Cardiopatia

ischemică

Fiziopatologie LP 5
 Cardiopatia ischemică

- suferință a miocardului produsă de deficitul de

irigație coronariană

- suferință reversibilă / ireversibilă

- metabolismul miocardului este exclusiv aerob

 Vascularizația inimii
Vasele coronare
• Artera coronară dreaptă
- originea la nivelul sinusului aortic anterior (sinusul
coronarian drept)

• Artera coronară stângă

- originea la nivelul sinusului aortic posterior(sinusul
coronarian stâng)
- are 2 ramuri principale:
artera interventriculară anterioară (LAD)
artera circumflexă (Cx)
 Vasele coronare - regiuni irigate*
(dominanță dreaptă)

Artera
Artera coronară Artera circumflexă
interventriculară
dreaptă (Cx)
anterioară (LAD)
• atriul drept • septul • peretele lateral al
• NSA interventricular VS
• ventriculul drept • peretele anterior al
• peretele postero- VS
inferior al VS • apexul VS

* există mai multe variante anatomice pentru vascularizația cordului

 Vascularizația inimii
Vasele coronare

• circulația coronariană este de tip terminal

• ramurile celor 2 artere coronare NU se anastomozează

• dacă este obliterat un ram arterial, circulația nu poate fi deviată

prin colaterale → teritoriul cardiac corespunzător se necrozează
 Fiziopatologia ischemiei miocardice

- ischemie - dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si

consumul miocardic de oxigen

- lipsa sau scaderea concentratiei de oxigen

- nu se elimina metabolitii toxici

 Ischemia miocardica

- daca dureaza peste 30 - 40 minute se produce necroza

miocardului
 Ischemia miocardica

- scade contractilitatea miocardului

- scade forta de ejectie

- scade debitul sistolic si consecutiv debitul cardiac

 Ischemia miocardica

- scade complianta ventriculului stang la umplerea

diastolica

- scade fractia de ejectie (FE=DS/VTD * 100)

- scaderea fractiei de ejectie si scaderea compliantei

ventriculului stang determina staza in venele si capilarele
din mica circulatie
 Ischemia miocardică

- organismul compensează prin stimulare simpatică

- efecte pozitive
- crește frecvența cardiacă - debitul cardiac (?)

- efecte negative
- crește consumul de oxigen al miocardului
- scade durata diastolei → ↓ irigația miocardului
 Stenoza coronariană

- reducerea diametrului coronar

- stenoza coronariană critică

- debitul de repaus este păstrat
- la efort debitul prin vas nu mai poate să crească
pentru a aduce suplimentar O2 și glucoză
 Hipoxia miocardica - cauze
extracardiace

- hemoragie grava cu soc hipovolemic

- anemie severa

- deficit de oxigenare a sangelui la nivel pulmonar

 Cardiopatia ischemica

- ingustarea lumenului coronarelor prin placi de aterom

- formarea unui trombus in teritoriul coronar, cel mai

frecvent pe o placa de aterom

- spasm coronarian
 Diagnosticul cardiopatiei ischemice

1) Tablou clinic

2) EKG

3) Probe biologice
 Boala coronariană ischemică (BCI)
Forme clinice

Forme dureroase Forme nedureroase

Tulburări de ritm și de
Acute conducere
Sindroame coronariene
acute (ACS) Ischemie silențioasă

Cronice Insuficiență cardiacă ischemică

Angina pectorală stabilă

Moarte subită coronariană
Boala coronariană ischemică (BCI)
Sindroamele coronariene acute (ACS)
 Boala coronariană ischemică (BCI)
Sindroamele coronariene acute (ACS)

1) ACS cu supradenivelare de segment ST

- STEMI (ST-elevation myocardial infarction)
infarct miocardic cu supradenivelare de segm. ST

2) ACS fără supradenivelare de segment ST

- NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction)
- angina instabilă (UA) - troponină în limite normale
 Angina stabilă

- provocată de efort, emoții, frig, masă copioasă

- localizată retrosternal

- localizată pe o suprafață extinsă

- caracterul durerii:
- constricție
- gheară
- apăsare
- arsură
- greutate la respirație
 Angina stabila

- iradiaza in umar sau bratul stang, pe partea cubitala a

antebratului, la nivelul ultimelor doua degete,
interscapulovertebral, spre mandibula

- dispare rapid (5 minute) dupa incetarea factorului

declansator sau la administrare de nitroglicerina
 Angina instabila

- durata mai lunga (15 - 20 de minute)

- cedeaza greu dupa mai multe tablete de nitroglicerina

- apare si in repaus

- apar mai multe episoade pe zi

 Infarctul miocardic

- durere intensa

- persista peste 30 de minute

- nu cedeaza la nitroglicerina
 Manifestari clinice asociate

- Palpitatii

- Dispnee

- Transpiratii

- Astenie

- Sincopa
 Probe biologice in infarctul miocardic

- prin necroza celulelor musculare se elibereaza in

circulatie o serie de produsi din interiorul acestora

- CK MB
- troponinele
- mioglobina
- TGO, LDH
 CK-MB

- enzima specifica miocardului

- nivelul seric creste incepand cu primele ore de la

instalarea infarctului
 Troponinele

- TnI și TnT

- proteine din miocard

- se elibereaza incepand cu primele 3 ore de la instalarea

hipoxiei

- sunt mai specifice decat CK-MB

 Mioglobina

- proteina prezenta in muschii scheletici si in miocard

- creste rapid dupa infarct

- este nespecifica, apare si in alte leziuni musculare

 TGO si LDH

- transaminaza glutamica oxalacetica (TGO)

- lactat dehidrogenaza (LDH)

- cresc mai lent

- dupa 12 ore de la producerea hipoxiei

 Modificări EKG în BCI

• La pacienții cu angină stabilă

- 1/3 - EKG normal (în afara acceselor)
- 2/3 - EKG cu modificări de fază terminală
 Modificări EKG în BCI

• Modificările sunt paralele cu:

- intensitatea hipoxiei și
- rapiditatea de instalare (lent / brusc)

• Gradul de hipoxie și afectarea electrogenezei:

Moderată Severă

repolarizarea repolarizarea
depolarizarea
 Modificări EKG în BCI
• Tipuri de modificări EKG în funcție de gravitatea hipoxiei:
(nu au corespondent strict anatomopatologic; sunt noțiuni electrocardiografice și
reflectă doar consecințele de gravitate crescândă ale aceluiași factor cauzal - hipoxia -
asupra electrogenezei)
- ischemie
- leziune
- necroză

• Irigația miocardului se face de la epicard → endocard

- afectare mai ușoară → localizare subendocardică
- afectare mai severă → localizare subepicardică (înseamnă
de obicei că întreg peretele este afectat)
 Curentul de ischemie
• este expresia unei hipoxii moderate, reversibile
• interesează unda T (repolarizarea rapidă)

ischemie subendocardică ischemie subepicardică

T ascuțită și pozitivă T ascuțită și negativă
 Curentul de leziune
• este expresia unei hipoxii mai severe, dar cu consecințe
tisulare încă reversibile

• afectează repolarizarea și depolarizarea

• produce modificări la nivelul segmentului ST

- subdenivelare ST - leziune subendocardică
- supradenivelare ST - leziune subepicardică

• aspectul de leziune subepicardică (supradenivelarea

segmentului ST) poate fi observat pe EKG în primele ore ale
unui infarct miocardic
 Curentul de necroză

• semnifică modificări grave, ireversibile - suprimarea aportului

O2 (necroză tisulară); vindecare cu cicatrice

• zona necrozată nu are activitate electrică

• unda R din derivația respectivă:

- dispare (rămâne doar complex QS) sau
- este amputată (amplitudine scăzută)

• apare unda Q de necroză (Q patologic)

 Curentul de necroză
Unda Q de necroză - caracteristici

• durata ≥ 0,04 secunde

• amplitudinea ≥ 1/4 din unda R care îi urmează

• este permanentă pe traseul EKG după producerea unui

infarct miocardic

• semnifică producerea infarctului miocardic

(cu rare excepții)
Curentul de necroză
Unda Q de necroză
Ischemie. Leziune. Necroză
Imaginea directă vs. imaginea indirectă

• imaginea directă a curenților de ischemie sau leziune se

înscrie în derivațiile care privesc direct zonele afectate

• imaginea indirectă se înscrie în derivațiile care privesc

indirect zona, dintr-un punct opus față de derivațiile directe

Imagine directă Imagine indirectă

- derivațiile stângi - derivațiile inferioare (DII, DIII, aVF)
peretele lateral al VS (DI, aVL, V5, V6) - precordialele drepte (V1, V2)

peretele postero- - derivațiile inferioare - precordialele drepte (V1, V2)

inferior al VS (DII, DIII, aVF) - derivațiile stângi (DI, aVL, V5, V6)
 Imaginea directă vs. imaginea indirectă

(exemplu)
- imaginea directă - supradenivelare ST în derivațiile inferioare (DII, DIII, aVF)
- imaginea indirectă - subdenivelare ST în derivațiile stângi și precordialele drepte
 Infarctul miocardic

• obstrucție bruscă a unui vas coronar

• teritoriul respectiv nu mai este irigat cu sânge

• se produc distrugeri ale miocitelor, se dezvoltă

țesut de granulație, apoi țesut cicatriceal
 Infarctul miocardic
Cauze
- ateroscleroza coronariană → tromboza pe placă de
aterom (90%)

- embolie coronariană: colesterol, aer, sepsis

- disecție coronariană

- cauze de hipoxie generală:

- șoc hipovolemic (ex. hemoragie digestivă)
- anemia
- intoxicație cu monoxid de carbon
 Infarctul miocardic
Consecințe
• asincronismul sistolic - disocierea sincroniei de
contracție între segmente miocardice adiacente

• deficite de contracție ale peretelui miocardic

- hipokinezie (reducerea amplitudinii contracțiilor)
- akinezie (lipsa contracției)
- diskinezie (expansiunea sistolică paradoxală)

• tulburări de ritm și de conducere

- fibrilație ventriculară
- bloc atrioventicular de gradul III
 Infarctul miocardic
Diagnostic
• sunt necesare cel puțin 2 criterii din 3:

 Durere sugestivă

 Modificări biologice specifice

 Modificări EKG sugestive de ischemie, leziune, necroză

(trebuie să apară în cel puțin 2 derivații contigue - arată același teritoriu)
 Clasificarea IM în funcție de aspectul
EKG
1) După morfologia undelor/segmentelor
- STEMI vs. NSTEMI
- IM cu undă Q vs IM fără undă Q

2) După vechime
- supraacut, acut, subacut, vechi (sechelar)

3) După localizare
- perete afectat: anteroseptal, anteroapical, anterior întins,
posteroinferior, lateral, ...
- vas coronarian afectat: LAD, Cx, RCA
 Infarctul miocardic
Modificări EKG

- infarctul miocardic supraacut primele 6 ore

- infarctul miocardic acut 6 ore → 7 zile

- infarctul miocardic subacut 1S→6S

- infarctul miocardic vechi >6S

(sechelar)
 Infarctul miocardic supraacut
- se produce în primele 6 ore de la ocluzie

- supradenivelarea segmentului ST care înglobează unda T

- unda T - ascuțită și hipervoltată (dacă se vizualizează)

- undă în dom
supraacut de adaugat
 Infarctul miocardic acut

- 6 ore → 7 zile

- începe să se constituie cicatricea fibroasă

- se observă semne combinate de ischemie, leziune și necroză

- apare unda Q patologică

- apare unda monofazică Pardee

- segmentul ST coboară spre linia izoelectrică și
- apariția undei T negative
 Infarctul miocardic subacut

- 1 săptămână → 6 săptămâni

- segmentul ST revine la linia izoelectrică

- persistă unda Q de necroză

- unda T negativă
 Infarctul miocardic vechi sau
sechelar

- peste 6 săptămâni

- se încheie procesul de vindecare prin cicatrice fibroasă

- persistă unda Q de necroză

- unda T redevine pozitivă

 IM supraacut IM acut IM subacut IM vechi
0 - 6 ore 6 ore - 7 zile 1S-6S > 6 săptămâni

QRS - unda Q patologică - unda Q patologică - unda Q patologică

- supradenivelare ST care - unda Pardee

Segmentul înglobează unda T ST coboară spre - revine la linia - la linia
ST unda în dom (monofazică) linia izoelectrică și izoelectrică izoelectrică
- subdenivelare ST unda T negativă

- hipervoltaj, ascuțită
Unda T - pozitivă
- negativă - negativă - redevine pozitivă

supradenivelare ST supradenivelare ST ST normal

* fără undă Q undă Q undă Q + T negativ
doar undă Q

* sunt posibile și alte

 Localizarea infarctului
Derivații directe

• Anteroseptal V1 - V2

• Anteroapical V1 - V4

• Anterior întins V1 - V6, DI, aVL

(antero-lateral)

• Inferior DII, DIII, aVF

• Lateral DI, aVL, V5, V6

 Clasificarea IM în funcție de aspectul
EKG
1) După morfologia undelor/segmentelor
- STEMI vs. NSTEMI
- IM cu undă Q vs IM fără undă Q

2) După vechime
- supraacut, acut, subacut, vechi (sechelar)

3) După localizare
- perete afectat: anteroseptal, anteroapical, anterior întins,
posteroinferior, lateral, ...
- vas coronarian afectat
 Infarctul miocardic - exemplul 1

Interpretare
- STEMI / NSTEMI - STEMI (supradenivelare de segment ST)
- vechimea - IM supraacut (0-6 ore) undă în dom, fără Q
- teritoriul - inferior (imagine directă: supradenivelare ST în DII, DIII, aVF cu
imagine indirectă: subdenivelare ST în teritoriul anterior V2, V3)
 Infarctul miocardic - exemplul 2

Interpretare
- STEMI / NSTEMI - STEMI (supradenivelare de segment ST)
- vechimea - IM acut (6 ore - 7 zile) coexistă supradenivelarea ST și unda Q (V1-3, aVL)
- teritoriul - anterior (imagine directă: supradenivelare ST în V2-V4)
 Infarctul miocardic - exemplul 3

Interpretare
- STEMI / NSTEMI - fără supradenivelare de segment ST
- vechimea - IM vechi (6 săptămâni) doar undă Q (DIII, aVF) - aici modificări HVS
- teritoriul - inferior (unda Q în DIII, aVF)
 Infarctul miocardic - exemplul 4

Interpretare
- STEMI / NSTEMI - STEMI (supradenivelare de segment ST)
- vechimea - IM acut (6 ore - 7 zile) coexistă supradenivelarea ST și unda Q
- teritoriul - inferolateral (imagine directă: supradenivelare ST în DII, DIII, aVF și V5-6)
Infarctul miocardic - exemplul 5
Infarctul miocardic - exemplul 6
Infarctul miocardic - exemplul 7
Infarctul miocardic - exemplul 8