Normal

Alice Brinzea
Tel: 0722.365.945 E-mail: alicecuraj@yahoo.com

Ce asteptam de la un ECG?
Esential pentru diagnosticul si managementul

ritmurilor cardiace anormale; Ajuta la identificarea cauzei durerii retrosternale (precordiale) Utilizarea corecta a tromboliticelor in IMA depinde de ea Poate contribui la diagnosticul cauzei dispneei

Cum si unde efectuam ECG

Conditii in cabinetul ECG
Pregatirea pacientului

Ce inregistreaza ECG?
Contractia oricarui muschi este asociata cu modificari

electrice numite depolarizari si aceste modificari pot fi detectate de electrozii atasati la suprafata corpului deci inregistrarea activitatii muschiului cardiac va fi clara daca pacientul este relaxat

Unda de depolarizare
Nodul sino-atrial - postero-superior n AD cu o frecven de 60-90/minut (0,5m/s) Nodul atrio-ventricular n planeul atrio-ventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre atriu (0,05m/s) Fascicul Hiss ramura dreapta si stanga (2 m/sec) Reteaua Purkinje (4m/s)

 Nodul sinoatrial

crista terminalis

Nodul sinoatrial

Pacemaker multicentric vs. unicentric*

55% ACD 45% A Cx

coridor

- 1.5cm 7.5cm vena cava superioara sulcus terminalis (vena cava inferioara)

Zipes D Elecrophisiology.. 2009 *Boineau JP Circulation 77:1221,1988

Cum se inregistreaza ?
Derivatiile standard: DI (electrod - la nivelul minii

drepte i electrod + la nivelul minii stngi); DII(electrod + la piciorul stng, - la mna dreapt) DIII (electrod + la piciorul stng i - la mna stng Derivatiile precordiale: V1-V6 (in plan orizontal) Derivatiile membrelor: avL (electrod + la braul stng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avR(electrod + la braul drept, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avF (electrod + la piciorul stng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului)

 I, II, aVL- lateral stanga

III, aVF- inferior aVR- dreapta V1-V6 (in plan orizontal)- V1 si V2- VD

V3 si V4- sept si perete ant a VS V5 si V6 perete ant si lat a VS

Citirea unei electrocardiograme

Ritmul Frecventa si regularitatea ritmului Axa QRS Morfologia undei P Intervalul PR

Morfologia complexului QRS

Segmentul ST Morfologia undei T Morfologia undei U Intervalul QTc

Analiza undelor
Conturul

Durata amplitudinea maxima pozitiva / negativa

Ce semnificatie au?
P- depolarizarea atriului (anterior contractiei) Intervalul PR- timpul necesar undei de depolarizare de la

nodulul SA prin muschiul atrial pana la nodului AV QRS- depolarizarea ventriculara Intervalul QT- variaza cu frecventa cardiaca (influentat de cantitatea de electroliti, medicamente) Unda T- repolarizarea ventriculara Unda U- se vede pe unele ECG, are origine incerta, ar putea semnifica repolarizarea muschilor papilari. Daca urmeaza dupa unda T este normala. ! Daca urmeaza dupa o unda T aplatizata

 Inregistrate pe hartie standard cu viteza standard de

25mm/sec (dar exista varianta cu 12,5 sau 50mm/sec Ficare patraticamare (5mm)=0,2 sec(200milisecunde) 0,04sec intre patratelelemici 10 unitati mici= 1 milivolt (! Calibrarea aparat) 1 mm vertical = 0,1 mV

Normalul
P - pe orizontal aproximativ 0,08-0,11s ; 2,5 mm

3mm = 0,25 mV - 0,3 mV Rotunjit cel mai des n cupol, dar exist i alte 3 posibiliti fiziologice :P bifid , P echidifazic ; P izoelectric - fiziologic n aVL

 PQ/PR= 120-200msec (3-5 patratele mici)- reprezint

ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrio-ventriculare, poziia sa fiind izoelectric

Masurare

debutul P - debutul QRS cel mai larg interval P-R cel mai larg P

 QRS= 120ms(3 patratele mici) creteri importante

pn la 0,20 s n bloc de ramur dreapt, bloc de ramur stng; normal 0,5 1,6 mV (16 mm)

60 ms - 110 ms AQRS 30 si +105 60% subiecti normali +30 si +75

Criterii de normalitate pentru unda Q

Pentru a nu se confunda cu unda de infarct Unda Q trebuie s existe numai n derivaiile stngi : D1, aVL, V5, V6 Durata trebuie s fie de maxim 0,04 s (un ptrel) Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire Prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic

+/- DII, DIII, aVF < 30 ms 1/3 unda R

V5, V6, DI,aVL < 30 ms 1 / 4 unda R

 Complexul QRS este format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub

aceast dimensiune Prima und pozitiv este marcat cu litera R, urmtoarele fiind R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric, nu sunt considerate 2 unde R ci un R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz s Dac nu exist nicio und R, complexul se noteaz QS acesta poate prezenta o mic bifiditate, ns aceasta nu e considerat und R dac nu depete linia izoelectric Aspectul normal al cpx QRS poate varia, existnd descrise 3 modele n derivaiile frontale: qRs, qR i Rs. Excepie face aVR unde complexele sunt de tip rS i rSr n derivaiile precordialeaspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6. Aspectul echidifazic apare la nivel V3, V4 care reprezint zona de tranziie

Intervalul QT/ QTc ( sistola electrica ventriculara)

300 460 ms ( frecventa cardiaca 45-115 b/min )
Interval QT lung QTc lung sever > 125% valoarea normala medie QTc lung moderat 115%-125% valoarea normala medie ` Masurare debut compl. QRS sfirsit unda T cel mai larg T/ cel mai bine definit T

QT= 300ms Reprezint sistola electric ventricular, care corespunde intervalului de la nceputul undei q pn la sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind considerat normal dac nu depete jumtate din durata R-R Segmentul ST Reprezint repolarizarea lent ventricular caracterizat prin activitate crescut a pompelor de la nivelul reticulul endoplasmic, cu consum mare de ATP, fapt care explic vizualizarea primelor manifestri de ischemie pe faza de repolarizare Durata nu are semnificaie practic Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2 mm Patologice sunt considerate subdenivelrile peste 2mm (cele rectilinii sau concave n sus sunt expresia unor leziuni ischemice, iar cele convexe n sus apar n hipertrofii ventriculare i blocuri majore) i supradenivelrile peste 2mm pot apare n pericardite, leziuni ischemice, tulburri hidroelectrolitice

Unda T Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular, primele care se repolarizeaz fiind zonele epicardice Durata este de 0,12-0,30 sec, fr importan practic

T se analizeaz prima dat n derivaiile standard Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R, dac este < din R este T aplatizat hipopotasemii, ischemii dac este > din R este T amplu sau hipervoltat, hiperpotasemii, ischemii

 Unda U

polaritatea undei T < 1/3 din undaT

Unda U negativa
ischemie (DA; trunchi) Prinzmetal QT lung bradicardie hipertrofie ventriculara antiaritmice I A hipoK-emie

Etapele interpretarii ECG

Aprecierea ritmului Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie - sinusal - nesinusal

 Ritmul cardiac pentru a fi un ritm sinusal trebuie s respecte

urmtoarele 4 criterii:
criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n

complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P

Ritmurile diferite de cel sinusal orienteaz diagnosticul ctre

aritmii, acestea putnd fi atriale, joncionale sau ventriculare.

Calcularea frecvenei cardiace

Frecvena cardiac este dat de numrul de cicluri cardiace pe minut.

Cnd viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s, se poate aplica formula 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive Pe hrtia milimetric folosit 1mm corespunde la 0,04s la o vitez de 25mm/s. Din 5 n 5 mm aceast hrtie are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii. La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc. Dac ritmul este neregulat se iau n considerare 6 intervale RR, se numr milimetrii i se face o medie sau se utilizeaz rigle de calcul (permit calcularea frecvenei folosind derivaii diferite) Alura ventricular normal este ntre 60 i 80 bti/min, dac este peste sau sub aceste valori, iar ritmul este unul sinusal atunci avem dea face cu o tahicardie respectiv bradicardie sinusal.

Frecventa
60-100 b/min
( 34 40 b/min)*
tineri noapte - influenta vagala atleti

ECG Guideline AHA / ACC 2010 E Apetrei,Ioana Stoian Electrocardiografie 110 exemple. INFOMedica Bucuresti 2002

Axa
Masurata in grade
N=(-30) (+ 90) grade

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale. Avem 2 variante: Exist un astfel de complex

axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul

 Pas 1: complex echidifazic QRS n DII rezult axa are

direcia aVL Pas 2: apreciem complexul QRS n aVL dac e predominent pozitiv axa e la -30 grade, dac e predominent negativ, axa e la +150 grade

 Nu exist un complex echidifazic

Alegem un complex ct mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic Cutm derivaia perpendicular pe acest complex element care ne furnizeaz direcia Apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia axei n funcie de preponderena negativ sau pozitiv a complexului considerat iniial ca echidifazic

Exemplu Pas 1: complex considerat echidifazic n aVR, ns uor pozitiv rezult are axa DIII Pas 2: complexul QRS n DIII dac e predominent pozitiv axa e la +120 grade, dac e predominent negativ, axa e la -60 grade Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uor pozitiv, deci nclinm axa cu 15 grade spre partea pozitiv a lui aVR adic fie 120+15 = 135 grade fie 60 15 = 75 grade dac n DIII era predominent negativ

Sau

Variante ale electrocardiogramei normale

bradicardia sinusala int. P-R scurt ( <120 ms) RSR in derivatia V1 repolarizarea precoce absenta progresiei undei R V1-V4 cord sportiv Diagnostic diferential electrocardiografic examen fizic investigatii

Rap R / S > 1 V1 varianta normala

Dg diferential
infarct miocardic posterior hipertrofie ventriculara dreapta hipertrofie sept IV tulburare de conducere ramura dreapta unda delta pozitiva

Zona tranzitie stinga Electrozi midprecordiali - f. sus

Unda R absenta progresiei Varianta normala

Dg.diferential
infarct miocardic depolarizare SiV dr-stg BRS HVS dextrocardie bloc fascicular anterior astenic / emfizem pulmonar M,38 ani. Normal

rsr V1 varianta normala

F,38 ani. Normal

Repolarizare precoce

F,22 ani. Normal

Unda T aspect juvenil persistent

Tineri normali unda T inversata V1-V3 / V4

4 ani 13 ani 16 ani

Surawicz / Knilans Chous electrocardiography in clinical practice 5th Ed.2001

Baietel,3ani. Normal

Ritm sinusal,76b/min.AQRS 0 Aritmie sinusala (DII) Unda T negativa V1,V2 - normal

Artefacte

F,56 ani. Normal

RSR in V1, V2.Pozitie electrozi

M, 33 ani. Normal

Bloc de ramura dreapta incomplet????

Artefacte

Fem 59 ani. Durere toracica

Bibliografie
Interpretarea rapida a ECG- Dale Dublin (Editura

medicala 1999) Tratatul de fiziologie Guyton ed VII The ECG made easy- John R Hampton 2008 The ECG in practice- John R Hampton- 2008 ECG notes Interpretation and management guide, 2 nd edition- Shirley A Jones 2010