ECG curs 2

Anomalii morfologice ale ECG in ansamblu

Hipertrofia ventriculara
Blocuri de ramura
Ischemia miocardica
Pericardita
Cordul pulmonar
Preexcitatia
Modificari ECG in diselectrolitemii
Modificari ECG induse de medicamente
 Hipertrofia ventriculara stanga

Voltaj mare
S V1 + R V5 > 35
(Sokolov Lyon)
RaVL + SV3
>20 la femei;
>28 la barbati (Cornell)
Modificari de
repolarizare:
ST subdenivelat, T negativ
in V5-6 si/sau unele
derivatii standard

Voltaj mare fara modificari ST-T: poate fi normal la tineri, persoane slabe
 Hipertrofia ventriculara stanga
-probleme de diagnostic diferential-

Q sau progresie slaba

r V1-V3 pot ridica
susp de infarct
miocardic
ST poate fi usor
supradenivelat V1-V2
suspiciune de IMA
 HVS : probleme
de diagnostic diferential

Progresie slaba R V1-V4 (ridica susp de IMV);

Pledeaza pentru HVS: modificarile de repolarizare;
Necesara totusi eco cardio pentru certitudine
Hipertrofia ventriculara dreapta

R inalt V1 (R/S > 1, R>7 mm); eventual qR V1

Modificari de repolarizare V1, V2
Axa la dreapta
P pulmonar
Blocurile de ramura

Ritm
supraventricular
(RS, FiA, FlA etc)
fara bloc av de grad
inalt
QRS larg (>120ms)
 Blocurile de ramura

Aspect normal:
V1: rS;
V6: qR

Bloc ram drept: QRS larg si

V1: rsR (litera M), T neg
V6: S larg
Bloc ram stang: QRS larg si
V1:QS sau rS crestat
V6: R larg crestat, T neg
 Bloc de ram drept

Prezenta BRD nu certifica existenta unei patologii cardiace, DAR

BRD recent instalat poate fi un indiciu de embolie pulmonara!
 Bloc de ram stang

Voltajul inalt si modificarile ST-T in V5-6 din BRS nu au semnificatie de HVS

Supradenivelarile ST V1-3 sunt secundare modif QRS, nu semn de IMA;
Progresia slaba r sau unde QS V1-3 apar obisnuit in BRS, nu arata IMV
DAR BRS recent instalat poate fi manifestarea unui IMA!
 Blocul fascicular anterosuperior

Axa deviata stanga peste -60 (QRS negativ aVF si DII);

Absenta HVS, BRS, IMV, WPW
 Ischemia miocardica
-substrat patogenic-

Arterele coronare iriga micardul

Placa atero complicata sta la baza
ischemiei miocardice acute
prin ocluzia partiala sau totala a coronarei
 Sindroamele coronariene acute
cu / fara supradenivelare ST

Sindr coron acute cu Sindr coron acute fara

supradenivelare ST supradenivelare ST

IMA cu unda Q IMA fara unda Q Angina instabila

 IMA cu / fara unda Q
IMA cu unda Q IMA fara unda Q

Transmural Subendocardic
IMA cu supradenivelare ST
evolutia modificarilor ECG

Minute-ore: T inalt ascutit

Ore-zile:
supradenivelare ST (min 2 mm
in V1-V2 sau minim 1 mm in
celelalte derivatii; in min 2 deriv
contigue)
unda T initial pozitiva, apoi
treptat negativa
apare Q patologic (cel putin 0,04
sec si 2 mm adancime; sau
progresie slaba R V1-V3)
Zile-saptamani:
ST revine gradat la izoelectric
T se poate pozitiva
Persista Q patologic
 Localizarea IMA
Derivatiile cu Localizarea infarctului
supradenivelare ST
V1-V4 anterior

V5-V6, DI, aVL lateral

DII, DIII, aVF inferior

V7-V9 posterior
V3R-V5R ventricul drept

In derivatiile fara supradenivelare ST apar de obicei subdenivelari reciproce

 ECG in IMA inferior

Supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce DI, aVL

Aici coexista BRD (nu impiedica dg de IMA !)
 ECG in IMA anterior

Supradenivelare ST V1-V4; subden ST reciproca DI, DII, aVL

 ECG in IMA anterior

Supradenivelare ST V1-V4; subdenivelari reciproce DII, DIII, aVF

Supradenivelarea ST poate fi giganta

Atentie la delimitarea corecta a QRS (poate apare confuzia cu QRS larg)

 ECG in IM vechi anterior

Q patologic (QS) V1-V4

 IM vechi inferior

Q patologic DII, DIII, aVF

Acest traseu asociaza intamplator BRD
 Situatii particulare de ischemie
coronariana cu supradenivelare ST
(exceptand IMA)

Angina vasospastica (Prinzmetal)

Anevrismul ventricular post-infarct

 Angina Prinzmetall

Supradenivelarea ST este
tranzitorie, cedeaza in
maxim 30 min, odata
cu durerea
Diagnosticul diferential
ECG cu IMA se pune
doar repetand ECG in
evolutie
Anevrismul ventricular
 Anevrism ventricular

Supradenivelare ST V1-V3 persistenta la peste 1 luna de la IMA

Dg dif cu IMA: context clinic, enzime
 Sindroame coronariene acute
fara supradenivelare ST
1. Subdenivelare ST patologica (Se masoara la punctul J)
Min 1 mm, orizontala sau descendenta
In min 2 derivatii contigue*

Prima suspiciune in subdenivelare ST =

ischemia coronariana;
mai ale daca modificarile sunt evolutive !

2. Unde T negative, min 2 mm

*Derivatii contigue: DII, DIII, AVF; DI, AVL;
precordialele
Sindrom coronarian acut
fara supradenivelare ST

Subdenivelare ST V3-
V6
Modificari ST si T dinamice in sindrom
coronarian acut fara supraden ST
Acelasi caz: stenoza severa coronariana
(desc ant proximal)
Modificari ST si T in sindrom coronarian
acut fara supraden ST
 Pericardita acuta

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor

Fara subdenivelari reciproce
Alternanta electrica si microvoltaj in deriv standard
in pericardita cu revarsat voluminos

Sugereaza tamponada, dar dg de tamponada se stabileste clinic

 Pericardita: T negativ
Dupa depasirea stadiului de ST supradenivelat difuz

Trecerea de la ST supraden difuz la T neg poate dura variabil

T negative se pot remite gradat sau pot persista indefinit
 Cordul pulmonar
Cord pulmonar cronic = suprasolicitarea
cordului drept ca urmare a unei boli
pulmonare cu hipoxie cronica (BPOC cel
mai des), ce produce constrictia arteriolelor
pulmonare si hipertensiune pulmonara
Cord pulmonar acut = suprasolicitare acuta a
cordului drept, ca urmare a unei
embolii pulmonare importante (cel mai
frecvent)
Boli pulmonare acute severe (pneumonie,
acutizare BPOC)
 Modificari ECG in cordul pulmonar

Cord pulmonar cronic Cord pulmonar acut

Axa deviata dreapta
S1Q3
BRD, HAD

Microvoltaj QRS in deriv Tahicardie sinusala sau alte

standard (sub 5 mm) tahiaritmii
R mic V1-3, T negative,
Tranzitie tardiva subdenivelari ST V1-4
HVD (in HTP severa)

Nu toate modificarile apar la toate cazurile

 Cord pulmonar cronic in BPOC

Axa la dreapta, progresie slaba R V1-6, tranzitie tardiva

 Cord pulmonar cronic in BPOC

P pulmonar; HVD (semn de HTP severa); S1Q3

Zona de tranzitie din precordiale deplasata spre stg
 Embolia pulmonara

Modificarile ECG nu sunt nici sensibile , nici

specifice
Singura manifestare a unei embolii pulmonare
masive poate fi uneori tahicardia sinusala
Diagnosticul emboliei pulmonare e in general
dificil si necesita un indice de suspiciune clinica
pe baza contextului emboligen (pacient operat,
imobilizat, neoplazii, peripartum etc)
 Cordul pulmonar acut
-embolia pulmonara-

Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,

T neg V1-3, S1Q3
Preexcitatia

Existenta unei cai anormale,

suplimentare, de conducere
atrio-ventriculara, care
scurtcircuiteaza jonctiunea
atrioventriculara
Mai frecvent intalnit:
sindromul WPW
Importanta clinica:
favorizeaza aparitia unor
tulburari rapide de ritm (tahic
jonctionala prin reintrare pe
cale accesorie, FiA)
 Preexcitatia sindromul WPW

PR scurt, unda delta

Problema de dg dif: delta negativ versus sechela IM (aici DIII, aVF)
Mecanismul reintrarii pe cale accesorie
in sd de preexcitatie

Ortodromic
(in figura)

Antidromic
 WPW: Tahicardie jonctionala cu reintrare pe cale
accesorie - conducere anterograda ortodromica-

Aspect : Tahicardie regulata cu QRS ingust, fara P bine vizibil; Greu de diferentiat
pe ECG de suprafata de o tahicardie jonctionala cu reintrare in jonctiune
WPW: Tahicardie jonctionala cu reintrare pe cale
accesorie - conducere anterograda antidromica-

Aspect: tahicardie regulata cu QRS deformat; pune probleme de dg dif cu TV

Indiciu util: in unele deriv apare aspectul tipic de unda delta (aici: in DIII)
WPW: FiA cu AV rapida cu QRS deformat

Ritm rapid si neregulat, cu QRS deformat, cu morfologie variabila

Frecventa foarte rapida prezinta risc de trecere in FiV
 Modificari ECG in diselectrolitemii
1. Hiperpotasemia

T inalte ascutite
Aplatizarea/ disparitia P
Bloc atrio- ventricular; in cazuri severe: largirea QRS (aici nu apar)
Risc: aritmii ventriculare (TV, FiV), asistola !
 Hiperpotasemie severa

T inalte, P disparute, QRS largit

 Modificari ECG in diselectrolitemii
2. Hipopotasemia

T aplatizate, ST subdenivelate
QT lung
Risc: tulburari de ritm, inclusiv TOR-V
 Modificari ECG induse de medicamente
1. Digitala

Subdenivelare ST concava in sus (in covata sau mustata lui Salvador Dali);
T aplatizat/ neg
Reducerea AV in FiA (ef terap)
BAV total (regularizarea ritm in FiA)
Aritmie Ex V, TV, tahicardie atriala cu bloc
 Supradozaj digitalic

FiA cu AV lenta, subden ST in mustata Salvador Dali, T aplatizate

 Modificari ECG induse de medicamente
2. Amiodarona

Bradicardie
Alungirea QT, cu risc de TOR V
Diagnostice diferentiale

Unda Q patologica
Supra- si sub-denivelarea ST
Unda T negativa
Unda Q patologica

Prima suspiciune =
Necroza miocardica

nu neaparat acuta
Diagnosticul diferential al undei Q patol.
Durata: min 0,04 sec; amplit: min 1/3 din R pe care o acompaniaza;
In min 2 deriv contigue

1. IM
IM acut (dupa cateva ore de la debut; coexista supraden ST)
IM vechi (ST de obicei izoelectric, cu exceptia anevrism VS)

2. Cardiomiopatia
dilatativa (lipsa progresiei R sau QS in V1-V3)
hipertrofica septala (QR in V4-V6)
3. BPOC (coexista dilatatie AD, VD; ax dreapta)
4. BRS, HVS (progresie slaba R V1-V3 sau unde QS;
in BRS: QRS larg; in HVS: modif sec de repolarizare)
 Unda Q patologica in IM

IMA: coexista supraden ST IMV: ST izoelectric

 Q in cardiomiopatie dilatativa

Progresie slaba R V1-V3 (echivalent de Q patologic) si HVS

ECG singura nu poate diferentia de IMV
Progresie slaba r in precordiale (echivalent de Q
patologic) in BPOC

Coexista: axa la dreapta, P pulmonar,

zona de tranzitie deplasata spre stanga (dincolo de V6 aici)
Demascarea falselor unde Q de necroza din BPOC
prin plasarea electrozilor cu un spatiu mai jos
 Progresie slaba R (echiv de Q patologic)
in HVS si BRS

HVS: QRS ingust, coexista

modificari ST-T BRS: coexista QRS larg
 Supra- si sub-denivelarea ST

Prima suspiciune =
Ischemia coronariana acuta

Lipsa undei Q patologice nu infirma ischemia acuta !

 Diagnosticul diferential
al supradenivelarii ST
Supraden ST patologica: min 2 mm in V1-2 sau/si min 1 mm in restul deriv;
in min 2 derivatii contigue (DI si aVL; DII, DIII, aVF; precordialele)

1. IMA sau cazuri particulare de ischemie coronariana:

Angina vasospastica (Prinzmetal)
Anevrism ventricular post IM

2. Pericardita (supraden ST in toate deriv, fara subden reciproce)

3. Repolarizarea precoce (varianta de normal, fara
subdenivelari reciproce)

4. Modificari secundare:
HVS (supraden ST in V1, V2; voltaj inalt QRS)
BRS (QRS larg)
 Supradenivelare ST in IMA

Coexista subdenivelari reciproce

Unda Q patologica poate fi absenta in primele min/ore (traseu stanga)
Supradenivelare ST in pericardita

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor; fara subden

reciproce
ST supradenivelat - repolarizarea
precoce
Varianta de normal

ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatii

Fara subdenivelari reciproce
 Supradenivelare ST in HVS

Coexista: voltaj inalt, modificari de repolarizare tipice HVS (aici in aVL)

Daca exista dubii privind excluderea IMA se apeleaza la clinica si enzime
 Supradenivelare ST in bloc de ram stang

QRS larg, ritm supraventricular; aspect in V1: rS sau QS

Poate fi manifestarea unui IMA, daca este recent instalat !
Diagnosticul diferential al subdenivelarii ST

1.Sindrom coronarian acut fara supraden ST

(ischemie coronariana subendocardica)
2.Modificari reciproce in IMA cu supradenivelare ST
3.Digitala
4.Modificari secundare: HVS, BRS
Subdenivelare ST in ischemia
subendocardica
 Subdenivelari ST reciproce
in IMA cu supradenivelare ST
 Subdenivelari ST digitalice

Subdenivelare ST concava in sus

 Subdenivelari ST si T secundare
HVS BRS

Coexista: voltaj inalt QRS larg

Diagnostic diferential al undei T negative

Ischemia coronariana (cu sau fara supraden ST)

Hipopotasemia
Pericardita
Embolia pulmonara
Cardiomiopatii
Hemoragia subarahnoidiana
Modificari secundare in HVS, BRS
Normal in aVR si varianta de normal in deriv DIII, aVF, V1-2
 T negative in ischemia coronariana

Cu supraden ST SAU Fara supraden ST

 T negative in hipokaliemie

Se asociaza subdenivelare ST si QT lung

 T negative in pericardita

Dupa depasirea stadiului de supradenivelare ST difuza

 Unde T negative V1-V3 in embolia pulmonara

Asociaza S1Q3, Tneg DIII, BRD minor

 Unde T negative si ST subdenivelat
in cardiomiopatie hipertrofica

Dg dif cu ischemia necesita cunoasterea contextului clinic; uneori si explorari

imagistice
Subdenivelare ST si T negative gigante in
cardiomiopatia hipertrofica
Imagine RMN la acelasi caz
T negative ample (si QT lung)
in hemoragia subarahnoidiana
EXERCITII
 Ceea ce te baga in bucluc
nu sunt lucrurile pe care nu le stii
ci acelea pe care ti se pare ca le stii

Mark Twain