Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Mecanisme compensatorii metabolice caracteristici generale - RSPA - SOC II. Intensificarea metabolismului n RSPA II.1 Metabolismul glucidic caracteristici - mecanisme de aparitie a hiperglicemiei - cresterea debitului hepatic de glucoza
- intensificarea glicogenolizei - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat lactatul - glicerolul -amino-acizii gluco-formatori - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez - inhibiia relativ a glicolizei
- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei II.2 Metabolismul lipidic - crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos - crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate II.3 Metabolismul proteic - mobilizarea amino-acizilor - creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
Mecanisme compensatorii metabolice n RSPA - Caracteristici generale Modificrile metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfoar pe ci metabolice normale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiii normale). Modificrile metabolice se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen, reprezentate de intensificarea activitii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular (prin vasoconstricie periferic selectiv i deschiderea unturilor arteriovenoase). Modificrile metabolice au un efect favorabil (avantaje) prin producerea de energie sub form de ATP. Aceast energie este necesar susinerii n timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice. Modificrile metabolice implic i unele dezavantaje. Valoarea compensatorie a modificrilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).
4
Mecanisme compensatorii metabolice n strile de oc - Caracteristici generale Hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemodinamic, pn la instalarea ocului ireversibil).
!! Mecanismele compensatorii metabolice aprute n strile postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).
5
Mecanisme compensatorii metabolice n strile de oc - Caracteristici generale In condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat, vasoconstricia periferic fiind moderat, compensarea metabolic este adecvat i, deci, n msur (prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP) s susin n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii, tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n starea de oc. In condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat , vasoconstricia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metabolice anormale) produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc ocul ireversibil. !! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea metabolismului.
6
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic In primele faze ale RSPA - dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei: - hiperglicemiei; - glicozuriei; - scderii toleranei la glucoz. Hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni contrainsulari sau antagonitii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc. Creterea nivelului de catecolamine circulante: - inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori 2); - crete eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori ). Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei). 7
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea glicogenolizei:
- este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiper glicemiani care actioneaza pe receptori hepatocitari i activeaz mesageri secundari; - activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2. Glicogenoliza : - in condiii normale, are loc aproape exclusiv prin desfacerea legturii 1-6 din structura glicogenului; - in stri postagresive, desfacerea legturii 1-4 este insuficient; se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic). !! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic (intensificarea glicogenolizei) este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta se menine crescut, n cea mai mare parte, prin intervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei. 9
Catecolamine
Epinefrina
Fosforilaza b - kinaza
Fosforilaza b
Fosforilaza a
Glucagon
Glicogen
Glucozo-1-fosfat
fosfoglucomutaza
Glucozo-6-fosfat
glucozo-6-fosfataza
10
GLUCOZA
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea gluconeogenezei:
- este un mecanism care intervine mai lent; - reprezint un proces de lung durat; - se realizeaza la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndeplinite urmtoarele condiii: a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL); b) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza; - fructozo-1,6-difosfataza; - glucozo-6-fosfataza; 11 c) apare o inhibiie relativ a glicolizei.
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - Lactatul Glicogenoliza musculara glucozo 6 fosfat absenta glucozo-6-fosfataza imposibilitatea sintezei glucozei glucozo 6 fosfat calea glicolizei
Acetil co-A
Ciclul Krebs
piruvat
LACTAT ficat
ATP
AG
corpi cetonici
ALANINA
Ciclul Cori 12
GLUCOZA
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat glicerolul Tesut adipos Intensificare a lipolizei Hidroliza TG AGL
13
GLUCOZA
piruvat
-cetoglutaric
oxaloacetic
malat
fumaric
succinic
14
GLUCOZA
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez -
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - Inhibiia relativ a glicolizei:
este explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraii crescute de acetil-CoA;
permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvat spre glucoz; acest fenomen este posibil n prezena unei cantiti crescute de piruvat care provine din transformarea cantitilor crescute de lactat i malat.
16
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei: acioneaz ca un mecanism de protecie, prin care, glucoza s poat fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt: - deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani); - intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei; - vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor.
17
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei Apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei care are efecte favorabile n RSPA. Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestor organe este conservat mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este sever).
18
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub form de ATP.
Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, glucagon, catecolamine, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de insulin cu urmtoarele efecte: a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos; b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate.
19
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos
Hormonii hiperglicemiani (cu efect catabolic) sistemul adenilatciclazAMPc AMPc adipocitar lipazahormonosensibil
AGL
TG
circulaie
AGL albumine
GLICEROL
gluconeogenez. 20
ficat
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate
Cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape. 1. Activarea AGL - are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), - cu formare de derivai acil-CoA ai AG; - este un proces activ (se desfoar cu consum de energie). 2. Transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2). 3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever); - cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor). Ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantiti importante de ATP. Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de 21 ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice).
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul proteic Acest fenomen este explicat prin existena unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Aciunea acestor hormoni determin: a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelul esutului muscular); b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor.
22
Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul proteic Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice Hormonii cu efect catabolizant determin: - proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin); - scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular).
gluconeogenez
glucoz
creatinin
24
25
26
In stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exagerrii mecanismelor compensatorii hemodinamice este hipoxia tisular sever. In aceste condiii de hipoxie tisular sever, este afectat parcurgerea cilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariia unor produi de metabolism care induc decompensarea hemodinamic.
27
27
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil Apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA.
28
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz -
Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit: - scderii glicogenolizei, rezultat al - epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemiani); - capacitii reduse a fosforilazei a de a desface legtura 16 din structura glicogenului; -reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice.
29
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz Efectele sistemice ale hipoxiei explic apariia acidozei metabolice. Creterea concentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globale i a hipocapniei. Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate n gluconeogenez. Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i n scderea procesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu scderea produciei de cetoacizi necesari n gluconeogenez.
30
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - creterea utilizrii tisulare a glucozei Chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, creterea utilizrii tisulare a glucozei apare ca urmare a intensificrii glicolizei n condiii de hipoxie tisular. Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL, cu scderea produciei de ATP la nivelul esuturilor periferice. Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza)
31
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - creterea utilizrii tisulare a glucozei Glicoliza, care devine singura linie metabolic funcional la nivelul esuturilor periferice, prezint ca dezavantaje: - producerea unei cantiti importante de acid lactic, cu apariia acidozei metabolice;
- reprezint o surs insuficient de ATP, cu posibilitatea instalrii unui deficit energetic la nivelul esuturilor periferice.
32
Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic In ocul ireversibil: scade utilizarea metabolic tisular agravarea deficitului energetic; a glucozei, cu
Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc determin agravarea deficitului energetic i contribuie la apariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule. Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz, n special, vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz mobilizarea i utilizarea AGL.
34
AGL
AGL, n concentraii plasmatice crescute, ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activai i catabolizai intramitocondrial. Acumularea intracelular (n esuturi) a unor caniti importante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor de H (acidoz metabolic), determin destabilizarea membranelor celulare si apariia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.).
36
AGL
In evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule scade din ce n ce mai mult, cu creterea concentraiei plasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL). !! In fazele ireversibile ale ocului, creterea concentraiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altor catabolii, poate declana CID, datorit alterrilor membranelor endoteliale
37
Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic i presupune: 1) intensificarea mobilizrii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular ischemic; 2) intensificarea procesului de proteoliz; 3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilor de oc.
38
Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic hormoni cu efect catabolizant esut muscular creterea mobilizrii amino-acizilor ficat hipoxic
preluarea de aminoacizii din plasm. dezaminarea oxidativa a amino-acizilor catabolizarea amino-acizilor preluati
ureogeneza
gluconeogeneza
decarboxilare
hiperaminoacidemie
39
hipoglicemie
amine biogene
INSUFICIENTA HEPATICA
40
Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic hipoxie tisular sever acidoz metabolic acumulare intracelular a AGL
leziuni membranare enzime lizozomale oligopeptide factor depresor miocardic factor toxic cardiovascular scderea tonusului vasomotor arteriolar depresie cardiac leziuni pulmonare
41
kinine plasmatice
vasodilataia periferic
Scderea volemiei determin un rspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic (mecanism de compensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se incearc, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.
43
Vasoconstricia periferic este realizat prin: - reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine; - stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin); - stimularea sistemului renin-angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II.
44
- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale; - prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier, cord); - prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice.
45
!! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se realizeaz, n paralel, i o corecie a tulburrilor metabolice.
47
Postagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca este vasoconstricia care intereseaz sistemul arteriolar, metaarteriolar i sfincterul precapilar. Vasoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i n prima jumtate a ocului reversibil.
52
Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntre concentraiile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controleaz concentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar. Creterea raportului AMPc/GMPc determin scderea rspunsului vascular fa de factorii presori care, n condiii postagresive, se produc permanent n cantiti mari.
53
Ca
troponina C
relaxare muscular
vasodilataie exagerata
Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de anafilatoxine n microcirculaie Din aciunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului complement rezult anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator.
59
60
Vasodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiile nervoase receptoare determinnd: - stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine; - activarea sistemului renin-angiotensin II. !! Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse, n condiiile n care, 61 raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete.
ocul cardiogen - definiie Socul cardiogen este indus de scderea sever a activitii sistolice cardiace care determin scderea marcat a debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volum sanguin total adecvat.
Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masa miocardului ventriculului stng (VS). In aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitii VS, pn la instalarea insuficienei de pomp (cu scderea marcat a debitului cardiac).
71
ocul cardiogen - criterii de diagnostic 1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal) 2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sisteme a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociat cu scderea sodiului urinar b. vasoconstricie periferic evideniat prin piele rece, cianotic c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare) 3. index cardiac sub 1,8 l/min/m (debit cardiac n litri/minut/m de suprafa corporal) 4. presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau fr edem pulmonar evident
72
73
ocul cardiogen - clasificare 1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei sistolice) Etiologie: - infarct miocardic acut (IMA) - IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS - IMA al VD cu scderea complianei i disfuncie sistolic (scad volumele de snge n VS) - miocardite - oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe cord (scderea contractilitii miocardice) - cardiomiopatii dilatative - depresie miocardic n ocul septic
74
75
In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renal i neurohormonal) determin:
- creterea frecvenei cardiace; - creterea inotropismului cardiac; - vasoconstricie arterial i venoas; -trecerea lichidelor n compartimentul intravascular.
76
In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin: - creterea consumului de oxigen; - creterea postsarcinii; - creterea presarcinii.
77
ocul cardiogen
In aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi ntrerupt prin administrarea precoce a unei medicaii care s vizeze urmtoarele obiective: - mbuntirea funciei sistolice;