Curs 3 Hemoragii

• Hemoragia
• Generalităţi,
• Clasificare,
• Fiziopatologie;
• Hemostaza;
• Transfuzia de sânge
Definitie

Hemoragia reprezinta scurgerea de

sânge în afara sistemului vascular, care
duce la scăderea volumului sanguin,
atât cantitativ cât şi calitativ care
ulterior determina tulburări
fiziopatologice cu răsunet general
sau/si local.
 Clasificare
• In funcţie de vasul lezat
a) hemoragii arteriale sange curge in ritmul
batailor cordului
b) hemoragii venoase sange rosu inchis, curge
continuu
c) hemoragii capilare sangerare difuza
d) hemoragii mixte;
Clasificare
• În funcţie de locul hemoragiei:
a. hemoragie internă (cănd sângele se varsă într-o cavitate ce nu
comunica cu exteriorul peritoneu, pericard, pleură, articulaţii)
b. hemoragie externă (cănd sângele se varsă în afara organismului)
printr-o solutie de continuitate la nivelul tegumentului
c. hemoragie interstiţială (hematomul)
d. hemoragie exteriorizată (cănd sângerarea se produce într-un
organ cavitar–stomac sau intestin-şi se exteriorizează după un
timp prin hematemeză şi/sau melenă, epistaxis, hemoptizie);
Hemoragii interne
Hemoragii interne exteriorizate

a) hemobilia (sângerare cu punct de plecare hepatic prin căile

biliare),
b) hematuria (hemoragie de la nivelul rinichiului sau al tractului
urinar exteriorizată prin urină)
c) hemoptizia
d) hematemeza/melena
e) metroragia (hemoragia genitală cu origine uterină), menoragia -
menarha - (sângerarea menstruală)
f) Gingivoragia, epistaxis, uretroragia, otoragie.
Clasificare functie de cantitatea de sange
pierdut
Estimarea cantitatii de sange: un pacient de 70 kg cca
5000 ml sange
a) MICĂ: aproximativ 500 ml sânge 10 % din volemie; 0,5-1%
din greutatea corporală
b) HEMORAGIE MEDIE: aproximativ 500-1500 ml sânge; 20-30%
din volemie; 1,5-2,5% din greutatea corporală
c) HEMORAGIE MARE: aproximativ 1500-2500 ml sânge 30-50%
din volemie; > 2,5% din greutateacorporală;
d) HEMORAGIE GRAVĂ:>2500ml; > 50% din volemie.
 Clasificare
• În funcţie de viteza de sângerare (este important când o
hemoragie, unică dar rapidă, poate fi letală)
• În funcţie de momentul apariţiei:hemoragii primitive (când apar
imediat după rănire);hemoragii secundare (când apar după un
anumit timp prin ulcerarea peretelui vascular) –hemoragie in 2
timpi –frecvent in rupture de splina
• În funcţie de cauza hemoragiei:hemoragii traumatice (accidente,
chirurgicale)hemoragii patologice (pe un vas alterat prin diferite
boli: diabet, infecţii etc).
Ruptura splina 1 timp/2 timpi
 Cum apreciem cat sange s-a pierdut?
• Aprecierea cantitatii de sange pierduta in urma unei hemoragii
este relativ subiectiva
• Tendinta de subestimare pentru hemoragiile interne (un
hematom retroperitoneal cca 2000 ml, o fractura femur 1500 ml,
o fractura coasta 150 ml) si supraestimare pentru cele externe
• Tensiunea arteriala este imperfecta.
• Hemoglobina si hematocritul imediat posthemoragie – valori
comparabile cu cele dinainte de hemoragie
• Gravitatea hemoragiei – functie de afectiuni preexsitente
• Copii varstnici – posibilitati reduse de compensare prin
mecanisme adaptative imperfect
• Femeile tolereza mai bine pierderile mici si medii
• Organismul poate compensa o pierdere pina la 30%
Fiziopatologiea hemoragiei
Consecinţele fiziopatologice ale hemoragiei sunt hipovolemia şi scăderea transportului
eritrocitar de oxigen.
Organismul reacţionează prin mai multe mecanisme:
 Reacţia circulatorie- respiratorie
 Reacţia vegetativo- endocrină
 Reacţia hematologică şi imunitară
 Reacţia umoral- metabolică
Stadiile hemoragiei
Privite dinamic stadial:
1. stadiul I- de compensare
2. stadiul II- de decompensare
3. stadiul III- de recuperare
 Hipovolemia posibilitati de corectare
• Vasoconstrictie acolo unde sunt multi receptori α şi β adrenergici:
piele, teritoriu mezenteric, plămân şi, tardiv, rinichiul
• Dirijarea sangelui spre sectoarele importante (centralizarea
circulatiei)
• Mobilizarea apei din spaţiul extravascular realizată prin
modificarea gradientului dintre presiunea hidrostatică şi coloid-
osmotică în sectorul vascular (autoperfuzie)
Mobilizarea sângelui din organele depozit, tot sub influenţa liniei
catecolaminice: splină, ficat (autotransfuzie).
Scaderea pierderilor renale (creste volemia)
• Creşterea secreţiei de ADH; vasopresina produce retenţie de apă, dar
şi vasoconstricţie în teritoriul splanhnic
• Creşterea secreţiei de aldosteron, secundar eliberării crescute de
• ACTH în urma stimulării hipofizare postagresive
• Mecanismul renină-angiotensină: hipoperfuzia renală, în condiţiile scăderii
TA (sub 7 mmHg) determină secreţia de renină de la nivelul aparatului
juxtaglomerular care acţionează asupra angiotensinogenului produs de
ficat, transformându-l în angiotensină ceacţionează asupra corticalei
suprarenalei cu eliberare de aldosteron.
Cresterea numarului de elemente figurate
Mecanisme

• Directe: hipoxia are rol stimulant asupra

măduvei hematopoietice; efectul este
direct, dar întârziat şi necesită o
activitate medulară normală şi un
raportsuficient de fier.
• Indirecte prin mobilizarea sângelui din
organele depozit.
Modificari fiziopatologice imediate
Modificări hemodinamice
- vasoconstricţie selectivă, în special în teritoriul cu inervaţie simpatică bogată
( tub digestiv, splină, piele, rinichi). Mecanismele vasoconstricţiei sunt
nervoase şi umorale
Consecinte:
a) Tahicardie – duce la aritmii
b) Tahipneea – până la apnee (O2 scăzut CO2 crescut )
c) Tensiunea arterială ( normală- hemoragie compensată, scăzută- hemoragie
decompensată )
d) PVC – scăzută, crescută- decompensare cardiacă
e) Debit cardiac scăzut
f) Mobilizarea sângelui de rezervă
g) Aflux lichidian din spaţiul interstiţial- hemodiluţia ce se realizează în 6- 36 ore
Modificarile metabolismului

a) - Creşte extracţia de oxigen

b) - Exces de lactat
c) - Eliminare scăzută de Na
d) - Eliminare crescută de K
e) - Creşte glicemia
f) - Insuficienţă hepato- renală
 Semne generale in hemoragii
• La hipoxie, primele semne apar din partea sistemului nervos central: agitaţie, angoasă,
tulburări de vedere (scintilaţii, scotoame), de auz (acufene), ameţeli sau sincope în ortostatism;
în cazurile grave apare obnubilare, convulsii, comă

• Tegumente palide, reci, acoperite de transpiraţie (ca urmare a reacţiilor catecolaminice),

venele colabate;
• Respiraţii frecvente şi superficiale, “sete de aer”;
• Pulsul frecvent, creşterea frecvenţei pulsului peste 100/min cu modificări de amplitudine (mic şi
uşor depresibil);
• TA are tendinţa la scădere cu pensarea iniţial a diferenţialei (scade TA maximă cu menţinerea
minimei datorate vasoconstricţiei periferice); scăderea valorii presiunii
sistolice sub 6 mmHg reprezentă semnul clinic al unei hemoragii grave.
• Reducerea diurezei pana la anurie
 Semne locale functie de sediul hemoragiei
• In peritoneu (hemoperitoneu): balonare, consecutivă parezei intestinale, dureri
locale la palparea peretelui abdominal, schiţă de apărare musculară, dureriiradiate
la distanţă, în umăr, prin iritaţie diafragmatică (semnul Kehr); percuţia poate
constata matitate localizată, iar când cantitatea este mai mare, matitatea este
deplasată pe flancuri; tuşeul anal sau vaginal este dureros (ţipătul Douglasului)
datorită iritaţiei peritoneului.
• In cavitate pleurală (hemotoraxul cauzat de efracţia vaselor parietale, a
parenchimului pulmonar sau a vaselor mediastinale): dureri toracice, dispnee,
matitate la percuţie şi abolirea murmurului vezicular la ascultaţie.
• Intraarticular (hemartroza): dureri articulare (artralgii), impotenţă funcţională,
umefacţia articulaţiei care dă senzaţia de renitenţă la palpare şi a unor semen
specifice prezenţei lichidului intraarticular; ex. “şoc rotulian” în afectarea
articulaţiei genunchiului.
TRATAMENT

• Oprirea hemoragiei a. spontana

b. provizorie
c. definitiva
• Compensarea perderilor de sange
• Stimularea hematopoiezei
Hemostaza spontana
• - vasoconstricţia imediat post-agresională;
•- faza endotelio-trombocitară, cu migrarea
trombocitelor în zona lezată şi aderarea la endoteliul
traumatizat; se formează astfel cheagul alb;
• - faza chimio-umorală, cu formarea cheagului roşu, prin
procese enzimatice complexe, de coagulare, la care
participă plasma şi hematiile
Tulburari ale hemostazei spontane
• - deficitul unor factori de coagulare

• - inhibiţia unor mecanisme de hemostază prin acţiunea unor

medicamente;

• - activarea prematură sau exagerată a sistemului

fibrinolitic; în acest caz se poate ajunge la un sindrom de
coagulare intravasculară diseminată (CID), urmat de sindrom
fibrinolitic cu hemoragii.
Hemostaza provizorie compresiuni vasculare
Compresiunea digitală direct pe leziune (în timpul
intervenţiilor chirurgicale); la distanţă de focar: se
interceptează circulaţia între cord şi leziune (pentru arteră);
între leziune şi cord (leziuni venoase).
- compresiunea carotidei la nivelul
- tuberculului Chassegniac, a arterei subclaviculare pe prima
coastă în groapa
- supraclaviculară; humerala în şanţul bicipital intern;
femurala comună sub arcada crurală
 Hemostaza provizorie

• Compresiunea circulară - cu mijloace improvizate (curea, cravată, fâşii de

pânză etc.), sau cu garoul
• Dacă sângerarea este sigur de origine venoasă se poate aplica garoul
dedesubtul plăgii. Dacă sângerarea este arterială sau mixtă, garoul se aplică
deasupra plăgii.
• Ridicarea garoului o dată la 20-30 min., pentru împiedicarea leziunilor
ischemice, care pot duce la şoc (sdr. de reperfuzie la ridicarea garoului).
Pacientul va fi însoţit pe timpul transportului, de un bilet în care se va
preciza ora aplicării garoului.
• Complicatii garou ischemie musculara (sindrom de strivire ) si nervoasa
Hemostaza provizorie carotida, subclavie
Hemostaza provizorie artera femurala, aorta
Hemostaza provizorie
Hemoastaza provizorie
Hemostaza provizorie cot, spatiu popliteu
 Hemoastaza provizorie
• Tamponamentul compresiv se realizează cu ajutorul meşelor sau
compreselor tasate în zona sângerândă. Tamponamentul se menţine
48 ore, “demeşarea” trebuie făcută cuprudenţă, pentru a nu disloca
trombii formaţi şi a determina declanşarea unei hemoragii
secundare.
• Pansamentul compresiv, utilizat în plăcile superficiale, trebuie
aplicat astfel încât să nu producă compresiune venoasă sau arterial.
• Pensarea provizorie cu ajutorul penselor hemostatice trebuie să fie
efectuate exact pe capetele vasculare lezate, pentru a nu pricinui
alte leziuni sau să le agraveze pe cele preexistente
Hemostaza provizorie - mesare
Hemoastaza provizorie pansament compresiv,
pensare
 Hemostaza definitiva
• pentru capilare şi vasele mici – forcipresura, electrocoagularea, sutura în masă a
ţesuturilor împreună cu vasul care sângerează; vasele mici se ligaturează;
• pentru vasele mari, mijlocii – ligatura cu material neresorbabil sau resorbabil lent;
• pentru unele segmente arteriale – este interzisă ligatura, deoarece aceasta poate antrena
apariţia gangrenei în teritoriul deservit; nu se vor ligatura carotida internă,subclaviculara,
iliaca comună, femurala comună, popliteea, mezenterica superioară;
• în aceste cazuri se impune reconstrucţia vasculară:
• în secţiunile limitate ale arterei – arteriorafia (sutura arterei)
• în contuziile sau plăgile contuze ale arterelor, rezecţia segmentului compromis
al arterei şi reconstruţia cu grefon venos sau sintetic sau petec venos.
 2. Compensarea pierderilor
• înlocuirea pierderilor cu sânge proaspăt, izo-grup, izo-Rh, masă
eritrocitară, plasmă sau substanţe macromoleculare şi soluţii cristaloide
(dextranii, ser fiziologic, soluţia Ringer, Ringer lactat, Haemacel®,
albumine umane).

• În timpul intervenţiilor de lungă durată în chirurgia parenchimatoasă se

foloseşte din ce în ce mai mult auto- transfuzia peroperatorie (sistemul
„cell-saver”, prin colectarea, purificarea, reîncălzirea şi reperfuzarea
sângelui pierdut în timpul operaţiei).
3. Stimularea hematopoezei

• plasmă,
• transfuzii de masă eritrocitară,
• eritropoetină,
• vitaminoterapie,
• aminoacizi şi nutriţie parenterală şi/sau enterală pentru
corectarea stării de şoc cronic.
Transfuzia
• Este metoda terapeutică realizată prin injectarea de sânge,
plasmă sau globule roşii în sistemul circulator al unui bolnav
• Scopul transfuziei este acela de a compensa diferite
deficite sanguine ale pacientului(necesitatea compensării
pierderilor de volum sanguin;creşterea capacităţii de
transport a oxigenului;administrarea de factori de
coagulare).
• Obligatoriu compatibilitate grupe de sange si sterilitatea
actului medical.
• Antigenii sunt situaţi pe eritrocite, iar anticorpii numiţi aglutinine, se află
în plasmă.
• Antigenii de pe eritrocite sunt numiţi aglutinogene “A” şi “B”, iar
anticorpii sunt numiţi aglutinine “α” şi “β”.
• Nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu aglutinogenul
• Fiecare individ are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care împarte
oamenii în diferite grupe sanguine.
• Landsteiner a împărţit oamenii în patru grupe sanguine, după cum posedă
sau nu pe eritrocite aglutinogene A şi B.Există 4 grupe sanguine: grupa 0 (I)
care nu are aglutinogen şi doar aglutininele α şi β, grupa A(ll) care are
aglutinogen A şi aglutinină β, grupa B(lll) care are aglutinogen B şi
aglutinina α, grupa AB(IV) care are aglutinogenele A şi B.
Cel mai bun Alternativa
 Sistemul Rh

• 84% din oameni posedă pe eritrocite un aglutinogen (non A sau B)

numit factor Rh ei sunt (Rh+), indiferent de sistemul OAB.
• 16% nu posedă factori Rh ei sunt (Rh – ).
• Nu există aglutinină anti Rh, dar se formează dacă se transfuzează
sânge Rh (+) la cei cu Rh(-) sau dacă o mamă este Rh(-) iar fătul
este Rh(+), ceea ce produce izoimunizarea cu reacţii antigen-
anticorp manifestate prin icterul hemolitic al nou-născutului
• Sângele integral are indicaţii din ce în ce mai restrânse. Timpul de stocare 21 zile.
• Masa eritrocitară obţinută prin centrifugarea sângelui integral, extracţia plasmei şi
înlocuirea cu soluţie de resuspendare, nutritivă pentru eritrocite; prelungeşte timpul de
stocare la 35-56 zile.
• Masă leucocitară se obţine printr-un aparat programat de centrifu-gare şi absorbţia
stratului dintre plasmă şi eritrocite.
• Concentrat congelat de eritrocite (la minus 70 - minus 150°C) păs-trează intact prin oprirea
metabolismului eritrocitar ATP şi 2,3 DPG. Este indicat la cei cu aglutinine iregulare.
• Concentrat trombocitar se obţine prin citofereză. Este indicat în trombocitopenii severe
sub 20 000 – 60 000/ml. Trombocitele transfuzate au durată de viaţă scurtă şi pot
transmite viruşii hepatitici, citomegalici şi SIDA.
• Plasmă proaspătă congelată la minus 60°C se conservă mai multe luni; la minus 30°C
păstrează toţi factorii labili V-VIII. Este însă vector de patologie virală. Are indicaţii în controlul
imediat al hemoragiilor prin hipovitaminoza K, prin transfuzii masive, purpură
trombocitopenică în cursul plasmaferezei şi în deficit de factori II, V, VII, X, XI.
• Crioprecipitat conţine factori VIII, I, XIII şi fibronectină. Principalele indicaţii sunt hemofilia,
boala von Willebrand, CID. La minus 30°C se păstrează 1 an.
• Crioconcentrat de factor VIII se păstrează sub formă liofilizată şi după administrare are timp
de înjumătăţire de 12 ore.
• Plasmă fără crioprecipitat este plasma proaspătă congelată fără factori I, VIII, XIII şi
fibronectină, indicată ca expander plasmatic.
• PPSB - concentrat de protrombină (factor II, VII, X, IX) are indicaţii în hemofilia B,
hipovitaminoza K, insuficienţa hepatică.
• Antitrombina III - se prezintă sub formă liofilizată. Se indică în şoc cu CID şi accidente
trombo-embolice, rezistenţă la heparină. Timpul de ½ este de 2-3 ore ore.
• Imunoglobuline polivalente sau specifice: imunoglobulinele specifice
• IgG anti D : de exemplu se administrează în 48 ore de la naşterea unui copil Rh(+)
din mamă Rh(-) sau la toate cazurile cu a imunizare Rh. Imunoglobulină;
• IgG antiHBS se utilizează în profilaxia hepatitei virale.
• Albumina se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană. Indicaţia
sa majoră este refacerea volemică. Se prezintă'sub formă de albumina umană 5% şi
20%. Riscul transmiterii virale este nul, deoarece prepararea sa implică temperaturi de
60°C mai multe ore.
Complicatii transfuzii
• Complicatii acute (reactii hemolitice,febrile, alergice,
leziuni pulmonare, coagulopatie in transfuzii masive)

• Complicatii cronice
• Complicatii infectioase
Reactia acuta hemolitica
• De obicei cand sunt administrat
sange incompatibil system AB0 si
Rh
• Apare hemoliza intrvascularab prin
activarea complementului de catre
anticorpi
• La cateva minute de la inceperea
administrarii
• Cantitate mare poate determina
deces
Simptome ale hemolizei acute

• Febra
• Hipotensiune
• Dureri abdominale –
crampe colici
• Oligurie
• Paloare
• Urina hipercroma
• Fatigabilitate, dispnee
Reactia febrile postransfuzionala
• Cresterea temperaturii cu mai mult de 1 grad la
administrarea transfuziei fara alti factori infectiosi
• Cca 1%-20% din transfuzii sange sau derivati
• Mecanism imunologic
• Excluse o hemoliza acuta sau sepsis
Alte reactii alergice
• Cauzate de alti produsi alergenici din plasma (protein, alte
antigene)
• Urticarie, manifestari respiratorii
• Tratament antihistaminice
• Se poate continua daca manifestarile sunt mici/medii
• Injurie acuta pulmonara – la catev aore postransfuzie
Infectii bacteriene

• Mai frecvente dupa administrare de trombocite

( depozitate la temperature camerei)
• Riscul creste cu cresterea vechimii produsului de sange
• Trombocite gram + stafilococ, streptococ
• Globule rosii Yersinia, enterobacteriacee
Complicatii cronice postransfuzionale

• Aloimunizare
• Supraincarcare fier
• Infectii
Infectii associate transfuziei

• Hepatita C si B
• HIV
• Citomegalovirus
• Sifilis