1

Boala cardiacă ischemică

Boala cardiacă ischemică este cea mai frecventă afecţiune
Cardiopatia ischemică se caracterizează printr-o oxigenare insuficientă a muşchiului cardiac.
Efectele sunt suportate de metabolismul energetic şi implicit de permeabilitatea membranei
celulare, a cărei modificare are repercusiuni asupra nivelelor ionice şi asupra schimburilor între
interiorul şi exteriorul celulei atât în stare de repaus cât şi în stare de activitate. Apreciind
modificarea de permeabilitate celulară prin nivelul K+ intracelular şi raportând aceste cifre la
valoarea potenţialului de repaus transmembranar se observă că între aceste valori există o relaţie de
directă proporţionalitate. Scăderea progresivă a nivelului de K+ intracelular traduce o modificare de
permeabilitate a unei celule suferinde. În paralel are loc scăderea potenţialului de repaus
transmembranar. În funcţie de intensitatea fenomenului se realizează aspectele electrocardiografice
specifice de ischemie, leziune şi necroză.
Ischemia interesează numai repolarizarea lăsând neinfluenţată depolarizarea. Ischemia se reflectă
pe ECG sub forma modificărilor morfologiei undei T:
• ischemie subepicardică – T simetric ascuţit, pozitiv.
• ischemie subendocardică: - T hipovoltat pozitiv sau T izoelectric sau T negativ, simetric sau
cu aspect variabil.
Leziunea (noţiune ECG strict limitată la fenomene electrice) – sunt influenţate atât fenomenele
electrice ale depolarizării cât şi cele ale repolarizării; celulele din zona afectată au şi în stare de
repaus un potenţial transmembranar mic a.î. se creează un dipol electric permanent ce denivelează
linia potenţialului de repaus marcând curentul diastolic de leziune. Semnele de leziune sunt:
• imagine directă – supradenivelare de segment ST;
• imagine indirectă “în oglindă” – subdenivelare de segment ST.
Amplitudinea denivelărilor este mai mare în leziunea subepicardică şi este proporţională cu
cantitatea de ţesut afectat.
Necroza = noţiune ECG ce se referă la o alterare foarte importantă a permeabilităţii celulare, prin
care nivelul K+ intracelular este menţinut sub ½ din valoarea normală. Necroza electrică nu este
identică cu necroza histologică. Necroza subepicardică se înscrie în mod direct ca o deflexiune
negativă şi în mod indirect ca o deflexiune pozitivă. Necroza subendocardică nu se poate vizualiza
electrocardiografic. Necroza se exprimă ECG:
• undă Q anormală – apariţia în zone în care în mod normal nu se înscrie sau înscrierea ei
cu caractere patologice: durată peste 0,04s, şi amplitudine mai mare de ¼ - 1/3 din unda
R de însoţire.
• există posibilitatea exprimării vectorului de necroză şi prin semne indirecte – unde R
anormale în IM posterioare.
Angina variantă (Prinzmetal) – formă specială de angină instabilă produsă prin spasm coronarian
intens, strict localizat; evoluează des către IMA, aritmii cardiace severe şi moarte subită.
Fiziopatologic – spasm coronarian distal de o placă de aterom (2/3 din cazuri) sau pe coronare
normale (1/3), determinând ischemie miocardică transmurală..
Clinic:
• durere anginoasă cu orar fix, fără o cauză decelabilă;
• cedează mai greu la NTG;
• imediat după criză 50% din bolnavi au tulburări de ritm cardiac cu sincopă;
ECG de repaus – normal; în criză – supradenivelare segment ST înglobând şi unda T, dar fără undă
R patologică (rapid reversibilă);
Medicamentul de elecţie – blocant de Ca2+.

Evoluţia IM pe ECG:
1. stadiul supraacut – 0 – 4 h – se înscriu semne de ischemie şi leziune:
 2
• undă T amplă, ascuţită, simetrică;
• decalare mare a segmentului ST ce înglobează şi unda T.
2. stadiul acut (faza de infarct acut constituit) – 2-3 săptămâni – apare vectorul de necroză;
cantitatea de miocard cu leziune se reduce prin convertire în necroză sau leziune; prezenţa
supradenivelării de ST defineşte caracterul acut al imaginii de infarct.
3. stadiul subacut – se întinde de obicei de la 2-3 săptămâni la 2-3 luni şi se caracterizează
electrocardiografic prin revenirea segmentului ST la linia izoelectrică până la eventuala
normalizare a undei T. ⇒ aspect de ischemie şi necroză.
4. stadiul cronic, de infarct vechi, sechelar se întinde dincolo de cele 2-3 luni iniţiale şi pe ECG
persistă doar unda Q patologică fără modificări de fază terminală.
Faţă de această evoluţie infarctului pot intervenii trei excepţii:
A. persistenţa indefinită a supradenivelării de ST, de obicei asociată cu unda T inversată = imagine
ECG îngheţată; se întâlneşte la ½ din infarctele antero-laterale. Se consideră că dacă
supradenivelarea de ST nu a dispărut în primele 3 săptămâni sunt şanse minime ca aceasta să
dispară în continuare; imaginea îngheţată este asociată cu remodelaj ventricular de amploare
(anevrism ventricular sau zonă largă diskinetică); prezenţa unui aspect NLI pe o singură ECG
nu poate preciza dacă este un infarct în fază acută sau este o imagine îngheţată; dg poate fi dat
dacă există o ECG prealabilă sau pe ECG seriate.
B. Persistenţa nedefinită a unei unde T negative – ischemie reziduală periinfarct;
C. Dispariţia în timp a undei Q patologice
Infarctul nonQ – majoritatea sunt infarcte subendocardice, în profunzime a.î. necroza nu este
completă pe toată grosimea miocardului; evoluţia ECG este polimorfă, având ca numitor comun
apariţia unor modificări importante de fază terminală care sunt persistente. Dintre modificările mai
frecvente:
• subdenivelare ST amplă cu undă T negativă;
• unde T negative, ample, persistente ± alungire interval QT (moarte subită mai frecventă)
• leziune şi ischemie subepicardică neînsoţite de undă Q;

În funcţie de derivaţiile imaginilor directe se poate stabilii artera afectată:

Aspectul de infarct acut Artera coronară ocluzată
Localizare IM Derivaţii ECG cu
V1-V4 Descendenta anterioară
semne directe
DII, aVF, DIII Coronara dreaptă
Anterior V1-V4
DII, aVF, DIII Coronara dreaptă
Lateral V5, V6, DI, aVL
Sau
Circumflexa Inferior DIII, aVF, DII
V5 – V9, DI aVL Circumflexa Postero- V7 - V9
vertebral
V5 – V9, DI aVL Coronara dreaptă
Sau Ventricul drept V3R – V5R
Circumflexa Septal profund DIII, aVF, DII, V1-
DII, aVF, DIII, V5, V6 Circumflexa V3
DI, aVL Lateral înalt aVL, V3 - V5 cu un
V4R Coronara dreaptă spaţiu mai sus

Infarctul atrial însoţeşte de obicei IMA inferior şi ECG are aspect de IM ventricular + aritmie atrială
brusc instalată, contur anormal al undei P, modificări de la linia izoelectrică a segmentului PQ;

ECG de efort = înregistrarea ECG la intervale diferite de timp în timpul şi imediat după efort fizic
real sau simulat cu scopul evidenţierii modificărilor de ischemie sau inducerii unor aritmii.

Scop:
• obiectivare fenomene ischemice nerelevate la repaus;
 3
• evidenţierea ischemiei reziduale după un episod de sindrom coronarian acut;
• inducerea de aritmii cardiace;

Criterii pozitive:
• subdenivelare ST orizontală sau descendentă cu 1-2m şi o durată >0,08s;
• supradenivelare ST;

CI absolute: CI relative:
• IMA; • HTA;
• Angină instabilă; • HTP;
• Aritmii cardiace; • CMH;
• Pericardită acută; • obstrucţie trunchi coronar;
• Endocardită; • aritmii puţin semnificative;
• Stenoză Ao; • tulburări psihice semnificative
• Disfuncţie VS; • valvulopatii moderate.
• TEP;