1

Lp. 6

Tulburarile de ritm
-

Ritmul sinusal - normal.

depolarizarea intregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal

ritm sinusal = 60-100 batai/min frecventa cardiaca
unda P obligatoriu pozitiva in DII si obligatoriu negativa in aVR
daca nu exista patologii asociate relatie normala cu QRS pe care il precede si intervalul PQ
= 0.12 0.20 s

I. Tulburari in formarea sinusala a impulsului

depolarizarea intregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal

1. Bradicardia sinusala
cauze variate care determina: cresterea tonusului vagal/scaderea tonusului simpatic
frecventa cardiaca <60 batai/minut (cel mai frecvent 40-60 b/min)
unda P, intervalul PQ normale

2. Tahicardia sinusala

cauze variate care determina: cresterea tonusului simpatic/scaderea tonusului vagal

tulburare de ritm comuna, frecvent intalnita (poate fi importanta primul semn de
insuficienta cardiaca)
frecventa cardiaca 100-140 b/min (rareori la tineri =>160/180 b/min)
unda P normala, intervalul PQ normal/la limita inferioara normalului

3. Aritmia sinusala
a) aritmia sinusala respiratorie (cosiderata normala): variatii ciclice ale intervalelor PP care se
scurteaza in inspir si se largesc in expir (odata cu variatia tonusului vagal cu miscarile
respiratorii)
b) aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet intervalele PP care contin un QRS sunt
mai scurte decat cele care nu contin un QRS (scurtarea PP datorata efectelor modificarilor
debitului sistolic asupra SNV)

II. Formarea ectopica a impulsului (ectopia)

impulsul care depolarizeaza miocardul se formeaza altundeva decat in NS.

A. Ectopia pasiva
presupune intreruperea izolata (momentana)/totala a activitatii nodului sinusal care
permite unui centru inferior ierarhic din tesutul excitoconductor sa se manifeste.

1. Ectopia pasiva izolata = bataie anormala pasiva = de inlocuire/de scapare/de evadare

intarziata fata de ritmul de: baza interval PP>PP

unda P ectopica - nesinusala (negativa in DII)
interval PR scurt <0.12 s

2. Ritm ectopic pasiv

regulat, frecventa mai mica decat a ritmului sinusal <60

batai/min (de obicei conducerea e preluata de un ritm
jonctional jonctiunea = zona nodohissiana)
undele P ectopica - nesinusala (negativa in DII), si intervalul
PQ<0.12 s

B. Ectopia activa

presupune existenta unui focar ectopic infrasinusal cu automatism superior celui sinusal
care uzurpeaza nodul sinusal si reprezinta sursa stimulului de activare miocardica.

1. Extrasistolele (ES) aritmia extrasistolica

bataie precoce fata de ritmul de baza generata de un focar ectopic in conditii patologice
(ischemie, diselecrolitemii, stari hipersimpatotonice cafea, tunun, alcool, antiaritmice,
etc)
din punctul de vedere al sediului extrasistolele pot fi atriale, jonctionale, ventriculare
pauzele post extrasistolice:
pauza decalanta: RR+RR<2RR, PP=PP
- extrasistola depolarizeaza nodul sinusal care va lua ca reper extrasistola pe
care o socoteste o bataie normala (extrasistola decaleaza activitatea nodului
sinusal/reseteaza NS)
- pauza decalanta este intalnita la majoritatea extrasistolelor atriale si la unele
jonctionale
pauza compensatorie: RR+RR=2RR
- extrasistola nu depolarizeaza nodul sinusal care isi pastreaza ritmul si
genereaza o unda P care nu se propaga ventricular datorita fazei refractare in
care se gaseste miocardul depolarizat precoce de extrasistola, si care este
acoperita de extrasistola
- pauza compensatorieeste inalnita la majoritarea extrasistolelor ventriculare
(care nu depolarizeaza retrograd atriile) si la unele jonctionale.
extrasistola intercalata: RR+RR=RR
situata exact intre 2 batai normale si nu este urmata de nici o pauza
- nu perturba ritmul de baza, nu suprima/decaleaza complexele ritmului de
baza,
- intalnita la unele extrasistole atriale, jonctionale, ventriculare care suvin
precoce pe un ritm lent/bradicardic.

a) Extrasistola atriala (ESA)

generata de un centru ectopic atrial

apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal)

unda P diferita morfologic fata de unda P sinusala(de obicei)interval PQ in limite normale

complex QRS identic cu cel al ritmului de baza
urmata de pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori)

b) Extrasistola jonctionala (ESJ)

generata de un centru ectopic jonctional care poate fi jonctional superior, mediu sau
inferior
apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal)
depolarizarea atriala (unda P) se face retrograd si poate precede/succede sau este
coccomitenta cu depolarizarea ventriculara in functie de sediul centrului ectopic;
atunci cand este vizibila (precede/succede complexul QRS) unda P este intotdeauna
negativa in DII
intervalul PQ <0.12 s (cand unda P precede QRS)
pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori); uneori si compensatorie.

c) Extrasistola ventriculara (ESV)

apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal dar nu

numai ex.: FA)
generata de un centru ectopic ventricular
complexul QRS largit, hipervoltat cu aspect BRD/BRS neprecedat
de unda P
modificari secundare de faza terminala (ST/T)
pauza postextrasistolica compensatorie (de cele mai multe ori)

precoce poate realiza fenomen R/T (extrasistola cade pe panta ascendenta/varful undei T)
semn de gravitate precede tahicardiile/fibrilatia ventriculara

Extrasistolele (ESA/ESJ/ESV)

Criterii de gravitate ESV

monofocale - un singur centru ectopic - au cuplaj fix (apar

la acelasi interval dupa bataia sinusala) si sunt monomorfe
multifocale - mai multi centri ectopici - nu au cuplaj fix si
sunt polimorfe
nesistematizate intrerup in mod capricios ritmul traseului
sistematizate respecta un anumit raport cu complexele
normale: bigeminism/trigeminism/cvadrigeminism
izolate/grupate dublet, salva de dextrasistole (3-5
extrasistole)

frecvente (>30ESV/ora)
multifocale (polimorfe)
sistematizate
(bigeminism/trigeminism
)
dublete, triplete, salve
(sub 6 extrasistole
consecutive)
fenomen R/T

2. Ritmuri ectopice active

se considera un alt ritm (ritm ectopic activ) daca exista mai mult de 6 batai
extrasistolice succesive (<6 ES = salva de extrasistole)
mecanismele aparitiei ritmurilor ectopice active:
mecanismul reintrarii conditionat de existenta unei mase miocardice
lezate care formeaza un bloc unidirectional; in aceste conditii stimulul
este obligat sa ocoleasca teritoriul lezat (in perioada refractara) in prima
faza si sa depolarizeze teritoriul normal din vecinatate pentru ca apoi se
revina in zona teritoriului lezat acum apt de activare, realizand astfel o
unda circulara prin mecanism de reintrare in care stimulul se invarte cu
o viteza crescuta si preia activarea intregului miocard
focar ectopic infrasinusal cu automatism crescut in cdt. patologice care uzurpeaza
activitatea nodului sinusal
post potentiale cu caracter patologic care urmeaza unui potential de actiune normal si care
au amplitudini crescute peste nivelul de prag daclansand astfel potentiale cu caracter
patologic.
a.) Tahiaritmii supraventriculare

1.)Tahicardia paroxistica supravenriculara (TPSV)

frecventa cardiaca 140-220 b/min
debut si sfarsit brusc
ritm regulat datorita fenomenului de reintrare
functie de frecventa putem vedea sau nu
depolarizarea atriala
transmiterea atrioventriculara poate fi 1:1 sau poate apare bloc functional de grad II fix
sau variabil
QRS ingust de tip supraventricular dar in timpul accesului se pate asocia un bloc de
ramura (frecvent BRD)
in timpul accesului pot aparea modificari primare de faza terminala (este relevata o
ischemie ascunsa)
linia izoelectria este inca vizibila
pot fi tahicardii paroxistice atriale sau jonctionale
TPA: unda P patologica (morfologie diferita fara de unda P sinusala), interval PR normal
TPJ: unda P jonctionala negativa inDII, interval PR<0.12s cand precede QRS sau apare
dupa QRS sau nu se vede (depolarizarea atriala acoperita de QRS)

la frecvente de peste 180b/min nu se mai poate face diferentierea pentru ca nu se mai

vede unda P (e inglobata in unda T precedenta) dar nu reprezinta un impediment
major pt. ca TPA/TPJ prezinta clinica, medicatie si impact asupra activitatii ventriculare
similar.
manevrele vagale (masarea globilor oculari, sinusului coronarian) pot face diagnosticul
diferential:
TPA: aparitia undelor P blocate (manevrele vagale produc/cresc gradul de
bloc)
TPJ: opresc accesul tahiaritmic
dg. diferential TPSV cu bloc de ramura cu tahicardia ventriculara: dificil/imposibil daca
nu se vede unda P si daca manevrele vagale sunt ineficiente.

2.)Flutterul atrial
mecanism de aparitie: mec. de reintrare- exista doar un centru care face reintrarea
undele P sunt inlocuite de undele F aspect ECG de dinti
de fierastrau
frecventa undelor F =250-350 b/min = adesea 300 b/min
morfologie identica si ritm regulat
complexele QRS sunt ritmice precedate de 2,3, 4 unde F in functie de severitatea blocului
AV functional cu conducere 2:1, 3:1, 4:1 sau aritmice daca blocul functional este variabil
rareori transmisie 1:1 (in sd. de preexcitatie)
raportul de transmitere poate fi constant (ritm regulat) sau variabil (ritm neregulat)
QRS inguste (de aspect supraventricular) daca nu se asociaza un bloc de ramura.

3.)Fibrilatia atriala

exista mai multe centre care fac reintrarea (microreintrarea)

sau mai multe focare ectopice care emit stimuli cu frecventa
de 400-600 b/min
din totalitatea acestor stimuli un numar variabil (60-160)
ajung la ventriculi gratie perioadei refractare a NAV
(prelungita de conducerile ascunse)
absenta undelor P in toate derivatiile inlocuite cu undele f
de fibrilatie cu durata si amplitudine inegale
frecventa =400-600/min
complexele QRS se succed la intervale neregulate (ritm
complet neregulat) cu frecventa crescuta sau medie
nu exista linie izoelectrica
uneori pe acelasi traseu se identifica unde F si f - aspect de fibrilo-flutter (notiune
contestata)
b.)

Tahiaritmii ventriculare

1.)Tahicardia paroxistica ventriculara (TPV)

mecanism de aparitie: focare ectopice/centre de reintrare care genereaza stimuli

ventriculari cu frecventa 140-220 b/min care activeaza ventriculii (activarea atriala se face
cu stimuli emisi de NSA)

frecventa cardiaca 140-220 b/min, ritm regulat

complexele QRS largi cu aspect BRS/BRD si modificari secundare de
faza terminala (ST scurt supra/subdenivelat, unda T in opozitie de faza
cu complexul QRS
captura ventriculara: QRS ingust depolarizare ventriculara cu stimul venit din NSA
complexul de fuziune morfologie QRS intermediara intre complexul normal si cel
patologic

2.)Flutterul ventricular

frecventa complexelor ventriculare 250 -300 b/min

aspect sinusoidal pe ECG
de obicei face trecerea de la tahicardia paroxistica ventriculara la
fibrilatia venriculara
aspect intermediar intre tahicardia si fibrilatia ventriculara
frecventa superioara TPV dar morfologie mai uniforma dacat fibrilatia
ventriculara
degradare hemodinamica rapida contractii ineficiente
3.)Fibrilatia ventriculara

cea mai severa tulburare de ritm caract. de contractii ventriculare

total ineficiente
dezorganizare totala a traseului cu ondulatii cu morfologie,
ampitudine, durata diferite
pe masura ce criza se prelungese amplitudinea deflexiunilor scade si
dutata lor creste = traseu agonic urmat apoi de linia isoelectrica.