ISCHEMIA MIOCARDICA

CLINICA MEDICALA CARITAS

Dr. Gabriela Silvia Gheorghe

DEFINITIE

REDUCEREA APORTULUI DE O2 SI SUBSTANTE NUTRITIVE SUB NEVOILE METABOLICE ALE CELULELOR MIOCARDICE

MANIFESTARI CLINICE
DURERE ANGINOASA- Stabila
- Sindroame coronariene acute
Angina instabila Infarct miocardic acut cu sau fara supradenivelare de segment ST

BOALA CARDIACA ISCHEMICA SILENTIOASA INSUFICIENTA CARDIACA TULBURARI DE RITM MOARTEA SUBITA

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
METABOLIC ECOCARDIOGRAFIC- DE STRESS - DE REPAUS ELECTROCARDIOGRAFIC - TESTUL DE EFORT - MODIFICARI ECG DE REPAUS

ECG de repaus este modificat la aproximativ 40 % dintre bolnavii cu angina stabila=> sensibilitate redusa in depistarea ischemiei miocardice

MODIFICARILE ECG
Segment ST-leziunea miocardica Unda T-ischemia miocardica Interval Q-T-ischemo-leziune Unda U-ischemia fibrelor Purkinje Unda R-necroza miocardica

MODIFICARILE SEGMENTULUI ST
Mecanisme: CURENTUL SISTOLIC DE LEZIUNE
In tesutul ischemiat depolarizarea intarzie si la suprafata miocitelor persista sarcinile pozitive mai mult timp. In acelasi timp, in tesuturile invecinate normale apare depolarizarea si miocitele au sarcini negative la exterior Apare un curent de leziune, orientat de la negativ (dinspre tesutul sanatos) la pozitiv (spre tesutul ischemiat) Acestui curent i se poate asocia un vector, orientat dinspre tesutul normal spre cel ischemiat si inregistrat de derivatia care priveste direct tesutul ischemiat ca o deflexiune pozitiva Cum evenimentele au loc in timpul sistolei, care coincide cu segmentul ST, derivatia care priveste direct tesutul ischemiat va inregistra SUPRADENIVELAREA SEGMENTULUI ST=IMAGINE DIRECTA DE LEZIUNE Segmentul de referinta: T-P, sau, daca nu este bine invidualizat: P-Q

IMAGINI DE LEZIUNE
Miocard normal/versus ischemic

Miocard normal, depolarizat

+
Miocard ischemiat, nedepolarizat inca

Supradenivelarea ST= imagine directa de leziune

Imagine indirecta de leziune: inregistrata de electrozii situati opus zonei ischemiate: SUBDENIVELARE DE SEGMENT ST DERIVATII EPICARDICE: LEZIUNE SUBEPICARDICA: SUPRADENIVELARE ST LEZIUNE SUBENDOCARDICA: SUBDENIVELARE DE ST IMAGINEA DIRECTA DE LEZIUNE SUBENDOCARDICA (SUPRADENIVELARE ST) APARE IN aVR, DERIVATIA SUBENDOCARDICA DIRECTA

TIPURI DE SUBDENIVELARI DE ST
ORIZONTALA- ISCHEMIE SUBENDOCARDICA DESCENDENTA, convexa sau concava superior, - ISCHEMIE SUBENDOCARDICA: UNDA T POZITIVA (SENS OPUS DEDNIVELARII ST)
- MODIFICARE SECUNDARA DE FAZA TERMINALA: PANTA DESCENDENTA MAI LENTA, ASCENDENTA MAI ABRUPTA, UNDA T NEGATIVA (ACELASI SENS CU AL DENIVELARII ST) Modificari secundare de faza terminala: segmentul ST si unda T sunt de aceeasi parte a liniei izoelectrice,sunt conbcordante ca sens al denivelarii si se opun ca sens vectorului principal al complexului QRS Apar in: hipertrofii ventriculare blocuri majore de ramura extrasistole ventriculare sau alte tulburari ventriculare de ritm sindromul WPW ritm de pace-maker -IMPREGNARE DIGITALICA: aspect de covata concava superior; difuza; nu se coreleaza cu intoxicatia - HIPOPOTASEMIE - HIPERCALCEMIE

ASCENDENTA- de minimum 1 mm la 0,08 sec dupa punctul J - de minimum 1 mm al punctului J, + simptomatologie clinica tipica Subdenivelarea ST ascendenta, mai mica de 1 mm la nivelul punctului J sau revenind rapid la linia izoelectrica (mai mica de 1 mm la 0,08 sec dupa punctul J): subdenivelare nespecifica, de tip jonctional, datorata suprapunerii undei de repolarizare atriala, unda Ta (negativa) ,

SUPRADENIVELAREA SEGMENTULUI ST
CONCAVA INFERIOR: leziune subendocardica: respecta un teritoriu vascular coronarian: infarct miocardic acut, cu supradenivelare de segment ST angina vasospastica Prinzmetal CONCAVA SUPERIOR: leziune subendocardica: respecta un teritoriu vascular coronarian: infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST pericardita: difuza; dinamica diferita de aceea a segmentului ST din infarct; in faza acuta coexista subdenivelarea segmentului P-Q ALTE CAUZE DE SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST HIPERPOTASEMIA (poate sa nu fie in toate derivatiile); coexista modificari tipice de unda T (pozitive, inalte, simetrice) , blocuri atrio-ventriculare, largirea complexului QRS si a undei P, aplatizata REPOLARIZAREA PRECOCE: supradenivelarea punctului J, concava superioara, mai ales in V1-V3 ANEVRISM VENTRICULAR (supradenivelarea ST care persista dupa infarct miocardic acut peste 6 saptmani) MODIFICARI SECUNDARE DE FAZA TERMINALA: insotita de unde T pozitive, asimetrice; apar in derivatiile in care complexul QRS este predominent negativ, in conditiile etiologice mentionate anterior EFECT DE PROXIMITATE: supradenivelare ST in V2, +/- V1 si V3, din cauza proximitatii cordului de aceasta derivatie.

UNDA T
Mecanisme: in tesutul ischemiat repolarizarea intarzie: ramane mai mult timp cu sarcini negative la exteriorul miocitelor, in timp ce tesuturile din jur, repolarizate, au sarcini pozitive pe suprafata celulelor. Apare un curent orientat de la negativ la pozitiv, deci de la tesutul ischemic la cel sanatos: curentul de ischemie, care fuge de zona ischemiata si se inregistreaza ca unda T negativa in derivatiile directe IMAGINE DIRECTA DE ISCHEMIE: UNDA T NEGATIVA
ISCHEMIE SUBEPICARDICA: UNDE T NEGATIVE IN DERIVATIILE DIRECTE (EPICARDICE) ISCHEMIE SUBENDOCARDICA: UNDE T NEGATIVE IN aVR (dar in aVR unda T este in mod normal negativa). Deci ischemia subendocardica se diagnosticheaza prin modificarile indirecte ale undei T, din dedirvatiile subrepicardice

IMAGINE INDIRECTA DE ISCHEMIE: UNDA T POZITIVA, SIMETRICA Valoarea prognostica de prost augur a modificatrilor undei T este inferioara valorii prognostice a modificarilor segmentului ST

ALTE CAUZE DE MODIFICARI ALE UNDEI T

POZITIVA, INALTA:
Infarctul miocardic supraacut (simetrica) Hiperpotasemie (simetrica) Modificari secundare de faza terminala (asimetrica, + segment ST supradenivelat, urmand un complex QRS predominent negativ, in conditiile etiologice mentionate anterior) pericardita (difuze, se negativeaza, in dinamica, dupa apaltizarea segmentului ST) Hipopotasemie Medicamente (digoxin, cordarone) Miocardita (difuza) Modificari secundare de faza terminala (asimetrica,+ segment ST subdenivelat, urmand un complex QRS pozitiv, in conditiile etiologice mentionate anterior) pozitiv/negativa: normal negativ/pozitiva: ischemie

NEGATIVA:

DIFAZICA:

INTERVALUL Q-T

DURATA LUI SE CORELEAZA CU FRECVENTA CARDIACA

QTc = QT / RADICAL DIN INTERVALUL R-R; masuratorile se fac in secunde (normal = 370-470) La frecventa de 70/min, limita superioara este de 0,4 ssec; pentru fiecare 10 batai peste 70 se scad 0,02 sec iar pnetru fiecre 10 batai sub 70, se adauga 0,02 sec

ALUNGIT: Ischemie Hipopotasemie Hipomagnezemie hipocalcemie Medicamente: antiaritmice clasa IA, III, antibiotice macrolide, ciprofloxacin, fenotiazine, antidepresive triciclice, sntifungice, suc de grepfruit Sindroame congenitale Accidente vasculre, convulsii, hemoragii intracraniene SCURTAT:
Sindroame congenitale Digitalice hipercalcemie

UNDA U

Origine incerta, probabil repolarizarea fibrelor Purkinje Se vede cel mai bine in V2-V3 Negativa : ischemie Pozitiva, bine vizibila, depasind ca inaltime unda T: hipopotasemie

UNDA R
Amputarea sau disparitia ei: NECROZA MIOCARDICA MECANISM: zona de necroza este inerta electrica, fara activitate. Electrodul direct inregistreaza vectorul
de depolarizare de pe peretele opus celui necrozat, care fuge (indreptandu-se de la endocardul la epicardul peretelui sanatos). Vectorul undei Q, de necroza, fuge de electrodul direct.

N L
I

N=necroza; L=leziune; I=ischemie Dg infarct= prezenta Q patologic Varsta infarctului: modificarile de faza terminala (segment ST si unda T)

UNDA Q PATOLOGICA
DURATA MAI MARE DE 0,04 SEC AMPLITUDINE MAI MARE DECAT 25 % DIN UNDA R CARE O URMEAZA PREZENTA UNDEI Q, CHIAR FARA CARACTERE PATOLOGICE, IN DERIVATIILE SAU SITUATIILE IN CARE IN MOD NORMAL LIPSESTE: V1 BRS: V5-V6, D1, Avl BRD: V1-V2
Amendamente:
unda Q cu durata si amplitudine patologice poate fi inscrisa in mod normal in D3; ea se micsoreaza sau dispare in inspir profund In aVR complexul normal are aspect QS, urmat de unda T negativa, FARA SEMNIFICATIE PATOLOGICA

CIRCULATIA CORONARA
Artera coronara stanga: trunchiul comun artera descendenta anterioara sau interventricular a anterioara (LAD, IVA):

peretele anterior, prin ramurile diagonale; Partea anterioara a septului interventricular (SIV): ramurile septale; septul inferior poate avea dubla vascularizatie (LAD si RCA) Varfujl inimii si peretele inferior (inconjura varful, in 80 % cazuri) Ramul drept (prima septala)
Cea mai mare parte a peretelui lateral: impreuna cu LAD, in portiunea anterioara a peretelui lateral singura, partea inferoara a peretelui lateral (cu exceptia cazurilor de RCA dominanta) O parte din peretele inferior si apex (mai ales daca este dominanta, 10 % cazuri)

artera circumflexa (LCX):

Artera coronara dreapta (RCA):

Ventriculul drept Regiunea inferioara a septului interventricular (adesea impreuna cu LAD) O mare parte din peretele inferior (impreuna cu LCX) Nodul atrio-ventricular Nodul sinusal

LOCALIZARILE INFARCTULUI MIOCARDIC

Anterio-septal: ocluzie LAD proximal de diagonala 1 si septala 1 Imagine directa: V1 V4-(V5) si aVR Imagine indirecta: D2, D3, aVF, uneori (V5), V6 Anterior intins: ocluzie LAD proximal de D1, dar distal de S1 Imagine directa: V2 V5-V6, D1, aVL Imagine indirecta: D2, D3 aVF Apical : ocluzie LAD distal de prima diagonala si septala, sau ocluzie a primei diagonale Imagine directa V2- V4+/- D2, D3, aVF Inferior si de VD: ocluzie de RCA proximal de ramurile pt VD: Imagine directa in D2, D3, aVF, cu D3> D2, V1, V3R, V4R Imagine indirecta D1, aVL Inferior si posterior: ocluzie RCA distal de ramurile pentru VD Imagine directa: D2, D3, aVF, D3>D2; Imagine indirecta: D1, aVL, V1-V3 Lateral si inferior: ocluzie LCX, proximal de prima marginala Imagine directa D2, D3 aVF (D2 > D3), uneori V5-V6, D1, aVL (D1> aVL) Imagine indirecta V1-v3, cu subdenivelarea ST mai importanta decat supradnivelarea din derivatiile inferioare Lateral: ocluzia primei marginale (din LCX): Imagine directa: D1, aVL, V5-V6, +/- D2, D3, aVF. De obicei supradeniv elare mica Imagine indirecta: V1-V3 (subdenivelare mica)

TESTUL DE EFORT
CRITERII DE POZITIVITATE
Ecg: supradenivelarea ST, in derivatiile in care nu exista unde Q; in derivatiile cu sechelke de infarct poate apare supradenivelare ST, fara semnificatie patologica subdenivelarea ST, >1mm, orizontala sau descendenta; > 2 mm, ascendenta, sau >1 mm la 0,08 sec de punctul J Tahicardie ventriculara sustinata, fibrilatie ventriculara Extrasistole ventriculare in perioada de repaus Bloc de ramura, bloc atrio-ventricular Rezolutia modificarilor la > 1 min in repaus Clinice: durere anginoasa hipotensiune arteriala Modificarile undei T nu au semnificatie patologica, cu exceptia normalizarii undelor T anormale in repaus Extrasistolele atriale si ventriculare in timpulm efortului nu au semnificatie