CURS STUDENTI-2014

Fiziopatologie
La baza diareei st perturbarea transportului solviilor din
lumenul intestinal. Micarea apei este pasiv i urmeaz
micrile pasive sau active ale solvitilor(mai ales ale Na, K i
glucozei).

Diareea: - reducerea timpului de tranzit;

- numr crescut al scaunelor (3/24 ore);
- volum crescut al scaunului (N: 5g/kgc/zi) (la
sugar i copil mic >15g/kgc/zi; la copil>3 ani>200 g materii
fecale/zi).

Diareea cronic persistena diareei mai mult de 2-3

sptmni.
Diareea se asociaz cu pierderi crescute de ap i electrolii
prin scaun i cu perturbarea digestiei i absoriei principiilor
nutritive, ducnd la pierderi crescute de substane nutritive , ca
rezultat al maldigestiei i/sau malabsoriei acestora.
2

I. Diareea osmotic
II. Diareea secretorie
III. Diareea prin anomalii ale motilitii
intes-tinale
IV. Diareea prin reducerea suprafetei
absorbtive
V. Diareea prin leziuni inflamatorii
intestinale
VI. Diareea din infectiile parenterale
3

I. Diareea osmotic

osmolaritatea scaunului este mult mai mare dect osmolaritatea

plasmei.
a. Mecanisme patogenice:
deficit al dizaharidazelor de la nivelul marginii n perie a intestinului lactaz, dizaharidaz, amilaz.
anomalii de transport al glucidelor prin mucoasa intestinal
(malabsoria glucozei).
ingestia de soluii neresorbabile: manitol, sorbitol (chewing gum),
lactuloz, purgative osmotice (pe baz de magneziu).
b. Examenul scaunului:
diareea apoas, volum crescut al scaunului, pH acid, prezena
substanelor reducatoare n scaun, Na < 50 mEq/l.

c. Particulariti
diareea nceteaz la ntreruperea alimentaiei
pH acid al scaunului(<5)
concentraia H2 crescut n aerul expirat
prezenta de substante reducatoare in scaun/de laxative
absena leucocitelor n coprocitogram
concentratia Na in scaun < 50 mEq/L
d. Etiologie:
deficit de lactoz
malabsoria glucozei/galactozei
lactuloz/abuz de laxative
5

II. Diareea secretorie

datorat secreiei exagerate de ap i electrolii n lumenul

intestinal.

a. Mecanisme patogenice
creterea secreiei active de ap i electrolii la nivel
intestinal

b. Examenul scaunului:
volum mult crescut al scaunelor (>1000ml/24 ore)
Na >70mEq/l; osmolar gap < 20 mosm/l

c. Alte particulariti
nu se modific la regim sau la post (persist la ntreruperea
alimentaiei).
absena leucocitelor n coprocitogram (nu conine produse
patologice: snge, puroi, mucus, materii nedigerate)
nu exist modificri doar edem al mucoasei intestinale

d. Etiologie:
Vip (tumori al ggl simpatici secretante de PG, VIP)
prezena srurilor biliare deconjugate n cantitate crescut n
ileonul terminal(sindromul de poluare microbiana
intestinala)
stimularea secreiei de ap i electrolii prin produse
luminale enterotoxine bacteriene:
- E. Coli enterotoxigen
- Yersinia enterocolitica
- Klebsiela pneumoniae
- Clostridium difficile
8

III. Diareea prin anomalii ale motilitii

intestinale
Mecanisme patogenice: 2 tipuri
A: - scderea timpului de tranzit al coninutului intestinal;
- reflux gastrocolic accentuat.
B: - diminuarea motilitii
- creterea bacterian n exces

In cazul A:
Examenul scaunului:
- scaune frecvente de volum mic cu aspect fecaloid, de
consisten moale, cu prezena mucusului n materiile fecale.
Caracteristici: stimulata prin ingestia alimentar
insotita de durere(crampe)
borborigme
Etiologie: Sindromul intestinului iritabil.

10

In cazul B:
Examenul scaunului:
- scaune lichide, fecaloide, urt mirositoare.
Caracteristici:
- alternan diaree/constipaie;
- mrirea de volum al abdomenului;
- fecaloame.
Etiologie: pseudo-diareea din obstrucia intestinal
(megacolon)

11

IV. Diareea prin scaderea suprafetei

absorbtive

- sindromul de intestin scurt congenital

-rezectii intestinale intinse

12

V. Diareea prin leziuni inflamatorii intestinale

a. Etiologie
infecii cu protozoare enteroinvazive (Entamoeba hystolitica),
sau germeni enteroinvazivi (Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, Yersinia, E.coli)
afeciuni inflamatorii cronice nespecifice (RCUH, boala
Crohn)
alergii alimentare
gastroenterocolite cu eozinofile
b. Caracteristici: datorit afectrii mucoasei intestinale
totdeauna sunt prezente n scaun produse patologice (mucus,
puroi, snge) ca semn al severitii afectrii.

14

VI. Diareea prin infectii/inflamatii parenterale

infeciile faringiene i pulmonare sunt nsoite frecvent de

diaree i distensie abdominal;
infeciile latente cu diaree (ITU, otit) etc. rspund bine la
antibiotice;
boli renale cronice nsoite de acidoz.

15

***Sindrom de colon iritabil Diareea

cronic nespecific a copilului mic

Cel mai frecvent apare ntre 6 i 36 de luni, i semnific

eliminarea a mai mult de 2 scaune/zi, de consisten moale,
voluminoase, frecvent coninnd particule alimentare
nedigerate pe o durat > 4 sptamni. Se pot repeta, cu sau
far periodicitate, n absena unei etiologii demonstrabile.

16

Caracteristici:
- neasociat cu alte simptome;
- far dureri abdominale i far eecul creterii staturoponderale.
Etiopatogenie:
- posibil aport crescut de lichide
- absorbtie scazuta de ap n intestinul distal
- posibil modificare a florei intestinale colonice
- aport crescut de zaharuri neabsorbabile, fermentabile
(sorbitol, fructoz)
- aport dietetic sczut n fibre sau/i grsimi
- hipermotilitate intestinal

17

Diagnostic diferenial:
- intoleran primar/secundar la glucide
- diarei infecioase : Campylobacter jejuni
- hipersensibilitate la proteinele laptelui de vac.
Tratament:
- diet normal pentru vrst
- fibre dietetice (2-3g x 2/zi timp de 2 sptmni)
- metronidazol 15mg/kgc/zi po timp de 7 zile
- colestiramin 7,5-20g/zi n 4 prize timp de 2 sptmni

18

Diagnosticul etiologic al diareilor cronice

(cauze frecvente)
1. Sugar:
- diareea postinfecioas (deficit secundar al dizaharidazelor
intestinale)
- intoleran congenital la dizaharide
- intoleran la proteinele din laptele de vac
- sindroame de malabsorbie (!!!)
- sindrom de intestin scurt congenital sau postrezecie.

19

2. Precolar/colar: - diareea postinfecioas (deficit secundar

al dizaharidazelor intestinale)
- sindrom de colon iritabil/diareea cronica
nespecifica a copilului mic
- sindroame de malabsorie (!!!)
- giardiaza
3. Adolescent:
- boal intestinal inflamatorie cronic
(boala Crohn, RCUH)
- giardiaza
- intoleran la lactoz
- abuzul de laxative (anorexia nervoas,
diete de slbire)
- coninut crescut de substane neresorbabile in diet (xylitol n chewing gum sau
buturi dietetice).
20

21

Malabsorbia

Sindromul de maldigestie/ malabsorbie:

- totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburrilor din
cursul digestiei intraluminale i mucosale, din captarea i
transportul enterocitar i din transportul n circulaia sanguin
sau limfatic a unuia sau mai multor produse rezultate din
procesarea intestinal a principiilor alimentare, substanelor
minerale i vitaminelor.

22

Maldigestia:
- tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o
component a sindromului de malabsorbie).
Malasimilaia:
- concept mai larg dect maldigestia, deoarece asimilaia
normal presupune pe lng digestie, absorbie, transport i
utilizarea n scopuri energetice i plastice a principiilor
alimentare la nivel celular.

23

24

A. Sd. de malabsorbie global

B. Sindroame de malabsorbie specifice

25

2 tipuri: - luminal
- parietal
Manifestri clinice:
- distensie abdominal;
- scaune voluminoase, pstoase, fetide, decolorate;
- steatoree;
- topirea maselor musculare;
- scdere ponderal/creterea n greutate deficitar;
- perturbarea creterii n lungime
-IP/IN<0,9

.
26

Manifestri paraclinice:
- edeme hipoproteinemice
- anemie carenial
- rahitism carenial
- deficit de Zn
- deficite ale vitaminelor liposolubile

27

Pancreas exocrin:

- mai frecvent:fibroza chistica

- mai rar:pancreatite,atrofia pancreasului
exocrin,tumori,chiste
Ficat/ci biliare:
- frecvent: agenezie de ci biliare
extrahepatice; agenezie de ci biliare
intrahepatice
- mai rar: alte colestaze
Intestin: frecvente:
- intoleran la glucide
- infestare parazitar (giardia) cronic
- inflamaie cronic : boala Crohn
rare :
- sindroame de imunodeficien
- defecte intestinale anatomice cong.
- intolerana la proteinele laptelui de
vac.
28

Manifestri clinice:
- n general congenitale;
- afecteaz anumite enzime digestive sau procese specifice de
transport la nivelul mucoasei intestinale;
- scaunele pot fi normale;
- semne de malnutriie specific: exemplu: - malnutriie
asociat cu edeme hipoproteinemice apare n deficit de
tripsinogen sau de enterokinaz (primare - congenitale sau
castigate- b. Whipple);anemia macrocitara in malabsorbtia vit.
B12 sau al folatilor
29

Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie dup

aspectul scaunelor:
- apoase: deficit de zaharidaze (lactaz; zaharoz;
izomaltaz); malabsorie glucoz-galactoz; deficit de
enterokinaz; APLV sau soia.
- grasoase (steatoreice): FC; intoleran la gliadin;
insuficiena pancreasului exocrin; obstrucie biliar.
- normale: - deficite specifice de transport;
- malabsorbie ereditar a unor aminoacizi;
- malabsorbie ereditar Cu/Mg;
- malabsorbie ereditar Vit. B12/acid folic.

30

Sediul i tipul anomaliei

Pancreas deficit enzimatic
specific
De cauz intestinal
Malabsoria hidrocarburilor

Anomalia/afeciune
- deficit de lipaz pancreatic
- deficit de tripsinogen
- def. congenital de dizaharidaze (sucroz; izomaltaz; lactaz)
- def. dobndit de dizaharidaze (lactaz)
- malabsorbie glucidic (congenital/dobndit)
- malabsorbia amidonului (deficit de amiloglicozidaza)
Maldigestia/malabsorbia lipidelor
- def. enzimatic specific(lipaz intestinal; pancreatic)
Maldigestia/malabsorbia proteinelor - def. specifice de trasport al aminoacizilor (b. Hartnup)
Maldigestia/malabsorbia
vitaminelor

- def. de vit. B12

- def. de FC (factor gastric intrinsec)
- def. de transcobalamin II. Imerslund
- malabsorbia acidului folic

Malabsorbia electroliilor i
micromineralelor

- diareea clorat congenital

- diareea sodat congeniatal
- sd. Menkes (deficit de Zn)
- rahitism vit. D rezistent
- hipomagneziemie

Malabsorbia specifice de cauz

medicamentoas (interferen cu
procese de absorbie specific)

- fenitoin : malabsorbia Ca
- colestiramin: - malabsorbia Ca
- malabsorbia lipide
- sulfasalazin : - malabsorbia ac. folic
31

Frecvena, caracterul i numrul scaunelor:

- decolorate(acolice) dg. hepatit
- cu snge i mucus dg. colit
- coninut lichidian crescut, pH acid- intolerana la lactoza
- grasos/fetid dg. insuficin pancreatic
- decolorat/spumos, grasos dg. enteropatie glutenica
- spumos, fetid dg. Giardia

NB! Fibrele alimentare nedigerate nu au semnificaie

diagnostic

32

Microscopic: - globule de lipide= dg. insuficien pancreatica

- glucide n scaun + pH acid intoleran la
glucide;
- chisturi giardia.
Prezena simptomelor asociate:
- distensie abdominal;
- vrsturi; dureri abdominale.
Comportamentul diareei i al altor simptome n raport cu:
- excluderea din diet a alimentelor/introducerea de alimente
Perturbarea cresterii+/-retard psiho-motor

33

b. Examen fizic:
- distensie abdominal
- semne de malnutriie protein-caloric:
- letargie
- diminuarea/dispariia esutului adipos
- topirea maselor musculare; hipotonie
- edeme
- depigmentarea pielii/fanerelor
- hepatomegalie
- scderea rezistenei la infecii
- ntrzierea/regresul psihomotor

34

Principalele consecine biochimice i hematologice ale

malabsorbiei
Principiu
malabsorbie/mecanism
Fier
Folai
Vit B12(afectarea ileonului
distal)
Magneziu
Vit. D
Vit. K
Proteine
Pan-malabsorbie

Teste biologice anormale

Manifestri clinice

Anemie hipocrom,
hiposideremie
Anemie macrocitara,
hipofolatemie
Anemie megaloblastic, test
Schilling anormal, hipovitaminemie B12
Hipomagnezemie

Paloare, astenie, vertij, etc.

Hipovitaminemie D,
hipocalcemie, creterea
fosfatazei alcaline
Deficit complex
protrombinic
Hipoproteinemie,
hipoalbuminemie
Deficite multiple

Crampe musculare, parestezii, tetanie,

dureri osoase, fracturi patologice

Paloare, astenie, vertij, etc.

Paloare,astenie,vertij,glosita
Crampe musculare, tetanie, parestezii

Sindrom hemoragipar
Edeme, ascit, MPC
ntrziere staturo-ponderal, astenie,
fatigabilitate, atrofie muscular.
35

c. Examene de laborator i paraclinice

1. Teste screening:
- hemoleucogram
- examene coproparazitologice
- Ag. Giardia din scaun
- examen coprologic de digestie
- coprocitogram (PMN, eozinofile)
- ionogram, sideremie, feritin, glicemie, proteinemie,
albuminemie
- imunogram
- test HIV, nr. limfocite, subpopulaii limfocitare

36

Test de
malabsorbie

Principiu

Steatoreea

Valori normale

Extracia i titrarea ac.grasi cu

lan lung cu NaOH(met van der
Kamer)
Testul la D-xiloz D-xiloza se absoarbe nedigerat
i nu se metabolizeaz > excreia
urinar

>6g/zi(dieta de 80-100
g/zi)

Test respirator
glucoz/H2

Creterea cu > de 20 ppm

fa de valoarea de baz

Testul Schiling

Fermentarea bacterian a
glucozei > creterea H2 n aerul
expirat
Dozarea urinar a vit. B12 dup
administrarea po a 0.5-2mcg i
adm. simultan a 1000 mcg im
pentru saturarea hepatic

<5g n urin din 24 de ore

(dup 25 g po)
< 2,5 g n urin de 24 de
ore (dup 5 g po)

<7% din cantitatea admin.

po eliminat urinar in 24
ore

37

3. Teste specifice pentru o anumit etiologie

Maldigestia/malabsorbia hidrocarburilor:
- pH scaun la emisie acid
- prezena substanelor reducatoare n scaun
- msurarea concentraiei de H2 n aerul expirat
Fibroza chistic - testul sudorii
- deficitul tripsinei n scaun
- tripsinogen imunoreactiv n ser
Malabsorbii specifice - concentrarea folailor n ser
- nivelurile serice ale unor vitamine
-aminoacidograma serica si urinara

38

4.Proceduri imagistice

valoare limitat (relative): - ecografie abdominal;

- Rx abd. pe gol;
- examen Pansdorf pt. intestin subire;
- clism baritat pt. ileonul terminal;
- tranzit baritat.
valoare important : - EDS n asociere cu culturi i biopsii din mucoas;
- enteroscopii i ileonoscopie retrograd;
- videocapsula endoscopic pt. intestinul subire;
- biopsia de mucoas jejunal aduce date pt:
- ex. histopatologic;
- ex. pt. Giardia/culturi bacteriene;
- ex. enzimatice cum ar fi activitatea
dizaharidazelor la niv. marginii n perie
enterocitare;
- preluarea de la acest niv. a celulelor pt.
culturi celulare.
39

Principii generale:
- corectarea deficitelor hidroelectrolitice i acido-bazice
- reluarea toleranei digestive
- recuperarea nutriional
- meninerea unei stri de nutriie adecvat

44

I. Terapia dietetic
Nutriia parenteral total(NPT): - pe ven periferic
- de scurt durat; nu acoper necesarul nutritional complet!
*pe ven periferic: - soluii Aa;
- emulsii lipide 10-20 %;
- glucoz 10%;
*pe ven central :
Riscuri importante! : - mecanice;
- soluii Aa
- trombotice;
- emulsii lipide 10-20 %
- infecioase;
- glucoz 10%, 20%, 33%
- metabolice: hiperazotemie; acido- electrolii: Na, K, Cl, Ca, Mg, PO4
za metabolic; com hiperosmolara
- microelemente: Fe, Zn, Mn, Cu, F, I, Cr, Se
- vitamine hidrosolubile : C, B1, B2 , B6, B12
- liposolubile : A, D, E, K
45

Nutriie enteral total(NET)

*avantaje : - absorbia rapid jejunal
- induce fenomenul de adaptare intestinal
*dezavantaj: preparate hiperosmolare alimentare continu
Produse dietetice : -partial delactozate
- total delactozate (Milupa HN25)
- MCT (TGC cu lan mediu) nu necesit bil i sunt mai rapid i mai uor digerate
i AG sunt absorbii direct din sistemul portal.
- MCT au indicaie absolut n: enteropatie glutenica, FC ,rezecii intestinale
- glucoza - !!!! delactozate (prin nlocuirea cu amidon/dextrinmaltoz)
- orice produs fr lactoz e indicat si n galactozemii
- polimerii de glucoz nu sunt alergeni si au osmolaritatea sczut
- cu cat osmolaritatea unei formule e mai mic, cu att scade riscul de diaree
osmotic.
- formulele delactozate sunt indicate n: diareea acut
- formulele hipoalergenice:intoleranta PVL, intolerana la dizaharide,
malabsorbie, celiachie
- formule elementale: alergii alimentare, steatoree, FC, MPC sever.

46

PREPARATE DIETETICE SPECIALE PENTRU

RECUPERAREA NUTRITIONALA
A. Formule elementale (monomerice-Neocate):
- valoare energetic 1-2 kcal/ml
- P mixtur de aminoacizi
- HC glucoz
- L trigliceride cu lan mediu (MCT)
- electrolii oligominerale
- vitamine
- glutamina principala surs de energie a celulelor
epiteliului tubului digestiv.

47

B. Formule semielementale:
- oligomerice Peti junior, Pediasure
- P: peptide cu lan scurt,dipeptide,tripeptide
- L: 50% MCT, 50% ulei vegetal de porumb
- HC: glucoz (polimeri de glucoz, amidon)
- aport energetic : 1-1,5 kcal/ml

48

VA MULTUMESC!

49