PROTOCOL

RUPTURA PREMATUR I PRECOCE DE MEMBRANE

Ruptur prematur de membrane (RPmM) - este definit ca ruperea

membranelor la o vrst gestaional de peste 26 sptmni de amenoree i sub 37
sptmni de amenoree complete, cu cel puin o or nainte de debutul travaliului.

Ruptur precoce de membrane (RPcM) - este definit ca ruperea

membranelor la o vrst gestaional de peste 37 sptmni complete de amenoree
i se produce cu cel puin o or nainte de debutul travaliului.

Corioamniotita reprezint din punct de vedere clinic procesul infecios

afectnd coninutul intrauterin pe parcursul sarcinii.
Corioamniotita prezint trei forme:
CA histologic caracterizat prin prezena markerilor inflamatori
histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul
este precizat postpartum.
CA bacteriologic este definit de prezena germenilor n lichidul amniotic
sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se
poate preciza intra sau postnatal.
CA clinic se asociaz cu prezena semnelor i simptomelor precum i a
modificrilor biologice caracteristice.

Evaluare si diagnostic
Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe baza:
anamnezei;
examenului clinic;
examinrilor paraclinice i de laborator.
Medicul trebuie s aib n vedere diagnosticul de RM la o gravid care acuz
eliminare pe cale vaginal de lichid.
Medicul trebuie s suspecteze i s evalueze drept gravide cu risc pentru
RPmM i RPcM pacientele care prezint urmtoarele date anamnestice:
sarcin multipl;
polihidramnios;
incompeten cervico-istmic;
infecii vaginale;
orice sngerare pe cale vaginal n cursul sarcinii actuale;
placenta praevia cu/fr sngerare;
cerclaj cervical, amniocentez;
antecedente de RPM la sarcini anterioare;
multiparitate;
fibromatoz uterin;
malformaii uterine:
o uter dublu;
o uter septet;
o uter didelf.
Medicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile.

1
 Medicul trebuie s vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA
opalescent sau meconial pentru diagnosticul clinic.
Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manevre n cazul n care pierderea
de lichid nu se produce spontan:
apsarea transabdominal pe fundul uterin
s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva.
Medicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve dac exist prolabarea
cordonului ombilical. Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea ftului viu
prin operaie cezarian, intervenia avnd caracter de urgen.
Medicul, n cazurile de dubiu asupra RM, trebuie s indice aplicarea unui
toron vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu
LA.
Medicul poate s efectueze examinarea ecografic obstetrical
transabdominal n cazurile cu suspiciune de RM.
n cazul efecturii examinrii ecografice obstetricale transabdominale medicul
trebuie s precizeze urmtoarele date:
cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic;
stabilirea vrstei gestaionale;
stabilirea dezvoltrii fetale (biometria fetal);
evolutivitatea sarcinii;
stabilirea prezentaiei;
localizarea placentei;
anomalii fetale, anexiale sau uterine.
Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu difereniaz un oligoamnios
preexistent de o RM, dar reducerea indexului lichidului amniotic n prezena rinichilor
fetali normali i absena RCIU impune diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea
n vedere c o cantitate normal de lichid amniotic nu exclude diagnosticul de RM.
Medicul trebuie s verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM.
Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine pentru diagnosticul RM.
Medicul poate indica determinarea fibronectinei i a factorului de cretere
insuline-like care leag proteina-1.
Medicului trebuie s indice efectuarea de culture din secreiile cervico-
vaginale i n special pentru depistarea Streptococului de grup B.
Medicul trebuie s diagnosticheze prin mijloace clinice i paraclinice specifice
complicaiile cele mai frecvente ale RPmM i RPcM.
Fetale:
o procciden sau prolabare de cordon ombilical;
o moarte fetal in utero;
o infeciile fetale.
Materne:
o Corioamniotita;
o dezlipirea prematur de placent normal inserat
Medicul trebuie s aib n vedere posibilitatea apariiei corioamniotitei la toate
cazurile cu RPmM i RpcM i s adopte o atitudine activ de depistare a acesteia.

Diagnosticul clinic de corioamniotit

Medicul trebuie s suspecteze apariia corioamniotitei la orice gravid cu
RPmM i RpcM care prezint unul sau mai multe din semnele urmtoare:
febr matern (peste 37,8C) prezent la dou examinri succesive la
interval de 4-6 ore;
tahicardie matern;
scurgeri vaginale modificate;
leucocitoz matern

2
 tahicardie fetal
Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de corioamniotit dac la semnele
menionate anterior se asociaz scurgeri vaginale purulent-fetide.
Medicul trebuie s indice recoltarea urmtoarelor probe biologice pentru
susinerea diagnosticului clinic de corioamniotit:
hemoleucograma;
examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram din lichidul amniotic
necentrifugat;
culturi din lichidul amniotic.
Medicul trebuie s indice determinarea proteinei C reactive pentru susinerea
diagnosticului clinic de corioamniotit.
Proteina C reactiv este considerat patologic n cursul sarcinii ntre 7-20
mg/l.

CONDUIT
Medicul trebuie s acioneze pentru prevenirea RPmM i RPcM n situaiile n
care exist factori de risc. La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n prezena
contractilitii uterine medicul trebuie s indice administrarea de tocolitice. Medicul
trebuie s trateze infeciile vaginale conform antibiogramei.
Medicul trebuie s efectueze cerclajul uterin n incompetena cervico-istmic,
n condiiile asanrii florei patogene vaginale. Cerclajul uterin poate avea un caracter
profilactic sau curativ (la cald"). Rolul su n prevenirea RPmM i RPcM i a
naterii premature este neclar. Se consider c previne colonizarea microbian a
polului ovular inferior. Se recomand asocierea antibioticelor i a tocoliticelor.
n cazul RM confirmate, medicul trebuie s acioneze n funcie de urmtorii
parametri:
vrsta gestaional;
examinarea ecografic actual;
prezena sau nu a corioamniotitei;
prezena sau nu a travaliului;
starea ftului.

RPcM
Medicul trebuie s recomande internarea pacientelor cu RPcM.
Medicull trebuie s evalueze gravida i ftul.
Medicul trebuie s indice administrarea profilactic de antibiotice la 12 ore de
la RPcM. Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore sau Erythromycinum 250 mg im
sau iv la 6 ore.
Se recomand medicului s finalizeze sarcina imediat dup internare i
stabilirea diagnosticului.
Medicul trebuie s finalizeze sarcina n RPcM:
prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri:
o eecul declanrii farmacologice a travaliului;
o prezentaie pelvian;
o uter cicatricial;
o status fetal incert (suferin fetal);
o de urgen n caz de prolabare de cordon

RPmM
RPmM ntre 26-31 sptmni de amenoree
Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul .Medicul trebuie s indice
monitorizarea materno-fetal. Se impune depistarea precoce a semnelor de
corioamniotit sau de suferin fetal. ntre 26 i 31 SA, medicul trebuie s indice

3
administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor actuale. Medicul trebuie s
indice administrarea unei singure cure de corticosteroizi dup cum urmeaz:
Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval sau
Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval.
Medicul trebuie s nu indice administrarea de preparate tocolitice n lipsa
activitii contractile a uterului.
Medicul trebuie s indice administrarea de preparate tocolitice conform
protocoalelor n situaia n care apar contracii uterine. Medicul trebuie s
recomande ntreruperea tratamentului tocolitic la 24 de ore dup administrarea
ultimei doze de corticosteroizi n cazul n care nu exist contractilitate uterin.
Medicull trebuie s recomande ntreruperea administrrii de preparate
tocolitice n caz instalare a:
corioamniotitei;
status fetal incert (suferinei fetale).
Medicul trebuie s induc naterea prematur n caz de complicaii materne
sau fetale.
Medicul trebuie s aleag calea de natere n funcie de condiiile bstetricale
i de starea ftului.

RPmM ntre 32 34 sptmni de amenoree

Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul ntre 32 i 34 SA medicul trebuie
s indice administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor actuale.
Medicul trebuie s indice efectuarea tocolizei pn la 34 sptmni de
amenoree n caz de apariie a contractilitii uterine.
Medicul trebuie s finalizeze naterea prematur n caz de complicaii
materne sau fetale.

RPmM ntre 34-37 sptmni de amenoree

Medicul trebuie evalueze gravida i ftul. Medicul trebuie s nu indice
administrarea de corticoizin scopul maturrii pulmonare fetale.
Medicul trebuie s nu indice administrarea de preparate tocolitice.
Medicul trebuie s aleag calea de natere n funcie de:
condiiile obstetricale i de starea ftului.

Conduita n cazul corioamniotitei

Medicul trebuie s recomande instituirea unui tratament de prim intenie cu
antibiotic cu spectru larg, nainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene.
Medicul trebuie s indice administrarea urmtoarelor antibiotice n asociere
pn la 3 zile dup retrocedarea simptomelor: Ampicillinum, 2 g i.m. sau i.v. la 6 ore
+ Gentamicinum 1,5mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore + Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12
ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore).
Medicul trebuie s modifice tratamentul n funcie de antibiogram i
rspunsul la tratament.
Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian pentru:
CA clinic manifest;
indicaii obstetricale;
status fetal incert (suferin fetal).
Medicul trebuie s suspecteze existena unei tromboflebite pelviene septice n
condiiile persistenei febrei sub un tratament antibiotic corect.
Medicul trebuie s indice tratamentul specific (anticoagulant) n cazul
suspiciunii sau certitudinii unei tromboflebite pelviene septice.
Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei, medicul
trebuie s indice tratament antibiotic n scopul prevenirii complicaiilor acesteia.
Medicul poate opta pentru urmtoarele asocieri de antibiotice:

4
 Ampicillinum 2g iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau
Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5
mg/Kgc iv la 8 ore.

Monitorizarea matern antepartum

Medicul trebuie s indice aplicarea unui toron vulvar steril, acesta fie
schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA i caracterul acestuia.
Medicul trebuie s supravegheze apariia corioamniotitei indicnd s se efectueze de
4 ori/24 ore:
termometrizare;
determinarea pulsului matern;
urmrirea caracterului scurgerilor vaginale;
urmrirea caracterului durerilor abdominale
Medicul trebuie s urmreasc apariia i evoluia semnelor clinice ale infeciei
puerperale.
Medicul trebuie s efectueze monitorizarea clinic i paraclinic a ftului
(cardiotocografia). Prezena tahicardiei fetale (peste 160 bti/minut) reprezint un
semn tardiv al infeciei intraamniotice.