin alimenteze natural.
a incepe alimentatia
deglutitie neurologice din punct de vedere per os.
perfuzii numai prin
manifestata prin calitativ si cantitativ. Asistenta medicala prescriptie medicala
tulburari de ridica capul pacientului si va da un surplus
masticatie si si asigura rotatia de de vitamine si calorii
deglutitie. partea sanatoasa in bolnavului numai la
timp ce acesta incearca indicatia medicului.
sa inghita fractionat cu
lingurita numai lichide.
Asistenta medicala
stabileste timpul pt
mese.
Asistenta medicala
masoara regulat
lichidele ingerate si
cele eliminate.
Asistenta medicala
3.Nevoia de a Pacientul prezinta Pacientul prezinta Pacientul sa Asistenta ii explica Asistenta Pacientul suporta
elimina incontinenta incontinenta prezinte pacientului care efectueaza sonda.
urinara. urinara legata de diminuarea sunt cauzele sondajul vezical, Dupa scoaterea
incontinentei sale
perturbarea episoadelor de la indicatia sondei
urinare si ca este o
sfincteriana(lipsa incontinenta. situatie medicului. episoadele de
controlului Sa redobindeas- remediabila.I se incontineta
nervos) ca partial explica necesitatea urinara sunt mai
manifestata prin continenta sondajului vezical. rare.
emisie urinara in decurs Dupa scoaterea Pacientul poate
involuntara de de 7-10 zile. sondei,asistenta sa prinda urinarul
urina . stabileste impreuna cu mina stinga si
cu pacientul un
sa-l foloseasca.
program de
eliminare ,din 2 in 2 Respecta
ore. programul
Asistenta urmareste stabilit.
diureza zilnic.

4. Nevoia de a Pacinetul prezinta Pacientul prezinta Sa-si faca un somn Asistenta asigura un La indicatia Pacientul prezinta o
dormi, de a se dificultate in a se dificultate in a se odihnitor,sa-si microclimat linistit medicului se vor stare mai buna
odihni. odihni. odihni, din cauza exprime o stare de in salon,aeriseste administra sedative ,declara ca a avut un
starii de anxietate,a bine in termen de 7- camera, urmareste usoare. somn linistit si ca se
lipsei de cunoastere 10 zile. somnul pacientului. simte mai odihnit.
a mijloacelor de
destindere.
5. Nevoia de a se Alterarea mobilitatii Pacinetul prezinta Pacientul sa Asistenta asigura o pozitie Pacientul efectueaza
misca si de a-si fizice legata de hemiplegie efectueze miscari fiziologica a membrelor usoare miscari active
mentine o buna deficitul motor si dreapta,necoordona active cu menbrul pacientului, cu bratele pe ale membrelor
linga corp,dar nu lipite de
postura. senzorial, re in miscari. inferior si superior corp.
inferior si superior
manifestata prin: drept. Aseaza membrele inferioare drept .
-incapacitatea de Sa se deplaseze, cu departe unul de celalalt, cu Se ridica in pozitie
miscare voluntara. ajutor, citiva pasi ,in colaci de vata sub calcaie. semisezinda, cu
-lipsa coordonarii termen de 3-4 zile, Mobilizeaza pasiv pacientul la mijloacele aratate la
miscarii. apoi pina la toaleta 2 ore,din decubit dorsal in interventii.
-diminuarea fortei in termen de 7-10 decubit lateral sting si Se deplaseaza cu
drept.Solicita cooperarea
musculare. zile. pacientului la schimbarile de
ajutor citiva pasi.
Sa atinga un grad de pozitie. Se deplaseaza la
autonomie maxim La fiecare schimbare de toaleta.
de deplasare in pozitie se va face un masaj de
termen de maxim 2 cel putin 10 minute al spatelui
saptamini. si membrelor.
Asistenta efectueaza miscari
pasive ale membrelor de trei
ori pe zi.
Asistenta invata pacientul sa-
si mobilizeze mina dreapta cu
ajutorul celei stingi.
Asistenta ajuta pacientul sa se
ridice la marginea patului
,progresiv, d ela citeva
secunde pina la citeva
minute,apoi, dupa 3-4 zile, il
ajuta la efectuarea citorva
pasi.Felicita pacientul pt orice
progres……
6.Nevoia de a Pacientul prezinta Pacientul este
comunica incapacitatea de a anxios, prezinta
comunica ,legata de afazie.
prezenta afaziei.
Pacientul sa-si Asistenta formuleaza Pacientul utilizeaza
poata exprima intrebari simple, la care mijloace eficiente
nevoile utilizind pacientul sa poata de comunicare non-
comunicarea non- raspunde cu da sau nu, prin verbala prin miscari
verbala prin gesturi, miscari ale capului, ale ale capului, prin
scris cu mina stinga. mainii sanatoase. scris cu mina stinga,
Asistenta trebuie sa prin gesturi.
manifeste f multa rabdare si
intelegere si sa educe
familia sa manifeste aceeasi
intelegere, sa-i vorbeasca,
sa-l mingaie.
Asistenta stabileste
impreuna cu bolnavul un
program zilnic de exercitii
de vorbire.
7.Nevoia de a se Deficit de Pacientul prezinta Pacientul sa fie Asistenta evalueaza Pacientul foloseste
imbraca si autoingrijire din incapacitatea de a capabil sa-si cu pacientul ce mina stinga pt a se
dezbraca. cauza deficitului imbraca si dezbraca satisfaca partial poate sa faca singur ajuta la imbacare si
motor. singur, din cauza nevoile de si ce nu poate.Ajuta dezbracare,face
diminuarii autoingrijire ,de a pacientul sa se exercitii cu cea
mobilitatii si a spala si imbraca , in imbrace, sa se dreapta.
hemiplegiei. decurs de trei zile. dezbrace,
incurajindu-l sa-si
foloseasca mina
stinga.
Asigura o
imbracaminte mai
lejera,cu mod de
incheiere
simpla.Invata
pacientul modul de
imbracare si de
dezbracare: mai
intai mebrul
membrul paralizat si
apoi cel sanatos(la
dezbracare-invers).
8.Nevoia de a-si Deficit de Pacientul nu este Pacientul sa fie Asistenta se Pacientul foloseste
mentine autoingrijire ,din capabil sa-si capabil sa-si ingrijeste sa-i fie mina stinga pt a se
tegumentele curate cauza deficitului efectueze igiena satisfaca nevoile de asigurate spala
si integre. motor,mani-festat intima,prezinta risc autoingrijire ,de a pacientului pe fata si pe dinti.
prin de escare datorita spala. ingrijirole de igiena Pacientul are pielea
-incapacitatea de a hemiplegiei. personala si o intacta.
se spala. riguroasa igiena a
cavitatii bucale.
Dupa fiecare toaleta
se efctueaza
frictiuni ale
spatelui, toracelui si
membrelor cu
alcool mentolat si
pudra de talc.
9.Nevoia de a-si La momentul Mentinerea Asistenta asigura o Pacientul prezinta o
mentine internarii nevoia nu independen- buna ventilatie in temperatura in
temperatura este afectata. tei. salon,mentinerea limite normale.
corpului in limite unei temperaturi
normale. ambientale
adecvate,se asigura
ca pacientul are o
imbracaminte
lejera,ca se
hidrateaza corect.
10.Nevoia de a Pacientul prezinta Pacientul prezinta Pacientul sa-si Asistenta identifica Zilnic pacientul
evita pericolele. vulnerabilitate fata anxietate moderata exprime diminuare impreuna cu beneficiaza de un
de pericole. datorita lipsei de anxietatii in termen pacientul cauza mediu protector si
cunoastere a de trei zile. anxietatii. se simte mai bine.
mijloacelor Furnizeaza explicatii
ajutatoare clare si deschise
,amenintarii asupra ingrijirilor
integritatii fizice si programate.
psihice,a lipsei de Creeaza un climat
comunicare de intelegere
verbale. empatica, raspunde
la intrebarile
pacientului.
Asistenta stabileste
un program riguros
de vizite, pt a nu
suprasolicita
bolnavul.
11.Nevoia de a-si Bolnavul prezinta Bolnavul prezinta o Asigurarea Bolnavul va fi In timp, pacientul se
respecta religia. un sentiment de lipsa de cunoastere conditiilor necesare asigurat cu simte mai
frustrare,din cauza a atitudinii practicarii religiei. literatura religioasa increzator.
hemiplegiei. celorlalti. si va fi incurajat sa
discute liber despre
religie.
12.Nevoia de a fi Bonavul prezinta un Bolnavul prezinta o Pacientul Asistenta ajuta Avind in vedere
util, de a se realiza. sentiment de stare de alterare a sa-si accepte pacientul printr-o evolutia favorabila
neputinta. imaginii de sine din modificarea imaginii comunicare ,pacientul etse mai
cauza hemiplegiei, corporale(tranzitori permanenta sa se optimist si
afaziei,manifestata e). adapteze la noua increzator,incearca
prin situatie sa se adapteze la
agitatie,neliniste,an ,convingindu-l ca noua situatie.
xietate, refuzul de a aceasta este
fi ajutat de sotie. temporara,ii explica
pacientului ca
vointa lui in a se
insanatosi conteaza
f mult.De
asemenea,
sfatuieste
apartinatorii sa nu
plinga , sa nu-si
manifeste emotiile
negative in preajma
pacientului,
deoarece toate
acestea nu-i fac
bine.
13.Nevoia de a se Pacientul prezinta o Datorita bolii si a Pacientul sa fie Asistenta linisteste Pacientul prezinta o
receea. stare de tristete , hemiplegiei, a relaxat. pacientul si ii ofera stare de relaxare
anxietate. afaziei,pacientul reviste si ziare. psihica, de
prezinta o stare de optimism.
tristete.

14. Nevoia de a Pacientul manifesta Datorita Pacientul sa Asistenta aplica In timp, pacientul a
invata sa-si o reala lipsa de dezinteresu-lui acumuleze noi programe de a cumulat
pastreze sanatatea. cunostinte in ,pacientul prezinta cunostinte despre educatie pt cunostinte si
aceasta problema. serioase lacune in posibilitatea sanatate si invata deprinderi care sa-l
cunostintele pastrarii starii sale pacientul obiceiuri ajute in pastrarea
necesare pastrarii de sanatate. sanatoase despre unei stari de
starii sale de viata. sanatate bune.
sanatate.