Histerectomia de hemostaza

Histerectomia de hemoastaza este o interventie efectuata de urgenta dupa nasterea prin

operatie cezariana.De cele mai multe ori se practica histerectomii subtotale sau totale,iar in
cazul existentei uneui neoplasm de col uterin,imediat dupa nastere se poate opta pentru
histerectomia largita.

Histerectomia de hemostaza se efectueaza mai des in cazul nasterii prin operatie cezariana,dar
sunt situatii de nastere pe cale naturala care necesita aceasta interventie.

Histerectomia de necesitate poate fi efectuata in cazul existentei atoniei uterine neresponsiva la

tratamentul medicamentos si manevrele externe de stimulare a contractilitatii uterine,in cazul
anomaliilor de placentatie(placenta acretta,percreta sau increta),in cazul rupturii uterine sau
existentei dehiscentei uterine,existenta unei sarcini implantate la nivel cervical,endometrita
septica,aoplexia utero-placentara,patologia beningna sau maligna asociata,dar si prelungirea
excesiva a transei de histerotomie cu afectarea pediculilor vasculari importanti.
Atonia uterina si anomaliile de placentatie reprezinta cele mai frecvente indicatii ale
histerectomiei de hemostaza.
Atonia uterina este definita ca esecul stratului miometrial de a se contracta si a se retracta dupa
nastere.Contractiile miometriale sunt imperios necesare pentru a stopa sangerarea.In cazul unei
atonii uterine,uterul relaxat permite sangerarea excesiva.In cazul unei contracturi uterine
intalnite,dar cu o sangerare persistenta unul din factorii detereminanti este reprezentat de
existenta fragmentelor placentare retinute sau aparitia altor leziuni ale tractului genital.Printre
factorii incriminanti ai atoniei uterine se intalnesc anomaliile de travaliu,un istoric obstetrical cu
numar ridicat de avorturi sau multiparitate,distensie uterina printr-un fat macrosom,sarcina
gemelara si multipla,infectia uterina,sarcina neinvestigata,dar si hipertensiunea indusa de
sarcina.
In cazul aparitiei atoniei uterine postpartum se va incerca mai intai administrarea de substante
ocitocice alaturi de masajul uterin,cudarea arterelor uterine prin tractionarea coluui si
chiuretajul cavitatii uterine.In spitalele multidisciplinarea,se poate tenta embolizarea arterelor
uterine prin intermediului Radiologiei interventionale.In cazul unui esec se poate trece la
ligatura bilaterala a arterelor uterine sau ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice.
Placenta praevia -aceasta anomalie de placentatie trebuie sa fie considerata posibila partial
acreta.Numarul anomaliilor de placentatie este in continua crestere,o data cu cresterea
numarului nasterilor prin operatie cezariana,iar atonia uterina survine in mod frecvent dupa
nastere.
Placenta acreta-este o anomalie grava,care conduce aproape intotdeauna catre o histerectomie
de hemostaza.Se poate incerca chiuretajul locului in care placenta a fost inserata si aplicarea de
fire hemostatice montate in X si U in fostul pat placentar,dar aceste metode nu si-au dovedit In
multe cazuri utilitatea si eficacitatea.

Patologia tumorala benigna sau maligna preexistenta-duce la efectuarea histerectomiei de

hemostaza in cazul existentei unei fibromatoze responsabila de atonie uterina sau in cazul
existentei displaziei severe,cancerul in situ,sau cancerul de col.In acest caz este vorba de o
histerectomie totala largita cu limfodisectia statiilor ganlionare pelvine.
Sarcina cervicala poate presupune proceduri conservatoare ,dar in multe situatii inca se
soldeaza cu o histerectomie de hemostaza.

Histerectomia efectuata dupa operatia cezariana presupune pierderi crescute de sange,in

medie de 1500 ml,depasind valoarea sanvina pierduta in cazul unei operatii cezariene la care nu
au survenit complicatii,de cele mai multe ori se poate intalni socul hemoragic sau socul septic
ceea ce presupune o interventie rapida a echipei de operatori si anestezisti.Interventia in sine
presupune o stare de urgenta si de obicei se efectueaza pe paciente care au un teren tarat.
La deschiderea cavitatii abdominale,pelvisul toate fi inundat de sange,situatia in care se va
aspira in mod continuu si se va aplica o presiune pe aorta abdominala pana la evacuarea
sangelui,evacuarea placentei se va face manual,dar in cazul existentei placentatiei
anormale,histerectomia se va realiza in bloc,inchiderea transei de histerotomiei se va efectua
rapid si sunt unele situatii in care in prealabil este necesara ligatura arterelor uterine sau ale
arterelor hipogastrice..
Histerectomia efectauata va fi subtotala in cazul atoniei uterine sau rupturii uterii ,dar aceasta
tehnica presupune existenta unul cervix sigur din punctt de vedere hemostatic.Histerectomia
subtotala nu va fi efectuata in cazul unei placente increta sin cauza necesitatii
reinterventiei.Histerectomia totala va fi efectuata si in cazul unei displazii severe de col.In cazul
in care nu exista leziuni preexistente,este recomandata intotdeauna conserarea ovarelor.
Histerectomia subtotala presupune :
-pensarea,sectionarea si ligaturarea succesiva si bilaterala a ligamentului rotund drept apoi a
celui stang,timp urmat de
-decolarea si sectionarea apoi a peritoneului vezico-uterin
-pensarea,sectionarea si ligaturararea ligamntului utero-ovarian drept(in cazul in carea vorbim
de necesitatea extirparii anexei)
-ligatura ligamentului rotund drept cu decolarea si impingerea in jos a vezicii urinare
-ligatura ligamentului uteroovarian si a ligamentului lomboovarian din partea stanga
-se va decola si sectiona apoi ligamentul larg pentru scheletizarea pediculilor uterini care apoi se
vor pensa,sectiona si ligatura succesiv si bilateral,incepand cu cei aflati in partea dreapta.
-va continua decolarea veziii urinare
-pensarea,sectionarea si ligaturarea succesiva si bilaterala a pediculilor cervico-vaginali,
-sectionarea piesei de histerectomie
-hemoastaza urmat inchiderea bontului de peritonizarea bontului cervical cu ajutorul
peritoneului vezica,si cu bonturile ligamentelor utero-sacrate.

Histerectomia totala se poate practica intr0un timp sau 2 timp,se poate pactica o histerectomie
subtotala urmata de extirparea cervixului.Uterul va fi tractionat in sus pentru a se plicatura si
diminua pediculuilui uterin,astfel se va reduce fluxul sangvin pierdut.Daca este compromisa
anexa(in cazul formarii unui hematom in ligamentul lars sau exista leziuni ale ovarului de vor
aplica 2 ligaturi pe ligamentul lombo-ovarian dupa vizualizarea precedenta a ureterului prin
transpartenta foitei posterioare a ligamentului larg.Acest timp operator este urmat de ligatura
succesiva si bilaterala a ligamentelor rotunde,sectionarea peritoneului vezico-uterin si decolarea
inferioara a vezicii urinare.Se vor sectiona foitee ligamentului larg si se va continua decolarea
vezicii urinar,fiind puse in evidenta elementele vasculare.Se vor aplica tangential la peretele
uterin pense pentru arterele uterine,iar ligatura va fi de tip dublu.In tot acest timp se va acorda
atentie sporita ureterului.Urmeaza apoi ligamentele utero-sacrateapoi ligatura ligamentelor
cardinale si a arterelor cervico-vaginale.Se va palpa vaginul,cervixul.Vaginul se va prinde prin
intermediul unei pense Kocher curba lunga ,apoi se va deschide si sectiona cervixul si cat mai
putin din vagin.Se va inchide bontul vaginal.
In cazul efectuarii unei histerectomii de hemostaza de tip total si largit se recomanda mai intai
efectuarea unei histerectomii subtotale si ligatura bilateraka a arterelor hipogastrice.Este de
preferat sa se aplice ligatura dubla,apoi practicarea limfadenectomiei care este facilitata de
edemul existent in sarcina.