Diabetul zaharat și afecțiunile endocrine

Rucsandra Dănciulescu Miulescu

Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică caracterizată prin

modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în
insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire
până în prezent valoarea glicemiei.
Prevalența diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia
studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic, stilul de viaţă, afecțunile preexistente
sau tratamentele urmate. Predicţiile pentru urmatorii ani sunt îngrijorătoare, şi
conform aprecierilor formulate de către Federația Internațională de Diabet, numărul
persoanelor diagnosticate cu această afecțiune va atinge 552 milioane în anul 2030.
Clasificarea etiopatogenică actuală a diabetului zaharat, a fost propusă în
anul 1997 de către Asociaţia Americană de Diabet şi acceptată în 1999 de către
Organizaţia Mondială a Sănătăţii.
Clasificarea etiopatogenică a diabetului zaharat cuprinde patru categorii
prezentate în tabelul 1:
 Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice
care conduce de obicei la un deficit absolut de insulină);
 Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreției de
insulină pe fondul rezistenței la insulină);
 Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze, respectiv: anomalii
genetice ale funcției celulelor beta pancreatice, anomalii genetice în acțiunea
insulinei, afecțiuni ale pancreasului exocrin, afecțiuni endocrine, diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substanțe chimice, infecții, forme rare de

1
 diabet zaharat mediat imun, sindroame genetice asociate uneori cu diabet
zaharat;
 Diabetul gestațional.
Diabet zaharat tip 1
● autoimun
● idiopatic
Diabet zaharat tip 2
● cu predominanţa insulinorezistenței asociată cu deficit secretor relativ de insulină
● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Tabelul 1. Clasificarea etiolopatogenică a diabetului zaharat

Subclasa tipuri specifice de diabet cuprinde asocierea diabetului cu

numeroase afecțiuni sau condiții; în unele situații relația etiopatogenică este
cunoscută (diabet zaharat secundar afecțunilor pancreatice, endocrine sau
administrării unor medicamente), în timp ce în alte situații, relația este suspectată
datorită asocierii frecvente a diabetului zaharat cu unele sindroame sau afecțiuni
(exemplu sindroame genetice). Prevalența diabetului zaharat asociat unor
sindroame, afecțiuni sau condiții este redusă și estimată la 1-2%. Cele mai
frecvente cauze sau asocieri ale diabetului zaharat sunt prezentate în tabelul 2.
A. Defecte genetice ale funcției beta celulare
B. Defecte genetice ale acțiunii insulinei
C. Afecțiuni ale pancreasului exocrin
D. Afecțiuni endocrine
E. Diabetul indus medicamentos sau chimic
F. Infecții
G. Forme rare de diabet zaharat mediat imun
H. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabet zaharat

Tabelul 2. Tipuri specifice de diabet zaharat

Homeostazia glicemică este menţinută de balanţa dintre eliberarea şi
acțiunea insulinei pe de o parte, şi acţiunea hiperglicemiantă a hormonilor de
contrareglare: hormon de creştere, cortizol, glucagon, catecolamine. Perturbarea

2
mecanismelor glucoreglatorii de către afecțiuni precum: acromegalia,
prolactinomul, sindromul Cushing, glucagonomul, feocromocitomul sau medicaţia
concomitentă pot creşte riscul tulburărilor metabolismului glicemic la persoanele
susceptibile. Acestea apar în principal la persoanele cu defecte preexistente ale
secreției insulinice, și alterările homeostatusului glicemic se remit de cele mai
multe ori după înlăturarea excesului hormonal.

Tumorile hipofizare
Cea mai frecventă patologie hipofizară la adulți este reprezentată de prezența
adenoamelor hipofizare. Tumorile hipofizare sunt în marea majoritate a cazurilor
adenoame, prevalența adenocarcinoamelor hipofizare fiind extrem de redusă.
Clinica tumorilor hipofizare constă în simptome generate de volumul tumoral și
disfuncții endocrine. Prolactinoamele (adenoame secretante de prolactină-PRL)
sunt cele mai frecvente, reprezentand 30% din tumorile hipofizare. Adenoamele
secretante de hormon de creștere (GH) reprezintă aproximativ 20% din adenoamele
hipofizare, iar cele secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH) 10%;
hipersecreția de hormon tireotrop (TSH), gonadotropi sau subunități alfa fiind
extrem de rară. Adenoamele clinic nesecretante reprezintă aproximativ 10% din
adenoamele hipofizare.
Acromegalia este o afecțiune rară, generată de hipersecreția hormonului de
creștere. Incidența anuală este estimată la 3-4 cazuri la un milion de locuitori. Boala
afectează în proporţie egală femeile şi bărbaţii, poate debuta la orice vârstă, dar este
de regulă diagnosticată în decadele patru şi cinci de viaţă. În peste 95% din cazuri
se datorează unui adenom hipofizar și rareori, unor tumori extrahipofizare cu
secreție ectopică de GH sau GHRH.
Funcția principală a somatotropului este stimularea creșterii lineare. Acțiunea
hormonului de creștere este mediată pe de o parte de receptori specifici prezenți la
nivel hepatic și la nivelul cartilajelor și de către factorii de creștere insulin-like

3
(IGF). Denumite şi somatomedine, factorii de creştere insulin like sunt peptide cu
analogii structurale şi funcţionale cu insulina şi mediază acţiunea hormonului de
creştere. IGF-1 este sintetizat în numeroase ţesuturi sub controlul GH sau
independent de acesta. Cea mai mare parte a IGF-I circulant provine din sinteza
hepatică. IGF-2 are o dependenţă mai mică de GH. IGF-1 se leagă preferenţial de
receptori denumiţi receptori IGF-1. Receptorii IGF-2 leagă IGF-2. Receptorul IGF-
1 şi receptorul insulinic au o structură similară: tetramerică cu 2 subunităţi  şi 2
subunităţi  legate prin punţi disulfidice. Receptorul IGF-1 leagă insulina cu
afinitate moderată, receptorul IGF-2 nu leagă insulina.
GH-ul acţionează asupra ţesuturilor pentru a regla funcţiile metabolice şi
creşterea într-o manieră directă, sau mediată prin somatomedine.
Hormonul de creştere este caracterizat ca anabolic, lipolitic şi diabetogen.
Aceste caracteristici sunt rezultatul studiilor in vitro pe ţesuturi izolate sau a
studiilor in vivo ce au utilizat GH în doze farmacologice sau acesta a fost
administrat într-o manieră nefiziologică. GH stimulează sinteza proteică prin
creșterea sintezei celulare de acid ribonucleic (ARN), stimularea transportului
aminoacizilor și încorporării lor în proteine. Efectul lipolitic constă în mobilizarea
grăsimilor din depozite în scopul furnizarii energiei necesare sintezei proteice.
Efectul diabetogen implică reducerea oxidării glucozei, a captării acesteia la nivel
muscular și stimularea gluconeogenezei.
Secreţia excesivă de GH în acromegalie stimulează gluconeogeneza și lipoliza și
generează insulinorezistenţă şi toleranţă alterată la glucoză în 16-46% din cazuri şi
diabet zaharat în 16-46% din cazuri . Riscul apariţiei diabetului zaharat pare a fi
corelat cu nivelul GH-ului, vârsta și durata afecțiunii. Hipertrigliceridemia este
prezentă în procent de 19-44%, iar activitatea triglicerid-lipazei şi lipoprotein-
lipazei sunt reduse. Nu s-au observat modificări semnificative ale valorilor
colesterolului.

4
 În vederea stabilirii diagnosticului pozitiv sunt avute în vedere: examen clinic
endocrinologic, determinarea GH în cursul testului toleranței orale la glucoză
(TTGO) sau GH seric bazal (minim 4 determinări la interval de 4 ore),
determinarea IGF-1 cu referință față de grupele de vârstă și sex, metode imagistice:
rezonanță magnetică nucleară, tomografie computerizată hipofizară sau de regiunea
suspectată de tumoră, examen anatomopatologic cu imunocitochimie. Diagnosticul
pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice și se certifică prin
GH nesupresibil sub 0.4 ng/ml în cursul TTGO și IGF-1 crescut față de vârsta și
sex. În cazul pacienților cu diabet zaharat anterior diagnosticat, se calculează
media/24h a GH bazal, o valoare peste 2,5ng/ml fiind sugestiv pentru acromegalie
activă .
Tratamentul acromegaliei are ca obiective: înlăturarea tumorii, inhibarea
hipersecreției de GH și normalizarea nivelelor IGF-1, prevenirea sau corectarea
complicațiilor. Metodele terapeutice includ terapia chirurgicală, medicamentoasă și
radioterapia hipofizară.
Chirurgia hipofizară transsfenoidală este tratamentul de elecție pentru
microadenomele și macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive, cu
diametrul maxim sub 2 cm, în absența contraindicațiilor. Chirurgia transfrontală
este foarte rar indicată. În cazul tumorilor de peste 2 cm, a căror evoluție locală sau
a căror secreție nu poate fi controlată medicamentos, reducerea volumului tumoral
prin chirurgie hipofizară reprezintă o masură necesară pentru controlul adecvat al
afecțiunii.
Terapia medicamentoasă. Sunt utilizați agoniștii dopaminergici (bromocriptina,
cabergolina), analogii de somatostatin (Octreotid,Lanreotid), antagonistul
receptorului de GH (Pegvisomant). Analogii de somatostatin se leagă de subtipurile
2 și 5 de receptori de somatostatin, având efect antisecretor pentru GH și scăderea
volumului tumoral. Studiile pe termen lung au indicat că agoniștii de somatostatin
pot reduce nivelul mediu sangvin al GH sub 2,5 ng/ml și să determine normalizarea

5
nivelului IGF-1 seric la aproximativ 44% și respectiv 34% dintre pacienți..
Antagonistul receptorului de GH acționează prin blocarea receptorilor periferici de
GH. Eficiența după 1-4 ani de tratament este de 62-78% din pacienți, administrat ca
monoterapie sau în combinație cu un agonist de somatostatin.
Radioterapia hipofizară este indicată pacienților la care nu s-a obținut
normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie și tratament medicamentos în
doză maximă timp de 6 luni,
precum și la cei cu contraindicații la tratamentul medicamentos.
Alterarea toleranței normale la glucoză și diabetul zaharat sunt ameliorate în cele
mai multe cazuri de tratamentele menționate anterior. Unele studii au sugerat că
analogii de somatostatin ameliorează sensibilitatea la insulină dar au un efect
supresiv asupra funcției beta celulare, generând reducerea secreției de insulină.
Terapia cu antagoniști de receptori de GH ameliorează valorile glicemiei bazale și a
hemoglobinei glicozilate (HbA1c) atât la pacienții diabetici cât și la cei nediabetici;
la pacienții diabetici, reducerea HbA1c a fost de 1%. În aceste condiții, autorii
sugerează că segretaogele sau terapia cu insulină sunt de preferat altor clase
terapeutice; de asemenea poate fi luată în considerare, schimbarea terapiei cu
analogii de somatostatin cu cea cu antagonist de receptoride GH.
Pacienții la care persistă toleranţa inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei
bazale (condiții denumite anterior prediabet pentru a sublinia faptul că acestea
reprezintă factori de risc pentru diabetul zaharat și bolile cardiovasculare), necesită
includerea în programe care vizează modificarea stilului de viață: scăderea
moderată în greutate și activitate fizică regulată. În anul 2007 un grup de experţi ai
Asociaţiei Americane de Diabet, pe baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de
progresie a acestor condiții la diabet zaharat a ajuns la concluzia că persoanele cu
toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei bazale trebuie să primească
consiliere cu privire la modificarea stilului de viaţă, obiectivele ţintă fiind o scădere
ponderală de 5-10%. În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia diabetului

6
zaharat, acelaşi grup de experţi a precizat că doar metforminul trebuie avut în
vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalţi agenţi, problemele legate de
costuri, reacţiile adverse şi absenţa unui efect de durată în unele studii au
determinat grupul de experţi să nu îi recomande în prevenţia diabetului zaharat.
În condițiile persistenței hiperglicemiei, după tratamentul acromegaliei,
managementul va fi în concordanță cu standardele prevăzute de ghidurile de
tratament ale diabetului zaharat tip 2. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt
incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a
pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară.
Importanța controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice,
controlul glicemic adecvat generând reducerea riscului apariției complicațiilor
microvasculare și neuropatice. Țintele recomandate pentru adulți în afara sarcinii
sunt HbA1c<7%, glicemie preprandrială din sânge capilar 70–130 mg/dl, glicemie
postprandrială din sânge capilar <180 mg/dl. HbA1c se va determina trimestrial la
pacienții a căror terapie a fost modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele
controlului glicemic și de cel puțin două ori pe an la pacienții care îndeplinesc
obiectivele terapeutice și prezintă control metabolic stabil. Valori țintă mai puțin
stricte ale HbA1c se vor avea în vedere la pacienții cu istoric de hipoglicemii
severe, cu multiple comorbidități și speranță de viață redusă.

La pacienții acromegali, anterior tratați cu insulinoterapie, inițierea terapiei

cu agoniștii dopaminergici, analogii de somatostatin sau antagonistul receptorului
de GH, impune o mai atentă monitorizare a glicemiei pentru reducerea riscului
apariției hipoglicemiilor.

Prolactinomul și Hiperprolactinemiile. Hiperprolactinemiile reprezintă cel

mai frecvent sindrom endocrin cauzat de disfuncțiile hipotalamo-hipofizare și
prolactinomul cea mai frecventă tumoră funcțională hipofizară.

7
 Acțiunile prolactinei se exercită în principal la nivelul țesutului mamar unde,
împreună cu alți hormoni, stimulează dezvoltarea sânului în timpul sarcinii și
inițiază lactația în postpartum. Prolactina acționează prin receptori specifici
prezenţi și în numeroase alte ţesuturi, respectiv ficat, ovar, testicul, prostată, însă
rolul fiziologic la acest nivel este puțin cunoscut.

Hiperprolactinemiile pot asocia o moderată alterare a toleranţei la glucoză.

Într-un studiu publicat de Landgraf R. și colaboratorii în revista Diabetologia în
anul 1977 și în care au fost incluși 26 de pacienţi cu prolactinom, glicemia și
insulinemia bazală au fost asemănătoare la lotul de studiu comparativ cu cel de
control; în cursul testului TTGO, toleranţa alterată la glucoză şi hiperinsulinismul
au fost semnificativ crescute la pacienții cu prolactinom comparativ cu lotul martor
şi s-au ameliorat în urma tratamentului cu bromocriptină. Mecanismul prin care
prolactina poate induce insulinorezistenţă şi hiperinsulinism nu este cunoscut .
Tratamentul prolactinomului are ca obiective: corectarea hiperprolactinemiei,
prezervarea funcției adenohipofizare, înlăturarea sau reducerea volumului
adenomului hipofizar. Metodele terapeutice includ terapia medicamentoasă
(agoniștii dopaminergici), chirurgicală și radioterapia hipofizară. Agoniștii
dopaminergici reprezintă tratamentul de elecție pentru prolactinoame; după legarea
de receptorii dopaminergici D2 prezenți la nivelul membranei celulelor lactotrofe,
aceștia inhibă sinteza și secreția PRL și reduc volumul tumoral în majoritatea
cazurilor. Cei mai utilizați agoniști dopaminergici sunt derivații de ergot,
bromocriptina și cabergolina, și agonistul non-ergot, quinagolid. În ceea ce privește
tratamentul chirurgical, abordul transfenoidal reprezintă procedura de elecție pentru
prolactinamele rezistente la agoniștii dopaminergici. Abordul transfrontal se
recomandă numai în cazul tumorilor cu extensii majore supraselare și necesită
asociera terapiei medicamentoase și a radioterapiei, deoarece terapia chirurgicală
lasă aproape întotdeauna reziduuri tumorale. Radioterapia este recomandată unei

8
minorități de pacienți cu macroadenoame cu hiperprolactinemie persistentă, care nu
au putut fi controlate prin intermediul chirurgiei sau tratamentului medicamentos
(6).
Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de Food and Drug
Administration (FDA) în tratamentul diabetului zaharat tip 2. Administrarea
bromocriptinei în primele 2 ore de la trezire a generat creșterea nivelul hipotalamic
al dopaminei și reducerea tonusului simpatic de la nivelul sistemului nervos central.
Tratamentul cu bromocriptină administrat pacienților cu diabet zaharat tip 2
insuficient controlați prin optimizarea stilului de viață în monoterapie sau în
asociere cu metformin, sulfonilureicee, tiazolidindione a generat o reducere a
HbA1c de 0.5-07%, a glicemiei bazale și postprandriale, trigliceridelor și acizilor
grași liberi (35). Bromocriptina nu prezintă receptori specifici care să-i medieze
acțiunile asupra metabolismului glucidic și lipidic. Se consideră că efectele sale
sunt mediate prin modularea tonusului dopaminergic și simpatic din sistemul
nervos central.
Bromocriptina cu eliberare rapidă este prezentă sub formă de comprimate de
0.8 mg, doza de inițiere este de 0.8 mg/zi și doza poate fi crescută până la
maximum 4.8 mg/zi. Preparatul se administrează în primele 2 ore de la trezire.
După administrare, concentrația plasmatică maximă se obține în primele 60 de
minute în absența alimentelor și la aproximativ 120 de minute în condițiile
administrării acestora.
Adenoame secretante de ACTH reprezintă substratul bolii Cushing, cauza
majoritară a sindromului Cushing endogen (aproximativ 70% dintre cazuri).
Afecțiunea este mai frecventă la femei și vârsta medie a diagnosticului este 20-40
ani.
Majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt
microadenoame (diametrul sub 10 mm) și apoximativ 10% macroadenoame

9
(diametrul peste 10 mm), acestea fiind frecvent invazive și cu extensie extraselară.
Adenomul hipofizar secretant de ACTH malign este extrem de rar.
Clinica excesului de ACTH și implicit de glucocorticoizi includ: obezitate
centripetă,vergeturi roșii-violacee, facies pletoric, fragilitate vasculară cu peteșii și
echimoze la traume minime, fracturi de fragilitate, depresie.
Adenoame secretante de TSH sunt foarte rare și de obicei macroadenoame.
Pot asocia excreție în exces de GH sau PRL, dar clinica de hiperprolactinemie sau
acromegalie nu este dominantă.

Deficitul izolat de GH

Studiile in vitro au evidenţiat rolul GH-ului în creşterea şi maturarea

celulelor beta pancreatice, în timp ce studiile efectuate pe subiecți umani prezintă
rezultate contradictorii privind implicarea deficitului izolat de GH în apariția
diabetului zaharat. Unii autori sugerează că deficitul izolat de GH este implicat în
generarea insulinorezistenție și a afecțiunilor cardiovasculare, în timp ce alții au
raportat creșterea sensibilității la insulină la persoanele diagnosticate cu aceasta
afecțiune. Majoritatea studiilor evidențiază, efectele adverse ale terapiei de
substituție asupra metabolismului glucidic la acești pacienți. Un studiu publicat în
anul 2012 în Diabetes Care de către Luger A. și colaboratorii, studiu care a inclus
5143 pacienţii cu deficit izolat de GH, pacienți în tratament de substituție, a
evidențiat faptul că 523 (10.2%) pacienți au dezvoltat diabet zaharat după o
perioadă medie de 1.7 ani. Acești pacienți au fost semnificativ mai în vârstă, au
prezentat valori crescute ale indicelui de masă corporală, circumferinței
abdominale, trigliceridelor, tensiunii arteriale sistolice și diastolice și valori
semnificativ reduse ale HDL (high-density lipoprotein)-colesterol comparativ cu cei
care nu au dezvoltat diabet. Administrarea timp de 30 de săptămâni a hormonului
de creștere recombinat la adulți cu deficit izolat de GH a generat alterarea toleranței
la glucoză, modificări în cinetica peptidului C, și secreției de insulină.

10
 Afecțiunile tiroidiene

Prevalența afecțiunilor tiroidiene în populația generală este estimată la 6.6%,

iar la pacienții diabetici de aproximativ 10.8%; dintre acestea cele mai frecvente
asocieri includ tiroidita cronică autoimună cu eutiroidie sau hipotiroidism subclinic
(50%), hipotiroidismul manifest (30%), hipertiroidismul (12%) și tiroidita
postpartum (11%).
Hormonii tiroidieni modulează numeroase etape ale metabolismului glucidic,
lipidic și proteic. Acţiunea lor poate fi directă sau secundar potențării acțiunii
catecolaminelor, GH, glucocorticoizilor, glucagonului. La nivelul metabolismului
glucidic studiile au evidențiat că hormonii tiroidieni pot determina:
 stimularea absorbţiei glucozei şi galactozei;
 creșterea captării glucozei la nivelul ţesutului adipos şi muscular;
 stimularea activităţii enzimei α glicerofosfat dehidrogenază, ceea ce
antrenează creşterea sintezei de acid oxalacetic şi malat din piruvat;
 stimularea la nivel hepatic a activităţii piruvat-carboxilazei,
fosfoenolpiruvat carboxikinazei (PEPCK), glucozo 6 fosfatazei și
reducerea expresiei protein kinase B (Akt2), modularea expresiei
receptorilor β2 adrenergici ceea ce determină stimularea
neoglucogenezei, glicogenolizei și reducerea sintezei de glicogen;
 creșterea exprimării hepatice a transportorilor de glucoză GLUT 2 și la
nivelul țesuturilor periferice a GLUT 1 și 4 și secundar, creșterea
captării și transportului glucozei.
La nivelul metabolismului lipidic hormonii tiroidieni sunt implicați în :

 stimularea lipolizei prin acţiune directă, via sistemul AMPc-

adenilatciclază sau prin potenţarea acţiunii glucocorticoizilor,
catecolaminelor, GH, glucagonului;

11
  stimularea sintezei hepatice a trigliceridelor prin creşterea substratului
de acizi graşi liberi și glicerol;
 creşterea concentraţiei lipoprotein lipazei, oxidării acizilor graşi liberi;
 reducerea concentraţiei colesterolului plasmatic prin creşterea excreţiei
şi degradării, creşterea turnover-ului LDL (low-density lipoprotein)
secundar stimulării sintezei receptorilor de LDL şi intensificarea
degradării LDL (13).
Alterarea toleranței la glucoză este prezentă conform unor studii la 30-50%
din pacienții cu hipertiroidism și acestea pot persista într-un procent 32% la 12 ani
posttratament.
Tratamentul hipertiroidiei include administrarea de antitiroidiene de sinteză
care pot fi utilizate pe termen scurt (săptămâni-luni) în cazul pregătirii pentru un
tratament radical, mediu (luni- 2 ani) în situația în care se are în vedere remisia
pentru cazurile de boala Graves-Basedow sau pe termen lung (mai mult de 2 ani),
la pacienții vârstnici, tarați cu speranță de viață limitată, sau când terapia radicală
este contraindicată.
Literatura de specialitate nu menționează particularități ale tratamentului
diabetului zaharat secundar excesului de hormoni tiroidieni, dar atrage atenția
asupra următoarelor situații:
 hipertiroidia agravează un diabet preexistent prin creşterea degradării
insulinei şi accelerarea gluconeogenezei;
 diabetul zaharat dezechilibrat face dificilă diagnosticarea hipertiroidiei
printr-o falsă reducere a concentraţiilor plasmatice a T3 şi T4 şi prin
atenuarea simpatologiei clinice. Este unul din motivele pentru care
coexistenţa unei come diabetice cu criza tireotoxică poate avea un
prognostic rezervat .
Există însă mult mai multe speculaţii în ceea ce priveşte implicarea
deficitului de triiodotironină în etiologia diabetului zaharat tip 2 și ele au la bază

12
observațiile privind faptul că homeostazia glicemică este rezultatul reglării
sinergice, de către T3 şi insulină a transcripţiei genelor implicate în metabolismul
glucidic şi lipidic. Deficitul cronic de triiodotironină ar fi responsabil de alterări
metabolice caracteristice diabetului zaharat, respectiv: insulinorezistenţă,
hiperinsulinemie, hipertrigliceridemie, obezitate centrală.
Nici în cazul asocierii hipotiroidismului cu diabetul zaharat tip 2 nu sunt
menționate particularități de tratament, dar, ținând cont de frecvența asocierii celor
două afecțiuni, Asociația Americană de Tiroidă, Asociația Americană de
Endocrinologie Clinică și Societatea de Endocrinologie au elaborat în anul 2005 un
consens în care recomandă determinarea anticorpilor antiperoxidază la pacienții cu
diabet zaharat tip 1 la momentul diagnosticului și în condițiile în care aceștia
prezintă valori crescute, determinarea TSH-ului se va efectua anual. În cazul
diabetului zaharat tip 2, autorii recomandă determinaea TSH-ului în momentul
diagnosticării afecțiunii, ulterior la fiecare 5 ani, în condițiile în care valoarea
inițială a fost normală.

Patologia metabolismului calciului şi fosforului

Hiperparatiroidismul primar. Afecţiunea este generată de secreţia excesivă şi

autonomă de parathormon de către una sau mai multe glande paratiroide. Etiologia
hiperparatiroidismului primar include:
 adenom solitar-80%;
 hiperplazia celor patru glande paratiroide–15-20%; poate fi sporadică sau o
componentă a sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă I și II;
 carcinom paratiroidian-<1%.
Excesul de parathormon poate generea:
 simptome renale: poliurie osmotică, litiază renală, nefrocalcinoză;
 leziuni scheletice: osteită fibrochistică, tumori brune;

13
  simptome gastrointestinale: anorexie, greaţă, vărsături, constipaţie, dureri
abdominale, scădere ponderală;
 simptome neuropshice: slăbiciune, dureri musculare, şi la valori ale
calcemiei mai mari de 14 mg%, letargie, confuzie, delir, comă (72).
În ultimii ani profilul clinic s-a modificat, boala simptomatică fiind înlocuită
de cea asimptomatică, în care aceste manifestări specifice lipsesc, fiind prezent
doar tabloul biochimic și cel hormonal.
Patologia metabolismului calciului şi fosforului poate fi asociată cu
alterarea secreției de insulină și/sau sensibilității acesteia. Hiperinsulinemia a fost
descrisă în hiperparatiroidismul primar, corelată cu valoarea calcemiei,
hipofosfatemia la rândul ei poate induce alterarea sensibilităţii la insulină şi deci
contribuie la insulinorezistenţa din hiperparatiroidismul primar. Într-un articol
publicat în anul 2001 în Diabetes/Metabolism Research and Reviews, Taylor WH.
și Khaleeli A., afirmă că prevalența diabetului zaharat este de 8% și a toleranței
alterate la glucoză de 40% la pacienții cu hiperparatiroidism primar iar prevalența
hiperparatiroidismului primar este de 1% la pacienții diabetici. Diagnosticul
precoce al celei de-a doua afecțiuni impune screeningul toleranței alterate la
glucoză sau a diabetului zaharat, anual și anterior intervenției chirurgicale la
pacienții cu hiperparatiroidism și în cazul pacienților diabetici se recomandă
determinarea periodică a nivelului calcemiei. Tratamentul hiperparatiroidismului
primar generează regresia toleranței alterate la glucoză sau a diabetului zaharat la
unii pacienți. În hiperparatiroidismul secundar nu s-a evidenţiat un efect direct al
parathormonului asupra secreţiei de insulină şi toleranţei la glucoză.

Patologia glandelor suprarenale

Sindromul Cushing reprezintă totalitatea tulburărilor clinice, paraclinice,

viscero-metabolice şi endocrine generate de expunerea prelungită la concentraţii

14
crescute de hormoni glucocorticoizi. Cea mai frecventă cauză a sindromului
Cushing este forma iatrogenă, secundar administrării de glucocorticoizi în doze
farmacologice, în scop terapeutic datorită efectelor antiinflamatorii şi
imunosupresive. Sindromul Cushing endogen nu este o afecţiune frecventă; prin
convenţie, termenul de boală Cushing a fost rezervat adenoamelor hipofizare
secretante de ACTH care determină hipersecreție de glucocorticoizi și hiperplazie
adrenală bilaterală, iar cel de sindrom Cushing se referă la formele iatrogene sau
tumorale primare adrenale ori celor paraneoplazice cu secreție ectopica de ACTH.
Glucocorticoizii sunt reglatori importanţi ai metabolismului protidic, glucidic
şi lipidic. Efectele metabolice ale glucocorticoizilor:

 glucocorticoizii stimulează sinteza hepatică de glucoză prin creșterea pe de o

prte a eliberării de aminoacizi glucoformatori de la nivelul ţesuturilor
periferice şi pe de altă parte prin activarea enzimelor hepatice implicate în
gluconeogeneză: glucozo 6 fosfataza şi PEPCK.
 glucocorticoizii au efect permisiv pentru alţi hormoni gluconeogenetici,
respectiv catecolamine și glucagon;

 creșterea sensibilității la lipoliză a catecolaminelor; glicerolul eliberat prin

lipoliză este utilizat ca substrat pentru gluconeogeneză, iar acizii graşi liberi
servesc ca sursă de energie în acest proces pe de o parte, pe de altă parte
creşterea disponibilului de acizii graşi liberi contribuie la dezvoltarea
insulinorezistenţei la nivelul muşchiului scheletic;

 glucocorticoizii activează fosfataza hepatică şi inactivează glicogen

fosforilaza şi inhibă transportul şi utilizarea periferică a glucozei, efecte
mediate prin reducerea afinității receptorilor insulinici și alterarea semnalului
insulinic.

15
 Studiile epidemiologice privind prevalența alterărilor metabolismului glucidic la
pacienții cu sindrom Cushing, afirmă că diabetul zaharat este prezent într-un
procent de 20-50% și alterarea toleranței la glucoză într-un procent de 30-60% și
recomandă utilizarea testului toleranței orale la glucoză la persoanele cu Cushing
activ.

Glucocorticoizii sintetici, în doze superioare celor fiziologice, sunt utilizați

frecvent în practica medicală în tratamentul afecțiunilor inflamatorii, alergice sau
autoimune. Clasificarea glucocorticoizilor sintetici, poate să țină cont de calea de
administrare (oral, injectabil, administrat intramuscular sau local-intraarticular,
infiltraţii, intravenos, topice) sau de trei caracteristici farmacologice, respectiv
potenţa (mărimea dozei la care apar efecte farmacodinamice sau unitate doză),
durata efectului şi raportul dintre efectul antiinflamator şi cel de retenţie
hidrosalină. În funcție de celei trei caracteristici menționate, glucocorticoizii
sintetici, aceștia pot clasificați în:

 glucocorticoizi cu potenţă mică (unitate doză 25 mg), efect antiinflamator

mediu, retenţie hidrosalină marcată, durată scurtă de acţiune; exemplu:
hidrocortizon, cortizon.
 glucocorticoizi cu potenţă medie (unitate doză 4-5 mg), efect antiinflamator
marcat, retenţie hidrosalină slabă, durată de acţiune medie; exemplu:
prednison, prednisolon, metilprednisolon.

 glucocorticoizi cu potenţă mare (unitate doză 0,75 mg), efect antiinflamator

marcat, lipsa retenţiei hidrosaline, durată lungă de acţiune; exemplu:
betametazona, dexametazona.

Principalele caracteristici farmacologice ale glucocorticoizilor sunt prezentate în

tabelul 4.

16
 Tipuri Unitate doză Efect Retenţie Durată de
glucocorticoizi antiinflamator hidrosalină acţiune (timp de
înjumătățire)

Glucocorticoizi 25 mg mediu marcată 8-12 ore

cu potenţă mică

Glucocorticoizi 4-5 mg marcat medie 12-36 ore

cu potenţă
medie

Glucocorticoizi 0,75 mg marcat - 36-54 ore

cu potenţă mare

Tabel 4. Caracteristici farmacologice ale glucocorticoizilor

În tratamentul pe termen lung sunt preferaţi glucocorticoizii cu potenţă medie

deoarece cei cu potență mare, deşi aparent avantajoşi, gererează supresia marcată a
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Motivația utilizării glucocorticoiziilor
într-o serie de afecțiuni este determinată de următoarele considerente:

Hiperglicemia secundară terapiei cu glucocorticoizi recunoaște mai multe

mecanisme, respectiv:
 creșterea sintezei hepatice de glucoză prin activarea enzimelor cheie
implicate în acest proces și creşterea disponibilului de precursori;
 insulinorezistenţă la nivelul ţesuturilor periferice;
 alterarea secreției de insulină. Au fost implicate numeroase mecanisme,
secundare studiilor in vitro efectuate pe linii beta celulare umane sau murine
incubate cu dexametazonă. Acestea sunt: creșterea expresiei α 2 receptorilor
adrenergici, reducerea nivelului AMPc, a transportorilor de glucoză (GLUT
2), apoptozei celulelor beta pancreatice prin activarea calcineurin fosfatazei;
 inducerea expresiei unor autoantigene iniţiatoare a procesului de insulită
autoimună (85).

17
 Glucocorticoizii şi apoptoza beta celulară. Studiile efectuate pe modele
animale privind efectele glucocorticoizilor asupra celulelor beta pancreatice,
sugerează faptul că aceştia sunt implicați în mecanismul mitocondrial al apoptozei
celulare. Mecanisul de moarte celulară programată, este un proces prin care celulele
își inactivează, și degradează propriile componente structurale și funcționale. Acest
proces poate fi activat intracelular, printr-un program de dezvoltare definit genetic,
sau extracelular secundar proteinelor endogene, citokinelor, hormonilor, radiațiior,
stresului oxidativ sau hipoxiei.
Glucocorticoizii şi iniţierea insulitei autoimune. Unul din cele mai importante
autoantigene împotriva cărora apar anticorpi asociați cu diabetul zaharat tip 1, este
reprezentat de enzima GAD. GAD este prezentă sub două izoforme, GAD65 și
GAD67, codificate de două gene nonalelice, situate pe cromozomi diferiți. În linia
beta celulară MIN6N8a de şoarece, expresia GAD67 este crescută secundar
administrării de dexametazonă.
Glucocorticoizii şi insulinorezistenţa. Glucocorticoizii generează
insulinorezistenţă prin mai multe mecanisme, respectiv la nivelul ţesutului adipos
glucocorticoizii activează lipoliza (cu eliberarea acizilor grași liber şi a
glicerolului), cresc transcripția genei leptinei și secundar nivelul leptinei la nivelul
adipocitelor, stimulează sinteza TNFα. și reduc secreția de adiponectină.
Tratamentul cu glucocorticoizi în administrare sistemică pe termen scurt,
poate induce hiperinsulinemie, hiperglucagonemie, insulinorezistenţa şi lipoliză
abdominală. Administrarea cronică de glucocorticoizi în doză moderată antrenează
creşterea eliberării insulinei cu modificări minime ale valorilor glicemiei la
persoanele sănătoase. Profilul glicemic la pacienţii cu sindrom Cushing sau cei care
utilizează corticoterapie este dependent de rezerva endogenă a celulelor beta
pancreatice.
Un interes aparte în tratamentul diabetului zaharat datorat excesului de
glucocorticoizi, îl reprezintă terapia cu incretine, datorită inducerii de către

18
glucocorticoizi a apoptozei beta-celulare. Incretinele sunt hormonii sintetizați la
nivelul mucoasei intestinale, principalii reprezentanți fiind peptidul 1 asemnător
glucagonului (GLP-1) și polipeptidul insulinotrop dependent de glucoză (GIP).
GLP-1 este sintetizat la nivelul celulelor L prezente la nivelul întregului tract
intestinal în timp ce GIP este sintetizat de către celulele K situate în duoden și
porțiunea proximală a jejunului. Hormonii mentionați cresc semnificativ secreția de
insulină și nivelul peptidului C după administrarea orală de glucoză comparativ cu
aceeași cantitate de glucoză administrată intravenos, particularitatate care a primit
numele de efect incretinic. Cei doi hormoni incretinici prezintă diferențe de
farmacocinetică și potențial terapeutic și acestea au fost motivele pentru care doar
GLP-1 a fost selecționat pentru dezvoltarea unei noi clase terapeutice. Efectele
fiziologice ale GLP-1 sunt mediate prin interacțiunea cu un receptor specific,
receptor exprimat la nivelul: pancresului, cordului, rinichilor, plămânilor, celulelor
C tiroidiene, hipofizei, tractului gastrointestinal, sistemului nervos central și
periferic. Efecte pancreatice ale GLP-1 includ stimularea secreției de insulină într-o
manieră dependentă de nivelul glicemiei, secundar creșterii transcripției genei
insulinei. În cadrul unor studii desfășurate pe modele experimentale, la rozătoare și
pe culturi celulare umane și animale, agoniștii receptorului GLP-1 au determinat
creșterea masei de celule beta, secundar stimulării proliferării celulare și a inhibării
apoptozei celulare. La nivelul celulelor ductale sau acinare, la modele animale și pe
culturi celulare, activarea semnalizării GLP-1 este asociată cu diferențierea
celulelor pancreatice exocrine spre un fenotip endocrine-like, creșterea proliferării
celulelor beta pancreatice și expansiunea masei beta celulare.
Menţionăm câteva aspecte ale utilizării corticoterapiei la pacienţii diabetici:
 corticoterapia antrenează creşterea valorilor glicemiei la pacienţii
diabetici. Hiperglicemia este influențată de: doză, calea de administrare,
durata tratamentului;

19
  monitorizarea glicemiei şi reevaluarea tratamentului la pacienţii
diabetici în aceste condiţii este absolut necesară, glucocorticoizii putând
precipita apariţia unei come diabetice cetoacidozice sau hiperosmolare;
 la întreruperea corticoterapiei, la pacienții tratați cu insulină sau
sulfonilureice, se impune, de cele mai multe ori, reducerea dozei, în
vederea prevenirii hipoglicemiilor severe.

Feocromocitomul este o tumoră a ţesutului cromafin adrenal secretantă de

catecolamine. Tumorile secretante de catecolamine pot lua naştere şi din ţesutul
cromafin extraadrenal (lanţul ganglionar simpatic), situație în care sunt denumite
paraganglioame. În marea majoritate a cazurilor afecțiunea este sporadică și
aproape întotdeauna unilateral, dar în 10% din cazuri feocromocitoamele pot fi
familiale, cu o transmitere autozomal dominantă cu penetranţă variabilă, și în
aceasta situație pot fi bilaterale.

Clinic, pacienții cu feocromocitom, prezintă crize paroxistice hipertensive,

semne și simptome adrenergice (transpirații profuze, tahicardie, tremor, paloare,
cefalee, anxietate, dureri retrosternale și abdominale). Între crize, tensiunea
arterială poate fi normală sau moderat crescută. Declanșarea crizei poate fi
spontană sau provocată, de factori neurogeni, mecanici, chimici, vasculari.

Catecolaminele își exercită efectele specifice prin intermediul receptorilor

adrenergici, familie de receptori cuplați cu proteina G. Excesul de catecolamine
generează alterări metabolice prin următoarele mecanisme:

 la nivel hepatic, catecolaminele activează glicogenoliza, inhibă sinteza de

glicogen şi stimulează gluconeogeneza. Interacţiunea catecolaminelor cu
receptorii β2 adrenergici antrenează conversia glicogenfosforilazei din forma
inactivă în forma activă. Stimularea α1 receptorilor adrenergici activează
fosforilaza şi secundar glicogenoliza şi creşte gluconeogeneza în hepatocitele

20
 izolate prin mecanism independent de AMPc. Supresia secreţiei de insulină
şi stimularea secreţiei de glucagon induse de catecolamine cresc suplimentar
sinteza hepatică de glucoză. Catecolaminele stimulează cetogeneza hepatică
prin creşterea eliberării de acizi graşi liberi prin lipoliză;
 la nivelul ţesutului adipos, catecolaminele stimulează lipoliza prin activarea
lipazei hormonodependente. Activarea proteinkinazei A, secundar activărilor
receptorilor β determină fosforilarea altor proteine reglatoare, respectiv
fosforilazkinaza, glicogen sintetaza, GLUT4;
 la nivelul ţesutului muscular, catecolaminele prin activarea β2 receptorilor,
stimulează glicogenoliza şi secundar producţia de lactat, mobilizarea
trigliceridelor de la nivelul mușchiului scheletic;
 la nivel renal, catecolaminele stimulează producţia de glucoză în celulele
tubulare proximale prin mecanism α1 adrenergic.
În feocromocitom, secreţia excesivă de catecolamine poate determina alterarea
toleranţei la glucoză, datele din literatura de specialitate sugerând prezența alterării
toleranței la glucoză la 30% din pacienții cu feocromocitom. Creşterea valorilor
glicemiei este asociată cu valori reduse ale insulinemiei datorate scăderii secreţiei
de insulină prin mecanism α adrenergic. În studiile efectuate, nivelul glucagonului
s-a încadrat în limite normale .
Literatura de specialitate nu menționează particularitați al tratamentului
alterărilor homeostatului glicemic secundare feocromocitomului dar precizează că
aceasta este reversibilă după îndepărtarea tumorii .

Hiperaldosteronismul primar

Hiperaldosteronismul primar este un grup de afecţiuni în care producţia de

aldosteron este inadecvat crescută, relativ autonomă şi nesupresibilă la încărcarea
cu sodiu. Hipersecreţia de aldosteron este generată în 80-90% din cazuri de către un

21
adenom adrenal unilateral, în restul cazurilor fiind incriminate hiperplazia adrenală
primară uni- sau bilaterală, carcinomul adrenal sau în cazuri rare, de către
afecţiunea hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi.
Aldosteronul, hormon mineralocorticoid sintetizat la nivelul zonei
glomerulare a corticosuprarenalei, este component al sistemului renină–
angiotensină–aldosteron, cu rol în homeostazia sodiului, potasiului precum și în
reglarea tensiunii arteriale.
Secreția în exces de hormoni mineralocorticoizi (aldosteron), poate genera
următoarele sindroame clinice:
 sindrom cardiovascular cu hipertensiune sistolo-diastolică constantă,
bine tolerată;
 sindrom neuromuscular cu astenie musculară cu aspect miasteniform,
accese paretice paroxistice, paralizii musculare flasce, fenomene de
hiperexcitabilitate neuromusculară;
 sindrom renourinar cu poliurie, polidipsie, nicturie.
Datele experimentale sugerează ca excesul de aldosteron poate genera
alterarea secreției și acțiunii insulinei, secundar hipopotasemiei. Studiile clinice
care au urmărit impactul hiperaldosteronismului primar asupra prevalenței
diabetului zaharat nu au oferit rezultate unitare, unele evidențiind o prevalență
crescută a alterărilor metabolismului glucidic la pacienții cu hiperaldosteronism
primar, în timp ce alte studii au raportat o prevalență asemănătoare la pacienții cu
hiperaldosteronism primar comparativ cu lotul de control alcătuit din persoane cu
hipertensiune esențială. Literatura de specialitate nu menționează particularități al
tratamentului alterărilor homeostatului glicemic secundare hiperaldosteronismului
primar.

Tumori endocrine pancreatice

22
 Glucagonomul reprezintă 5-7% din tumorile endocrine pancreatice, având
originea la nivelul celulelor alfa ale celulelor Lagerhans; tumora pancreatică secretă
diferite forme de glucagon şi peptide derivate din molecula de preproglucagon.
Glucagonul își exercită acțiunile, secundar legării de receptori specifici cuplați cu
proteina G și acestea includ inhibarea sintezei de glicogen, stimularea
glicogenolizei și gluconeogenezei la nivel hepatic.

Clinic sindromul asociază: eritem migrator necrotic, diabet zaharat sau

alterarea toleranței la glucoză, tromboză venoasă, depresie, scădere progresivă în
greutate. Prevalența diabetului zaharat este apreciată la 38-94% din pacienții
diagnosticați cu această afecțiune .

Vindecarea chirurgicală a glucagonoamelor este rareori posibilă, datorită

prezenţei metastazelor în momentul diagnosticării, tendinţei la tromboză care este
refractară la terapia anticoagulantă convenţională și al cărui mecanism nu este
elucidat, efectelor catabolice ale glucagonului.

VIPomul este o tumoră pancreatică care secretă în exces polipeptidul

intestinal vasoactiv (VIP)

Manifestările clinice şi biochimice ale afecțiunii includ: diaree cu pierdere

mare de volum fără steatoree (la aprximativ 50% dintre bolnavi diareea este
simptomul constant, variind ca severitate pe parcursul bolii), deshidratare severă,
hipokaliemie severă, acidoză (datorită eliminării prin scaun a unor cantități mari de
potasiu și bicarbonat), toleranţă inadecvată la glucoză. Alterarea toleranţei la
glucoză este prezentă la 50% din cazuri dintre pacienții diagnosticați cu această
afecțiune, ca rezultat al acţiunii glucagon-like a VIP.
Somatostatinomul. Este o tumoră extrem de rară, incidenţa anuală fiind
estimată la 1 caz la 40 de milioane. Aproximativ 50% din tumori sunt pancreatice,
restul fiind localizate la nivelul duodenului.

23
 Somatostatina este un polipeptid alcătuit din 14 aminoacizi și este secretat
atât la nivelul celulelor delta pancreatice dar și la nivelului tractului
gastrointestinal. Somatostatina acționează endocrin și paracrin pentru a inhiba
secreția anumitor hormoni printre care: insulina, glucagonul, GH, gastrina,
colecistokinina, secretina și VIP. Clinic, sindromul asociază în cele mai multe
situații triada: litiază biliară, diabet zaharat, steatoree.
Reducerea secreției insulinice determină reducerea utilizării periferice a
glucozei și stimularea gluconeogenezei. Modificările homeostasus-lui glicemic
poate varia de la alterarea toleranței orale la glucoză până la cetoacidoză. În cele
mai multe cazuri, valorile glicemice la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat sunt
moderate și răspund bine la dietă și antidiabetice orale. Au fost descrise şi unele
cazuri ce prezentau hipoglicemie, datorată probabil formelor moleculare mai mari
de somatostatină, care au un efect inhibitor mai puternic asupra hormonilor de
contrareglare decât asupra insulinei.
Sindromul ovarelor polichistice
Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este una din cele mai frecvente
afecţiuni endocrine, afectând aproximativ 5% din populaţia feminină aflată în
perioada fertilă. Conform recomandărilor elaborate de experți în cursul conferinței
de la Rotterdam din anul 2003, sindromul este definit de asocierea a două din
următoarele caracteristici: oligo- sau anovulație, hiperandrogenism clinic sau
biochimic, prezența ovarelor polichistice la ultrasonografia transvaginală, în
condițiile excluderii altor cauze ce pot genera androgeni în exces (hiperplazia
adrenală prin deficit de 21 hidroxilază, sindromul Cushing, hipotiroidia,
hiperprolactinemia, tumorile ovariene sau adrenale). Aspectul ecografic de ovare
polichistice, conform criteriilor Rotterdam presupun minimum 12 chisturi în fiecare
ovar cu diametrul între 2-9 mm și/sau volum ovarian crescut.
Cauza SOPC nu este complet elucidată și acesta este motivul pentru care mai
mulţi autori privesc sindromul ca o afecţiune heterogenă, în care sunt încadrate mai

24
multe subpopulaţii de femei la care elemente etiopatogenice diferite induc apariţia
unor anomalii hormonale care se perpetuează apoi în acelaşi cerc vicios.
Tratamentul în SOPC nu este unul etiopatogenic radical, ci mai degrabă un
tratament fiziopatologic ce întrerupe cercul vicios al perturbărilor hormonale. El
trebuie să fie concordant cu particularităţile clinice, hormonale, metabolice.
Rezistenţa la insulină la pacientele cu SOPC pare să reprezinte la un procent
semnificativ de paciente, un aspect cheie și acesta este motivul pentru care în anii
90 ai secolului XX s-au stabilit noi strategii de tratament în această afecţiune. Se
recomandă ca scăderea în greutate să reprezinte prima opţiune în cazul femeilor
obeze cu SOPC prin măsuri de optimizare a stilului de viață. și reducerea
farmacologică a valorilor insulinemiei.
Optimizarea stilului de viață include exercițiul fizic și dieta hipocalorică,
cunoscându-se, efectele benefice ale acestora în ameliorarea insulinorezistenței.
Terapia medicamentoasă a urmărit efectele terapiei cu metformin și
tiazolidindione asupra caracteristicilor clinice și profilului hormonal al SOPC.
Metforminul. Motivaţia utilizării metforminului la pacienţii cu afecţiuni ce
asociază insulinorezistenţă este generată de luarea în considerare a următoarelor
observaţii: acesta nu generează hipoglicemie, nu se însoţeste de creştere ponderală
ci, din contră, de o moderată scădere în greutate, metforminul reduce insulinemia.
Tiazolidindionele. Clasa terapeutică a cuprins 3 preparate: troglitazona,
rosiglitazona şi pioglitazona. În martie 2000 troglitazona a fost retrasă, datorită
toxicităţii sale hepatice s-au raportat 63 de decese prin insuficienţă hepatică şi 7
transplante hepatice asociate terapiei. Noile produse, rosiglitazona şi pioglitazona,
avizate în 2000, şi-au dovedit siguranţa în ceea ce priveşte funcţia hepatică.
Rosiglitazona şi pioglitazona au fost avizate în Uniunea Europeană în anul 2000.
La cererea Comisiei Europene, ca urmare a publicării a două studii în iunie 2010
privind riscul cardiovascular al terapiei cu tiazolidindione, s-a inițiat revizuirea
autorizaţiilor de punere pe piaţă pentru toate medicamentele care conţin

25
rosiglitazonă. Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman al Agenţiei Europeane a
Medicamentului a finalizat evaluarea medicamentelor care conţin rosiglitazonă și a
concluzionat, în septembrie 2010 că beneficiile rosiglitazonei au încetat să mai
depăşească riscurile şi că autorizaţiile de punere pe piaţă pentru toate
medicamentele care conţin rosiglitazonă trebuiesc suspendate în întreaga Uniune
Europeană Într-un comunicat al Agenției Europeane a Medicamentului apărută pe
website-ul său în iulie 2011, se menționa că la finalizarea evaluării medicamentelor
antidiabetice care conţin pioglitazonă şi a riscului de cancer de vezică urinară,
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat că aceste medicamente
rămân o opţiune terapeutică valabilă pentru anumiţi pacienţi cu diabet zaharat tip 2,
dar că există un risc uşor crescut de cancer de vezică urinară la pacienţii care
urmează aceasta terapie și a recomandat obligaţia de evaluare periodică a
eficacităţii şi siguranţei tratamentului individual pentru fiecare pacient.

26