Sunteți pe pagina 1din 10

Ingrijirea pacientului cu hemoragie

Definitie: Sangele este un lichid care transporta oxigenul si substantele nutritive la


tesuturi si organe si colecteaza produsii reziduali pentru a-i transporta la diverse
organe care-i elimina din organism. De asemenea, sangele este si purtatorul a
numeroase tipuri ce celule, cu roluri foarte importante in organism.
Asadar, sangele numit si "lichidul vietii" este indispensabil functionarii
organismului. El se afla permanent in miscare, circuland printr-un sistem de vase
sanguine.
Scurgerea abundent de snge, intern sau extern, n urma ruperii sau tierii
peretelui unui vas sangvin poart numele de hemoragie sau hemoree. Hemoragia este
cauzat de lezarea integritii vasului, provocat de o traum, liza purulent a
peretelui vascular, dereglarea chimizmului sangvin.
Clasificarea hemoragiilor

1. In functie de vasul din care iese sangele:


hemoragii arteriale, n care sngele, de o culoare rou-aprins, nete ntr-un jet
sacadat, n acelai ritm cu pulsaiile inimii; sunt cele mai periculoase deoarece sangele
se evacueaza repede si in cantitate mare, nu se opreste spontan; netratat la timp duce
le deces
hemoragii venoase, n care sngele, avnd o culoare rou nchis, curge lin, continuu;
exista sansa ca prin coagulare, sadngerarea sa se opreasca spontan
hemoragii capilare, n care curgerea sngelui se observ pe toat suprafaa rnii,
avnd o intensitate redus
hemoragii mixte (arterio-veno-capilare) apar in cazul traumatismelor
2. In functie de volumul de sange pierdut, hemoragia se poate clasifica astfel:
- mica: cand se pierde mai putin de 500 ml sange
- medie: cand se pierde 500 - 1000 ml de sange
- mare: cand se pierde 1000 - 1500 ml sange
- masiva: cand se pierd peste 1500 ml sange.
3. In functie de locul unde se dezvolta si se evidentiaza hemoragia:
- Hemoragiile externe n care sngele se scurge n afara organismului
datorit secionrii unor vase de snge
- Hemoragie ultratisulara se dezvolta sub piele sau in interiorul unor
organe
- Hemoragie interna sangele se revarsa in interiorul unei cavitati care nu
are comunitate cu exteriorul
Hemoragia interna exteriorizata se produce intr-un organ cavitar care are
comunicare cu exteriorul ; n cadrul hemoragiilor exteriorizate putem cuprinde:
epistaxisul (curgerea sngelui din nas), otoragia (curgerea sngelui din urechi),
hematemeza (vrsturile cu snge), hemoptizia (tusea urmat de eliminri de snge
din plmni), hematuria (eliminarea de snge prin urin), melena (eliminarea de snge
prin scaun, situaie n care fecalele capt o culoare neagr, lucioase) i
enterohemoragia (hemoragia intestinal).

4. In functie de organul in care iau nastere sau dupa modul lor e exteriorizare
- epistaxis: hemoargie nazala
- - hemoptizia: hemoragia din arborele respirator, cand sange rosu, aerat,
spumos, este eliminat in timpul tusei
- - hematemeza: hemoragie din tubul digestiv superior, sangele de culoare
neagra, ca "zatul de cafea" (sau rosie in hemoragiile masive) fiind eliminat
prin cavitatea bucala impreuna cu resturi alimentare, sub forma de
varsatura
- - melena: hemoragie din tubul digestiv, sangele fiind eliminat prin scaun,
care este negru, ca "pacura"
- - rectoragia: hemoragia provenind din tubul digestiv inferior (anus, rect),
cand sangele este rosu, nedigerat
- - metroragia: hemoragia de la nivelul uterului exteriorizata prin vagin (in
afara perioadei menstruale)
- - hematuria: hemoragia de la nivelul tractului urinar, exteriorizata in
timpul urinarii.
- Hemoragia gingiilor : gingivoragie
- Hemotorax: hemoragii din cavitatea pleurala
- Hemopericard: hemoragia din cavitatea pericardica
- Hemoperitoneu: hemoragia din cavitatea peritoneala
- Hemoartroza: hemoragia din articulatie
Insa uneori, hemoragia poate fi interna, caz in care nu se evidentiaza nici o
sangerare la suprafata corpului, sangele acumulandu-se in interior. In acest caz apar
doar semnele clinice ale pierderii de sange: paloare, extremitati reci, ameteala,
hipotensiune, tahicardie (accelerarea frecventei cardiace), tahipnee (respiratii rapide)
si starea generala a victimei se altereaza progresiv.
Hemoragia interna este o urgenta si trebuie anuntat serviciul 112; singura
masura de prim ajutor in astfel de cazuri este, asezarea victimei in pozitie culcat, cu
picioarele mai susu decat capul si hidratarea victimei, daca este constienta, pana la
sosirea echipei medicale.
Nu i se vor da lichide sa bea unei victime inconstiente. Daca victima este
inconstienta sau daca prezinta greturi si varsaturi va fi asezata in decubit lateral
(culcat pe o parte) si nu in decubit dorsal (culcat pe spate).
Tipuri de hemoragii in functie de momentul aparitiei lor
- hemoragie primitiva : apare imediat dupa traumatism
- hemoragie secundara: apare dupa cateva zile, sdaptamani; este urmarea
unei lezari interne a unui organ (de exemplu: ruptura tardiva in 2 timpi a
splinei)
In functie de cauza care le-a generat, hemoragiile se clasifica in:
- hemoragii traumatice care pot fi:
-accidentale
- chirurgicale
- hemoragii medicale care sunt determinate de modificari patologice ale
integritatii vaselor (hemoragii medicamentoase generate de administrarea de Aspirina,
Cortizon, antiinflamatoare)

Semne si simptome
In cazul unei hemoragii, ca urmare a scaderii oxigenului in celule si tesuturi, se
declanseaza o reactie de aparare a organismului: creste frecventa cardiaca (pulsul
arterial se accelereaza), tegumentele si mucoasele devin palide, pielea este acoperita
de transpiratii si victima se simte ametita, slabita. Simptomele si semnele care
insotesc o hemoragie, variaza in functie de volumul sangvin pierdut, de viteza de
pierdere a sangelui si de starea de sanatate a organismului inainte de hemoragie.
Hemoragia mica:
- starea generala este buna
- tensiunea arteriala (TA) normala
- frecventa cardiaca (FC) normala
Hemoragia medie: - senzatie de slabiciune, ameteli la ridicarea in ortostatism
- paloare tegumentara, extremitati reci
- TA sistolica se mentine inca peste 100mmHg
- FC sub 100 batai/minut.
Hemoragia mare:
- agitatie, transpiratii reci
- paloare tegumentara
- hipotensiune (TA sistolica scade sub 100 mmHg)
- tahicardie (FC peste 100 batai/minut)
Hemoragia masiva:
- confuzie sau chiar pierderea constientei
- hipotensiune (TA sub 70 mmHg)
- puls slab, greu perceptibil.
In hemoragiile cronice, care se produc treptat, in decurs de zile-saptamani,
simptomatologia poate fi absenta mult timp. In hemoragiile acute, cand se pierde o
cantitate mare de sange in timp scurt, starea de sanatate se altereaza rapid, putandu-se
ajunge in scurt timp la soc hemoragic.
Hemoragiile externe i cele exteriorizate sunt uor de recunoscut. Hemoragiile
interne sunt nsoite de o serie de semne prin care se pot bnui i diagnostica. Aceste
semne sunt: ameeala, creterea numrului de bti ale inimii pe minut, creterea
numrului de respiraii pe minut. Pulsul bolnavului este slab, iar tensiunea sa arterial
scade mult sub cifra normal. Bolnavul este nelinitit, palid, vorbete repede, are
transpiraii reci i este chinuit de o sete deosebit de mare.
Examene paraclinice
- explorare endoscopica a tubului digestiv (a esofagului)
- radiografie pulmonara
- examen clinic in caz de menoragii sau metroragii
- examene de laborator pentru a aprecia gravitatea hemoragiei cat si evolutia
ei; se recolteaza hemoglobina, hematocritul, hematiile
- examenul materiilor fecale pentru depistarea hemoragiilor oculte
- examen sumar de urina pentru depistarea hemoragiilor oculte (hematuria)

Epistaxisul sau rinoragia este un accident obinuit, mai ales la copii i poate
fi tratat foarte simplu. Apare de obicei ca rezultat al unor mici traumatisme cauzate de
scobirea n nas sau suflarea nasului. Poate aprea i n urma unei infecii a mucoasei
care determin uscare i apariia de cruste.
Epistaxisul este rareori serios, dar ocazional poate fi amenintor de via, n special la
persoanele n vrst. Apare mai frecvent la persoanele care iau aspirin,
anticoagulante (medicamente care mpiedic coagularea sngelui in vase) sau la
pacienii cu boli hematologice.
Dac epistaxisul apare frecvent (mai des de o dat pe sptmn) poate fi un
indiciu al unei alte probleme de sntate, cum ar fi hipertensiunea arterial. Se
recomand consultarea medicului de familie pentru msurarea tensiunii arteriale i
prescrierea unui tratament potrivit. De asemenea, medicul poate preciza dac
medicamentele pe care le ia pacientul pot determina apariia epistaxisului.
Dac se suspecteaz o problem mai serioas, se recomand consultarea unui medic
ORL pentru efectuarea unor teste suplimentare.
Hematemeza i melena
Hemoragiile digestive reprezint o extravazare a sngelui la nivelul tubului
digestiv, de la nivelul esofagului pn la anus constituind o urgen medicochirurgical.
Hemoragia digestiv superioar reprezint hemoragia n segmentul digestiv
situat deasupra unghiului Treitz. n hemoragia digestiv superioar extravazarea
sngelui se face prin hematemez sau melen.
Hematemeza reprezint vrstura cu snge ce caracterizeaz hemoragia
digestiv superioar. Culoarea sngelui eliminat prin vrstur depinde de durata
contactului acestuia cu sngele. Astfel, dac vrstura survine la scurt timp dup
debutul sngerrii, hematemeza pare roie, iar ulterior aspectul va fii rou nchis,
maronie sau neagr. Cheagurile de snge precipitate i sngele degradat de acid din
vrstur vor produce un aspect caracteristic n "za de cafea" cnd sunt eliminate prin
vrstur.
Hemoragia gastrointestinal chiar dac este depistat prin teste pozitive ce
indic hemoragii oculte, aceasta poate indica o afeciune potenial grav ce trebuie
investigat suplimentar.
O melen se traduce printr-o hemoragie digestiv de obicei nalt, adic
provenind din esofag, din stomac sau duoden, mai rar de la nivelul intestinului subire
sau colon.
Cauzele cele mai frecvente ale unei melene sunt ruptura varicelor esofagiene,
provocate de hipertensiunea portal n cazurile de ciroz, i leziunile favorizate de
luarea de medicamente toxice pentru tubul digestiv (aspirin, antiinflamatoare), ca un
ulcer gastroduodenal i gastrit hemoragica. O melen se manifest prin scaune negre,
unsuroase, cu un miros caracteristic, dezgusttor.
O melen impune o spitalizare de urgen. Fibroscopia esogastric permite de
cele mai multe ori s se determine cauza sngerrii i s se stabileasc n consecin
tratamentul necesar. Acesta const, n general, n administrarea de medicamente
antiulceroase i n sclerozarea varicelor esofagiene sau a ulcerelor hemoragice
descoperite. n caz de hemoragie necontrolat sau recidivant, tratamentul este
chirurgical (tratamentul hipertensiunii portale, gastrectomia parial).
Hemoptizia
Hemoptizia se definete ca fiind expectoraia cu snge i este un semn
nespecific asociat cu numeroase afeciuni pulmonare care poate sa cuprind infecia

(ex.: bronita acut, abcesul pulmonar, tuberculoza, aspergiloza, pneumonia,


broniectazia).
De asemenea, se asociaz cu neoplasme, afeciuni cardiovasculare (stenoza
mitral, embolia pulmonar, malformaii vasculare pulmonare), trauma unor boli
autoimune (cum ar fi granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, lupus
eritematos sistemic) precum i unele medicamente i toxine (de exemplu cocaine,
anticoagulante, agenii trombolitici, penicilinaminele, solvenii). Deseori, etiologia
specific a hemoptiziei nu este determinat.
Hematuria

Hematurie microscopic
Hematuria se definete ca fiind eliminarea urinei ce conine snge provenit
din aparatul urinar situat deasupra uretrei anterioare. n practica medical ntlnim
hematurie microscopic n care hematiile variaza ntre 1.000 ml/min i 1.000.000
ml/min i hematurie macroscopic n care numrul de hematii sunt peste 1.000.000
ml/min.
Hematuria macroscopic determin apariia urinei de culoare roie sau brun,
ns sunt numeroase substane care pot modifica aspectul urinei, aceasta avnd un
aspect asemntor cu hematuria (rezultat fals pozitiv):
concentraie urinar crescut de urocromi, apare n urina cu densitate crescut;
uraii, n acest caz culoarea urinei se normalizeaz prin nclzire;
creterea excreiei de bilirubin direct care apare predominant n icterele mecanice;
eliminarea urinar crescut de urobilin, apare n suferintele hepatocelulare;
consumul de medicamente: rimfampicin, furazolidon, hidroxiclorochin,
nitrofurantoin, aminofenazon, urovalidin;
consumul unor alimente cum ar fi sfecla roie i coloranii alimentari;
hemoglobinuria, urmarea hemolizelor de cauze diverse const n prezena urinei de
culoare rou nchis i apare n hemoglobinuria paroxistic, transfuzii de snge
incompatibil, hemoliza de etiologie divers;
mioglobinuria, apare ca urmare a leziuniilor musculare provocate de traumatisme,
zdrobiri musculare, contuzii, arsuri i n sindromul de strivire;
porfirinuria reprezint eliminarea de urin roie ca urmare a prezenei
hematoporfirinei ce rezult din descompunerea hematinei, aceasta apare n porfiria
cutanat tardiv.
Hematuria macroscopic poate fi apreciat etiologic dup aspectul culorii
urinei, astfel c urina de culoare roz-roie sugereaz hematurie extraglomerular,

culoare roie murdar apare n hematuria de origine glomerular. Aspectul de "zeam


de carne" apare datorit timpului prelungit de tranversare a nefronului de ctre
hematii i datorit pH-ului urinar acid care duce la formarea de methemoglobin care
d aspectul particular al urinei.
Hematuria microscopic este considerat patologic la valori cuprinse intre
2.0003.000 eritrocite/min la proba Addis. Pn la aproximativ 1.000.000 de
hematii/min urina este limpede, diagnosticul putnd fi pus numai prin analize de
laborator.
Refacerea organismului dupa o hemoragie se face in 3 etape:
1. etapa volemica prin aport de lichide si proteine (se administreaza 5-6 zile
perfuzii cu ser fiziologic si glucoza; transfuzii de sange)
2. etapa hematologica de corectare a anemiei, se desfasoara lent, in 3-4 luni
3. etapa de refacere a fierului se desfasoara prin aplicare de tratament specific
(Ferossi, Sulfas)

Hemostaza
Tratamentul hemoragiei
In tratarea unei hemoragii, trebuie avut in vedere realizarea hemostazei si
refacerea masei sanguine.
Hemostaza inseamna oprirea hemoragiei, care poate fi spontana, provizorie
sau definitiva.
Hemostaza normala se datoreaza capacitatii sangelui de a se coagula in
momentul in care a venit in contact cu mediul exterior. Acest fel de hemostaza se
produce in cazul unor hemoragii mici, capilare, in care intensitatea curgerii sangelui
este mica. In cazul unor hemoragii mari este nevoie de o interventie speciala pentru
oprirea hemoragiei.
Hemostaza provizorie = hemostaza activa prin care se poare opri pentru un
timp limitat o hemoragie. Se face astfel:
1 - compesiunea pe un vas se realizeaza prin aplicarea unei compresiuni pe
vas, fie la locul sangerarii, fie la distanta
asupra arterelor lezate trebuie sa se exercite compresiunea pe capatul care vine
dinspre inima
asupra venelor compresiunea se face la capatul care vine dinspre periferie
2 compresiunea pe un plan osos se face usor cand este vorba de vasele
superficiale (carotida, subclaviculara)
Cel mai simplu mod de a face o hemostaza porvizorie este aplicarea unui
pansament compresiv. Cateva comprese aplicate pe plaga, o bucata de vata si
un bandaj ceva mai strans sunt suficiente pentru a opri o sangerare medie.
Daca hemoragia nu se opreste, vom face imediat comprimarea vasului prin
care curge sangele.
Pentru realizarea hemostazei la nivelul membrului superior, compresiunea
manuala se realizeaza la nivelul:
- fosei supraclaviculare, la mijlocul marginii posterioare a claviculei, prin
comprimarea arterei subclaviculare pe planul dur al primei coaste
- santul brahial intern, prin comprimarea arterei humerale, pe planul dur
reprezentat din diafia humerusului
- plicii cotului, in santul dicipital intern, prin comprimarea arterei humerale,
inainte de bifurcarea sa in artera ulnara si artera radiala
- zonelor laterale si mediale ale fetei anterioare a articulatiei pumnului, unde

artera radiala si artera ulnara pot fi comprimate eficient pe oasele


subiacente (radius si ulna)
Hemostaza prin compresiunea manuala la membrul inferior poate fi realizata
la nivelul:
- fetei posterioare a articulatiei genunchiului prin comprimarea arterei
poplitee
- fetei dorsale a labei piciorului prin compresiunea realizata pe artera
pedioasa
Comprimarea vaselor se face mai bine in locurile care sunt mai aproape de un
plan osos si se poate face direct, cu degetul sau cu toata palma insa numai pentru o
hemostaza de scurta durata.
In cazul in care nu se poate mentine comprimat vasul un timp indelungat, se recurge
la aplicarea garoului.
Garoul este un tub sau o banda elastica. Acesta realizeaza o compresie
concentrica a partilor moi, care la randul lor exercita o compresie circulara cu
inchiderea vaselor de sange.
Pentru a favoriza compresiunea pe pachetul vascular, se aplica sub garou o
fasa de tifon, sau un obiect dur cu axul mare orientat paralel cu axul vascular al
membrului. Din acest moment toata circulatia sangelui dincolo de garou inceteaza,
toate tesuturile situate in regiunea respectiva nemaiprimind oxigen. Pentru aceste
motive mentinerea unui garou nu poate depasi o ora, timp in care accidentatul trebuie
sa ajunga la o unitate medicala. Ori de cate ori se aplica un garou, trebuie sa se noteze
ora si minutul la care a fost pus, pentru evitarea unor acciedente grave, din cauza
lipsei de sange din zona de sub garou.
Aplicarea garoului
-

pentru asigurarea hemostazei provizorii la vasele membrelor, este indicat


sa se foloseasca compresiune cu ajutorul unor legaturi circulare (garou,
fasa, benzi)
la executarea oricarei hemostaze cu ajutorul unei legaturi improvizate
trebuie sa tinem seama de urmatoarele elemente:
compresiunea prea indelungata poate genera gangrenarea membrului
compresiunea indelungata asupra nervilor poate determina dureri vii,
insuportabile care pot genera soc grav
in timpul compresiunii, vasele sanguine din segmentul de sub garou se
dilata mult, aceasta dilatare fiind cu atat mai mare cu cat garoul este tinut
mai mult timp, drept urmare in momentul in care se scoate garoul, sangele
navaleste in zona de sub garou intr-un teritoriu mult mai mare decat
normal, ceea ce determina o scadere brusca a tensiunii arteriale pana la
moarte subita
din cauza stazei poate aparea edem masiv al regiunii respective, ceea ce
determina o pierdere masiva de lichid din tesuturi, fiind un factor socogen
important
fenomenele clinice care apar dupa mentinerea indelungata a unui garou
sunt cunoscute sub denumirea de ,,soc prin garou. Pentru a evita acest soc
trebuie sa avem in vedere urmatoarele:
garoul se mentine pe o durata cat mai mica (maxim 2 ore), daca trebuie

mentinut mai mult timp, se recomanda desfacerea lui din cand in cand,
timp in care se face o compresiune normala
ridicarea garoului care a stat mai mult de 30-60 de minute trebuie facuta
extrem de incet, aproximativ in 4-5 minute
pacientul va fi supravegheat indeaproape, se va aplica tratamentul necesar
in caz de accidente

Hemostaza definitiiva se realizeaza prin inchiderea vasului care sangereaza


prin cauterizare, pansament compresiv si forcipresura (= pensarea vasului)
Forcipresura se realizeaza pentru o scurta perioada de timp pana se executa
legaturarea vasului.
Compensarea hemoragiei
- solutii de electroliti (ser, glucoza, Dextran 70, Dextran 40)
- sange sau lichide de substitutie
- asezarea pacientului in pozitie trendelenburg
- oxigenoterapie pe sonda nazala
- lichide suficiente pe gura
- preparate din fier
- injectii hemostatice
- in hemoragiile digestive se administreaza pansamente gastrice
( Ranitidina) si medicatie antiacida (Dicarbocalm)
- in hemoragiile uterine se administreaza Ergomet
- trebuie tinut seama de faptul ca desi se administreaza transfuzii de sange,
bolnavii raman cu anemie marcata (deoarece hematiile proprii au o viata
mai lunga decat cele transfuzate) motiv pentru care li se administreaza
terapie cu extracte de fier, vitamine si tot odata o alimentatie adecvata

ADMINISTRAREA OXIGENULUI
OXIGENOTERAPIE

Scop:

==
- terapeutic = imbogatirea aerului cu oxigen in scopul combaterii
hipoxiei (oxigenarea redusa a tesuturilor)
= ameliorarea concentratiei de oxigen in sange
Hipoxia poate fi:
= anemica prin reducerea hemoglobinei
= histotoxica prin blocarea la nivelu 13213u203n l celulelor
= circulatoare prin tuburari de circulatie
La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvata in
plasma, cantitatea de 0,3 ml oxigen la 100ml sange. Oxigenoterapia
necesita 1,8-2,2ml la 100ml sange la administrarea O2 sub o atmosfera.
Indicatii: = hipoxii circulatorii (insuficienta cardiaca, edem pulmonar,
infarct miocardic)
= hipoxie respiratorie (soc, anestezi generale, complicatii

postoperatorii, nou nascuti).


Surse de oxigen: = statie centrala de oxigen sau microstatie
= butelie de oxigen (de 300-10.000l oxigen comprimat
la 150atm.)
= pentru a se putea administra, presiunea se regleaza
cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indica volumul in litri de
oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului.
Administrarea oxigenului se face cu:
sonda sau cateter nazal
ochelari
masca
cort de oxigen
balon Ambu sau Ruben
Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce
in nara prin faringe, schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate
introduce si in laringe.
Tehnica:
se dezobstrueaza caile aeriene
se masoara lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus

se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si


perpendicular pe buza superioara
se fixeaza sonda cu leucoplast
se fixeaza debitul la 4-6 l/minut

se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea


accidentelor

se administreaza medicamente cu intermitenta si se


supravegheaza debitul.
Ochelari: pentru oxigen se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici
sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la copii si bolnavi
agitati.
Masca: pentru oxigen ( cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza
acoperind gura si nasul. In general este greu suportata de bolnav
datorita hamului de etanseizare.
Tehnica:
se verifica scurgerea oxigenului din sursa
se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul masti

si i se sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut.


se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura
cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare
in jurul capului
Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50% a oxigenului,
realizeaza o circulatie deficitara a
aerului, ducand la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata.
Incidente la administrarea oxigenului:
distensia abdominala prin patrunderea gazului prin esofag

enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gatului prin


fisurarea mucoasei.
Se va sti ca:
nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si
pneumonie)
bombele de oxigen se fixeaza pe un port butelie, orizontal pentru a
evita loviturile
oxigenul nu se foloseste fara manometru
barvetarul sa fie bine fixat deoarece prin rasturnare impinge apa in
caile respiratorii ale bolnavului