Sunteți pe pagina 1din 102

Patologia chirurgicala a

stomacului si duodenului

Ulcerul gastro-duodenal
complicat
Ulcerul recidivat postoperator
Boala stomacului operat
Tumorile benigne si maligne
Anatomia chirurgicala a stomacului
Anatomia chirurgicala stomac
--vascularizatie--
Anatomia chirurgicala a duodenului
ULCERUL PEPTIC
• Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa
secretanta de HCl si pepsina
• Etiopatogenie
- factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina
- perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei
(integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector)
- hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison
- ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza
gastrina)
- fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres
Leziuni Ulceroase
Leziuni ulceroase
Ulcerul gastric si duodenal
• Frecventa:
• ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de
20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50
de ani (pentru cea gastrica); se poate totusi intalni si sub
varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani.
• este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind
de 3/1.
• ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat
cel gastric.
Ulcerul gastric si duodenal
• Anatomie patologica
• consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric sau
duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un diametru
care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult
(ulcere gigante); de obicei sunt unice, insa pot aparea
simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde pana in
submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate
depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar
in organele vecine (pancreas, ficat).
Ulcerul gastric si duodenal

• Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer calos).


• Localizari - UG apare cel mai frecvent in regiunea
antropilorica, apoi pe mica curbura, mai rar pe cardia, pe
marea curbura sau pe cele doua fete;
- UD se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar
postbulbar.
Ulcerul gastric si duodenal
–simptomatologie-
• Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de
o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate
- se caracterizeaza prin periodicitate (sezoniera,
ritm orar in raport cu mesele); calmata de ingestia de
alimente sau de alcaline
Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii acide,
gust acru sau amar in gura.
Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive, atenueaza
durerea
Ulcerul gastric si duodenal
-examen obiectiv-

• UG – durere la palpare in epigastru


• UD – durere la palpare lateral si supraombilical drept
Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic pozitiv-
• Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu biopsie) +
dozarea secretiei gastrice, a gastrinemiei (pt Zollinger-
Ellison)
• Examenul radiologic
• semne directe –nisa =umbra in plus pe conturul stomacului sau pe
duoden
• semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei catre nisa,
spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa,
modificari cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile
normale- aspect de „trefla", „ciocan", „stea", „diverticul" a
duodenului
Nisa benigna corp gastric Nisa benigna mica curbura
Nisa ulcer duodenal
Ulcer benign mica curbura
- pliurile converg spre leziune
Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic pozitiv-
Ulcer duodenal
• EDS - examen util pentru
precizarea unor diagnostice
nesigure,benignitate/malignitate.
- permite biopsia prin vizualizarea
directa si examenul citologic.
• Ulcer gastric benign

Ulcer peptic
Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic diferential-
• Gastrita cronica
• Cancerul gastric
• Colecistita cronica
• Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal.
• Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica a insulelor
Langerhans cu celule non beta care secreta un hormon de tip
gastrina ce stimuleaza secretia gastrica acida, responsabila de
aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales
duodenal, secretie hiperacida si diaree.
Ulcerul gastric

• Evolutie – vindecare spontana


- complicatii
• Complicatii – acute: hemoragia
perforatia
- cronice: penetrarea
stenoza
malignizarea
Ulcerul gastric
• 1. HEMORAGIA – cea mai frecventa
• Forme clinice – hemoragii mici si repetate
- forme medii – urgenta
- forme grave – urgenta!!
• Diagnostic – anamnestic, clinic
- obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza
- endoscopie
• Tratament – medical
- chirurgical – rezectie gastrica cu indepartarea leziunii/
hemostaza in situ
Ulcerul gastric
2. PERFORATIA – peritonita: durere violenta, contractura
abdominala, pneumoperitoneu
• Tratament – interventie chirurgicala de urgenta: rezectie
gastrica/ sutura, drenaj
3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare
• Tratament – chirurgical: rezectie gastrica
4. MALIGNIZAREA – se trateaza dupa principiile oncologice
ale cancerului gastric
Ulcerul duodenal
• Complicatii – acute: hemoragia, perforatia
- cronice: penetrarea, stenoza
1. PERFORATIA –cea mai frecventa
- poate fi: in peritoneul liber/acoperita
• Tratament – chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj
2. HEMORAGIA – se trateaza chirurgical in cazul in care nu raspunde la
tratamentul medical
3. PENETRAREA – pancreas: durere permanenta, iradiere dorsala
- indicatie chirugicala
Ulcerul duodenal
4. STENOZA – datorita cicatrizarii
• Clinic – sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis, varsaturi
acide, durere epigastrica permanenta (calmata de varsatura)
- sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza, hiopotasemie,
manifestari neurologice (tratament chirurgical)
• Tratamentul UD necomplicat
- medical: blocanti RH2, Omeprazol
- chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri de
anastomoze, rezectii de excludere, vagotomii (VT, VTS, VTSS)
Rezectii gastrice-tehnici operatorii
Ulcer duodenal perforat
SDR. ZOLLINGER- ELLISON
• Asociaza un gastrinom cu un ulcer
• Ulcere multiple cu sedii ectopice
• Tendinta rapida la complicatii si recidive
• Diagnostic – dozarea gastrinemiei, evidentierea
gastrinomului
• Tratament – extirparea tumorii si rezectie gastrica (uneori
necesara gastrectomie totala)
Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne


Tumori gastrice maligne
(cancerul gastric)
Tumori gastrice benigne
- etiopatogenie-

• Rare: 2% din tumorile gastrice


• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic
• Repartitie pe sexe: F=B
• Factorul genetic- predispozant
• Inflamatiile cronice- favorizant
Tumori gastrice benigne
anatomie patologica- macroscopic

- Tumori:unice,multiple,difuze
- Dimensiuni:10-20cm
- Implantare: sesilă pediculată
- Dezvoltare:endogastrică,intraparietală, exogastrică
- Perete gastric normal în jurul tumorii
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- Macroscopic
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- Macroscopic
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- microscopic
Epiteliale: - polipii -adenomatoşi -papilar (vilos)
-tubular, tubulo-papilar
- hiperplazici (regenerativi)
Mezenchimale: - leiomiom / leiomioblastom
- fibrom
- lipom
- neurinom (schwanom)
- hemangiom / limfangiom
- osteoame / osteocondroame
Diverse: - pseudotumori inflamatorii
- tumori heterotopice: pancreas
- hamartoame – polipoza Peutz-Jeghers
Polipul gastric
Polipii adenomatoşi
- unici, mai rar multiplii
- predominant antrali sau pe mica curbură
- aspect pediculat, mai rar sesil sau vilos
- diametru >2 cm (diametrul bazei de implantare >2 cm se
asociază cu un risc crescut de malignizare)
Polipii hiperplazici - multipli, uneori distribuiţi uniform pe toată
suprafaţa mucoasei
- diametru <2 cm, cu potenţial de regresie spontană (nu
malignizează)
- de 5 ori mai frecvenţi decât polipii adenomatoşi
Tumorile mezenchimale 
 Leiomioamele- tes. muscular neted, predominant la joncţiunea eso-
gastrică.
 Fibroamele -predominanţa ţesutului conjunctiv
 Lipoamele - ţesutul adipos submucos
 Neurinoamele -ţesutul nervos, predominant antral, pot ajunge la
dimensiuni impresionante, având caracteristică penetraţia în
profunzime, cu ulceraţii şi hemoragii frecvente.
 Angioamele - vasele din submucoasă, dau, de asemenea hemoragii
frecvente şi au caracteristică tendinţa crescută de malignizare.
 Osteoamele şi osteocondroamele, cele mai rare, sunt adesea
rezultatul osificării celorlalte tipuri de tumori mezenchimale.
Lipom gastric – CT/ aspect intraoperator
Tumori benigne gastrice
 Polipii pseudoinflamatori, predominant antrali, sunt
alcătuiţi dintr-un ţesut inflamator de tip conjunctiv, cu
proliferare vasculară importantă, cel mai adesea ulceraţi.
 Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluzii aberante
de ţesut pancreatic fără insule Langerhans, în peretele gastric,
predominant antral, cu aspect caracteristic ombilicat.
 Hamartoamele – polipii Peutz-Jeghers apar pe intestinul
subţire şi colon, rar pe mucoasa antrală şi au un potenţial
foarte redus de transformare malignă.
Tumori pancreatice heterotopice
Tumori gastrice benigne
- diagnostic -
• Clinic
• HDS (ulcerarea tumorii)
• Unică /repetată
• Mică /repetată
• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)
• Tumori palpabile în epigastru
• Paraclinic:
• EDS (biopsie ± tratament)
• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple, fără rigiditate,
cu/ fără nişă centrală)
Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive

sangerare
durere
sindrom ocluziv
potential de transformare maligna
Tumori gastrice benigne - tratament -
• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm,
benignitate certă)
• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile, intramurale/
exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc de malignizare 18-25%)
• Tumorectomie limitată
• Rezecţie gastrică
• Gastrectomie subtotală
(semne de malignizare)
• Gastrectomie totală în
polipoza difuză
Gastrita hipertrofica giganta
-boala Menetrier -
• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă
• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul gastric);
stomacul: 500-1800g
• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu creşterea cel.
mucosecretante, dilataţii chistice glandulare, edem,
proliferare fibrocolagenică
• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus, aclorhidie
(50%)
Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier
Gastrita hipertrofica giganta
-boala Menetrier-
• Clinic:
• dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.
• HDS
• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi proteice
în mucus (proteinemie=3-4g%)
• Tratament:
• Gastrectomie subtotală în cazurile severe
tumori mezenchimale
GIST -
gastrointestinale
Cauza - mutatie la nivelul genei c-Kit ce
determina actiunea necontrolata a enzimei
KIT(tirosin-kinaza), responsabila de
trimiterea intracelular a semnalelor de
crestere si supravietuire celulara .
GIST - exprima antigenele pentru CD 117 si/sau
CD 34 .
GIST

• Originea - celulele interstitiale Cajal (ICC), celule


ale sistemului nervos autonom al tubului digestiv, cu
rol de pacemaker în controlul motilitatii.
GIST
• Clinic - masa circumscrisa, încapsulata, cu origine în
peretele digestiv si crestere exofitica, descoperita
întâmplator sau manifesta prin:
- disconfort abdominal,
- disfagie,
- obstructie intestinala,
- hemoragie gastro-intestinala,
- metastaza, de regula, hepatic
- Este rezistenta la chimioterapie si radioterapie. Tratament -
inhibitorul de c-kit tirosin- kinaza, IMATINIB (Glivec)
(<5%)

(50-75%)

(25-33%)
(<10%)

(<10%)
“Stomacul operat”

•  = totalitatea consecinţelor digestive şi generale secundare


intervenţiilor chirurgicale care se practică pentru afecţiuni
benigne sau maligne.
• + complicaţiile produse de vagotomie
• ne întâlnim din ce în ce mai rar cu această patologie
TULBURĂRI FUNCŢIONALE
• Sindromul dumping precoce
• dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitaţii, transpiraţii,
senzaţie de “cap gol”, tahicardie, hipotensiune posturală, senzaţie
de “sfârşeală”, diminuarea atenţiei
• simptome ce apar la aproximativ 30 minute după masă şi care se
ameliorează în clinostatism.
• Fiziopatologie- distensia jejunului de către conţinutul intestinal
hipertonic, ce determină influxul rapid al fluidului din spaţial
extracelular, cu contracţia acestuia;
- sunt eliberate şi substanţe vasoactive datorita
destinderii ansei jejunale.
Tratament
• recomandarea unor măsuri igieno-dietetice: mese mici,
fracţionate; regim bogat în alimente solide şi sărac în mono-
şi dizaharide; ingestia unor cantităţi mici de lichide, în
special la 45-50 minute după masă.
• Imediat după masă, bolnavul trebuie să se culce în decubit
dorsal, pentru a încetini evacuarea produsă de gravitaţie.
• octreotid în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi, cu
30 minute înaintea meselor.
• Sindromul dumping are tendinţa naturală să diminue
progresiv în cursul a câtorva luni sau ani.
Sindromul dumping precoce

• Tratamentul chirurgical -indicat numai în cazurile


rezistente la tratamentul medical însoţite de
denutriţie progresivă.
• Operaţia - interpoziţia anizoperistaltică a unei anse
jejunale şi vagotomie, dacă aceasta nu a fost
efectuată la operaţia iniţială sau reconversia
anastomozei
Sindromul dumping tardiv
• hipoglicemie la 3 sau 4 ore după mese.
• Manifestările clinice apar la 2-3 ore după o alimentaţie
bogată în hidrocarbonate, sau, adesea, după dulciuri
concentrate- senzaţie de slăbiciune, ameţeli, transpiraţii,
tremurături, excepţional confuzie sau comă.
• Tulburările încetează rapid după ingestia de alimente, în
special dulciuri şi se pot repeta în aceleaşi condiţii sau
aparent nemotivat.
Tratamentul
• reducerea consumului de hidrocarbonate.
• octreotid în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi.
• intervenţie chirurgicală - întârzierea ajungerii alimentelor în
jejun
• transformarea operaţiei Billroth II în Billroth I;
• transpoziţia ansei eferente la duoden;
• interpoziţia unei anse jejunale antiperistaltice între bontul
gastric şi duoden
• diminuarea calibrului gurii de anastomoză
Sindromul de ansă aferentă
• =ansamblul simptomelor consecutive intrării conţinutului gastric
alimentar în ansă aferentă şi stagnării lor în această cavitate
împreună cu sucurile biliopancreatice.
• Se caracterizează prin distensia anormală a ansei aferente, ce se
produce la pacienţii cu rezecţie gastrica şi anastomoza gastrojejunală.
• Apariţia precoce a sindromului de ansă aferentă se datorează
greşelilor de tehnică chirurgicală.
• Apariţia tardivă are drept cauza dezvoltarea aderentelor cu angulări
secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice
postoperatorii
Sindromul de ansă aferentă
• Pacienţii acuză postprandial precoce, la 20-60 minute,
senzaţie de plenitudine şi distensie epigastrică, dureri
localizate în epigastru şi hipocondrul drept, a căror
intensitate creste treptat.
• Simptomele se însoţesc de transpiraţii, paloare, anxietate.
După 1-2 ore apar vărsături explozive, abundente, cu
conţinut crescut de bilă, însoţite de cedarea promptă a
simptomatologiei (datorită golirii bruşte în stomac a ansei
aferente).
Tratamentul
• conservativ - indicat în formele uşoare: evitarea grăsimilor,
tratamentul cu prokinetice, antispastice.
• Tratamentul chirurgical -indicat în formele severe, sau când
măsurile igieno-dietetice eşuează.
• Se realizează scurt-circuitarea ansei aferente, plastia gurii
eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbură sau
schimbarea montajului anastomotic.
Sindromul de ansă oarbă
• apare atunci când o porţiune de intestin este parţial blocată,
astfel încât alimentele digerate stagnează la acest nivel.
Acest fapt determină proliferare bacteriană la acest nivel,
având drept consecinţă probleme în absorţia nutrienţilor.
• Pacienţii acuză balonări, dureri epigastrice, greaţă, uneori
diaree sau steatoree.
• pacientul dezvoltă anemie hipocromă sau anemie
megaloblastică, tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn,
tulburări de coagulare secundare malabsorbţiei prin populaţie
bacteriană.
Tratamentul
• iniţial constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg,
suplimentare cu vitamina B12, fier, calciu, vitamina K.
• tratamentul chirurgical- se face cu scopul de a corecta
obstrucţia intestinală ce provoacă staza.
Diareea postvagotomie
• Apare în urma vagotomiei tronculare, cât şi selective.
1. diaree imediat postoperatorie, autolimitată;
2. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvă;
3. diaree episodică, la intervale de 1-3luni;
4. diaree intermitentă
Tratament
• măsuri dietetice pe o perioadă de cel puţin 1 an
• - mese mici, repetate; consum de alimente îndeosebi solide;
consum de apă între mese; excluderea alimentelor cu lactoză
• medicaţie
• - colestiramina 4 g de 2-4 ori/zi;
• - codeina fosforică 60 mg/zi;
• - loperamid 12-24 mg/zi.
• Conversie chirurgicala la gastrojejunostomie tip Roux cu ansa
în Y.
Atonia gastrică (gastropareza)
• pacienţii îşi pierd capacitatea contractilă a stomacului/ bontului
gastric în ciuda faptului ca au o gaură de anastomoză/comunicare cu
duodenul largă.
• Secundara vagotomiei tronculare.
• Clinic - epigastralgii, impresia mai mult sau mai puţin brutală de
plenitudine epigastrică, greaţă, vărsături.
• Tratament - metoclopramid sau eritromicina injectabila
- gastrectomie totală cu eso-jejuno anastomoză, sau
gastrectomie subtotală cu gastrojejunostomie tip Roux cu
ansă în Y
TULBURARI ORGANICE

• Ulcerul recurent (peptic) postoperator


• Gastrita de reflux alcalin
• Adenocarcinomul bontului gastric- la 15 ani postoperator un
risc relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric
CANCERUL GASTRIC
ETIOPATOGENIE
• Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII )
• Factori dietetici
• Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)
• Afecţiuni precanceroase:
- Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală
- Anemia Biermer
- Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli)
- Boala Menetrier
- Stomacul operat
1. Carcinomul gastric
(90-95% din cancerele gastrice)
Carcinomul gastric
-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la
mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse
(8%- 30%)
• Tip I proeminent
• Tip II superficial sau plat
• Tip III excavat
Carcinomul incipient
(early gastric cancer)
b. Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm (50%),
invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever
• Tip I vegetant
• Tip II ulcerat (margini nete)
• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)
• Tip IV infiltrativ (linita plastică)
Stadializarea Ca gastric
• Stadiul I: T1N0M0 - prognostic 90%

• Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50%

• Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 – 10%

• Stadiul IV: tumora reziduala – oricare T,


oricare N, M1
Carcinomul gastric
-diagnostic clinic-
Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală, greaţă, vărsături,
anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)
- T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
- T. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.
Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide
- tumoră palpabilă epigastrică, periombilical
- ascită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
- hepatomegalie
- adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)
- Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitică, nefropatie
membranoasă, dermatomiozita, dermatite seboreice)
Cancerul gastric
• Examenul clinic (medic de familie, gastroenterolog, chirurg):
• Tumora epigastrica palpabila
• Adenopatie supraclaviculara stanga (Virchow-Troisier)
• Icterul, hepatomegalia, ascita
• Tromboflebita migratorie
• Sister Mary Joseph – nodul ombilical
• Semnul Blumer
Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-
• EDS + biopsie (4-8 fragm.)
• Rx E-G-D cu bariu:
• Lacună (spiculi, semitonuri)
• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)
• Rigiditate parietală (linita plastică)
• Stenoza antrală malignă
• CT, ecografie standard, RMN
• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile perigastrice
• Markerii tumorali
• Hipo/aclorhidria
Cancerul gastric
• Stadializare preoperatorie (gastroenterolog,
radiolog, chirurg):
• Ecografia abdominala
• Radiografia toracica
• Computer tomografia
• PET
• Laparoscopia - stadializare
Cancerul gastric
• Evaluare multidisciplinara a pacientului diagnosticat
cu cancer gastric:
• Anemie
• Hipoproteinemie
• Tulburari hidroelectrolitice
• Icter
• Evaluarea afectiunilor asociate
• Markeri tumorali (ACE, CA 19-9)
Cancerul gastric
• Tratament multimodal (chirurg, gastroenterolog, anatomopatolog,
oncolog)
Tratament cu viza curativa - Gastrectomia totala / subtotala
(cancer gastric limitat la mucoasa– rezectie submucosa endoscopica)
• Stomacul
• Marele si micul epiploon
• Bulbul duodenal
• Esofagul abdominal
• Foita craniala a mezocolonului
• Limfadenectomie locoregionala DII - DIII
Tratament paliativ – jejunostomii, gastro-enteroanastomoza
Carcinomul gastric Aspect endoscopic
-diagnostic paraclinic Prelevare de biopsie
Carcinomul gastric RX E-G-D CU BARIU
-diagnostic paraclinic-
Carcinomul gastric - tratament-
Complex:- chirurgical (exereza radicală oncologică Ro) +
- chimioterapie (intravenoasă\ intraperitoneală
hipertermică) +
- radioterapie
Indicaţii pt. tratamentul chirurgical:
• Std I,II- indicaţie absolută
• Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa metastazelor sau
adenopatiilor şi a altor contraindicaţii
• Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule gastrocolice)
– intervenţii paliative
Cancerul gastric
• Tratamentul adjuvant (oncolog, radioterapeut)

• Chimioterapie (neoadjuvanta/ adjuvanta /chimioterapie


intraperitoneala)
• 5-FU, antraciclina, cisplatin
• Radioterapie - intraoperatorie (situsul tumorii, arii
ganglionare), uneori doar cu viza paliativa – rol hemostatic
Carcinomul gastric
-tratament chirurgical radical-
Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic epiploon,
bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul
incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II
Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv
în organele vecine
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie totală: întreg stomacul,
bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie - cancer
incipient multicentric sau proximal,
cancerul evoluat, cancerul distal
difuz.
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon
transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele
vecine
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA:
• Reichel -Polya
• Hoffmeister - Finsterer
• Pe ansă în “Y”
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA
• Pe ansă în “omega”
• Pe ansă în “Y”
• (diferite tipuri de rezervor)
Carcinomul gastric
Tratament paliativ

• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie


• Nutritie: enterala, nutritionist
• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie
• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopica
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:
• Gastroenteroanastomoză
• Foraj tumoral laser
• Endoprotezare

Carcinom proximal:
• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie
Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica
Carcinomul gastric- prognostic
Prognosticul depinde de:
• Penetraţia tumorală
• Metastazarea limfatică
• Metastazele la distanţă
• Mărimea tumorii
• Localizarea tumorii
• Gradingul tumoral
• Varsta pacientului
• Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:
• 70-90% pt. St. I
• 20-30% pt. St. II
• 10% pt st.III
• 0 pt. st. IV
Carcinomul gastric
Factori de prognostic negativ
• Metastaze peritoneale
• Metastaze hepatice

• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l


2. Limfomul gastric
Limfomul gastric primitiv
• 3-8% din t. maligne gastrice
• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
• Frecv. mare în decadele 6-7
• B/F = 1,7/1
• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială
• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu ulceraţii ale
mucoasei
• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu extensie prin
submucoasă
Limfomul gastric primitiv
Clinic: - durere (80%),
- tumoră epigastrică palpabilă (50%),
- sângerare micro (50%) sau macro(20%)
Paraclinic:
- EDS + biopsii multiple profunde
Dg. diferenţial de localizare gastrică a limfoamelor difuze (limfoame
Hodgkin, nonH.):
- Fără adenopatii palpabile
- Formula sangvină normală
- CT mediastinală şi abdominală (ficat, splină, adenopatii
retroperitoneale) normală
- Biopsia măduvă osoasă normală
Limfomul gastric primitiv
• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate:
gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie hepatică,
biopsie ganglionară)
• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2
• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile
• Rezecţia R0 - suprav. 75% la 5 ani
R1-R2 - suprav. 32% la 5 ani.
Limfomul gastric primitiv
Gastric Lymphoma
3. Sarcomul gastric
Sarcomul gastric
- 1-3 % din cancerele gastrice;
- leiomiosarcomul este mai frecvent decât liposarcomul sau
fibrosarcomul
- manifestările clinico-paraclnice sunt comune cancerelor gastrice,
cu o incidenţă crescută a complicaţiilor hemoragice şi perforative.
- tratament:
-chirurgical: Gastrectomia totală lărgită
-radioterapia: este ineficientă, sarcoamele fiind radiorezistente
-chimioterapia: este puţin eficientă, în administrare adjuvantă