STRI POSTAGRESIVE - RSPA - SINDROAME DE OC (II) Modificari metabolice in RSPA si starile de soc Socul cardiogen

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion

1

I. Modificari metabolice caracteristici generale - RSPA - SOC II. Intensificarea metabolismului n RSPA II.1 Metabolismul glucidic caracteristici - mecanisme de aparitie a hiperglicemiei - cresterea debitului hepatic de glucoza
- intensificarea glicogenolizei - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat lactatul - glicerolul -amino-acizii gluco-formatori - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez - inhibiia relativ a glicolizei

- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei II.2 Metabolismul lipidic - crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos - crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate II.3 Metabolismul proteic - crete mobilizarea amino-acizilor - creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

Modificari metabolice n RSPA

- caracteristici generale Modificrile metabolice din RSPA sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfoar pe ci metabolice normale (parcurg aceleai etape ca i n condiii normale).

Modificrile metabolice se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatoare hemodinamice de urgen (intensificarea activitii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular).
Modificrile metabolice au un efect favorabil (avantaj) prin producerea de energie sub form de ATP (energie necesar susinerii n timp a mecanismelor compensatoare hemodinamice). Modificrile metabolice implic i dezavantaje. Valoarea compensatorie a modificrilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare 3 (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).

Modificri metabolice n strile de oc

- caracteristici generale Hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemodinamic, pn la instalarea ocului ireversibil). !! Mecanismele compensatorii metabolice aprute n strile postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).
4

Modificari metabolice n strile de oc

- caracteristici generale In condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat (vasoconstricie periferic moderat), compensarea metabolic este adecvat: prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP reuseste s susin n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii, tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n starea de oc. In condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat, vasoconstricia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metabolice anormale) produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc ocul ireversibil. !! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea 5 metabolismului.

Intensificarea metabolismului n RSPA

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic In primele faze ale RSPA - dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei: - hiperglicemiei; - glicozuriei; - scderii toleranei la glucoz. Hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni antagoniti insulinei): catecolamine, glucagon, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni etc. Creterea nivelului de catecolamine circulante: - inhib eliberarea de insulin; - crete eliberarea de glucagon. Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei). 7

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Hiperglicemia

Hiperglicemia are urmtoarele caracteristici: - se instaleaz relativ precoce; - este de lung durat (se menine pn n faza final a ocului reversibil); - are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor. Hiperglicemia are un efect favorabil n RSPA: ofer esuturilor substratul energetic ce poate fi utilizat - de esuturile suficient perfuzate; - de esuturile hipoperfuzate. Hiperglicemia se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: 1) creterea debitului hepatic de glucoz; 2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei.

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea glicogenolizei: - rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiperglicemiani; - are loc activarea enzimelor implicate n glicogenoliza hepatic. !! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic reprezentat de intensificarea glicogenolizei este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta se menine crescut, n cea mai mare parte, prin intervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei. 9

Catecolamine

Epinefrina

Fosforilaza b - kinaza

Fosforilaza b

Fosforilaza a

Glucagon

Glicogen

Desfacerea legaturii 1-4

Glucozo-1-fosfat
fosfoglucomutaza

Glucozo-6-fosfat
glucozo-6-fosfataza
10

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - Intensificarea gluconeogenezei: - este un mecanism care intervine mai lent; - reprezint un proces de lung durat; - se realizeaza la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, exist urmtoarele condiii: a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL); b) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza; - fructozo-1,6-difosfataza; - glucozo-6-fosfataza; c) apare o inhibiie relativ a glicolizei.

11

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - Lactatul Glicogenoliza muscular glucozo 6 fosfat absena glucozo-6fosfataza imposibilitatea sintezei glucozei glucozo 6 fosfat calea glicolizei
Acetil co-A
Ciclul Krebs

piruvat

LACTAT ficat

ATP

AG

corpi cetonici

ALANINA

Ciclul Cori 12

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat glicerolul Tesut adipos Intensificare a lipolizei Hidroliza TG AGL

GLICEROL 3-fosfoglicerolat 1,2-dihidroxiacetonfosfat

13

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat amino-acizii gluco-formatori Intensificarea catabolismului proteic esut muscular Amino-acizii

piruvat

acizi ai ciclului Krebs

-cetoglutaric

oxaloacetic
malat

fumaric

succinic

14

GLUCOZA

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez -

- Fosfoenol-piruvat-carboxikinaza este stimulat de glucagon i cortizol. - Fructozo-1,6-difosfataza este stimulat de cortizol. - Glucozo-6-fosfataza este stimulat de cortizol.
15

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Creterea debitului hepatic de glucoz - intensificarea gluconeogenezei - Inhibiia relativ a glicolizei:

este explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraii crescute de acetil-CoA; permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvat spre glucoz; acest fenomen este posibil n prezena unei cantiti crescute de piruvat.
16

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei: reprezit un mecanism de protecie, prin care, glucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt: - deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani);

- intensificarea catabolismului AGL inhib utilizarea glucozei;

- vasoconstricia periferic reduce aportul de 17 glucoz la nivelul esuturilor.

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul glucidic Scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei Apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei care are efecte favorabile n RSPA. Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestor organe este conservat pentru un timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este sever).
18

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul lipidic -

Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub form de ATP.

Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, glucagon, catecolamine, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de insulin cu urmtoarele efecte: a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos; b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate.
19

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul lipidic Creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos
Hormonii hiperglicemiani (cu efect catabolic) sistemul adenilatciclazAMPc AMPc adipocitar Lipaza hormonosensibil

AGL

TG

circulaie
AGL albumine

GLICEROL

gluconeogenez
20

ficat

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul lipidic Creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate
Cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape. 1. Activarea AGL - are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), - cu formare de derivai acil-CoA ai AG; - este un proces activ (se desfoar cu consum de energie). 2. Transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2). 3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever). Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice).
21

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul proteic -

Intensificarea metabolismului proteic este explicat prin existena unui nivel crescut de hormoni cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Aciunea acestor hormoni determin:

a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelul esutului muscular); b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor.
22

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul proteic -

Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice Hormonii cu efect catabolizant determin: - proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin); - scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular).

In aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor n circulaie.

23

Intensificarea metabolismului n RSPA

- metabolismul proteic Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
amino-acizi ficat dezaminare oxidativ cetoacizi

Resturi amino ciclul ureogenetic esut muscular uree renal

gluconeogenez

glucoz

creatinin

meninute n limite normale

24

Alterarea metabolismului n stri de oc

25

III. Alterarea metabolismului n stri de oc

III.1 metabolismul glucidic - ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz - creterea utilizrii tisulare a glucozei - ocul ireversibil III.2 metabolismul lipidic III.3 metabolismul proteic

IV. ocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamic

26

Alterarea metabolismului n stri de oc

In stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul vasoconstriciei persistente/excesive este hipoxia tisular sever. In condiii de hipoxie tisular sever, este afectat parcurgerea cilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariia de ci metabolice anormale i de produi de metabolism care induc decompensarea hemodinamic.

27

27

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic -

ocul reversibil
Apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA. Hipoglicemia caracteristic strilor de oc se explic prin: - scderea debitului hepatic de glucoz; - creterea utilizrii tisulare a glucozei.
28

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic ocul reversibil - scderea debitului hepatic de glucoz -

Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit: - scderii glicogenolizei, rezultat al epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (prin efectul excesului de hormoni hiperglicemiani); - reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice.
29

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic -

ocul reversibil scderea debitului hepatic de glucoz -

Efectele sistemice ale hipoxiei explic apariia acidozei metabolice. Creterea concentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globale i a hipocapniei. Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate n gluconeogenez. Efectele locale (hepatocitare) ale hipoxiei constau i n scderea procesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu scderea produciei de cetoacizi necesari gluconeogenezei.
30

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic ocul reversibil -

creterea utilizrii tisulare a glucozei

Chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, crete utilizarea tisular a glucozei, ca urmare a intensificrii glicolizei n condiii de hipoxie tisular. - Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL, cu scderea produciei de ATP la nivelul esuturilor periferice. - Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza).

31

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic -

ocul reversibil - creterea utilizrii tisulare a glucozei -

Glicoliza, care devine singura linie metabolic funcional la nivelul esuturilor periferice, prezint ca dezavantaje:
- producerea unei cantiti importante de acid lactic, cu apariia acidozei metabolice; - reprezint o surs insuficient de ATP, cu instalrea unui deficit energetic la nivelul esuturilor periferice.
32

Alterarea metabolismului n stri de oc

- metabolismul glucidic In ocul ireversibil: - scade utilizarea metabolic tisular a glucozei, cu agravarea deficitului energetic - datorit hipoxiei severe, scade -oxidarea AG; - AG se acumuleaz n citoplasma celulelor periferice hipoxice unde inhib activitatea enzimelor glicolitice (n special fosfofructo-kinaza) determinnd scderea marcat a utilizrii glucozei.
33

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul lipidic - Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc: - determin agravarea deficitului energetic; - contribuie la apariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule. Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz, n special, vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz : a. mobilizarea AGL; b. utilizarea AGL.
34

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul lipidic AGL
a. mobilizarea AGL Scade mobilizarea AGL din esutul adipos datorit vasoconstriciei intense ce intereseaz n special esutul subcutanat. n oc, concentraia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece, AGL sunt mobilizai intens n cursul RSPA, iar utilizarea periferic a AGL n esuturi intens hipoxice este foarte sczut. b. utilizarea AGL Scade utilizarea AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice prin: a) scderea activrii AGL n citoplasma celular (datorit deficitului de ATP la nivelul esuturilor intens hipoxice); b) inhibiia -oxidrii AGL.
35

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul lipidic -

AGL
- AGL ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activai i catabolizai intramitocondrial. - Acumularea intracelular (n esuturi) a unor caniti importante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor de H (acidoz metabolic), determin destabilizarea membranelor celulare si apariia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.).
36

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul lipidic AGL
In evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule scade din ce n ce mai mult, cu creterea concentraiei plasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL). !! In fazele ireversibile ale ocului, creterea concentraiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altor catabolii, poate declana CID, datorit alterrilor membranelor endoteliale.
37

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul proteic -

Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic: 1) intensificarea mobilizrii aminoacizilor de la nivelul esutului muscular ischemic; 2) intensificarea procesului de proteoliz; 3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilor de oc.
38

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul proteic hormoni cu efect catabolizant esut muscular creterea mobilizrii amino-acizilor ficat hipoxic

preluarea de aminoacizii din plasm. dezaminarea oxidativa a amino-acizilor catabolizarea amino-acizilor preluati

crete nivelul plasmatic al aminoacizilor

ureogeneza

gluconeogeneza

decarboxilare
hiperaminoacidemie
39

hipoglicemie

amine biogene

INSUFICIENTA HEPATICA

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul proteic -

Intensificarea proteolizei
Intensificarea proteolizei apare n formele de oc ireversibil att la nivelul focarului lezional ct i la nivelul esutului muscular. Intensificarea proteolizei este favorizat de: - hipoxia tisular sever; - acidoza local sever; - acumularea intracelular a unor cantiti mari de AGL.

40

Alterarea metabolismului n stri de oc

metabolismul proteic hipoxie tisular sever acidoz metabolic acumulare intracelular a AGL

leziuni membranare enzime lizozomale oligopeptide factor depresor miocardic factor toxic cardiovascular scderea tonusului vasomotor arteriolar depresie cardiac leziuni pulmonare
41

kinine plasmatice

factor de lezare pulmonar

vasodilataia periferic

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic

Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de oc). Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic. Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
42

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic

Decompensarea cardio-hemodinamic este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de oc. Scderea volemiei determin un rspuns neuroendocrin de compensare hemodinamic (mecanism de compensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se incearc, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.
43

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic

Vasoconstricia periferic este realizat prin: - reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine; - stimularea axei hipotalamo-hipofizar, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin); - stimularea sistemului renin-angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II.
44

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic

Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:

- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale; - prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier, cord); - prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice.
45

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic

Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:

- vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare hemodinamice care necesit consum de energie; - tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unor produi nocivi (rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolic decompensat) cu efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare. 46

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic

Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic:

- furnizeaz informaii utile asupra severitii agresiunii la care a fost supus (o agresiune sever presupune un risc mare de decompensare); - permite stadializarea strilor postagresive: stadiul de RSPA (nu exist acidoz metabolic) i stadiul de oc (apare acidoza metabolic decompensat). !! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se realizeaz, n paralel, i o corecie a tulburrilor metabolice.
47

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic Insuficiena circulatorie periferic este determinat de instalarea vasodilataiei n teritorii ntinse. Vasodilatatia determina creterea dimensiunilor patului vascular, n discordan cu hipovolemia. Vasodilataia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit. Modificrile tisulare determina agravarea tulburrilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare i a stazei, ntr-un cerc vicios.
48

ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
In conditii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i metabolice. - Cauzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas n condiii de hipovolemie); - creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstriciei periferice). - Cauzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - sistemice (hiperpotasemia); - locale (alterarea metabolismului miocardic).
49