Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aritmii sinusale
= variația intervalului (PP) cu > 10%.
2
Caracteristici generale:
- Bătăile ectopice pasive apar tardiv față de bătăile ritmului sinusal.
- Ritmurile ectopice pasive: au frecvența mai joasă decât ritmul sinusal normal și sunt regulate
(conform proprietarilor fiziologice de autodepolarizare a centrilor respectivi).
2. Ritm idioventricular
Apare de obicei în BAV gr.III (detalii în Lp-ul cu tulburări de conducere)
Pot fi generate în atrii (ESA), în joncțiune (ESJ) sau în musculatura ventriculară (ESV).
Pot fi izolate sau asociate - sistematizate/ cuplate.
Forme de sistematizare: bigeminism (aspect sistolă urmată de ES, cu repetare de minim 2 ori succesiv),
trigeminism, cuplaj.
Fenomen de cuplaj = minim 2 ES consecutive (succesive). 2 ES succesive = dublet; 3 – 5 ES succesive = salvă.
≥ 6 ES succesive = tahiaritmie.
3
- Dacă sunt ES de aspecte diferite = sunt polimorfe. În acest caz e posibil să existe mai multe centre
ectopice= polifocale.
Factori de risc pentru apariția unei tahiaritmii: ES numeroase, sistematizate, cuplate, existența
mai multor focare.
ESA(extrasistola atrială)
- Generată de un centru ectopic atrial
- Apare precoce față de ritmul de bază (ritm sinusal la normal)
- Unda P’ diferită morfologic față de unda P sinusală (unda P’ va fi cu atât mai diferită față de unda P
sinusală cu cât centrul ectopic atrial va fi mai departe situat față de nodul sinusal)
- Intervalul (P’R) poate fi diferit față de (PR) dacă centrul ectopic e situat la distanță diferită de NAV.
- Complexul QRS al ESA identic cu cel al ritmului de bază (excepție ESA cu conducere aberantă).
- Uneori stimulul ESA nu este transmis la ventriculi = ESA blocate (dacă ESA apare f. precoce poate
găsi NAV în stare refractară). În acest caz apare P’ precoce neurmat de QRS.
- Urmată de pauză postextrasistolică noncompensatorie de obicei.
4
ESJ(Extrasistola joncțională)
- Generată de un centru ectopic joncțional care poate fi joncțional superior, mediu sau inferior
- Apare precoce față de ritmul de bază (ritm sinusal la normal)
- Depolarizarea atrială se face retrograd (dinspre inferior spre superior) → unda P’ negativă în DII (în
derivațiile inferioare)
- Unda P’ poate precede/se poate suprapune cu/poate succede depolarizarea ventriculară (în funcție
de sediul centrului ectopic)
- Intervalul P’R <0,12 s (când unda P’ precede QRS)
- Complex QRS identic cu cel al ritmului de bază (excepție ESJ cu conducere aberantă).
- Pauza postextrasistolică non-compensatorie sau compensatorie.
2. Activitate declanșată (triggered activity) sau postdepolarizare . E denumită așa pentru că apare
după o depolarizare precedentă a membranei celulare (după un alt potențial de acțiune), + are
amplitudine crescută, peste nivelul de prag, declanșând astfel potențiale cu caracter patologic:
5
Postdepolarizări precoce = apar în faza a 3-a a potențialului de acțiune precedent. Apar în
condiții de interval QT lung (congenital sau dobândit).
Postdepolarizări tardive = apar după repolarizare, când membrana celulară s-a întors la
potențialul de repaos. Apar în asociere cu patologii care determină creșterea concentrației
citosolice de calciu (ex. intoxicația digitalică).
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
Aspect EKG:
- Toate undele P ale ritmului sunt identice între ele. Aspectul undei P depinde de locația focarului
ectopic. Undele P ectopice au ritm regulat (interval PP constant).
- Frecvența undelor P = 150 – 250/minut
- Transmiterea atrioventriculară poate fi 1/1; sau se poate asocia un BAV gr. II tip 2/1 sau ‚n’/1
(sistematizat/ nu).
- Undele P transmise la ventriculi sunt situate înaintea complexului QRS.
- La frecvențe > 180/minut cu transmitere 1/1 unda P nu se mai vede deoarece e mascată de unda T
a bătăii precedente.
- Ritmul ventricular este regulat dacă transmiterea AV este sistematizată.
Manevrele vagale pot induce BAV gr. II 2/1 sau ‚n’/1 sau pot accentua gradul de bloc preexistent, dar nu
opresc tahicardia atrială (frecvența undelor P rămâne aceeași).
Tahicardia atrială cu bloc (adică cu BAV) = poate fi un semn de intoxicație digitală
6
Mecanism: automatism anormal sau postpotențiale. Apare în condiții de hipoxie, boli pulmonare,
miocardite, etc.
Observație: dacă au frecvență > 250/minut, undele de depolarizare atrială sunt de flutter atrial
sau de fibrilație atrială și NU unde P.
FLUTTERUL ATRIAL
Mecanism de apariție: mec. de reintrare; un circuit mare de reintrare în țesutul atrial situat de obicei între
inelul valvei tricuspide și vena cavă inferioară (istmul cavotricuspidian). Circuitul are de obicei sens
antiorar.
7
EKG:
Mecanism: există numeroase microcircuite de reintrare la nivelul musculaturii atriale, care emit unde de
depolarizare, care se intersectează/ se anulează/ se divid în unde mai mici, etc. Acestea determină o
activitate electrică neregulată atrială.
Nu mai există unde P; în locul lor apar unde ‚f’ de fibrilație, relativ mici, cu frecvență de 400 –
600/minut, neregulate.
Nu mai există linie izoelectrică (există activitate electrică atrială continuă).
Ritmul (răspunsul) ventricular este neregulat și depinde de conducerea prin nodul AV a stimulilor
atriali care ajung variabil la nivelul acestuia: o parte din stimuli sunt conduși prin NAV și ajung să
depolarizeze ventriculii, o parte ajung la nivelul NAV dar nu depolarizează ventriculii pentru că aceștia sunt
în perioadă refractară (conducere “ascunsă”), și o parte din stimuli nu trec prin NAV pentru că acesta e în
stare refractară.
Complexul ventricular e îngust (dacă nu există blocuri intraventriculare sau sd. WPW asociat).
Datorită neregularității transmisiei AV pot exista diverse grade de conducere intraventriculară
aberantă, astfel încât, deși aspectul complexelor QRS este în mare similar (în aceeași derivație), există
(mici) diferențe între ele. Lucrul acesta devine mai evident în FiA cu răspuns ventricular mai lent (perioada
refractară a sistemului His-Purkinje variază invers cu frecvența).
8
- În unele cazuri există un ritm ventricular mai lent (uneori chiar bradicardic): dacă există patologie
asociată la nivelul joncțiunii AV sau dacă pacientul primește digitalice, beta-blocante, etc..
- În cazul în care răspunsul ventricular este foarte rapid trebuie suspectată existența unei căi
accesorii.
Diagnostic EKG:
Nu există unde P
Ritm ventricular total neregulat (excepție: asociere cu BAV gr. III)
Nu există linie izoelectrică
Prezența de unde ‚f’ neregulate, mai mici, cu frecvența între 400 – 600/minut (uneori mai greu
observabile).
Fibriloflutter atrial: pe EKG coexistă unde ‚f’ și ‚F’; noțiune contestată de unii autori.
TAHIARITMII VENTRICULARE
Tahicardia ventriculară(TV)
≥ 4 depolarizări succesive de origine ventriculară(≥ 4 ESV succesive), cu frecvență >100/minut.
Tahicardia ventriculară e susținută dacă durează ≥ 30’’ sau nesusținută dacă durează mai puțin de
30 secunde.
TV poate evolua spre fibrilație ventriculară.
De obicei în cursul TV există disociere atrioventriculară: ventriculii sunt depolarizați de ritmul
ventricular, iar atriile de un ritm atrial (ritm atrial sinusal, FiA, etc.). Ritmul atrial este greu de evaluat
pentru că este ascuns de complexele QRS și modificările secundare ale repolarizării ventriculare.
Complex ventricular de captură = uneori se întâmplă ca un stimul atrial să ajungă la nivel ventricular
și să depolarizeze o parte a musculaturii ventriculare, restul fiind depolarizată de stimulul emis de focarul
ventricular → rezultând un complex de depolarizare ventriculară de ‚fuziune’ sau de captură.
În cazuri rare, depolarizarea atriilor este realizată de transmiterea retrogradă a ritmului ventricular.
TV monomorfă = un singur tip de complex ventricular pe tot traseul. Ritmul este regulat.
TV polimorfă = variația aspectului complexului ventricular.
Torsada vârfurilor = TV polimorfă asociată cu interval QT lung; mecanism: postpotențiale precoce.
Aspectul EKG: schimbarea progresivă a axei QRS.
9
Flutter ventricular
Fibrilația ventriculară
- Cea mai severă tulburare de ritm caracterizată de contracții ventriculare total ineficiente
- Dezorganizare totală a traseului cu ondulații cu morfologie, amplitudine, durată diferite
- Pe măsură ce criza se prelungește, amplitudinea deflexiunilor scade și durata lor crește = traseu
agonic, urmat apoi de linie izoelectrică.
10