Explorari in cardiologie.

ECG in Boala Cardiaca Ischemica

Dr. Vlad Vintila
Modificarile ECG in cardiopatia ischemica depind de intensitatea hipoxiei si
de rapiditatea de instalare.
In hipoxie moderata = afectata repolarizarea;
In hipoxie severa = afectate depolarizarea + repolarizarea.
ischemie
Tipuri de modificari ECG:

leziune
necroza

Ischemie
Presupune hipoxie moderata cu afectarea repolarizarii, dependenta de
metabolism aerob.
Teritoriul afectat e depolarizat = electro-negativ, cel vecin se repolarizeaza =
electro-pozitiv, cu aparitia de potential electric care defineste curentul de
ischemie
Localizare: - ischemie subepicardica = de la epicard la endocard
- ischemie subendocardica = de la endocard la epicard
Aspect ECG - ischemie subepicardica: T simetric, axa electrica in acelasi sens cu
axa electrica a QRS, in principiu T pozitiv, inalt (derivatiile precordiale)
- ischemie subendocardica: T simetric, axa electrica in opozitie de
faza cu axa electrica a QRS, in principiu T negativ, adanc, simetric (derivatiile
precordiale)

Leziune
Presupune o stare instabila caracterizata printr-o imbalanta de O2 >
ischemie, cu o hipoxie severa cu afectarea depolarizarii + repolarizarii.
Teritoriul afectat se depolarizeaza lent ramanand electro-pozitiv, in timp ce
zonele vecine se depolarizeaza si devin electro-negative; apare potential electric
care defineste curent de leziune
Aspect ECG: - leziune subepicardica = supradenivelare de ST
- leziune subendocardica = subdenivelare de ST

Necroza
Presupune suprimarea aport O2, tesutul electric deservit care devine inactiv
electric; este afectata marcat depolarizarea.
Teorii electrice - teoria ferestrei electrice (aplicabila in cazul infarctelor
miocardice transmurale)
- teoria vectoriala (suma vectoriala de la nivelul pertilor interogati
de un electrod explorator)
Suma vectoriala a curentilor existenti la momentul depolarizarii desemneaza
curentul de necroza , vectorul de necroza fiind divergent fata de zona de necroza
Aspect ECG: unda Q patologica:

amplitudine > 25-30% R aceasi derivatie

durata > 0.04 sec.

Entitati clinice
Modificari ECG in Angina Stabila
In afara crizei anginoase aspectul ECG de suprafata poate fi normal
In criza aspectul ECG variaza:

1. normal, QRS normal, ST-T normal

2. modificari minore de repolarizare: QRS normal, T + simetric, hipervoltat sau
aplatizat sau bifazic;
3. modificari majore de repolarizare: QRS normal, modificari ST-T tip lezional , T
variabil de ischemie;
4. modificari de depolarizare BRD, BRS, HBSA + modificari mixte / primare tip
ischemie leziune subendocardica
5. altele: - alungire tranzitorie QT
- tulburari paroxistice de ritm FlA, FiA, ExV, TV
Specificitatea ECG de repaus e crescuta de ECG in durere / ECG de efort

Modificari ECG in Angina varianta (Angor Printzmetal)

Reprezinta o forma particulara de angina, aparuta adesea cu orar fix, durata
mai lunga de 15 min., nedeclansata de efort sau stres emotional.
Este cel mai adesea expresia unei stenoze coronariene epicardice
Aspect ECG: - leziune subepicardica supradeniv. de ST, T inglobat in ST/T-,
rapid regresiva dupa incetarea durerii toracice
asociaza adesea tulburari de conducere intraventriculara BAV 2,
Mobitz I

Infarctul Miocardic
Reprezinta forma anatomoclinica cea mai severa a cardiopatiei ischemice,
corespunzand unei necroze miocardice variate ca intindere
Patogenie: scadere marcata sau suprimarea flux sangvin cu scaderea
consecutiva a aport O2 la celula

Cauze: - tromboza coronara completa

- stenoza severa a arterei coronare prin placa de aterom
- ocluzie coronara prin hematom subintimal +/- tromboza secundara
- ocluzie embolica (vegetatie din endocaridita bacteriana, embolie
gazoasa, embolie grasa ,aortita luetica)
Topografia infarctului miocardic:
VS, VD, rar atrial
infarct VS cel mai frecvent, cu rasunet clinic cel mai important

Teritorii vascularizate:
artera coronara stg: - a. circumflexa - traseu prin santul A-V posterior
- a. interventriculara anterioara traseu prin santul IV
artera coronara dr. traseu prin santul A-V posterior pana la crux cordis ,

- ramuri terminale : - a interventriculara posterioara IVP;

- a retroventriculara posterioara RVP.
IVA vascularizeaza sept IV, fata. ant. + lat. VS
LCX vascularizeaza fata stg. + post. VS
CD vascularizeaza fata ant. + lat. + post. VD, fata inf. VS, sept IV post.
Aspect ECG: -

V1 - V4 infarct anterior, afectare de IVA

- V5,V6, aVL, D1 infarct lateral, afectare de LCX

- V3R - V5R infarct de VD, afectare de CD proximala
- V7 - V9 infarct posterior, afectare de LCX terminala
sau CD
- D2,D3,aVF infarct inferior afectare de CD distala

Infarct miocardic cu supradenivelare ST

Presupune fiziopatologic necroza, leziune, ischemie

ECG se urmareste in dinamica

Necroza (N) = flux 0, expresie ECG = unda Q patologica

Leziune (L) = flux minim pastrat, expresie ECG = supradenivelare ST
Ischemie (I)= flux pastrat, expresie ECG = T -, ascutita, simetrica

Aspect ECG:
imagine directa = Q, ST supra ,T ;
imagine reciproca (indirecta) = R, ST sub, T +.
Stadializarea temporala a infarctului miocardic pe ECG:
1. stadiu acut ( < 2-3 sapt.) = N,L,I
1.a. supaacut (0 4 h): a) T +, simetric, reprezentand I subepicardica
b) ST subdenivelat, T+, simetric, reprezentand L, I
c) ST supradenivelat, T+, ample, concav in sus L, I
d) marea unda monofazica Pardee, ST supradenivelat
convexa in sus, ingloband T, reprezinta L, I
nu s-a instalat necroza;
1.b. acut constituit (4h 2-3 sapt.): a) domina ST supra, convexa sus
b) apare Q
c) apare T , simetric
2. stadiu subacut (2-3 sapt 2-3 luni) = N,I
- revenire ST la linia izoelectica
- eventuala revenire la normal a T
3. stadiu cronic (> 3 luni) = N

- unda Q persista

Evolutie: - persistenta indefinita a supradenivelarii ST + T - = L, I = imagine

inghetata
- persistenta indefinita a T - = I = ischemie reziduala peri-infarct
- disparitia in timp a Q (20%) = mascare prin suma vectoriala de curenti
Topografie
IMA anterior intins - perete ant+lat. VS, parte din peretele ant VD, parte sept
- ocluzie IVA la origine
- ECG - imagine directa - D1, aVL, V1-V6
- imagine indirecta D2, D3, aVF, V7 V9
- imaginea reciproca - amplitudine mica in derivatii membre
- N, L predominant in V1,V2, I in V5, V6 = IMA anterior
cu extindere laterala

Infarct anteroseptal - antero-seuperioara a SIV, extins paraseptal dr. + stg.

- ocluzie de ramuri septale din IVA
- ECG - imagine directa - V1 V3
- D1, aVL imag indiferente, normale
- Q V1, ST supradenivelat V2,V3, T - V3,V4
- aspect de BRD poate insoti acest
infarct
Infarct anterior localizat - 1/3 medie SIV si perete anterior VS
- ECG imagine directa - V2-V4

Infarct lateral peretele lat. VS, extinsa ant. VS

- ocluzie in teritoriul LCX,
- ECG: imag directa D1, aVL,V5,V6
- IMA lateral inalt, derivatiile ECG, 1 spatiu mai sus - V5x, V6x

Infarct inferior - ocluzie IVP, ram CD

- ECG: imagine directa - D2, D3, aVF
imagine indirecta - R/S >1, ST sub, T + simetric V2-V4;
- daca aria de necroza e mica, imaginea indirecta nu apare

Infarctul posterior - rar singur, insoteste IMA anterior sau lateral

- ECG: imagine directa - V7, V8, D1, aVL
imagine indirecta - V1, V2

Infarctul septal profund - sept, de la peretele inf. la peretele. ant.

- ocluzie ambele artere interventriculare (IVA, IVP)
- ECG imagine directa D2,D3,aVF,V1-V3
- forma clinica grava risc de ruptura SIV ;
- soc cardiogen
- tulburari ritm / conducere

Infarct de VD ECG imagine directa - ST supra V4R, la pacientii cu IMA inf.

- ST supra > 1mm V4R V6R e specific

- intinderea supradenivelarii ST in deriv. dr. se coreleaza cu riscul

de BAV
Infarct atrial - uzual insoteste IMA inf.
- ECG imagine directa - aspect de IMA inferior. + aritmie atriala
brusc instalata parallel cu durerea toracica
- contur anormal unda P
- modificari de la linia izoelectica a segm PR in imaginile directe si
indirecte

Probleme de diagnostic IMA VS + BRS

QRS - Q in derivatiile laterale D1,aVL,V6
- S crestat V3, V4
- scaderea amplitudinii R de-a lungul derivatiilor stg.
- analiza in dinamica a ECG
ST - supra / sub disproportionat pentru blocul de ramura
- pierderea concavitatii / convexitatii ST

Infarctul fara supradenivelare ST

Necroza nu e completa pe toata grosimea miocardului, e localizata spre

partea endocardica si nu se traduce electric prin prezenta undei Q si a
supradenivelarii ST
Aspect ECG: - ST subdenivelat persistent > 1 mm , T de ischemie
subendocardica;

- T -, persistent, alungirea QT
- T + simetric de ischemie subepicardica tranzitoriu, fara unda Q
In cazul infarctului miocardic fara supradenivelare ST criteriul ECG nu este
obligatoriu.
Remodelajul ventricular este mic.
Pacientii sunt predispusi la completarea trombozei coronare

Bibliografie selectiva:
1. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, Saunders, 2008,
ISBN:1416037748;
2. Apetrei E., Stoian I, Electrocardiografie 110 exemple, Infomedica, 2002, ISBN
9739394841;
3. Constantin B., Electrocardiografie clinica in chestionare explicative, Ed. Medicala, 1993,
ISBN:973390189x;
4. Dumitru P, Electrocardiografie Practica, Ed medicala, 1984