Tumorile hepatice

1
 Nodul hepatic
descoperit nou - incidental
 Evaluare
 Descoperire intimplatoare in contextul
numeroaselor investigatii imagistice pentru
ficat
 Majoritatea nu au nevoie de tratament
 Trebuie evaluate corect
– Limitarea evaluarilor complexe inutile
– Stabilirea prognosticului
 Examen clinic
 Anamneza:
– Simptome (durere abdominala, pierdere in G)
– Boala hepatica preexistenta (hepatita virala,
ciroza)
– Conditii speciale: alcool, transfuzii de singe
tatuaje
– Medicamente: anticonceptionale, anabolizanti
– Istoric familial/personal de cancer
 Examen clinic
 Semne clinice:
– Elemente clinice sugestive pentru hepatopatie
cronica
– Icter
– Hempatomegalie
 Paraclinic standard
 Hemoleucograma completa
 Ionograma
 Functie renala: uree, creatinina
 Glicemie
 Functei hepatica: albumina, transaminaze,
screnning pentru hepatite
 Coagulograma
 Markeri tumorali: ACE, CA 19-9, AFP
 DG diferential
 Chisti
 Tumori solide benigne
 Tumori maligne primitive sau metastatice
 Imagistica US/CT
primele efectuate sau conduc la prima leziune

 US – buna, limitari legate de prezenta gazelor

intestinale, obezitate sau coaste
 CT cu contrast si/sau RMN cu contrast in functie
de gradul de siguranta al diagnosticului
 Biopsie – in functie de locatie, riscuri sau daca
este necesara (imagistica neconcludenta)
– Percutana (control US sau CT)
– Laparoscopica +/- echo intraoperatorie
Tumorile hepatice
benigne

9
Caractere generale comune

10
Caractere generale comune
- Simptomatologie ștearsa
- Tumorile voluminoase – palpabile
- Descoperite la examen echografic de rutina

Protocol diagnostic
- echografie abdominala
- CT abdominal
- Markeri tumorali (ACE, CA19-9, AFP)
- Punctie biopsie hepatica (hemangiom ?)

11
Tratament

- Chirurgical
- Tumorile voluminoase, simptomatice
- Suspiciune de neoplazie
- Rezectii limitate, atipice, nereglate
- Monitorizare

12
ADENOM HEPATOCITAR
- Femei – contraceptive orale
- Barbati – hormoni anabolizanti
- Pacienți cu glicogenoze

Microscopie
- hepatocite in
cordoane
- Absenta structurilor
biliare
- Vascularizate doar
arterial
13
 ADENOM HEPATOCITAR
- dimensiune – cm
- perete propriu
- bine delimitate
- culoare bruna

RISC
- hemoragie
intratumorala
- ruptura capsulei
- se pot maligniza
AU INDICATIE
14
CHIRURGICALA
Aspect echografic și CT (fază
arterială)

15
Aspect RMN

16
ADENOMUL BILIAR
 Celule ce tapeteaza canaliculele biliare
 Dimensiuni mici – pot îmbraca forma chistică
 Culoare galbena – dar nu contin bila (nu sunt
conectate la rborele biliar
 Subcapsularele - diagnostic diferential cu
– MTS (mai ales in localizare multiple sunbcapsulara)
– Colangiocarcinomul
 Prognostic final bun – crestere limitata, nu are risc
de malignizare
17
HEMANGIOMUL

 Capilar
 Cavernos
 tumori vasculare,
 frecvente (80%)
 dimensiuni variabile
 suprafață netedă, moi, culori brun roșcat sau
violet (cavernoase – lacuri vasculare)
 simptomatologie determinată de dimensiuni
 Hemangio-pericitomul (pericitele –semn de
sarcomatizare a stromei) – se impune rezecția 18
 Aspect
RMN
(incarcare de la
periferie spre centru)
19
Complicații
 Ruptura – rară dar foarte grava
 Anemie hemolitica
 Coagulopatie de consum si fibrinoliza în
hemangiom

Tratament
- NU SE BIOPSIAZĂ
- Indicatie de tratament agresiv:
- tumori simptomatice
- este 10 cm
- embolizare (preoperator – scade riscul hemoragic)
- rezecție hepatică limitată
- enucleere

20
21
 LEZIUNI BENIGNE
TUMOR LIKE
Hiperplazie nodulara focală
 Frecvent la femei de 40-50 ani (tratament
hormonal, contraceptive)
 Unică sau multiplă

22
Forme anatomopatologice
Tipul solid – mai frecvent
-noduli solizi de
hepatocite hiperplastice
separate de o cicatrice sidefie
-se localizeaza pe fața
convexă și trimite septuri
fibroase în interior ce separă tumora

23
 Aspect CT

Aspect
RMN
24
Complicații
 ruptura
 hemoragia NU SE MALIGNIZEAZĂ
 necroza
 Sindrom HTP
Tratament
- SE BIOPSIAZĂ pentru diagnostic diferențial
- Indicatie:
- tumori simptomatice (volum)
- excluderea unei leziuni maligne
- rezecție hepatică limitată
- examen extemporaneu

25
Tumori chistice benigne
*NEPARAZITARE
- unice : biliare / seroase;
- multiple: boala polichistică
-Diagnostic
- Echografie
- CT
Tratament
- NU SE TRATEAZĂ
- evacuare chirurgicală sau percutană
26
29
Aspect Echo

Abord laparoscopic

30
Tumorile hepatice
maligne
•Primare
•Secundare

31
 Tumorile hepatice maligne

Incidență:
-frecvente în Africa
și Orient mai
frecvente la
bărbați
Forme:
- Unice
- Multiple (la pacienții
cirotici)

32
 HISTOLOGIE
ORIGINE

 hepatocit:
– carcinom hepatocelular
– hepatoblastom
 canaliculi biliari: colangiocarcinom
 forme mixte
 sarcoame
33
 CARCINOM HEPATOCELULAR

 adenocarcinom dezvoltat din hepatocite

 dacă este multicentric si bilobar –diagnostic
diferențial cu metastazele

34
 - frecvent tumoră
unică, moale,
nodulară, bine
circumscrisă
maroniu deschis

- se dezvoltă centrifug
și comprimă țesuturile –
pseudocapsulă

35
FACTORI ETIOLOGICI

36
 Afecțiuni hepatice
1. Hepatita cu virus B
 carcinomul hepatocelular poate apare
înainte de apariția cirozei
 Risc de 7 ori mai mare decât în populația
generală
2. HVC, hepatita toxica, hemocromatoză
 Se dezvoltă după apariția modificărilor de
ciroză
 HVC – risc de 5 ori mai mare decât
populația generală
37
 Clasificare anatomopatologică

1. Infiltrativ – dezvoltat pe ficat normal fără

limită de separație cu țesutul sănătos
2. Expansiv– Bine încapsulate, dezvoltate
pe ficat cirotic
3. MIXT
4. DIFUZ – noduli multipli întâlniți doar pe
ficat cirotic fără tendință de confluare.

38
Tumoră pedunculată

multifocală

infiltrativă

39
 Căi de expansiune și diseminare
 Centrifugal – comprimând țesutul hepatic
adiacent
 Parasinusoidă – invazie prin sinusoide sau
prin spațiile parasinusoidale
 Venos – anterograd şi retrograd
 Limfatic – adenopatii hilare și
locoregionale
 Invazie directă în diafragm – pot prezenta
adenopatii în mediastin
40
 Carcinom
hepatoceluar cu
leziuni satelite

41
 SEMNE CLINICE
SUBIECTIV
 Jenă în hipocondrul drept (nu durere)
 Anorexie, scădere ponderală
 Subfebrilitate
OBIECTIV
 Alterarea stării generale
 Hepatomegalie dură
 Icter
 Ascită
42
Sindroame paraneoplazice
 Hipoglicemie
 Hipercalcemie
 Eritrocitoză
 Sindrom carcinoid
 Hipercolesterolemie

43
 PARACLINIC
 Anemie, creșterea VSH
 Valori crescute ale AFP (>300)
 Echografia
 CT cu substanță de contrast
 RMN – contrast ptr ficat
 Angiografie (Angio - CT) – vascularizație
anarhică (rar în practică)
 Biopsie percutană
 Laparoscopie +/- biopsie
44
Biopsie percutană (echoghidată)

45
 PARACLINIC

Screening –util în populația cu risc crescut

(HVC, HVB – la 3-6 luni)

 AFP
 Ecografia

46
Aspect RMN

47
 PROGNOSTIC

 Rezervat pentru tumorile mari

 Cu tratament chirurgical supraviețuirea
<10% la 5 ani
 MTS pleuropulmonare, osoase

48
 COMPLICATII

 Ruptură intraperitoneală și hemoperitoneu

 Necroză – infecție – complicații septice
generale
 Icter prin compresiune intra și extra
hepatică
 Hemobilie

49
 TRATAMENT
 Chimioterapie sistemică,
locoregională/Sorafenib (inh TK)
 Chimioembolizare, Embolizare arterială
(vascularizate predominant arterial)
 Distrugere cu radiofrecvență, microunde,
alcool
 Radioterapie (intratisulară)
 Criochirurgie
 Rezecție chirurgicală – transplant
 Profilaxia – vaccinări HVB și C 50
 TRATAMENT
CHIRURGICAL

 Distrugere cu limite oncologice (RF, Crio,

microunde)
 Rezecția tumorii cu margini libere
 Pastrarea unui parenchim restant suficient
cantitativ și calitativ
-metode de creștere a volumului hepatic –
ligatura de ram portal

51
 TRATAMENT
CHIRURGICAL
Parametri Punctaj

1 2 3

Ascită absentă moderată sub tensiune

Encefalopatia absentă gradul I-II gradul III-IV

portală
Albumina serică > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
(g%)
Bilirubina serică <2 2-3 >3
(mg%)
Timp de <4 4-6 >6
protrombină
(secunde peste
normal)

Riscuri:
Clasele - decompensare
A = 5-6 puncte, postoperatorie
B = 7-9 puncte, (calitatea
C = 10-15 puncte parenchimului restant)
- recidive frecvente și 52
 ASPECTE DE TEHNICĂ
CHIRURGICALĂ

Indicație:
Calitatea ficatului restant
Tarele asociate și nu vârsta pacientului
Numărul, localizarea și dimensiunile
tumorilor
Contraindicație:
 Extensie extrahepatică
 Ascita
53
 ASPECTE DE TEHNICĂ
CHIRURGICALĂ
Hepatectomii reglate
Abordarea pediculului hepatic:
- Extrahepatic
- Intrahepatic
-Abordarea pedicului suprahepatic:
- extrahepatic (de preferat)
- intrahepatic

54
 ASPECTE DE TEHNICĂ
CHIRURGICALĂ
Hepatectomii reglate
Secționarea parenchimului:
- “finger – fracture”
- “Kelly – fracture”
- Ultrasunete
Hemostaza:
- Ligaturi
- Clipuri
- Tahosyl
55
 ASPECTE DE TEHNICĂ
CHIRURGICALĂ
Hepatectomii reglate
-Manevra Pringle
-Excludere vasculara
totală:
 Clampaj VCI
 Șunt VCI – atriu
drept
 Circulație
extracorporeală

56
T T
R R
I
A E
P
T Z
U
A E
R
M C
I
E Ț
N I
D
T I
E
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
 Colangiocarcinomul
 Origine: epiteliul canaliculilor biliari
 Etiologie:
– Colangita sclerozantă
– Clonorchis sinensis – parazit în Asia
 Anatomopatologic:
– proliferare glandulară secretantă de mucină,
înconjurată de stromă fibroasă densă
- se impune în general imunohistochimie pentru
diferențiere de carcinomul hepatocelular
68
Diagnostic clinic
 Simptome nespecifice

Paraclinic
 Echografie
 CT – masă omogenă hipocaptanta+/-
dilatare CBIH
 AFP, CEA, CA 19-9

69
Aspecte imagistice

70
Aspecte intraoperatorii

71
72
73
74
75
Piesă operatorie

76
77
Metastaze tumorale
hepatice

78
79
 Tumori primare

 Stomac
 Pancreas
 Genital (prostată, ovar, uter)
 Tegumente (melanom malign)
 Sân

80
 Simptome

 Asimptomatice
 Simptome determinate de tumora
primară
 Simptome determinate de produșii
secretați de tumoră sau MTS

 PLUS
– Hepatomegalie
– Insuficiență hepatică 81
 Paraclinic

Monitorizarea ulterioară rezolvării tumorii

primare
Markeri tumorali
CT, Echo
PET CT
Căutarea tumorii primare

82
CT ant inj

CT 70 ‘’

CT 70 ‘’

MTS cancer 83
colorectal
CT cu contrast
intravenos

84
 Metastaze în cancer
colorectal

T1 gado

T1 gado

T1 gado 7 ’

T1 gado 30 min after IV contrast 85

 CT avt inj CT 50 ‘’

T1 gado 2’

T1 gado 30 ‘

MTS – tumoră
neuroendocrină
T2

86
T1 gado 40 ‘’
PET - CT

87
TRATAMENT și PROGNOSTIC

DEPENDENTE DE TUMORA PRIMARĂ

- CANCER COLORECTAL
- CANCERE ENDOCRINE
- ALTE CANCERE

88
 TRATAMENT

 Chirurgical - precedat de chimioterapie

 Contraindicație – calitatea și cantitatea
parenchimului restant (nu nr sau
localizarea tumorilor) (30% ficat sănătos
restant)
 Chimioterapia sistemică și regională

89
Metastazectomie

90
91
92
 TRATAMENT
 Distrugere:
– radiofrecvență
– microunde
 Chimioembolizare – ramuri ale arterei
hepatice + nivele ridicate de chimioterapic
în acele arii

93