LP Fiziopatolgie

Ș. L. Dr. Cătălin Tilișcan

 Tulburari de conducere

Blocuri - intarzierea sau blocarea conducerii

impulsului de depolarizare la nivelul tesutului
excitoconductor cardiac

Sindroame de preexcitatie - trecerea anormal de

rapida a impulsului electric de la etajul atrial la cel
ventricular
 Blocuri

- blocuri sinoatriale

- blocuri atrioventriculare

- blocuri intraventriculare
 Blocurile atrioventriculare

- intarzierea sau blocarea transmiterii impulsului electric

la nivelul nodulului atrioventricular sau a fasciculului
Hiss
 Blocurile atrioventriculare -
cauze

- manevre de stimulare vagala

- cardiopatie ischemica – infarct

- leziuni degenerative

- calcificarea fasciculului Hiss

 Blocurile atrioventriculare -
clasificare

- bloc atrioventricular de gradul 1 - conducerea este

intarziata

- bloc atrioventicular de gradul 2 - impulsul este blocat

intermitent

- bloc atrioventricular de gradul 3 - nici un impuls nu mai

este condus
Bloc atrioventricular de gradul 1

- este asimptomatic

- nu are consecinte hemodinamice

 Bloc atrioventicular de gradul 1

- conducerea impulsului de la atrii la ventriculi este

intarziata

- toate impulsurile sunt conduse

- intervalul PQ este mai mare de 0, 21 secunde

Blocul atrioventicular de gradul 2

- intreruperea intermitenta a conducerii

atrioventriculare

- exista unde P blocate (care nu sunt urmate de un

complex QRS)
Blocul atrioventricular de gradul 2

- Mobitz 1

- Mobitz 2
 Bloc atrioventicular de gradul 2 -
Mobitz 1

-intervalul PQ se alungeste progresiv, pana in momentul

in care apare o unda P blocata (care nu este urmata de
complex QRS)

-urmatoarea unda P este transmisa si se reia ciclul

- la examenul clinic se constata absenta la intervale

regulate unei batai cardiace
 Bloc atrioventicular de gradul 2
Mobitz 2

-intervalul PQ este constant

-apar intermitent unde P blocate (care nu mai sunt

urmate de niciun complex QRS)

- la examenul clinic se constata pauze intermitente in

activitatea cordului
Bloc atrioventricular de gradul 2 cu
conducere 2/1

- din 2 stimuli atriali este condus doar unul

- frecventa ventriculara este jumatate din cea atriala

 Bloc atrioventicular de gradul 2 de
grad inalt

-sunt blocate doua sau mai multe impulsuri atriale

consecutive

-daca este vorba de un ritm sinusal scade mult frecventa

ventriculara

- daca este vorba de o tahiaritmie atriala este un

mecanism de protectie ventriculara
 Blocul atrioventicular de gradul
trei

-sunt blocate toate impulsurile atriale

-ritmul ventricular este asigurat de un centru care se afla

la nivelul nodulului atrioventricular sau mai jos

- activitatea ventriculara este complet separata fata de

cea atriala
 Evolutia si prognosticul blocurilor
atrioventriculare

- blocul atrioventricular de gradul 1 si de gradul 2 de tip

Mobitz 1 sunt asimptomatice si nu evolueaza spre alte
blocuri

- blocul atrioventricular de gradul 2 Mobitz 2 si cele de

grad inalt pot sa evolueze spre bloc complet

- blocul atrioventicular de gradul trei se asociaza cu

infarctul miocardic si valvulopatiile calcificate
 Blocuri majore de ramura

- conducerea printr-un ram hisian este blocata

- ventriculii se depolarizeaza asincron

- intai se activeaza ventriculul neblocat

- apoi are loc activarea lenta, prin miocardul de lucru, a

ventriculului blocat
 Modificari ECG intr-un bloc de
ramura

-durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

-axul electric este deviat de partea blocului

-apare o unda R ampla, larga si crestata in precordialele

care privesc ventriculul cu ramura intrerupta

- diagnosticul de bloc de ramura se pune daca exista ritm

sinusal sau alt ritm supraventricular
 Blocul de ramura dreapta major

-ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

-durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

-in V1 si V 2 apare aspectul caracteristic de R R” sau

de RsR

- in V 1 si V 2 se observa modificari secundare de faza

terminala - segment ST subdenivelat si unda T
negativa
 Blocul major de ramura stanga

-poate masca un infarct miocardic

-ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

-durata complex QRS creste peste 0, 12 secunde

-unda R larga, crestata sau in platou in derivatiile stangi

-axul QRS deviat la stanga

- modificari secundare de faza terminala in majoritatea

derivatilor
 Sindroame de preexcitatie -
sindromul Wolff-Parkinson-White

-scurtarea intervalelor PR sub 0, 12 secunde

-largirea complexului QRS peste 0, 12 secunde

-aparitia undei delta

- modificari secundare de faza terminala

 Tulburari de ritm

-tulburare in secventa ciclurilor cardiace - frecventa sau

regularitate

-stimuli ectopici - stimuli care provin din alta regiune a

cordului decat nodulul sinoatrial

-stimuli ectopici activi

- stimuli ectopici pasivi

 Clasificarea aritmiilor

-dupa sediul focarului ectopic - atriale, jonctionale,

ventriculare

-dupa mecanismul aparitiei - pasive, active

-dupa numarul de complexe succesive de acelasi fel -

complex izolat (extrasistola)

- mai multe batai succesive de acelasi tip (2 - 5) - salva de

extrasistole

-mai mult de 6 complexe succesive de acelasi tip (ritm de

scapare sau de inlocuire)
 Ectopiile pasive

- curentul de depolarizare nu mai ajunge la nivelul

miocardului de lucru

- exista un alt focar din tesutul excitoconductor care preia

functia nodulului sinoatrial - stimuli de inlocuire sau de
scapare sau de evadare

- ritmul de inlocuire are o frecventa mai mica decat ritmul

sinusal
 Ectopiile pasive – etiologie

- ischemia sau scleroza nodulului sinoatrial

- bloc atrioventicular de gradul 3

 Ectopiile active

- exista un focar care are excitabilitate crescuta

- acesta se depolarizeaza inainte sa fie depolarizat de

unda provenind din nodulul sinoatrial

- ectopiile active pot sa aiba originea in orice zona a

miocardului
 Ectopiile active

- daca pe fondul unui ritm sinusal apare o ectopie

activa izolata, aceasta apare in mod caracteristic
precoce fata de ritmul de baza – extrasistole

- daca se instaleaza un ritm ectopic activ, acesta va

avea frecventa mai mare decat a ritmului sinusal
 Extrasistole

- extrasistolele atriale

- extrasistolele jonctionale

- extrasistole ventriculare
 Cauze de aparitie a ectopiilor
active

- Cardiopatia ischemica, infarct miocardic acut

- Hipertiroidism

- Intoxicatia digitalica

- Diselectrolitemii
 Efectele hemodinamice ale
aritmiilor

- debitul cardiac scade la frecvente foarte mari (peste

180/minut) sau foarte mici (sub 40/minut)

- in cazul unei cardiopatii organice limitele de toleranta se

reduc pana la 100 respectiv 50/minut
 Efectele hemodinamice ale
aritmiilor

- in cazul tahiaritmiilor cu frecventa ventriculara mare

debitul cardiac scade prin micsorarea umplerii diastolice

- in bradiaritmii debitul cardiac scade prin scaderea

frecventei
 Simptomatologia aritmiilor

-clasa 1 - asimptomatic sau palpitatii

-clasa 2 - vertij, dispnee, durere precordiala

-clasa 3 - sincopa, infarct, accident vascular

- clasa 4 - stop cardiac

 Diagnosticul aritmiilor

- ECG

- ECG de efort

- monitorizare Holter

- explorarea electrofiziologica endocavitara

 Extrasistolele atriale

- se produc din cauza depolarizarii premature a unui focar

situat in atrii, altul decat nodulul sinoatrial

- pot fi intalnite la persoanele normale sau la cei cu

hipertiroidie
 Extrasistolele atriale

-aparitie prematura fata de ritmul sinusal

-P P`<P P

-unda P`are morfologie diferita fata de unda P

-morfologia complexului QRS este asemanatoare cu cea a

ritmului de baza

-urmatoarea bataie sinusala apare dupa un interval normal

P`P= P P - daca extrasistola depolarizeaza si nodulul
sinoatrial

- daca extrasistola nu depolarizeaza nodulul sinoatrial,

pauza pot extrasistolica este mai lunga - P P`+ P`P= 2 P P
 Extrasistolele ventriculare

- depolarizari premature si ectopice plecate de la nivelul

unui centru aflat in miocardul excitoconductor sau de lucru
ventricular

- extrasistolele ventriculare precoce care se suprapun

peste unda T a complexului precedent pot determina
fibrilatie ventriculara
 Extrasistolele ventriculare

-mono focale

-polifocale - semn de gravitate

-bigeminism - o bataie normala alterneaza cu o extrasistola

ventriculara

- trigeminism - doua batai normale, o extrasistola

ventriculara
Extrasistolele ventriculare - criterii ECG

-apar prematur fata de ritmul de baza

-complexului QRS are durata crescuta si morfologie

diferita

-modificari secundare de faza terminala

-pauza postextrasistolica este compensatorie - R R`+

R`R= 2 R R

-au cuplaj fix - intervalul dintre complexului QRS precedent

si extrasistola ventriculara este egal

- au tendinta la sistematizare
 Extrasistolele ventriculare - criterii
de gravitate

-clasa 1 -<4/minut

-clasa 2 - extrasistole frecvente - peste 5/minut

-clasa 3 - extrasistole sistematizate (bigeminism,

trigeminism)

-clasa 4 - extrasistole in salve (dupa o bataie normal apar 2,

3, 4 succesive). Mai mult de 6 extrasistole ventriculare
succesive constituie un episod de tahicardie ventriculara

- clasa 5 - extrasistole care prezinta fenomenul R/T

 Aritmii de origine sinusala

- tahicardia sinusala

- bradicardia sinusala

- aritmia sinusala respiratorie

 Tahicardia sinusala

-ritm sinusal accelerat - frecventa 100 -150/minut

-criterii de ritm sinusal

-segmentul S T poate fi usor subdenivelat

- insuficienta cardiaca, stimulare simpatica, hipertiroidism

 Bradicardia sinusala

-frecventa mai mica de 60/minut

-ischemia nodulului sinoatrial, cresterea tonusului vagal,

sportivi de performanta

-intervalul PR tinde spre limita superioara a normalului

sau o depaseste

- orice factor tahicardizant creste cu usurinta frecventa

cardiaca la normal
 Tahicardiile paroxistice

- tahicardiile care prezinta debut si sfarsit brusc

- dureaza cateva secunde – zile

- cauze - cardiopatie ischemica, infarct miocardic,

dezechilibre electrolitice, stimularea adrenergica,
supradozaj digitalic
 Tahicardia paroxistica
supraventriculara - criterii de
diagnostic

-frecventa intre 140 - 220/minut

-ritm regulat

-de obicei transmitere atrioventriculara 1/1

-de obicei complexului QRS semana cu cele ale ritmului

sinusal

- linie izoelectrica pastrata

 Tahicardia paroxistica
supraventriculara

- debut brusc

- palpitatii rapide si regulate

- dispnee

- lipotimie

- sindrom anxios
 Flutterul atrial

-tahiaritmie cu ritm in general regulat

- apare pe cord patologic - cardiopatie ischemica, infarct

miocardic, valvulopatie, embolism pulmonar, supradozaj
digitalic sau consum de alcool, cafea, tutun, stress
 Flutterul atrial - manifestari clinice

- palpitatii
- vertij
- anxietate
- astenie
- lipotimie
- sincopa
- dispnee
- dureri anginoase
 Flutterul atrial - diagnostic ECG

-absenta undelor P sinusale

-prezenta undelor F, care inlocuiesc undele P

-undele F sunt regulate, frecventa intre 250 - 300/minut

-undele F au forma in dinti de fierastrau

-dispare linia izoelectrica

-se instaleaza un bloc atrioventricular de gradul 2 cu

transmitere 2/1, 3/1 sau 4/1

- raportul de conducere poate fi constant sau variabil

 Flutterul atrial

-poate fi paroxistic sau cronic

-tratament de electie - electro conversie

- manevrele vagale permit diferentierea flutterului de

fibrilatia atriala - in flutter creste brusc gradul de blocare -
permite vizualizarea undelor F de flutter
 Fibrilatia atriala

-cea mai frecventa aritmie dupa extrasistole

-depolarizare fragmentata si anarhica a miocardului atrial

-frecventa foarte mare - 400 - 600 / minut

- din punct de vedere hemodinamic se pierde pompa

atriala
 Fibrilatia atriala

-paroxistica - poate sa apara si pe cord normal - stress,

cafea, alcool

- cronica - persista mai mult de o saptamana - cardiopatie

ischemica, stenoza mitrala, miocardite cronice
 Fibrilatia atriala

- frecventa ventriculara la pacientul netratat este cuprinsa

intre 100 - 180/minut

- clinic - palpitatie neregulata, care poate precipita criza

de angina pectorala

- favorizeaza formarea de trombi in cavitatile atriale

 Fibrilatia atriala – tratament

-conversie electrica - daca cardiopatia nu este avansata

-asigurarea unei frecvente ventriculare convenabile

- tratament anticoagulant
 Fibrilatia atriala - diagnostic ECG

-absenta undelor P sinusale

-prezenta undelor f de fibrilatie

-frecventa atriala intre 400 - 600 / minut

-undele f sunt neregulate

-apare un bloc atrioventicular de gradul 2 functional, de

grad inalt, cu transmitere variabila, care face ca QRS sa
survina complet neregulat

- linia izoelectrica dispare

 Flutterul ventricular si fibrilatia
ventriculara

-cele mai grave tulburari ale ritmului cardiac

-depolarizarea anarhica si permanenta a miocardului

ventricular

- necesita tratament de urgenta - nu sunt compatibile cu

viata
 Flutterul ventricular si fibrilatia
ventriculara

-cardiopatia ischemica, infarctul miocardic

-intoxicatia digitalica

-Electrocutare

-Hipotermie

- hipopotasemie, hiperpotasemie
Flutterul ventricular - diagnostic ECG

- unde de activare ventriculara de amplitudine mare

- aspect sinusoidal

- nu se vad complexele QRS

- frecventa intre 180 - 250 / minut

- nu se observa activarea atriilor

 Fibrilatia ventriculara - diagnostic
ECG

-ondulatii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie si

durata variabile

- frecventa intre 150 - 250 / minut

 Tratament

- electroconversie

- masuri de resuscitare cardiorespiratorie