Sunteți pe pagina 1din 78

STRI POSTAGRESIVE - RSPA - SINDROAME DE OC (II) Alterarea metabolismului in RSPA si starile de soc Socul cardiogen

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion Drd. Mihaela Panduru


1

Alterarea metabolismului in RSPA

I. Mecanisme compensatorii metabolice caracteristici generale - RSPA - SOC II. Intensificarea metabolismului n RSPA II.1 Metabolismul glucidic caracteristici - mecanisme de aparitie a hiperglicemiei - cresterea debitului hepatic de glucoza
- intensificarea glicogenolizei - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat lactatul - glicerolul -amino-acizii gluco-formatori - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez - inhibiia relativ a glicolizei

- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei II.2 Metabolismul lipidic - crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos - crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate II.3 Metabolismul proteic - mobilizarea amino-acizilor - creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

Mecanisme compensatorii metabolice n RSPA - Caracteristici generale Modificrile metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfoar pe ci metabolice normale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiii normale). Modificrile metabolice se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen, reprezentate de intensificarea activitii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular (prin vasoconstricie periferic selectiv i deschiderea unturilor arteriovenoase). Modificrile metabolice au un efect favorabil (avantaje) prin producerea de energie sub form de ATP. Aceast energie este necesar susinerii n timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice. Modificrile metabolice implic i unele dezavantaje. Valoarea compensatorie a modificrilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).
4

Mecanisme compensatorii metabolice n strile de oc - Caracteristici generale Hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemodinamic, pn la instalarea ocului ireversibil).
!! Mecanismele compensatorii metabolice aprute n strile postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).
5

Mecanisme compensatorii metabolice n strile de oc - Caracteristici generale In condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat, vasoconstricia periferic fiind moderat, compensarea metabolic este adecvat i, deci, n msur (prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP) s susin n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii, tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n starea de oc. In condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat , vasoconstricia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metabolice anormale) produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc ocul ireversibil. !! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea metabolismului.
6

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic In primele faze ale RSPA - dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei: - hiperglicemiei; - glicozuriei; - scderii toleranei la glucoz. Hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni contrainsulari sau antagonitii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc. Creterea nivelului de catecolamine circulante: - inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori 2); - crete eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori ). Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei). 7

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Hiperglicemia


Hiperglicemia are urmtoarele caracteristici: - se instaleaz relativ precoce; - este de lung durat (se menine pn n faza final a ocului reversibil); - se consider c are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor. Hiperglicemia are un efect favorabil n RSPA: ofer esuturilor substratul energetic ce poate fi utilizat att de ctre esuturile suficient perfuzate ct i de ctre esuturile hipoperfuzate. Hiperglicemia se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: 1) creterea debitului hepatic de glucoz; 2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei.

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea glicogenolizei:
- este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiper glicemiani care actioneaza pe receptori hepatocitari i activeaz mesageri secundari; - activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2. Glicogenoliza : - in condiii normale, are loc aproape exclusiv prin desfacerea legturii 1-6 din structura glicogenului; - in stri postagresive, desfacerea legturii 1-4 este insuficient; se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic). !! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic (intensificarea glicogenolizei) este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta se menine crescut, n cea mai mare parte, prin intervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei. 9

Catecolamine

Epinefrina
Fosforilaza b - kinaza

Fosforilaza b

Fosforilaza a

Glucagon

Glicogen

Desfacerea legaturii 1-4

Glucozo-1-fosfat
fosfoglucomutaza

Glucozo-6-fosfat
glucozo-6-fosfataza
10

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea gluconeogenezei:
- este un mecanism care intervine mai lent; - reprezint un proces de lung durat; - se realizeaza la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndeplinite urmtoarele condiii: a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL); b) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza; - fructozo-1,6-difosfataza; - glucozo-6-fosfataza; 11 c) apare o inhibiie relativ a glicolizei.

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - Lactatul Glicogenoliza musculara glucozo 6 fosfat absenta glucozo-6-fosfataza imposibilitatea sintezei glucozei glucozo 6 fosfat calea glicolizei
Acetil co-A
Ciclul Krebs

piruvat

LACTAT ficat

ATP

AG

corpi cetonici

ALANINA

Ciclul Cori 12

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat glicerolul Tesut adipos Intensificare a lipolizei Hidroliza TG AGL

GLICEROL 3-fosfoglicerolat 1,2-dihidroxiacetonfosfat

13

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz


- intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat amino-acizii gluco-formatori Intensificarea catabolismului proteic esut muscular Amino-acizii

piruvat

acizi ai ciclului Krebs

-cetoglutaric

oxaloacetic
malat

fumaric

succinic

14

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez -

- Fosfoenol-piruvat-carboxikinaza este stimulat de glucagon i cortizol.


- Fructozo-1,6-difosfataza este stimulat de cortizol. - Glucozo-6-fosfataza este stimulat de cortizol.
15

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - Inhibiia relativ a glicolizei:

este explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraii crescute de acetil-CoA;
permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvat spre glucoz; acest fenomen este posibil n prezena unei cantiti crescute de piruvat care provine din transformarea cantitilor crescute de lactat i malat.
16

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei: acioneaz ca un mecanism de protecie, prin care, glucoza s poat fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt: - deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani); - intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei; - vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor.
17

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul glucidic Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei Apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei care are efecte favorabile n RSPA. Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestor organe este conservat mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este sever).
18

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub form de ATP.

Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, glucagon, catecolamine, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de insulin cu urmtoarele efecte: a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos; b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate.
19

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos
Hormonii hiperglicemiani (cu efect catabolic) sistemul adenilatciclazAMPc AMPc adipocitar lipazahormonosensibil

AGL

TG

circulaie
AGL albumine

GLICEROL

gluconeogenez. 20

ficat

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul lipidic Creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate
Cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape. 1. Activarea AGL - are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), - cu formare de derivai acil-CoA ai AG; - este un proces activ (se desfoar cu consum de energie). 2. Transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2). 3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever); - cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor). Ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantiti importante de ATP. Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de 21 ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice).

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul proteic Acest fenomen este explicat prin existena unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Aciunea acestor hormoni determin: a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelul esutului muscular); b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor.
22

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul proteic Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice Hormonii cu efect catabolizant determin: - proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin); - scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular).

In aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor n circulaie.


23

Intensificarea metabolismului n RSPA - metabolismul proteic Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor


amino-acizi ficat dezaminare oxidativ cetoacizi

Resturi amino ciclul ureogenetic esut muscular uree renal

gluconeogenez

glucoz

creatinin

meninute n limite normale

24

Alterarea metabolismului n stri de oc

25

III. Alterarea metabolismului n stri de oc


III.1 metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz - creterea utilizrii tisulare a glucozei ocul ireversibil III.2 metabolismul lipidic III.3 metabolismul proteic

IV. ocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamic


(Insuficiena circulatorie periferic) Factori implicai n apariia vasodilataiei : - acidoza metabolic; - kininele eliberate n microcirculaie; - anafilatoxinele eliberate n microcirculaie; - histamina eliberat n microcirculaie. CID V. ocul cardiogen - Criterii de diagnostic - Clasificare - Mecanisme compensatorii

26

Alterarea metabolismului n stri de oc

In stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exagerrii mecanismelor compensatorii hemodinamice este hipoxia tisular sever. In aceste condiii de hipoxie tisular sever, este afectat parcurgerea cilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariia unor produi de metabolism care induc decompensarea hemodinamic.

27

27

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil Apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA.

Hipoglicemia caracteristic strilor de oc se explic prin:


1. scderea debitului hepatic de glucoz; 2. creterea utilizrii tisulare a glucozei.

28

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz -

Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit: - scderii glicogenolizei, rezultat al - epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemiani); - capacitii reduse a fosforilazei a de a desface legtura 16 din structura glicogenului; -reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice.
29

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz Efectele sistemice ale hipoxiei explic apariia acidozei metabolice. Creterea concentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globale i a hipocapniei. Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate n gluconeogenez. Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i n scderea procesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu scderea produciei de cetoacizi necesari n gluconeogenez.
30

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - creterea utilizrii tisulare a glucozei Chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, creterea utilizrii tisulare a glucozei apare ca urmare a intensificrii glicolizei n condiii de hipoxie tisular. Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL, cu scderea produciei de ATP la nivelul esuturilor periferice. Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza)
31

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic ocul reversibil - creterea utilizrii tisulare a glucozei Glicoliza, care devine singura linie metabolic funcional la nivelul esuturilor periferice, prezint ca dezavantaje: - producerea unei cantiti importante de acid lactic, cu apariia acidozei metabolice;

- reprezint o surs insuficient de ATP, cu posibilitatea instalrii unui deficit energetic la nivelul esuturilor periferice.
32

Alterarea metabolismului n stri de oc - metabolismul glucidic In ocul ireversibil: scade utilizarea metabolic tisular agravarea deficitului energetic; a glucozei, cu

datorit hipoxiei severe, scade -oxidarea AG;


AG se acumuleaz n citoplasma celulelor periferice hipoxice unde inhib activitatea enzimelor glicolitice (n special fosfofructo-kinaza) determinnd scderea marcat a utilizrii glucozei.
33

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul lipidic -

Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc determin agravarea deficitului energetic i contribuie la apariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule. Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz, n special, vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz mobilizarea i utilizarea AGL.

34

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul lipidic AGL


Scade mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos datorit vasoconstriciei intense ce intereseaz n special esutul subcutanat. Concentraia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece, AGL au fost mobilizai intens n cursul RSPA, iar utilizarea periferic a acestora (n esuturi intens hipoxice) este foarte sczut. Scderea utilizrii AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice se explic prin: a) inhibiia -oxidrii AGL (titrurile crescute de NADH i FADH2 inhib att ciclul Krebs ct i -oxidarea AGL); b) scderea activrii AGL n citoplasma celular (datorit deficitului de ATP la nivelul esuturilor intens hipoxice). 35

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul lipidic -

AGL
AGL, n concentraii plasmatice crescute, ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activai i catabolizai intramitocondrial. Acumularea intracelular (n esuturi) a unor caniti importante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor de H (acidoz metabolic), determin destabilizarea membranelor celulare si apariia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.).
36

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul lipidic -

AGL
In evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule scade din ce n ce mai mult, cu creterea concentraiei plasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL). !! In fazele ireversibile ale ocului, creterea concentraiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altor catabolii, poate declana CID, datorit alterrilor membranelor endoteliale
37

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic -

Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic i presupune: 1) intensificarea mobilizrii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular ischemic; 2) intensificarea procesului de proteoliz; 3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilor de oc.

38

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic hormoni cu efect catabolizant esut muscular creterea mobilizrii amino-acizilor ficat hipoxic

preluarea de aminoacizii din plasm. dezaminarea oxidativa a amino-acizilor catabolizarea amino-acizilor preluati

crete nivelul plasmatic al aminoacizilor

ureogeneza

gluconeogeneza

decarboxilare
hiperaminoacidemie
39

hipoglicemie

amine biogene

INSUFICIENTA HEPATICA

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic Intensificarea proteolizei


Intensificarea proteolizei apare in formele de oc ireversibil att la nivelul focarului lezional ct i la nivelul esutului muscular. Intensificarea proteolizei este favorizat de: - hipoxia tisular sever; - acidoza local sever; - acumularea intracelular a unor cantiti mari de AGL.

40

Alterarea metabolismului n stri de oc metabolismul proteic hipoxie tisular sever acidoz metabolic acumulare intracelular a AGL

leziuni membranare enzime lizozomale oligopeptide factor depresor miocardic factor toxic cardiovascular scderea tonusului vasomotor arteriolar depresie cardiac leziuni pulmonare
41

kinine plasmatice

factor de lezare pulmonar

vasodilataia periferic

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de oc).
Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic.

Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.


42

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic Decompensarea cardio-hemodinamic este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de oc.

Scderea volemiei determin un rspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic (mecanism de compensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se incearc, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.
43

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic

Vasoconstricia periferic este realizat prin: - reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine; - stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin); - stimularea sistemului renin-angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II.

44

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic

Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:

- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale; - prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier, cord); - prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice.
45

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare care necesit consum de energie; - tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unor produi nocivi (rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolic decompensat) cu efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare.
46

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic: - furnizeaz informaii utile asupra severitii agresiunii la care a fost supus (o agresiune sever presupune un risc mare de decompensare); - permite stadializarea strilor postagresive (stadiul de RSPA, n care nu exist acidoz metabolic i stadiul de oc, n care apare acidoza metabolic decompensat).

!! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se realizeaz, n paralel, i o corecie a tulburrilor metabolice.
47

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic Insuficiena circulatorie periferic este determinat de instalarea unei vasodilataii n teritorii ntinse. Vasodilatatia determina cresterea dimensiunilor patului vascular, n discordan cu reducerea volemiei. Vasodilataia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit. Modificrile tisulare determina agravarea tulburrilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare i a stazei, ntr-un cerc vicios. 48

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
In conditii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i metabolice. - Cauzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas n condiii de hipovolemie); - creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstriciei periferice). - Cauzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - sistemice (hiperpotasemia); - locale (alterarea metabolismului miocardic).
49

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic
Insuficiena circulatorie periferic este un efect al vasodilataiei periferice generalizat indus prin scderea tonusului vasomotor la nivelul vaselor de rezisten (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare) din sectorul microcirculaiei. Instalarea insuficienei circulatorii periferice poate fi explicat prin: - apariia unor factori metabolici produi la nivelul esuturilor ischemice; - staza sanguin din microcirculaie care mpiedic ndeprtarea factorilor metabolici nocivi.
50

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic
In condiii normale, tonusul vasomotor depinde de variaiile concentraiei Ca n citoplasma celulelor musculare netede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel: 1. creterea concentraiei Ca determin vasoconstricie; 2. scderea concentraiei Ca determin vasodilataie.
51

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - creterea concentraiei Ca -

Postagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca este vasoconstricia care intereseaz sistemul arteriolar, metaarteriolar i sfincterul precapilar. Vasoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i n prima jumtate a ocului reversibil.
52

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - scderea concentraiei Ca
Postagresiune, rezultatul scderii Ca este vasodilataia care intereseaz sectorul arteriolar, metaarteriolar, sfincterele precapilare i aproape deloc venele. Aceast vasodilataie dureaz, ncepnd din faza a doua a ocului reversibil, pe toat durata ocului ireversibil.

Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntre concentraiile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controleaz concentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar. Creterea raportului AMPc/GMPc determin scderea rspunsului vascular fa de factorii presori care, n condiii postagresive, se produc permanent n cantiti mari.
53

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferica - Factorii implicai n apariia vasodilataiei 1. acidoza metabolic 2. kininele eliberate n microcirculaie 3. anafilatoxinele eliberate n microcirculaie 4. histamina eliberat n microcirculaie
54

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferica - Factorii implicai n apariia vasodilataie - acidoza metabolic
efectul agenilor presori vasoconstricia ineficient centralizarea circulaiei scderea irigaiei cerebrale coma Acidoza metabolic H miocitele arteriolare

hipovolemii severe hipoxia sever

sever a perfuziei tisulare

Ca

troponina C

agravarea tulburrilor metabolice

relaxare muscular

raspuns ageni vasodilatatori


55

vasodilataie exagerata

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferica - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Cauzele acidozei lactice a. creterea produciei de acid lactic (AL) n esuturile ischemice b. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL n glucoz (gluconeogenez) ! n stri postagresive, exist leziuni hepatocitare datorate: - hipoxiei severe ce determin leziuni morfologice (degenerescen vacuolar, necroz etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici; - acidozei metabolice (acumularea unor cantiti crescute de H); - acumulrii intrahepatice a unor cantiti mari de AGL (scade utilizarea hepatic a AGL). c. scderea capacitii rinichiului de a elimina excesul de AL datorit hipoxiei renale severe ce poate induce afectarea funciei renale (insuficien renal acut, prin necroza epiteliului tubular)
56

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de kinine n microcirculaie - In stri postagresive, vasodilataia se explic i prin activarea sistemului kininelor plasmatice. Acestea sunt implicate n scderea reactivitii vasculare la ageni presori dar au i efect vasodilatator propriu. - Kininele se activeaz n forme avansate de oc (caracterizate prin staz n microcirculaie). Staza ofer condiii locale favorabile activrii kininelor: - electronegativitatea celulelor endoteliale aprut datorit hipoxiei favorizeaz fixarea i activarea FXII plasmatic pe suprafaa membranar; - enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focarului lezional, mpreun cu FXII, transform prekalicreina (inactiv) n kalicrein (activ); kalicreina transform kininogenul plasmatic n kinine (bradikinin). 57

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de kinine n microcirculaie Bradikinina (BK) are efect vasodilatator prin mecanism direct i indirect. mecanismul direct: BK stimuleaz sistemul adenilciclaz-AMPc, cu vasodilataie i creterea permeabilitii capilare. mecanism indirect: - BK activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de acid arahidonic i formare de prostaciclin (efect vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclaz-AMPc). - BK (ca i hipoxia, histamina i substana P) activeaz NOS (sintetaza oxidului de azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transform arginina n citrulin, cu eliberare de NO (oxid de azot) care are efect vasodilatator.
58

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic

Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de anafilatoxine n microcirculaie Din aciunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului complement rezult anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator.

59

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de histamin n microcirculaie histidina decarboxilare histamin receptori de tip H1 persist n plasm histamina degranulare eliberare de histamin substan P receptori de tip H2 inhibiia neurotransmiterii adrenergice vasodilataia adenilciclazAMPc

histaminaza hipoxie Nmetiltransferazele mastocitele periarteriolare

60

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferica - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de histamin n microcirculaie -

Vasodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiile nervoase receptoare determinnd: - stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine; - activarea sistemului renin-angiotensin II. !! Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse, n condiiile n care, 61 raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete.

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Insuficiena circulatorie periferic - Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de histamin n microcirculaie Prin nsumarea acestor efecte, se instaleaz o vasodilataie periferic neuniform: - vasodilataia intereseaz arteriolele, metaarteriolele i sfincterele precapilare; - vasodilataia nu intereseaz aproape deloc sfincterul postcapilar i sectorul venular (venele sunt rezistente la aciunea dilatatoare a acidozei metabolice). 62

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei - CID
In aceste condiii, apare fenomenul de sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei care determin scderea i mai accentuat a VSCE, precum i apariia stazei. Staza sanguin reprezint un element de agravare a tulburrilor microcirculaiei ce caracterizeaz strile postagresive. Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate n suspensie (agregare plachetar, apariia fiicurilor de eritrocite i a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de nnmolire a circulaiei (fenomen sludge). Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apariia leziunilor de tip necrotic. Fragmente necrozate se pot desprinde, favoriznd declanarea CID.
63

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei - CID
CID presupune formarea n microcirculaie de microtrombi fibrinoplachetari, cu efecte nefavorabile: - realizarea unui baraj n calea fluxului sanguin local, cu exagerarea fenomenului de sechestrare sanguin local; - creterea presiunii hidrostatice n amonte fa de acest baraj favorizeaz apariia leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei n parenchim, cu reducerea n continuare a VSCE i apariia edemului parenchimatos (organe de oc); - n aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat (organe de oc).
64

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei - CID
Barajul funcional reprezentat de vasodilataia periferic neuniform (practic absent n sectorul venular) i barajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la scderea marcat a VSCE, cu efecte defavorabile la nivelul microcirculaiei (apariia insuficienei circulatorii periferice grav). In ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i de tulburarea distribuiei apei ntre sectorul intravascular i sectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele interstiiale si de aici ctre celule. 65

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei - CID
Factorii care determin deplasrile hidrice din ocul ireversibil sunt: - creterea presiunii hidrostatice la nivelul captului arterial al capilarului, n condiiile vasodilataiei arteriolare i vasoconstriciei venulare; - creterea permeabilitii capilare pe suprafee endoteliale ntinse, sub aciunea kininelor, histaminei i a hipoxiei; - acidoza metabolic ce determin acidifierea lichidelor interstiiale, cu creterea hidrofiliei colagenului; - tulburarea permeabilitii selective a membranelor celulare, datorit hipoxiei grave (caracteristic formelor ireversibile de oc) ce explic scderea sever a produciei de ATP, cu scderea activitii pompei Na/K i apariia edemului celular (caracteristic organelor de oc).
66

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardiac
Pe tot parcursul strilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcional ca urmare a influenelor neuro-endocrine, n special datorit influenelor simpatoadrenergice care determin: - creterea frecvenei cardiace; - creterea inotropismului; - creterea postsarcinii; - scderea presarcinii; - creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.
67

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardiac
Consumul de oxigen n miocardul ventricular depinde de debitul coronarian i de capacitatea de extracie a oxigenului de ctre miocard (diferena de presiune a oxigenului ntre sngele arterial coronarian i cel venos). VO2 = Qc * pO2 (A-V) VO2 = consum de oxigen Qc = debit coronarian pO2 (A-V) = extracia de oxigen n condiiile unei extracii de oxigen maxim, constant, asigurarea unui consum crescut de oxigen se poate realiza printr-o cretere corespunztoare a debitului coronarian (Qc).
68

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardiac
Debitul coronarian depinde de: - diferena de presiune (p) ntre aort (Ao) i atriul drept (AD), direct proporional; - rezistena vascular coronarian (RVC), invers proporional. Qc = p (Ao - AD) / RVC n condiii postagresive: - presiunea n aort este foarte sczut; - presiunea n AD este frecvent sczut; - RVC este sczut (exist coronarodilataie).
69

ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic


Decompensarea cardiac
Diferena de presiune (p) ntre aort i AD este mult mai mic dect RVC. Astfel, debitul coronarian (Qc) este foarte mic n condiii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de oxigen la nivelul miocardului). Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performanele mecanice ale miocardului de lucru (metabolism aerob). Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important a produciei de ATP si a fortei de contractie. In condiii postagresive, fora de contracie miocardic scade i datorit scderii umplerii ventriculare (scderea presarcinii), ca efect al 70 hipovolemiei.

ocul cardiogen - definiie Socul cardiogen este indus de scderea sever a activitii sistolice cardiace care determin scderea marcat a debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volum sanguin total adecvat.

Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masa miocardului ventriculului stng (VS). In aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitii VS, pn la instalarea insuficienei de pomp (cu scderea marcat a debitului cardiac).
71

ocul cardiogen - criterii de diagnostic 1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal) 2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sisteme a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociat cu scderea sodiului urinar b. vasoconstricie periferic evideniat prin piele rece, cianotic c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare) 3. index cardiac sub 1,8 l/min/m (debit cardiac n litri/minut/m de suprafa corporal) 4. presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau fr edem pulmonar evident
72

ocul cardiogen - clasificare -

1. oc cardiogen miopatic 2. oc cardiogen mecanic 3. oc cardiogen aritmic

73

ocul cardiogen - clasificare 1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei sistolice) Etiologie: - infarct miocardic acut (IMA) - IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS - IMA al VD cu scderea complianei i disfuncie sistolic (scad volumele de snge n VS) - miocardite - oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe cord (scderea contractilitii miocardice) - cardiomiopatii dilatative - depresie miocardic n ocul septic
74

ocul cardiogen - clasificare 2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare)


- regurgitare acut mitral sau aortic - necroza acut a unei componente funcionale cardiace (sept interventricular, valv, pilier) - defect septal ventricular dobndit - anevrism ventricular (instalat post-IMA) - obstrucia fluxului sanguin la ieirea din VS (stenoz aortic, stenoz hipertrofic subaortic) 3. oc cardiogen aritmic - tulburri de ritm grave i prelungite n timp

75

ocul cardiogen - mecanisme compensatorii -

In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renal i neurohormonal) determin:
- creterea frecvenei cardiace; - creterea inotropismului cardiac; - vasoconstricie arterial i venoas; -trecerea lichidelor n compartimentul intravascular.
76

ocul cardiogen - mecanisme compensatorii -

In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin: - creterea consumului de oxigen; - creterea postsarcinii; - creterea presarcinii.
77

ocul cardiogen

In aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi ntrerupt prin administrarea precoce a unei medicaii care s vizeze urmtoarele obiective: - mbuntirea funciei sistolice;

- reducerea stazei venoase pulmonare i a unei presarcini excesive;


- meninerea unui flux coronarian adecvat.
78