INTERPRETAREA ECG DE BAZ

ECG

ECG nregistreaz impulsurile electrice care declaneaz contracia cardiac ECG furnizeaz de asemenea informaii utile asupra inimii n timpul fazelor de repaus i de recuperare

ECG

Celulele cardiace sunt ncrcate sau polarizate n stare de repaus, dar cnd sunt stimulate electric ele se depolarizeaz, se contract O und progresiv de stimulare (depolarizare) cu sarcini pozitive n interiorul celulelor, traverseaz inima determinnd contracia miocardului Repolarizarea (celulele redevin negative) este un fenomen strict electric i inima n tot timpul acestui proces ramne n repaus

Nodul SA, situat pe peretele posterior al atriului drept, declaneaz impulsul electric care st la baza stimulrii cardiace

Impulsul electric difuzeaz n atrii i determin pe ECG unda P Unda P reprezint depolarizarea (stimularea) electric atrial

Unda P reprezint activitatea electric a contraciilor celor dou atrii

Impulsul ajunge la nivelul nodului AV, unde exist o pauz de 1/10 s, permind sngelui s ptrund n ventricule

Complexul QRS reprezint impulsul electric care se deplaseaz din nodul AV, prin fasciculul Hiss spre fibrele reelei Purkinje i celulele miocardice Complexul QRS reprezint deci activitatea electric a stimulrii ventriculilor, depolarizarea ventriculilor (declanarea contraciei ventriculare)

Dup complexul QRS se produce o pauz, apoi apare unda T Pauza este segmentul ST Unda T este repolarizarea ventriculilor care astfel pot fi stimulai din nou

ECG este nregistrat pe hrtie milimetric ce ruleaz Cele mai mici diviziuni sunt ptrate cu latura de 1 mm Exist cinci ptrate mici ntre fiecare din liniile groase

Unda P = depolarizare atrial QRS = depolarizare ventricular (< 0.12 s) Unda T = repolarizare ventricular

Un ciclu cardiac este deci reprezentat prin unda P, complexul QRS i unda T Acest ciclu se repet la nesfrit Din punct de vedere fiziologic un ciclu cardiac comport sistola atrial, sistola (contracia) ventricular i perioda de repaus ntre bti

Repere de timp i amplitudine

Reperele de timp ne ajut la determinarea frecvenei i la msurarea undelor, a segmentelor i intervalelor La viteza de 50 mm/sec distana dintre reperele de timp au valoare de 0,02 sec, la grupele de 5 ptrele mici este de 0,10 sec La viteza de 25 mm/sec distan dintre reperele de timp au valoare de 0,04 sec, la grupele de 5 ptrele mici este de 0,20 sec

Repere de timp i amplitudine

Reperele de amplitudine reprezint distana dintre dou linii orizontale

Aceast distan este de 1mm

La un ECG analizm:

Unde: P, QRS, T, +/- unda U Segmente - poriunile de traseu cuprinse ntre dou unde P-Q, S-T, T-P Intervale formate dintr-o und i un segment

Deflexiunile n sus sunt denumite deflexiuni pozitive Deflexiunile orientate n jos sunt numite negative

Unda P

Reprezint depolarizarea atrial Are o durat de 0,08 0,10 sec i o amplitudine de 2,5 mm Aspect rotunjit cu o pant ascendent i una descendent Sens n general pozitiv n majoritatea derivaiilor dar ntotdeauna negativ n AVR

Unda QRS

Reprezint depolarizarea ventriculilor Are o durat de 0,08 0,10 sec i o amplitudine cuprins ntre 10 20 mm (max. 30 mm) Unda Q are o durat de 0,04 sec Unda Q are o amplitudine normal de pn la 25% din cea mai mare amplitudine a undei R din conducerile standard (sau 1/3 din R din DIII)

Notaia ptr QRS

Prima und pozitiv este R Urmtoarele unde pozitive dac apar sunt R, R.... Prima und negativ nainte de R este Q Prima und negativ dup R este S

Unda T

Reprezint repolarizarea ventriculilor Nu are valori limit, dar o amplitudine n jur de 5 mm Aspect caracteristic: format dintr-o parte ascendent mai lent i o parte descendent abrupt (aspect asimetric) Sensul este pozitiv n conducerile standard, negativ n AVR

Unda U

Apare inconstant Nu are durata limit, are o amplitudine de aproximativ 2 mm Aspect asimetric Apariia ei este datorat unei repolarizri ventriculare incomplete, repolarizarea reelei Purkinje sau repolarizarea muchilor papilari

Segmentul P-Q

ncepe de la sfritul undei P pn la nceputul undei Q Dureaz pn la 0,10 sec

Segmentul S-T

ncepe de la sfritul complexului QRS pn la nceputul undei T Durat variabil Poate prezenta subdenivelri sau supradenivelri care dac depesc 2 mm IMA

Segmentul T-P

ncepe de la sfritul undei T pn la nceputul undei P Nu este prezent n tahicardii

Intervalul P-Q

Are o durat de 0,12 0,21 sec Valoarea lui este dependent de vrst i frecvena cardiac (tineri i frecvena cardiac mare intervalul se scurteaz, la persoanele n vrst i frecvena cardiac rar intervalul se alungete)

Intervalul Q-T

Are o durat de 0,24 0,42 sec Valoarea lui este dependent de vrst i frecvena cardiac (tineri i frecvena cardiac mare intervalul se scurteaz, la persoanele n vrst i frecvena cardiac rar intervalul se alungete)

Determinarea ritmului i a frecvenei

Ritmul este sinusal dac are unda P i este pozitiv n cel puin dou conduceri standard (DI, DII), este urmat de complexul QRS

Determinarea ritmului i a frecvenei

Frecven la viteza de 25 mm/sec

Reperm o und R care se gsete pe o linie groas Pentru fiecare din liniile groase care urmeaz se atribuie valorile 300, 150, 100, 75, 60,50 Apoi cutm unde cade urmtoarea und R i determinm frecvena

Determinarea ritmului i a frecvenei

Determinarea ritmului i a frecvenei

Frecven la vitez de 25 mm/sec frecvene lente 0,20 secunde ntre dou linii groase Exist repere verticale care determin intervale de trei secunde Dou asemenea repere formeaz intervalul de 6 secunde (30 linii groase) Se numr numrul de cicli pe un asemenea reper (un ciclu=de la o und pn cnd aceasta se repet din nou) Frecvena=numrul de cicli din 6 secunde nmulit cu 10

Determinarea ritmului i a frecvenei

Derivaii

ECG standard este compus din 12 derivaii separate - ase derivaii toracice sau precordiale (V1, V2, V3, V4, V5, V6) - ase derivaii ale membrelor (bipolare DI, DII, DIII i unipolare aVR, aVL, aVF)

Pentru a obine derivaiile membrelor, electrozii sunt plasai pe braele drept i stng i pe gamba stng formnd un triunghi, triunghiul lui Einthoven

Fiecare latur a triunghiului format de ctre cei trei electrozi reprezint o derivaie DI, DII, DIII

Derivaia aVR folosete braul drept ca pozitiv iar toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ) Derivaia aVL folosete braul stg ca pozitiv, toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ) Derivaia aVF folosete piciorul stg ca pozitiv, toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ)

Cele ase derivaii se ntlnesc pentru a forma ase linii de referin care se ntretaie cu precizie i se situeaz ntr-un plan pe toracele bolnavului Fiecare derivaie nregistreaz ntr-un unghi diferit, astfel nct fiecare derivaie reprezint o proiecie diferit a aceleiai activiti cardiace

Pentru a obine derivaiile precordiale (toracice) un electrod pozitiv este plasat n ase poziii diferite pe torace Derivaiile toracice se proiecteaz prin nodul SA spre spatele bolnavului care este polul negativ a fiecrei derivaii toracice

Derivaiile toracice

V1: spaiul 4 intercostal drept, parasternal V2: spaiul 4 intercostal stng, parasternal V3: jumtatea distanei dintre V2 i V4 V4: spaiul 5 intercostal stng, linia medioclavicular V5: pe linia orizontal spre V4, linia axilar anterioar V6: pe linia orizontal spre V5, linia axilar medie

Analiza ECG pe orizontal i pe vertical

Analiza pe orizontal: Se msoar durata undelor P, QRS, intervalului P-Q, segmentului S-T Analiza pe vertical: Se masoar amplitudinea undelor P, QRS

Examinarea ECG

Frecvena (normal, crescut, sczut) Ritmul (normal, regulat, variabil, extrasistole, blocuri) Axul (se refer la direcia depolarizrii care difuzeaz prin inim pentru a stimula contracia fibrelor musculare) Hipertrofia (creterea grosimii peretelui cavitii cardiace) Infarctul (ischemie, leziune, necroz)

Modificri patologice

Tulburri de ritm - ritmuri de baz - ritmuri supraadugate Anomalii de origine coronarian - ischemie - leziune - necroz Blocurile - bloc SA - bloc AV - blocuri de ramur

Tulburri de ritm - ritmuri de baz - ritmuri supraadugate: extrasistole atriale, extrasistole ventriculare (unifocale, multifocale, cuplate), extrasistole joncionale Anomalii de origine coronarian - ischemie (unda T neg, simetric, ascuit i lrgit n derivaiile precordiale) - leziune (supradenivelarea segmentului ST) - necroz Blocurile - bloc SA - bloc AV - blocuri de ramur

Modificri patologice

Recunoaterea aritmiilor majore pe monitor Frecvena Ritmul Activitatea atrial Activitatea ventricular Legtura ntre activitatea atrial i cea ventricular

Recunoaterea aritmiilor majore pe monitor Aritmii sinusale Aritmii atriale Aritmii joncionale Blocurile Aritmii ventriculare

ARITMII SINUSALE BRADICARDIA SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL
Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere 40-59 / min Nodul sino-atrial ngust, normal (0.06-0.12) P-R normal sau uor prelungit

Ritm

regular

BRADICARDIA SINUSAL

Acest ritm este frecvent ntlnit ca o modificare normal la atlei, n timpul somnului sau ca rspuns la manevre vagale. Tratamentul const: tratarea cauzei atropin, isuprel, sau pace-maker dac pacientul este instabil hemodinamic

ARITMII SINUSALE TAHICARDIA SINUSAL

TAHICARDIA SINUSAL

Frecvena Unda P

101-160/min Nodul sino-atrial

Complexul QRS
Conducere Ritm

ngust, normal
normal regulat sau uor neregulat

TAHICARDIA SINUSAL

Semnificaia clinic depinde de cauzele care au dus la apariia acestei modificri. Cauzele declanatoare pot fi: hipoxia hipertermia stresul durerea Tratamentul const n identificarea cauzei declanatoare i corectarea acesteia.

ARITMII SINUSALE ARITMIA SINUSAL

ARITMIA SINUSAL

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

45-100/bpm Nodul sino-atrial Normal Normal Neregulat

ARITMIA SINUSAL

Frecvena poate crete cu inspirul i scade cu expirul. Forma non-respiratorie este confundat cu stopul sinusal cunoscut i sub numele de pauza sinusal. Nu necesit tratament doar dup instalarea unei bradicardii simptomatice.

Extrasistola atrial

Extrasistola atrial
Frecvena Unda P
Complexul QRS Conducere

Normal sau accelerat n general cu morfologie diferit, pacemaker ectopic

normal normal, la apariia extrasistolei atriale intervalul P-R poate fi modificat Contraciile atriale premature apar la nceput de ciclu i de obicei nu au o pauz compensatoare complet

Ritm

Extrasistola atrial

Extrasistola atrial poate aprea i pe un cord sntos Dac apar cu o frecven crescut pot duce la o aritmie sinusal mai sever. Pot fi ca rezultat al insuficienei cardiace congestive, ischemie sau BPOC

Tahicardia atrial multifocal

Tahicardia atrial multifocal

Frecvena
Unda P

100-250/min
Dou sau mai multe puncte ectopice

Complexul QRS
Conducere Ritm

Normal
Intervalul P-R variabil neregulat

Tahicardia atrial multifocal

Tahicardia atrial multifocal poate fi asemnat cu fibrilaia atrial sau cu flutterul atrial. n general apare pe un cord suferind, la btrni. BPOC este, n general, cauza generatoare. Tratamentul depinde de cauza generatoare.

Tahicardia atrial paroxistic

Tahicardia atrial paroxistic

Frecvena Unda P Complexul QRS atrial 160-250/min Alt centru ectopic din atriu Normal Intervalul P-R poate fi: normal, modificat sau nemsurabil. Regulat sau neregulat

Conducere

Ritm

Tahicardia atrial paroxistic

Tahicardia atrial supraventricular poate apare att pe un cord sntos ct i pe unul bolnav. Este cunoscut i sub numele de tahicardia paroxistic supraventricular atrial. Este complicaia sindromului Wolfe-ParkinsonWhite Antiaritmicele, adenosina sau cardioversia pot fi folosite.

Flutterul atrial

Flutterul atrial
atrial 250-350/min; (ventricular 150-175/min).
Nu este prezent Caracteristic dini de fierstru Normal n general 2:1 n general regulat

Frecvena

Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Flutterul atrial

Flutterul atrial aproape mereu apare pe un cord bolnav. Frecvent grbete insuficiena cardiac congestiv Tratamentul depinde de statusul hemodinamic. Cardioversia, manevrele vagale i verapamilul pot fi folosite cnd pacientul este instabil hemodinamic. La cei stabili hemodinamic se folosete digoxinul sau alte antiaritmice.

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial
Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm Atrial cuprins 400-650/min. Nu este prezent, unde de fibrilatie. Normal Variabil Neregulat. (Este caracteristic acestei aritmii).

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial poate aprea paroxistic, dar poate deveni frecvent cronic. De obicei se asociaz cu BPOC, ICC sau alte patologii cardiace. Tratamentul include: Digoxin, diltiazem, sau alte medicaii antiaritmice pentru a controla conducerea frecvenei AV i asistarea cu conversie la ritm sinusal Cardioversia poate fi necesar de asemenea

ARITMII JONCIONALE Ritmul joncional

Ritmul joncional
Frecvena

40-60/bpm Inversat n derivaiile n care n mod normal este pozitiv. Acest lucru se ntmpl cnd unda de depolarizare atrial merge spre o derivaie negativ. Unde P pot s apar nainte, n timpul sau dup complexul QRS, depinznd de localizarea pacemakerului n jonciunea AV. Normal Interval P-R, dac este prezent, < .12 sec.

Unda P

QRS Conducere

Ritm

Regulat

Ritmul joncional

Cea mai frecvent cauz al acestui ritm la adulii sntoi este bradicardia sinusal. Poate fi ntlnit de asemenea n prezena blocurilor AV totale sau de grad nalt. Dac AV este sczut putem avea instabilitate hemodinamic. Tratamentul depinde de cauz i de aritmiile de la baza acestuia. Atropina sau pacemakerul pot fi folosite pentru a crete AV.

Bti joncionale premature

Bti joncionale premature

Frecvena
Unda P Complexul QRS Conducerea

Normal sau crescut

Ca i cu ritmul joncional Normal Interval P-R < .12 sec daca undele P sunt prezente Btile joncionale premature apar devreme n ciclul ritmului de baz. Poate s apar o pauz compensatorie complet.

Ritmul

Btile joncionale premature

Btile joncionale premature pot s apar att la cordul sntos ct i la cel nesntos. Acestea sunt nesemnificative dac sunt ocazionale. Dac sunt frecvente poate duce la tahicardie joncional. De obicei nu necesit tratament.

Tahicardia joncional

Tahicardia joncional
Frecvena Unda P QRS Peste 60/min ca i la ritmul joncional. Normal sau larg cu conducere ventricular aberant. Interval P-R, dac este prezent, de obicei < .12 sec De obicei regulat

Conducere Ritm

Tahicardia joncional
Semnificaia clinic al acestui ritm depinde de ritmul patologic de baz. Dac frecvena ventricular este crescut poate s scad debitul cardiac. Tratamentul include: gsirea i tratarea cauzei, manevre vagale, Verapamil cardioversie.

BAV grad I

BAV grad I
Frecvena Unda P QRS Variabil Normal Normal Impulsul i are originea n NSA dar are conducere prelungit la nivelul jonciunii AV; intervalul PR este > 0.20 sec. Regulat

Conducere

Ritm

BAV grad I
Este cel mai frecvent ritm de tulburare de conducere. Este ntlnit la persoane cu cord sntos sau bolnav. Cauzele BAV grad I pot fi: IM inferior, Intoxicaie cu digitalice hiperkalemie tonus vagal crescut febr reumatic acut miocarditi. Intervenia const n tratarea cauzei de substrat i observarea progresului spre un BAV de grad mai nalt.

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

Frecven Unda P QRS Conducere Ritm Variabil Morfologie normal cu interval P-P constant Normal Intervalul P-R crete progresiv pn ce unda P este blocat; ciclul se reia dup unda P blocat. Neregulat

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

BAV grad II tip I apare n NAV, deasupra fascicolului His. Deseori poate fi tranzitor i se poate datora unui IM inferior sau intoxicaie cu digitalice. De obicei nu se recomand tratament deoarece acest tip de ritm este frecvent asimptomatic.

BAV grad II (Mobitz tip II)

BAV grad II (Mobitz tip II)

Frecvena Unda P QRS Variabil Normal cu intervale P-P constante De obicei largi datorit asocierii frecvente cu bloc de ramur. Intervalul P-R poate fi normal sau prelungit, dar este constant pn ce o und P nu este condus spre ventriculi. De obicei regulat, atunci cnd rapoartele de conducere AV sunt constante

Conducere

Ritm

BAV grad II (Mobitz tip II)

Acest tip de bloc de obicei apare sub fascicolul His i paote progresa spre un bloc de grad mai mare. Poate s apar dup un IMA anterior datorit distrugerii de la nivelul bifurcaiei sau la nivelul ramurilor fasculului. Este un ritm mai sever fa de BAV grad I. Tratamentul este de obicei pacingul extern.

BAV grad III (total)

BAV grad III (total)

Frecvena Alura atrial este de obicei normal; alura ventricular este de obicei sub 70/bpm. Alura atrial este mereu mai crescut dect cea ventricular. Normal cu intervale P-P constante, dar nu legate de complexele QRS. Pot fi normale sau largi, depinznd de localizarea focarului ectopic n sistemul de conducere Activitile atriale i ventriculare nu sunt legate, datorit blocului complet al impulsurilor atriale spre ventriculi. Neregulat

Unda P

QRS

Conducere Ritm

BAV grad III (total)

Blocul total al impulsurilor atriale apare la jonciunea AV, fascicol sau ramurile bilaterale ale fasciculului.. Un alt pacemaker distal acestui bloc preia activitatea pentru a activa ventriculii Cauze pot fi: intoxicaie cu digitalice infecii acute IM i degenerare a esutului conductor. Modaliti terapeutice: pacing extern i atropin n episoadele acute, simptomatice i pacing permanent pentru BAV total cronic.

Extrasistolele ventriculare

Extrasistolele ventriculare
Frecvena Unda P Variabil De obicei ascuns de QRS, PST sau unda T a ESV Largi, > 0.12 sec; morfologie bizar, cu segment ST i unda T opuse n polaritate. Poate fi multifocal i cu morfologie diferit. Impulsul i are originea sub ramurile fascicolului lui His; pauz compensatorie total este caracteristic. Neregulat. ESV pot fi izolate, cuplate; sau bigeminate, trigeminate sau quadrigeminate.

QRS

Conducere

Ritm

Extrasistolele ventriculare unifocale

Extrasistolele ventriculare multifocale

Extrasistolele ventriculare cuplate

Extrasistolele ventriculare
ESV pot s apar la un cord sntos. De exemplu, creterea catecolaminelor poate duce la ESV. Pot s apar la un cord bolnav i indus medicamentos (ex. Intoxicaia cu digitalice). Tratamentul este necesar dac: este asociat cu IMA, apar cuplate, bigeminisme sau trigeminisme, sunt multifocale sau sunt frecvente (>6/min). Intervenia const n: Lidocain, Pronestyl, sau Quinidine.

Tahicardia ventricular

Tahicardia ventricular
Frecvena Unda P QRS Conducere De obicei ntre 100 i 220/min, dar pot fi chiar i 250/min

Ascunse dac sunt prezente i nu au legtur cu complexele QRS.

Largi i cu morfologie bizar

Impulsul i are originea sub ramurile fascicolului lui His; pauz compensatorie total este caracteristic.
3 sau mai multe bti ventriculare succesive; pot fi regulate sau neregulate.

Ritm

Tahicardia ventricular
TV de cele mai multe ori apare la un cord bolnav. Cauze frecvente: coronaropatie IMA intoxicaie cu digitalice ICC Anevrism ventricular. Pacienii cu o astfel de aritmie sunt deseori simptomatici. TV poate s deterioreze rapid spre FV. ocul electric este tratamentul de elecie dac pacientul este simptomatic i dac starea lui se deterioreaz. Tratamentul medicamentos include amiodarona i lidocaina.

Torsada vrfurilor

Torsada vrfurilor
Frecvena Unda P QRS De obicei ntre 150 i 220/min, Ascunse dac sunt prezente Largi i cu morfologie bizar Impulsul i are originea sub ramurile fascicolului lui His; pauz compensatorie total este caracteristic.

Conducere

Ritm

neregulat

Torsada vrfurilor
Paroxistic ncepe i se termin dintr-o dat Particularitatea acestui ritm este abaterea n sus i n jos a complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice. Dac nu rspunde la tratament cu antiaritmice se trateaz ca i TV Cauze: medicamente care lungesc intervalul QT (quinidine) diselectrolitemii, mai ales hipokalemia ischemia miocardic Tratament: Cardioversie sincron dac pacientul este instabil. Sulfat de Magneziu IV KCl IV pentru corectarea diselectrolitemiilor Overdrive pacing

Fibrilaia ventricular

Fibrilaia ventricular
Frecvena Unda P Irealizabil Pot fi prezente, dar ascunse de unde ventriculare

QRS
Conducere Ritm

Nu sunt vizibile
Activitate electric haotic Activitate electric haotic

Fibrilaia ventricular

Aceast tulburare de ritm rezult n urma absenei debitului cardiac. Aproape mereu apare n urma unei boli severe cardiace, mai ales IMA. Tratamenul n FV const din: Defibrilare imediat i protocoalele ACLS. Identificarea i tratarea cauzei de substrat

Ritm idioventricular

Ritm idioventricular
Frecvena 20-40 bpm

Unda P QRS
Conducere Ritm

Absent Largi
Insuficiena pacemakerului primar Regulat

Ritm idioventricular
Unde P absente Complexe QRS largi > 0.12 sec. Numit i ritmul inimii muribunde" rhythm Pacemakerul va fi necesar pentru restabilirea unei AV normale. Cauze: IM Insuficiena pacemakerului Tulburri metabolice Ischemie miocardic

Scopul tratamentului include calcularea i mbuntirea debitului cardiac i stabilirea unui ritm i frecvene normale.
Opiuni terapeutice: Atropin Pacing Atenie: Suprimarea ritmului ventricular este contraindicat pentru c acest ritm protejeaz inima de oprirea complet a acestuia.

Asistolia

Asistolia

Frecven Unda P QRS Conducere Ritm

Nu este Poate fi vzut, dar rspuns ventricular absent Nu sunt Nu este Nu are

Asistolia
Asistolia poate rezulta n urma tahicardiilor atriale, AV, joncionale, ventriculare. Aceast pauz este frecvent nesemnificativ. Asistolia de durat mai lung n prezena unui IMA i coronaropatii este frecvent fatal. Intervenia const n: RCP, oxygen 100%, Linie IV IOT Pacing transcutanat Epinephrine 1.0 mg., la 3-5 minutes Atropin

Artefacte

Artefacte
Artefactele apar cnd ceva cauzeaz o monitorizare improprie.
Cteva cauze: Interferene AC Tremor al musculaturii Artefacte respiratorii Deslipirea electrozilor Firul cablului monitorului/defibrilatorului

ntrebri?