Tulburări de conducere

Tulburări de ritm
Fiziopatologie LP 4
 Tulburări de conducere

 Blocuri sinoatriale

 Blocuri atrioventriculare (BAV)

 Blocuri intraventriculare
 Blocuri majore de ramura

- conducerea printr-un ram hisian este blocata

- ventriculii se depolarizeaza asincron

- primul se activeaza ventriculul neblocat

- apoi are loc activarea lenta, prin miocardul de lucru, a

ventriculului blocat
 Modificări ECG în
blocurile de ramură

- durata complexului QRS creste peste 0,12 secunde

- axul electric este deviat de partea blocului

- apare o unda R ampla, larga si crestata in precordialele

care privesc ventriculul cu ramura intrerupta

- diagnosticul de bloc de ramura se pune daca exista

ritm sinusal sau alt ritm supraventricular
 Blocul de ramură dreaptă (BRD)
Criterii de diagnostic ECG

- ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

- durata complexului QRS crește peste 0,12 secunde

- morfologia complexului QRS

- în V1 și V2 - rsr’ sau rsR’ sau rSR’
- ocazional R larg și bifid
- în V6, DI, aVL - RS, cu S mai larg decât R

- modificări secundare de fază terminală

- V1, V2 - ST subdenivelat și unda T negativă

- axa QRS deviată la dreapta

Blocul de ramură dreaptă
(BRD)
Bloc de ramură dreaptă
 Blocul major de ramură stângă
(BRS major)

- poate masca un infarct miocardic

- ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

- durata complex QRS crește peste 0,12 secunde

- unda R largă, crestată sau în platou în derivațiile stângi

- modificări secundare de fază terminală în majoritatea

derivațiilor
Blocul de ramură stângă major
(BRS major)
Bloc de ramură stângă
BRD vs. BRS
 Sindroame de preexcitație
Sindromul Wolff-Parkinson-White

- scurtarea intervalelor PR sub 0,12 secunde

- lărgirea complexului QRS peste 0,12 secunde

- apariția undei delta

- modificări secundare de fază terminală

 Tulburări de ritm - Aritmii

 Definiție - anomalie în:

- frecvența
- regularitatea
impulsurilor cardiace
- loc de origine
- propagarea

activare A și/sau V
anormală
 Tulburări de ritm

- stimuli ectopici sunt stimuli care provin din alta regiune

a cordului decat nodulul sinoatrial (NSA)

- stimuli ectopici activi

- stimuli ectopici pasivi
 Clasificarea aritmiilor

- dupa sediul focarului ectopic

- atriale
- jonctionale
- ventriculare

- dupa mecanismul aparitiei

- pasive
- active

- dupa numarul de complexe succesive de acelasi fel

- extrasistola complex izolat
- salva de ES 2-5 batai succesive de acelasi tip
- ritm de scapare >6 complexe succesive de acelasi tip
 Ectopiile pasive

- curentul de depolarizare nu mai ajunge la nivelul

miocardului de lucru

- exista un alt focar din tesutul excitoconductor care

preia functia nodulului sinoatrial - stimuli de inlocuire
sau de scapare sau de evadare

- ritmul de inlocuire are o frecventa mai mica decat ritmul

sinusal
 Ectopiile pasive - etiologie

- ischemia sau scleroza nodulului sinoatrial

- bloc atrioventicular de gradul 3

 Ectopiile active

- exista un focar care are excitabilitate crescuta

- acesta se depolarizeaza inainte sa fie depolarizat de

unda provenind din nodulul sinoatrial

- ectopiile active pot sa aiba originea in orice zona a

miocardului
 Ectopiile active

- daca pe fondul unui ritm sinusal apare o ectopie

activa izolata, aceasta apare in mod caracteristic
precoce fata de ritmul de baza – extrasistole

- daca se instaleaza un ritm ectopic activ, acesta va

avea frecventa mai mare decat a ritmului sinusal
 Cauze de aparitie a ectopiilor
active

- Cardiopatia ischemica, infarct miocardic acut

- Hipertiroidism

- Intoxicatia digitalica

- Diselectrolitemii
 Debitul cardiac

• volumul de sânge ejectat de VS pe minut (~5 L/min)

DC = DS * AV

• creșterea DC se poate realiza prin:

- creșterea debitului sistolic (DS)
- creșterea alurii ventriculare (AV)
 Efectele hemodinamice ale
aritmiilor

- debitul cardiac scade la frecvente

- foarte mari (peste 180/minut) sau
- foarte mici (sub 40/minut)

- in cazul unei cardiopatii organice limitele de toleranta se

reduc pana la 100 respectiv 50/minut
 Efectele hemodinamice ale aritmiilor

- in cazul tahiaritmiilor cu frecventa ventriculara mare

debitul cardiac scade prin micsorarea umplerii diastolice

- in bradiaritmii debitul cardiac scade prin scaderea

frecventei
 Simptomatologia aritmiilor

- clasa 1 - asimptomatic sau palpitații

- clasa 2 - vertij, dispnee, durere precordială

- clasa 3 - sincopă, infarct, accident vascular

- clasa 4 - stop cardiac

 Diagnosticul aritmiilor

- ECG

- ECG de efort

- monitorizare Holter

- explorarea electrofiziologica endocavitara

A Tahiaritmii supraventriculare
1 Tahicardia sinusală
2 Extrasistolia atrială (EsA)
3 Fibrilația atrială (FiA)
4 Flutter-ul atrial (FlA)
5 Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV)
6 Alte aritmii

B Tahiaritmii ventriculare
1 Extrasistolia ventriculară (EsV)
2 Flutter-ul ventricular (FlV)
3 Fibrilația ventriculară (FV)
4 Ritm idioventricular accelerat (RIVA)
 Aritmii de origine sinusala

- tahicardia sinusala

- bradicardia sinusala

- aritmia sinusala respiratorie

 Tahicardia sinusală

- Definiție - ritm cardiac cu origine în NSA și AV > 100 bpm

AVmax sinusală = 220 - vârsta

- Mecanism - ↑ automatismului normal (↑ panta de

depolarizare)

- Etiologie
- insuficiența cardiacă, stimulare simpatică, hipertiroidism
- febră, hipovolemie, hipotensiune, hipoxemie
- stres, anxietate
- pericardită, miocardită

- Tratament - etiologic
 Tahicardia sinusală
- Diagnostic EKG
- ritm sinusal, dar
- frecvența cardiacă > 100 bpm
- unda P poate fi mai amplă și ascuțită secundar
supraîncărcării AD
- segmentul ST poate fi subdenivelat cu 1-2 mm
* modificările morfologice dispar după cedarea tahicardiei
 Bradicardia sinusală

- frecvența mai mică de 60/minut

- cauze:
- ischemia nodulului sinoatrial
- cresterea tonusului vagal
- sportivi de performanta

- intervalul PR tinde spre limita superioară a normalului

sau o depășește

- orice factor tahicardizant crește cu ușurință frecvența

cardiacă la normal
 Extrasistole
- atriale (EsA)
- joncționale (EsJ)
- ventriculare (EsV)
 Extrasistolele atriale (EsA)
- EsA se produc din cauza depolarizării premature a unui focar situat
în atrii, altul decât NSA

- AKA - complexe atriale premature (PAC)

- depolarizări atriale premature, ectopii atriale

- Etiologie
a) normal - prevalența crește odată cu vârsta (tineri < 100/zi)
b) patologic
- boli cardiace: creșterea presiunii AS (valvulopatii
mitrale, disfuncție VS), IMA, insuficiență cardiacă
- boli extracardiace: tireotoxicoză, insuficiență renală
cronică, BPOC, AVC

- Factori favorizanți - alcool, fumat (dovedit); cafeina (nedovedit)

 Extrasistolele atriale (EsA)
Criterii de diagnostic EKG
- modificări ale undei P
- unde P care apar precoce (P’)
- P’ au morfologie diferită față de P sinusal ± P’
- intervalul PP’ < PP

- complexul QRS consecutiv P’ - durată și morfologie normală (de

obicei) ~ ritmului de bază; fază terminală normală (de obicei)

- pauza postextrasistolă
- normală (P’P=PP) - dacă EsA depolarizează (resetează) NSA
(pauză necompensatorie / subcompensatorie / decalantă)
- prelungită (PP’ + P’P = 2 PP) - dacă EsA nu depol. NSA
(pauză compensatorie)
Extrasistolele atriale (EsA)
Extrasistolele atriale (EsA)
 Extrasistolele atriale (EsA)
Caracteristici
- clasificare în funcție de numărul focarelor ectopice
- EsA unifocale → unde P’ monomorfe
- EsA multi/polifocale → unde P’ polimorfe

- clasificare în funcție de pattern-ul de apariție

a) nesistematizate - frecvent EsA izolate
b) sistematizate
- bigeminism N - EsA - N - EsA - N - ...
- trigeminism N - N - EsA - N - N - EsA - N - ...
- cvadrigeminism N - N - N - EsA - N - N - N - EsA - ...

- cuplete (eng. couplet) - 2 EsA consecutive N - EsA - EsA - N

- triplete (eng. triplet) - 3 EsA consecutive
* acces de TPSV - ≥ 6 EsA consecutive
 Fibrilația atrială (FiA)

- este cea mai frecventă aritmie după extrasistole

- depolarizare fragmentată și anarhică a miocardului atrial

- frecvența foarte mare 400 - 600 / minut

- răspuns ventricular neregulat (ritm neregulat, fără

periodicitate)

- din punct de vedere hemodinamic se pierde pompa atrială

 Fibrilația atrială

- paroxistică
- poate să apară și pe cord normal
- stress, cafea, alcool

- cronică
- persistă mai mult de o săptămână
- cardiopatie ischemica, stenoza mitrală, miocardite
cronice
 Fibrilația atrială

- frecvența ventriculară la pacientul netratat este cuprinsă

între 100 - 180 /minut

- clinic - palpitație neregulată, care poate precipita criza

de angină pectorală

- favorizează formarea de trombi în cavitățile atriale

 Fibrilația atrială
Tratament

- cardioversia (FiA → ritm sinusal)

- dacă FiA este reversibilă
- electrică (SEE) / farmacologică
- tratament profilactic după cardioversie

- controlul frecvenței ventriculare

- profilaxia complicațiilor tromboembolice - anticoagulare

 Fibrilația atrială
Criterii de diagnostic ECG

- absența undelor P sinusale

- prezența undelor f de fibrilație

- neregulate, amplitudine mică, inegale
- frecvența atrială 400 - 600 / minut
- se vizualizează în derivațiile inferioare, V1, V2
- uneori nu se observă

- apare un bloc atrioventicular de gradul 2 funcțional, de grad

înalt, cu transmitere variabilă → QRS survine complet neregulat
(ritm ventricular neregulat, fără periodicitate)

- linia izoelectrică dispare

Fibrilație atrială cu AV medie
Fibrilație atrială cu AV rapidă
A Tahiaritmii supraventriculare
1 Tahicardia sinusală
2 Extrasistolia atrială (EsA)
3 Fibrilația atrială (FiA)
4 Flutter-ul atrial (FlA)
5 Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV)
6 Alte aritmii

B Tahiaritmii ventriculare
1 Extrasistolia ventriculară (EsV)
2 Flutter-ul ventricular (FlV)
3 Fibrilația ventriculară (FV)
4 Ritm idioventricular accelerat (RIVA)
 Flutterul atrial
- tahiaritmie supraventriculara regulata
- frecventa atriala 250 - 350 /min
- ritm ventricular regulat / neregulat in raport cu gradul
si variabilitatea blocului

- mecanism - macrocircuite de reintrare la nivelul AD

- apare pe cord patologic

- cardiopatie ischemica, infarct miocardic
- valvulopatie
- embolism pulmonar
- supradozaj digitalic sau
- stress, consum de alcool, cafea, tutun
 Flutterul atrial
Manifestări clinice

- palpitatii
- vertij, lipotimie, sincopa
- anxietate
- astenie
- dispnee
- dureri anginoase
 Flutterul atrial
Diagnostic ECG

- absenta undelor P sinusale

- prezenta undelor F, care inlocuiesc undele P

- regulate, frecventa F intre 250 - 350/minut
- forma in dinti de fierastrau

- dispare linia izoelectrica

- se instaleaza un bloc atrioventricular de gradul 2 cu

transmitere 2/1, 3/1 sau 4/1

- raportul de conducere poate fi constant sau variabil

Flutter atrial cu bloc AV 3:1
Flutter atrial (1)
Flutter atrial (2)
 Flutterul atrial

- poate fi paroxistic sau cronic

- tratament de electie - electroconversie

- manevrele vagale permit diferentierea FlA de FiA

- in flutter creste brusc gradul de blocare →
- permite vizualizarea undelor F de flutter
 Tahicardia paroxistică supraventriculară
(TPSV)
- Definiție - tulburări de ritm supraventricular
- cu debut și sfârșit brusc
- care au ca mecanism principal reintrarea

- Durata - câteva secunde → zile

- Nomenclatura TPSV
- termen “umbrelă” care cuprinde tahiaritmii SV, cu excepția:
- tahicardie sinusală, FiA, FlA, tahicardie atrială multifocală
- cuprinde: AVNRT, AVRT, tahicardie atrială + altele

- Etiologie
a) copil: BCC, chirurgie CV, RAA, sdr. de preexcitație
b) adult tânăr: miocardite virale, sdr. de preexcitație
c) vârstnici: cardiopatie ischemică, proteze cardiace, digitalice
Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV)
Criterii de diagnostic EKG

- ritm regulat

- frecvența 140 - 220 bpm

- de obicei transmitere atrio-ventriculară 1:1

- complexul QRS seamănă cu cele ale ritmului sinusal (de obicei)

- linie izoelectrică păstrată

Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV)
Manifestări clinice

- Simptome
- palpitații cu debut și sfârșit brusc
- poliurie după acces
- lipotimie - sincopă
- dispnee
- transpirații
- anxietate

- Semne
- ritm regulat (140 - 220 bpm)
- hipotensiune arterială
- semne de stază pulmonară / sistemică
- manevrele vagale opresc accesul / sunt fără efect
A Tahiaritmii supraventriculare
1 Tahicardia sinusală
2 Extrasistolia atrială (EsA)
3 Fibrilația atrială (FiA)
4 Flutter-ul atrial (FlA)
5 Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV)
6 Alte aritmii

B Tahiaritmii ventriculare
1 Extrasistolia ventriculară (EsV)
2 Flutter-ul ventricular (FlV)
3 Fibrilația ventriculară (FV)
4 Ritm idioventricular accelerat (RIVA)
 Extrasistolele ventriculare

- depolarizari premature si ectopice plecate de la nivelul

unui centru aflat in miocardul excitoconductor sau de
lucru ventricular

- extrasistolele ventriculare precoce care se suprapun

peste unda T a complexului precedent (fenomen R/T) pot
determina fibrilatie ventriculara
 Extrasistolele ventriculare (EsV)
Clasificare

- după morfologie
- monomorfe
- polimorfe (polifocale) - semn de gravitate

- după tendința la sistematizare / fenomene repetitive

a) nesistematizate
b) sistematizate
- bigeminism N - EsV - N - EsV - N - ...
- trigeminism N - N - EsV - N - N - EsV - N - ...
- cvadrigeminism N - N - N - EsV - N - N - N - EsV - ...

- cuplete (eng. couplet) - 2 EsV consecutive N - EsV - EsV - N - ...

- triplete (eng. triplet) - 3 EsV consecutive
 Extrasistolele ventriculare (EsV)
Criterii ECG

- apar prematur fata de ritmul de baza

- complexul QRS are durata crescuta si morfologie diferita

- modificari secundare de faza terminala

- pauza postextrasistolica este compensatorie

RR`+ R`R= 2 RR

- au cuplaj fix - intervalul dintre complexul QRS precedent

si extrasistola ventriculara este egal

- au tendinta la sistematizare
 Extrasistolele ventriculare
Criterii de gravitate

- clasa 1 - < 4 /minut

- clasa 2 - EsV > 5/minut

- clasa 3 - EsV sistematizate (bigeminism, trigeminism)

- clasa 4 - EsV in salve (dupa o bataie normal apar 2, 3, 4

succesive). Mai mult de 6 EsV succesive constituie un
episod de tahicardie ventriculara

- clasa 5 - EsV care prezinta fenomenul R/T (risc de FV)

 Flutterul ventricular și
Fibrilația ventriculară

- cele mai grave tulburări ale ritmului cardiac

- depolarizare anarhică și permanentă a miocardului

ventricular

- NU sunt compatibile cu viața

↓
- necesită tratament de urgență
 Flutterul ventricular si fibrilatia
ventriculara

- cardiopatia ischemica, infarctul miocardic

- intoxicatia digitalica

- electrocutare

- hipotermie

- hipopotasemie, hiperpotasemie
 Flutterul ventricular
Diagnostic ECG

- unde de activare ventriculara de amplitudine mare

- aspect sinusoidal

- nu se vad complexele QRS

- frecventa intre 180 - 250 / minut

- nu se observa activarea atriilor

 Fibrilatia ventriculara
Diagnostic ECG

- ondulatii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie

si durata variabile

- frecventa intre 150 - 250 / minut

 Tratament

- electroconversie

- masuri de resuscitare cardiorespiratorie