Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GHIDURILOR
Cuvinte cheie
QRS fin, tahicardie supraventriculară, tahicardie paroxistică supraventriculară.
Articol
Introducere
Tahicardiile se clasifică în funcție de lărgimea QRS în tahicardii cu complex QRS îngust și larg. Tahicardiile cu
complex îngust (<120 msec) reflectă activarea rapidă ventriculară pe calea normală (sistemul His-Purkinje).
Tahicardia supraventriculară (TSV) include orice tahiaritmie care necesită atriul şi/sau nodul atrioventricular
(NAV) pentru iniţierea şi menţinerea ei. În general, este o tahicardie cu complex QRS îngust, regulată, cu
excepţia fibrilaţiei atriale (FA) şi a tahicardiei atriale multifocale (TAM), cu ritm rapid. În prezenţa aberaţiei de
conducere, a unui bloc de ram preexistent sau a unei căi accesorii cu conducere antidromică, TSV devine o
tahicardie cu complex QRS larg. Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este episodică, cu debut şi
sfârşit brusc. TSV are manifestări variabile, de la lipsa simptomelor, la palpitaţii uşoare şi sincopă. Apariţia
tehnicilor de studiu electrofiziologic a contribuit la cunoaşterea fiziopatologiei TSV, care are la bază tulburări în
formarea impulsurilor şi conducerea pe căi patologice. Cel mai comun mecanism al aritmiilor este reintrarea (pe
lângă automatismul crescut și activitatea de ˮtriggerˮ sau trăgaci), la cunoaşterea acestuia aducându-şi
contribuţia Denes(1), Rosen(2), Akhtar(3) şi Waldo(4). Clasificarea TSV a suferit modificări importante, odată cu
progresia electrofiziologiei intracardiace. După situsul de origine al aritmiei, TSV se împart în tahiaritmii atriale şi
atrioventriculare, conform lui Klein(5) şi Basta(6).
Tahiaritmiile atriale includ: tahicardia sinusală (TS), tahicardia sinusală inapropriată (TSI), tahicardia prin
reintrare sinoatrială (TRSA), tahicardia atrială (TA), tahicardia atrială multifocală (TAM), flutterul atrial (FlA),
fibrilaţia atrială (FA). Tahiaritmiile atrioventriculare includ: tahicardia atrioventriculară nodală (TAVN), tahicardia
prin reintrare atrioventriculară (TRAV), tahicardia joncţională ectopică (TJE) sau focală, tahicardia joncţională
neparoxistică (TJNP).
Tahiaritmii atriale
Tahiaritmii atrioventriculare
Epidemiologie
Incidenţa TPSV este de 1-3 cazuri la 1000 de persoane. TPSV apare pe cord normal, dar şi la pacienţii cu infarct
de miocard, prolaps de valvă mitrală, afecţiuni reumatismale, pericardită, pneumonie, afecţiuni pulmonare
cronice, alcoolici sau în intoxicaţia digitalică. Majoritatea pacienţilor cu TPSV sunt cu TAVN şi TRAV. TRAV este de
două ori mai frecventă la bărbaţi, incidenţa ei în populaţia generală fiind 0,1-0,3%. Apare, de regulă, la vârste
mai tinere decât TAVN, frecvent pe cord normal structural, iar uneori se poate asocia cu boala Ebstein. Incidenţa
patternului de tip WPW în populaţia generală pe ECG de suprafaţă este de 0,1-0,3%; nu toate aceste persoane
dezvoltă TSV(10,22,27). Incidența FA în populația generală este de 1-2%, însă ajunge la 5-15% la persoanele
peste 80 de ani, iar în următoarele două decade va crește la 13%. Pacienții cu FA pot asocia și FlA, și invers.
Simptome
Date paraclinice
Electrocardiograma de suprafaţă în 12 derivații, înregistrată în criză, se va compara cu cea în ritm sinusal, fiind
esenţial modul de debut şi terminare a episodului aritmic. Dacă episoadele tahiaritimice sunt rare se recomandă
monitorizarea holter (minim 24-48 de ore), preferabil de 6-7 zile (cu activarea de către pacient a înregistrării
episodului tahiaritmic) sau implantarea unui dispozitiv de tip ILR (ˮimplantable loop recorderˮ). ECG de suprafață
poate permite un diagnostic diferenţial şi pune frecvent diagnosticul tipului de TSV:
1. TS are unde P sinusale cu o frecvenţă peste 100/min și debut şi sfârşit progresiv;
2. TSI are unde P similare celor sinusale;
3. TRNS are debut şi sfârşit brusc şi unde P similare celor sinusale;
4. TA are o frecvenţă ventriculară de 120-250/min, morfologia undei P diferită de cea sinusală, interval RP lung
(în general), inducerea unui bloc nodal atrioventricular nu termină tahiaritmia;
5. TAM are o frecvenţă de 100-200/min, trei sau mai multe morfologii diferite de undă P;
6. FlA are o rată atrială de 200-300/min, unde de flutter şi un blocaj atrioventricular de 2:1, 3:1 sau 4:1;
7. FA are undele P sinusale absente şi un ritm neregulat;
8. TAVN are frecvenţa ventriculară între 150 şi 200/min, unde P în sau imediat după complexul QRS, un interval
RP scurt în forma tipică şi lung în cea atipică;
9. TRAV are frecvenţa ventriculară între 150 şi 250/min, unda P după complexul QRS care este fin în conducerea
ortodromică şi larg în cea antidromică;
Măsurarea intervalului RP şi PR aduce următoarele informaţii: dacă intervalul RP este lung, activitatea atrială
precede complexul QRS (precum în TAVN tipică, TRAV, TJE şi TJNP), iar dacă este scurt va fi în sau imediat după
activitatea ventriculară sau preexcitaţia ventriculară (precum în TS, TRNS, TA, FlA, TAVN atipică şi formele
permanente de TJ reciprocă). Având în vedere aceste date, se poate urma un algoritm de diagnostic al tipului de
tahiaritmie pentru tahicardiile cu complex QRS fin (figura nr. 11)(28).
Pe termen lung, se impune individualizarea tratamentului în funcţie de tipul TSV, frecvenţa şi durata episoadelor,
simptome, riscurile asociate tahiaritmiei (insuficienţă cardiacă, moarte subită). Datorită succesului ablaţiei prin
radiofrecvenţă sau crioablaţie în TRAV, TAVN și FlA, această metodă a devenit de primă intenție. Se recomandă
la pacienţii cu episoade simptomatice, în tratament de lungă durată, în caz de refuz/intoleranță a medicaţiei de
către aceştia. În TAVN se va efectua ablaţia căii lente pentru a întrerupe circuitul aritmiei (indicație de clasă IB);
în caz de refuz al acestei terapii se recomandă verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaronă,
flecainidă, propafenonă (cronic sau metoda ˮpill-in-the-pocketˮ; indicație de clasă IIa C). Ultimele 2 antiaritmice
sunt contraindicate în boala coronariană, afecțiuni cardiace structurale sau disfuncție sistolică de ventricul stâng.
În TRAV se va repera situsul căii accesorii la nivelul inelului tricuspidian sau mitral şi se vor efectua aplicaţii de
curenți de radiofrecvență sau crioablație la acest nivel (indicație de clasă IB). Se impune monitorizarea pacienţilor
cu WPW asimptomatic, dar şi a celor supuşi ablaţiei, pentru obiectivarea eventualelor recurenţe (foarte rare). În
absența accesului la ablație se poate iniția terapie cu antiaritmice de tip flecainidă, propafenonă, sotalol,
amiodaronă, betablocante (IIa C). Dacă TSI nu poate fi controlată medicamentos cu betablocante (indicație de
clasă IC), verapamil sau diltiazem (indicație de clasă IIa C) se recomandă ablația (indicație de clasă IIb C). La
pacienții cu FlA, ablația prin cateter are indicație de clasă IB și este singura terapie curativă a acestei tahiaritmii
pe termen lung. Utilizarea antiaritmicelor de clasă IC, în absența asocierii de betablocant, la pacienții cu FA poate
duce la transformarea în FlA (mult mai rău tolerat), uneori cu transmitere 1:1, cu risc vital.
În TA incesantă, simptomatică sau nu, ablația prin cateter are indicație de clasă IB; dacă este asimptomatică și
nesusținută, indicația este de clasă IC. În absența acestei posibilități, terapia cu betablocante și blocanți calcici
este de clasă IC iar disopiramida, flecainida și propafenona este de clasă IIa C. Dacă TA este asimptomatică și
nesusținută, se recomandă evitarea oricărei terapii (indicație de clasă IC), ablația prin cateter fiind indicație de
clasă IIIC. În TJE (focală) se poate indica terapie medicamentoasă cu betablocante (în absența unor boli
pulmonare cu bronhospasm sever), flecainidă, propafenonă, amiodaronă, sotalol (toate au indicație de clasă IIa
C) sau ablație prin cateter (indicație de clasă IIa C). În TJNP se recomandă controlul ischemiei, corecția
hipokaliemiei și a toxicității digitalice (indicație de clasă IC) sau betablocante și blocanți calcici (indicație de clasă
IIa C).
În sarcină, profilaxia episoadelor de TSV se face prin terapie cu digoxin (indicație de clasă IC) sau metoprolol
(indicație de clasă IB), administrarea de propranolol (IIa B), sotalol, flecainidă (IIa C), chinidină, propafenonă,
verapamil (IIb C), procainamidă (IIb B). Ablația prin cateter are indicație de clasă IIb C, iar terapia cu atenolol și
amiodaronă de clasă IIIB, respectiv III C. La pacienții cu cardiopatii congenitale, ablația TSV (simptomatice sau
cu eșec al terapiei antiaritmice) este de primă intenție (indicație de clasă IC).
Concluzii
Tahicardiile supraventriculare, paroxistice sau nu, includ aritmii care implică nodul sinusal, miocardul atrial, nodul
atrioventricular, fasciculul His sau o combinație a acestora. Unele tahicardii cu complex QRS îngust implică,
pentru inițiere și menținere, doar miocardul atrial (tahicardia sinusală, tahicardia prin reintrare sino-atrială,
tahicardia atrială, fibrilația atrială, flutterul atrial), iar altele necesită participarea joncțiunii atrioventriculare
(tahicardia prin reintrare nodală atrioventriculară, tahicardia prin reintrare atrioventriculară). Tahicardia
paroxistică supraventriculară reprezintă accese de tahicardie supraventriculară, cu excepția fibrilației atriale sau
flutterului atrial. Posibile la orice vârstă, aceste tahicardii necesită uneori o conduită terapeutică în urgență,
deoarece pot avea un risc vital. Terapia în urgență a acestor aritmii depinde de stabilitatea hemodinamică a
pacientului. Rata de succes a terapiei antiaritmice depinde de mecanismul de apariție al fiecărui tip de tahicardie
cu complex îngust (triggeri, automatism sau reintrare). Electrofiziologia modernă a adus o contribuție foarte
importantă nu numai la diagnosticul, dar și la terapia curativă a acestora.
Decalog de reţinut
1. Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită miocardul atrial şi/sau nodul
atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei.
2. Include tahiaritmii atriale (frecvent FA și FlA) şi atrioventriculare (frecvent TAVN şi TRAV).
3. În general, tahiaritmiile supraventriculare sunt cu complex QRS îngust; căile accesorii cu conducere
anterogradă determină tahicardii antidromice care au complex QRS larg. Preexistenţa unor tulburări de
conducere intraventriculare sau prezenţa unor aberații de conducere duc la tahiaritmii supraventriculare cu
complex QRS larg.
4. Este esenţial să se evalueze, în diagnosticul TSV (şi nu numai al acestora), frecvenţa atrială şi ventriculară,
modul de debut şi sfârşit al aritmiei, morfologia şi relaţia undelor P cu complexul QRS, durata intervalelor PR şi
RP.
5. TRAV apare, de regulă, la vârste mai tinere decât TAVN şi implică prezenţa unor tracturi (căi accesorii) situate
în jurul inelului mitral sau tricuspidian care fac legătura între atriu şi ventricul.
6. În plan clinic, TSV poate fi asimptomatică, sau poate determina de la palpitaţii uşoare, până la sincopă.
7. În caz de coexistență a FA cu o cale accesorie, conducerea rapidă nedecremenţială a căii accesorii poate duce
la o frecvenţă foarte rapidă ventriculară şi degenerarea în tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară şi deces.
8. În tahiaritmiile atriale (care nu implică participarea nodului atrioventricular), medicamentele precum adenozina
sau verapamilul, care acţionează pe nodul atrioventricular, nu duc la terminarea lor. În cele care includ nodul
atrioventricular în circuitul lor, precum TAVN şi TRAV, blocarea acestuia va duce la terminarea tahiaritmiei.
9. În urgență se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili hemodinamic) sau cardioversia electrică (în caz
de instabilitate hemodinamică).
10. Ablaţia prin radiofrecvenţă sau crioablaţia este o soluţie curativă în tahiaritmiile supraventriculare precum
flutterul atrial, tahicardia atrioventriculară nodală, tahicardia prin reintrare atrioventriculară și tahicardia atrială;
în fibrilaţia atrială, rata de succes depinde de tipul acesteia, durata şi de numărul de intervenţii.